CC BY
2УДК 616.611-002-036.12+616.24-007.271]-08-035-092 doi:10.26435/uc.v0i1(26).121
Г.А. Игнатенко1, И.В. Мухин1, В.Г. Гавриляк3, А.С. Дзюбан2, С.А. Коваль2, Е.Н. Чеботарева2
1Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк 2Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение, Донецк 'Санаторий «Ливадия», Крым, Российская Федерация
СИНДРОМ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ КОМОРБИДНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
В последнее время внимание исследователей привлекает проблема синдрома метаболических нарушений при кардиальной коморбид-ности [1]. Гиперурикемия, инсулинорезистент-ность и дислипидемия у больных артериальной гипертензией (АГ) встречается в такой совокупности значительно чаще, чем в общей популяции - от 25 до 50% [2]. Еще выше частота гипе-рурикемии у больных ИБС и у постинфарктных пациентов - до 75-80% [3].
Важность изучения комплекса метаболических нарушений заключается в их преобладающей патогенетической роли в процессе фор-мирования/прогрессирования гипертензивного синдрома и стабильной стенокардии (СС) [4, 5, 10]. В этой связи, продолжается изучение роли общности метаболических патофизиологических звеньев формирования кардиальной ко-морбидности и разработка оптимальных корригирующих мероприятий.
Цель работы заключалась в оценке синдрома метаболических нарушений и сравнительном анализе влияния разных режимов корригирующей терапии на комплекс метаболических параметров у гипертензивных больных СС при продолжительном периоде наблюдения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 228 гипертензив-ных больных СС (основная группа) и 30 здоровых лиц аналогичного пола и возраста (группа сравнения), которые были ознакомлены с целью, задачами, длительностью исследования, частотой визитов и добровольно подписали информированное согласие на участие в проекте.
Критерии включения: возраст больных и здоровых от 42 до 56 лет, эссенциальная АГ 1-2 стадии и 1-3 степени, СС 1-2 функциональных классов по ^НА, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1-2А стадии (по Василенко-Стражеско).
Верификацию СС и установление ее функционального класса осуществляли посредством хол-
теровского кардиомониторирования с лестничными пробами (кардиомониторы «Cardio Tens», «Meditech», Венгрия и «Кардиотехника»-04-АД-3(М), «Incart», Россия); велоэргометрии (велоэр-гометр «Ergometrics 900», «Jaeger», Германия), и/или (по показаниям) чреспищеводной электрокардиостимуляции (стимулятор "Servocard SC 100 T-Hellige", Германия). 49(22,4%) пациентам выполнена коронароангиовентрикулогра-фия (ангиограф «Philips Integris 3000», Голландия), подтверждающая наличие гемодинамиче-ски значимых нарушений (ограничений) коронарного кровотока.
Методом случайной выборки больные были рандомизированы в три статистически гомогенные группы наблюдения, которые не различались между собой по полу (c2=0,9, р=0,2; c2=2,2, р=0,07; c2=0,4, р=0,6), возрасту (t=1,7, р=0,1; t=1,9, р=0,09; t=0,8, р=0,12), продолжительности (t=1,1, р=0,08; t=0,5, р=0,4; t=1,3, р=0,06) и клиническим проявлениям стенокардитического и гипертензивного синдромов (c2=1,3, р=0,10; %2=1,9, р=0,09; С2=0,3, р=0,4). Группы больных и здоровых были так же статистически однотипными по возрасту (t=1,5, р=0,07; t=0,8, р=0,3; t=0,2, р=0,8) и полу (С2=1,3, р=0,08; c2=0,4, р=0,5; c2=1,1, р=0,09).
В 1-ю группу наблюдения включены 78 пациентов, которые получали только стандартное медикаментозное лечение гипертензив-ного и стенокардитического синдромов (бета-адреноблокатор и/или ивабрадин, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антагонист кальция и/или ингибитор АПФ или сартан, статин (ингибитор ГМГ-КоА редуктазы), тиазидный/ти-азидоподобный диуретик).
Пациенты 2-ой группы (72 человека) в дополнении к стандартной терапии получали ли-посомальные препараты как компонент проти-
© Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, В.Г. Гавриляк, А.С. Дзюбан, С.А. Коваль, Е.Н. Чеботарева, 2018 © Университетская Клиника, 2018
воишемической/антигипоксической терапии. «Липин» (липосомальный фосфатидилхолин) по 0,5 г внутривенно капельно утром на 50 мл физиологического раствора хлорида натрия. «Ли-пофлавон» (27,5 мг липосомального лецитина-стандарта и 0,75 мг кверцетина вечером) внутