CC BY
2УДК 616.611-002-036.12+616.24-007.271]-08-035-092
Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, В.Г. Гавриляк, И.С. Евтушенко
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ВЯЗКОСТНО-КЛЕТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ
Самостоятельная и сочетанная кардиоваску-лярная патология остаются ведущими причинами смертности больных [2]. Согласно современным представлениям, одним из основных механизмов развития и прогрессирования ИБС является дестабилизация гемоваскулярного гемостаза [1]. Нарушение функционального состояния эндотелия, повышение агрегационной активности тромбоцитов, вязкости крови, гиперфибриногенемия играют роль триггеров развития ИБС, обусловливая тяжесть течения и прогноз заболевания [3].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Заключалась в сравнительном анализе влияния 3-х терапевтических режимов на параметры вязкости и количественно-качественных изменений форменных элементов крови у молодых гипертензивных молодых больных стабильной стенокардией (СС) при продолжительном периоде наблюдения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 219 больных стабильной стенокардией (СС) и эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) (основная группа) и 30 здоровых лиц аналогичного пола и возраста (группа сравнения), которые были ознакомлены с целью и задачами исследования и добровольно подписали информированное согласие на участие в проекте. Критерия включения: возраст больных и здоровых от 42 до 56 лет, эссен-циальная АГ 1-2 стадии и 1-3 степени, СС 1-2 функциональных классов, ХСН 1-2А стадии (по Василенко-Стражеско).
Верификацию СС и установление ее функционального класса осуществляли посредством хол-теровского кардиомониторирования с лестничными пробами (кардиомониторы «Cardio Tens», «Meditech», Венгрия и «Кардиотехника»-04-АД-3(М), «Incart», Россия); велоэргометрии (велоэр-гометр «Ergometrics 900», «Jaeger», Германия), и/ или (по показаниям) чреспищеводной электрокардиостимуляции (стимулятор "Servocard SC 100 T-Hellige", Германия). 49(22,4%) пациентам выполнена коронароангиовентрикулография
(ангиограф «Philips Integris 3000», Голландия), подтверждающая наличие гемодинамически значимых нарушений коронарного кровотока.
Методом случайной выборки больные рандоми-зированы в три статистически гомогенные группы наблюдения, которые не различались между собой по полу (х2=0,7, р=0,3; х2=1,9, р=0,08; х2=0,1, р=0,9), возрасту (t=0,7, р=0,2; t=1,1, р=0,13; t=1,3, р=0,09), продолжительности (t=1,8, р=0,06; t=0,3, р=0,6; t=0,5, р=0,4) и клиническим проявлениям стенокарди-тического и гипертензивного синдромов (х2=1,4, р=0,08; х2=0,9, р=0,2; х2=0,5, р=0,2). Группы больных и здоровых были статистически однотипными по возрасту (t=1,2, р=0,09; t=0,4, р=0,6; t=0,4, р=0,6) и полу (х2=1,7, р=0,05; х2=0,3, р=0,7; х2=0,5, р=0,4).
В 1-ю группу наблюдения включены пациенты, которые получали только стандартное медикаментозное лечение гипертензивного и ишеми-ческого синдромов (бета-адреноблокатор и/или ивабрадин, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антагонист кальция и/или ингибитор АПФ или сартан, статин, тиазидный/тиазидоподобный диуретик). Дозировки, особенности титрования препаратов и сроки достижения целевых значений артериального давления были индивидуальным.
Пациенты 2-ой группы в дополнении к аналогичной терапии получали липосомальные препараты как компонент противоишемической/ антигипоксической терапии. «Липин» (липо-сомальный фосфатидилхолин) по 0,5 г внутривенно капельно утром на 50 мл физиологического раствора хлорида натрия. «Липофлавон» (27,5 мг липосомального лецитина-стандарта и 0,75 мг кверцетина вечером) внутривенно вечером (производственное объединение «Биолек», Харьков, Украина). В дополнении 0,5 г «Липина» вводили ингаляционно при помощи ультразвукового небулайзера. Базовый курс лечения составил 10 дней. В последующем аналогичные курсы липосомального лечения проводились 4 раза в год по 10 дней каждый.
© Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, В.Г. Гавриляк, И.С. Евтушенко, 2017 © Университетская Клиника, 2017
Таблица
Динамика вязкости крови и морфологии форменных элементов крови у гипертензивных больных СС молодого возраста на этапах обследования
Параметры Этапы обследования Группы больных Здоровые
1-я группа (n=73) 2-я группа (n=72) 3-я группа (n=74) (n=30)
Вязкость крови, ед. вязкости I II III 19,0±0,067 19,1±0,027 17,4±0,017 19,1±0,037 18,9±0,077 17,1±0,047 18,9±0,067 17,0±0,057 14,1±0,0923567 11,6±0,04
Средний объем эритроцитов, Л I II III 97,4±1,137 97,3±1,177 96,5±0,157 98,1±1,017 96,4±1,197 95,1±0,207 98,3±1,397 105,6±1,05157 90,1±0,1223567 82,3±0,19
Содержание тромбоцитов, г/л I II III 358,3±1,467 354,5±1,307 345,8±0,21237 357,0±1,237 355,0±1,177 340,1±0,252347 358,1±1,407 341,5±1,22157 325,6±0,1623567 199,7±1,40
Примечания:
Этапы обследования: I - до лечения, II - через 20 дней, III- через год;
1 - различия между аналогичными показателями на I и II этапах лечения статистически достоверны;
2 - различия между аналогичными показателями на I и III этапах лечения статистически достоверны;
3 - различия между аналогичными показателями на II и III этапах лечения статистически достоверны;
4 - различия между аналогичными показателями в 1-ой и 2-ой группах статистически достоверны;
5 - различия между аналогичными показателями в 1-ой и 3-ей группах статистически достоверны;
6 - различия между аналогичными показателями в 2-ой и 3-ей группах статистически достоверны;
7 - различия между аналогичными показателями у больных и здоровых статистически достоверны.
3-ей группе наблюдения проводилась как стандартная, так и липосомальная терапия, но в сопровождении с сеансами интервальной нор-мобарической гипокситерапии (ИНБГТ) продолжительностью по 50-60 минут на протяжении 20 дней (гипоксикаторы «ГИП 10-1000-0», «Трейд Медикал», Россия и «Тибет-4», «Newlife», Россия-США) в режиме дозирования 5х5х5 [10]. В течение последующего года наблюдения пациенты получали суммарно 4 курса гипоксите-рапии по 20 дней каждый одновременно с ли-посомальными препаратами.
Вязкость крови изучали при помощи универсального коагулографа/вискозиметра «Hymaclot duo» (Германия). Морфологию клеток крови изучали на гематологическом анализаторе Micro SS 20+ системы ABX (США).
Исследование проводилось в несколько этапов. На этапе I изучались исходные параметры, на этапе II - через 20 дней, этап - III - через год.
Статистическую обработку результатов выполняли при помощи программы Statistica v. 6 (StatSoft, США) (модули Basic statistic and nonparametric). Табличные данные представлены в виде средней (M) и ее ошибки (m). Нормальность распределения анализировали в тесте Холмогорова-Смирнова. Исследуемые параметры у больных и здоровых имели нормальное распределение, поэтому в расчетах использовали критерий t для зависимых/независимых выборок. Минимальный уровень значимости, при котором отвергалась нулевая гипотеза, составил < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе изучения исходных параметров оказалось, что вязкость крови во всех группах больных статистически превосходили аналогичные значения в группе здоровых (см. табл.). При этом в 1-ой и 2-ой группах на фоне годичного лечения наблюдалась слабо выраженная тенденция уменьшения данного показателя. В 3-ей группе снижение вязкости происходило более интенсивно, причем к концу исследования, величина вязкости статистически значимо снизилась как по сравнению с группой здоровых, так и 1-ой и 2-ой групп, но так и не достигла нормативных значений. Синдром гипервязкости крови во многом обусловлен у данного контингента больных за счет увеличения размеров и количества форменных элементов крови, прежде всего эритроцитов и тромбоцитов, а так же дис - и ги-перлипидемии.
Примечательно, что у исследованной категории больных наблюдается макроциоз. При этом на фоне традиционного лечения и стандартного с липосомальными препаратами, значимые изменения данного показателя отсутствовали. Имела место лишь тенденция уменьшения их размеров. На фоне тройного лечения в 3-ей группе на 2-м этапе наблюдали еще большее увеличение размеров клеток, которое в последующем, на 3-м этапе сменилось уменьшением их размеров, хотя и с наличием статистически достоверных отличий от группы здоровых. Как известно, макроцитоз и эритроцитоз у больных ИБС и АГ во многом связывают с состоянием
хронической миокардиальной ишемии и компенсаторным увеличением продукции форменных элементов крови для оптимизации коронарного кровотока [6]. К другим причинам его появления относят сопутствующее ожирение, подагру, ХОЗЛ, метаболический синдром [7].
В нашем исследовании увеличение размеров эритроцитов на 2-м этапе исследования по нашему мнению обусловлено воздействием периодической гипоксии. Как известно, при воздействии гипоксии и формируется острая приспособительная реакция организма в виде компенсаторного выброса дополнительного количества эритроци-тов/ретикулоцитов [8]. Чуть позже, по мере созревания, в периферической крови появляются и макроциты. Такая приспособительная реакция является классическим примеров воздействия гипоксии во время «горной болезни» [10]. Этот феномен прослеживается в 3-ей группе больных на 2-м этапе обследования, что укладывается в нормальную реакцию костного мозга на гипоксию. В последующем, по мере формирования продолжительной адаптации организма к гипоксии, эритроцитоз и макроцитоз постепенно сменяются нормальным типом кроветворения, а величина эритроцитов и их количество возвращаются к исходным значениям и даже постепенно уменьшаются [11]. В контексте патологии у больных ИБС при наличии постоянной/преходящей миокардиальной ишемии [7], этот аспект является весьма важным, поскольку в условиях избыточной вязкости крови, эритроцитоза и макроцитоза, создаются благоприятные условия как для ухудшения микроциркуляторного кровотока в венечных сосудах, так и формирования тромбов. Нарушение процессов гемостатическо-го равновесия вслед за высвобождением из сосудистого русла тромбопластических субстанций происходит к формированию тромбоцитоарно-эритроцитарных "монетных столбиков" и агрегатов неправильной формы ("сладж-феномен"), которые являются последовательными фазами одного процесса - внутрисосудистой агрегации эритроцитов и, фактически определяют начальные этапы интракоронарного миокардиального тромбоза [9, 12].
В 1-ой группе на фоне лечения наблюдалась отчетливая значимая динамика количества тромбоцитов в сторону уменьшения их количества. Во
2-ой группе такой регресс был более значимым. В
3-ей группе, хотя численность популяции тромбоцитов и было сниженным по сравнению с этапом 1, но все же их количество и не достигло соответствующей величины у здоровых.
Важным фактором, обеспечивающим текучесть крови в микроциркуляторном русле, является деформабельность эритроцитов. Опре-
деляющее значение для деформируемости эритроцитов имеют вязкоэластические свойства эритроцитарных мембран, АТФ-зависимые и независимые системы, свободные радикалы, ионы кальция и мембранные фосфолипиды [5].
Доказано, что АГ сопровождается также нарушением реологических свойств крови. При этом существует прямая корреляционная связь между уровнем АД и степенью гипервязкого синдрома и усилением агрегационной способности тромбоцитов у больных эссенциальной АГ [7].Относительно риска интракоронарного тромбоза у больных АГ, а тем более, в условиях хронической ишемии миокарда при стабильной стенокардии, необходимо контролировать повышение активности/количества тромбоцитов, эритроцитов, фибриногена, антигемофильного глобулина, проконвертина, фактора Кристмаса, Хагемана и Виллебранта [8].
ВЫВОДЫ
1. У гипертензивных больных СС молодого возраста формируется синдром гипервязкости крови, макро- и тромбоцитоз, являющиеся маркерами высокого кардиоваскулярного риска и неблагоприятного прогноза возникновения дестабилизации/тромбоза коронарного кровотока.
2. Стандартная медикаментозная терапия, предполагающая в качестве компонента лечебной программы антиагрегант (аспирин), не оказывает значимого эффекта ни на вязкость крови, ни на размеры и объем эритроцитов.
3. Включение в комплексную программу препаратов липосомального фосфатидилхолина и кверцетина способствовало значимому, чем стандартное лечение, уменьшению исходного тромбоцитоза при отсутствии вязкостных и морфологических изменений эритроцитов в динамике лечения.
4. Трехкомпонентная программа оказалась наиболее эффективной, поскольку она способствовала статистически значимому уменьшению показателя вязкости крови, уменьшению размеров эритроцитов и количества тромбоцитов.
5. Липосомальная кардиотропная терапия, в сочетании с сеансами ИНБГТ, на фоне стандартного лечения с включением стандартного низкодозового режима приема аспирина, являются патогенетически обоснованными направлениями лечения и профилактики молодых больных хроническими кардиальными ишемическими синдромами в сочетании с артериальной гипертензией, поскольку именно такая комбинация при длительном использовании позволяет снижать риск острых коронарных событий.
Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, В.Г. Гавриляк, И.С. Евтушенко
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ВЯЗКОСТНО-КЛЕТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ
В работе оценено влияние трех режимов длительного лечения на параметры вязкости крови и морфологии клеточных элементов крови. В исследование включено 219 больных стенокардией напряжения и эссенциальной артериальной гипертензией (основная группа) и 30 здоровых лиц аналогичного пола и возраста (группа сравнения). В 1-ю группу включены пациенты, которые получали только стандартное медикаментозное лечение. Во 2-ю группу вошли пациенты, которые получали кроме стандартного медикаментозного лечения липосомальные препараты, а в 3-ю - пациенты, которые кроме стандартного и липо-сомального лечения получали сеансы гипокситера-пии. В процессе изучения вязкости крови и морфологии клеточных элементов установлено, что включение у гипертензивных пациентов стабильной стенокар-
дией молодого возраста формируется синдром по-лицитемии и гипервязкости. Липосомальная карди-отропная терапия, в сочетании с сеансами ИНБГТ, на фоне стандартного лечения с включением стандартного низкодозового режима приема аспирина, являются патогенетически обоснованными направлениями лечения и профилактики больных хроническими кардиальными ишемическими синдромами в сочетании с артериальной гипертензией, поскольку именно такая комбинация при длительном использовании позволяет потенцировать эффекты аспирина и оказывать существенное воздействие на параметры вязкости крови и морфологию клеточных элементов крови, участвующих в тромбообразовании.
Ключевые слова: вязкость крови, форменные элементы крови, сочетанная патология.
G.A. Ignatenko, I.V. Mukhin, V.G. Gavrilyak, I.A. Evtushenko
M. Gorky Donetsk national medical university
VISCOSITY-CELL ALTERATION OF PARAMETERS PERIPHERAL OF BLOOD IN CONDITIONS COMORBIDITY PATHOLOGY
In this paper estimate the effect of long-term treatment on parameters of blood viscosity and morphology of cells blood elements.
That investigation includes 219 patients with essential arterial hypertension and concomitant stable angina and 30 healthy.
Include criteria's: patients 42-56 years old, essential arterial hypertension 1-2 stage and 1-3 degree, stable angina 1-2 functions classis, chronic heart failure 1-2A stage (by Stragesko-Vasilenko).
Verification of angina take on cardio monitors («Cardio Tens», «Meditech», Hungary and «KapgMOTexHMKa»-04-Afl-3(M), «Incart», Russia), veloergometr («Ergometrics 900», «Jaeger», Germany), and cardio stimulator ("Servocard SC 100 T-Hellige", Germany). Some patients have invasive coronarovertriculographiya (angiograph «Philips Integris 3000, Holland).
In possible blinded methods we random patients on statistical homogenous groups by sex (%2=0,7, p=0,3; /2=1,9, p=0,08; %2=0,1, p=0,9), age (t=0,7, p=0,2; t=1,1, p=0,13; t=1,3, p=0,09), duration (t=1,8, p=0,06; t=0,3, p=0,6; t=0,5, p=0,4) and clinical course angina and hypertension syndromes (%2=1,4, p=0,08; %2=0,9, p=0,2; %2=0,5, p=0,2). Patients groups and healthy was statistical homogenous by age (t=1,2, p=0,09; t=0,4, p=0,6; t=0,4, p=0,6) and age (%2=1,7, p=0,05; %2=0,3, p=0,7; x2=0,5, p=0,4).
First group include 73 patients who obtain only standard medicament treatment. Second group (72 patients) obtain standard treatment with liposomal drugs for intravenous introduction ("Lipin" and "Lipoflavon", Ukraine). Third group (74 patients) obtain triple therapy - medicamental, liposomal and sessions interval normobaric hypoxytherapy («ran 10-1000-0», «Tpeïïg MegnKan», Russia and «Tn6er-4», «Newlife», Russia-USA).
Viscosity design by universal coagulogrf/viscosimeter «Hymaclot duo» (Germany). Cells morphology study instrumentality hematological analisator "Micro SS 20+", USA.
Statistical analysis was take on statistical programs "Statistica" v. 6 (StatSoft, USA) (modules Basic statistic and nonparametric statistic).
Be settled that include in treatment program hypoxic therapy with liposomal drugs and traditional treatment complex have syndrome hyper viscosity and polycythemia. Liposomal cardio tropic therapy with sessions hypoxytherapy background on low doses of aspirin present oneself pathogenic validate direction of treatment chronic cardiac ischemic syndromes concomitant with arterial hypertension because that long therapy is permit potention effects aspirin and show important on viscosity parameters and cells blood morphology which participate in tromboformation.
Key words: viscosity, cells blood elements, comorbidity pathology.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коркушко О. В., Жаринова В. Ю., Бодрецкая Л. А. и др. Влияние пентоксифиллина на показатели гемоваску-лярного гомеостаза, центральной гемодинамики, уровень маркеров воспаления и выраженность апоптоза у пациентов пожилого возраста с ИБС. Кровооб^ та гемостаз. 2013; 3(4): 22-27.
REFERENCES
1. Korkushko O. V., Zharinova V. Yu., Bodretskaya L. A. i dr. Vliyanie pentoksifillina na pokazateli gemovaskulyarnogo gomeostaza, tsentral'noi gemodinamiki, uroven' markerov vospaleniya i vyrazhennost' apoptoza u patsientov pozhilogo vozrasta s IBS. Krovoobig ta gemostaz. 2013; 3-4: 22-27.
2. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. Москва; 2013. 69.
3. Жмеренецкий К. В., Сиротин Б. З., Жмеренецкая Е. В. Закономерности микроциркуляции при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца: изучение по данным видеобиомикроскопии в сосудах бульварной конъюнктивы. Дальневост. мед. журн. 2007; 2: 2931.
4. Медведев И. Н., Скорятина И. А. Динамика активности тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией с дислипидемией на фоне симвастатина. Росс. кардиологический журнал. 2010; 1: 54-58.
5. Муравьев А. В., Муравьев А. А., Булаева С. В., Майми-стова А. А. Методы изучения деформируемости эритроцитов в эксперименте и клинике. Клиническая лабораторная диагностика. 2010; 1: 28-29.
6. Ослякова А. О., Тихомирова И. А. Состояние микроцир-куляторного русла и гемореологический статус в норме и при нарушениях коронарного кровообращения. Ярославский педагогический вестник. 2012; 2: 103107.
7. Поленов С. А. Основы микроциркуляции. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2008; 1: 5-19.
8. Федотова Л. А., Зорин В. Н., Пластун М. Ю. Гемостаз, фибринолиз при ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Таврический медико-биологический вестник. 2013; 4: 183-186.
9. Fernandes J., de Oliveira R., Mamoni R. Pentoxifylline reduces proinflammatory and increases antiinflammatory activity in patients with coronary artery disease - a randomized placebocontrolled study. Atherosclerosis. 2008; 196: 434-442.
10. Kumar A., Dey D., Kochhar R., Dubey D. K. Hypobaric and normobaric hypoxia training in aircrew: a comparative study. Ind. J. Aerospace Med. 2013; 57: 28-36.
11. Lippi G., Franchini M., Ban G. Normobaric hypoxia and sports: the debate continues. Eur. J. Appl. Physiol. 2010; 109: 355-356.
12. Liang O., Lei X. J., Li H. B., et al. Regression analysis of red cell distribution width and mean platelet volume in patients with acute myocardial infarction. Da Xue Xue Bao. 2017; 37: 1022-1027.
2. Diagnostika i lechenie khronicheskoi ishemicheskoi bolezni serdtsa. Klinicheskie rekomendatsii. Moskva; 2013. 69.
3. Zhmerenetskii K. V., Sirotin B. Z., Zhmerenetskaya E. V. Zakonomernosti mikrotsirkulyatsii pri arterial'noi gipertonii i ishemicheskoi bolezni serdtsa: izuchenie po dannym videobiomikroskopii v sosudakh bul'varnoi kon»yunktivy. Dal'nevost. med. zhurn. 2007; 2: 29-31.
4. Medvedev I. N., Skoryatina I. A. Dinamika aktivnosti trombotsitarnogo gemostaza u bol'nykh arterial'noi gipertoniei s dislipidemiei na fone simvastatina. Ross. kardiologicheskii zhurnal. 2010; 1: 54-58.
5. Murav'ev A. V., Murav'ev A. A., Bulaeva S. V., Maimistova A. A. Metody izucheniya deformiruemosti eritrotsitov v eksperimente i klinike. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2010; 1: 28-29.
6. Oslyakova A. O., Tikhomirova I. A. Sostoyanie mikrotsirkulyatornogo rusla i gemoreologicheskii status v norme i pri narusheniyakh koronarnogo krovoobrashcheniya. Yaroslavskii pedagogicheskii vestnik. 2012; 2: 103-107.
7. Polenov S. A. Osnovy mikrotsirkulyatsii. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya. 2008; 1: 5-19.
8. Fedotova L. A., Zorin V. N., Plastun M. Yu. Gemostaz, fibrinoliz pri ishemicheskoi bolezni serdtsa i arterial'noi gipertenzii. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2013; 4: 183-186.
9. Fernandes J., de Oliveira R., Mamoni R. Pentoxifylline reduces proinflammatory and increases antiinflammatory activity in patients with coronary artery disease - a randomized placebocontrolled study. Atherosclerosis. 2008; 196: 434-442.
10. Kumar A., Dey D., Kochhar R., Dubey D. K. Hypobaric and normobaric hypoxia training in aircrew: a comparative study. Ind. J. Aerospace Med. 2013; 57: 2836.
11. Lippi G., Franchini M., Ban G. Normobaric hypoxia and sports: the debate continues. Eur. J. Appl. Physiol. 2010; 109: 355-356.
12. Liang O., Lei X. J., Li H. B., et al. Regression analysis of red cell distribution width and mean platelet volume in patients with acute myocardial infarction. Da Xue Xue Bao. 2017; 37: 1022-1027.
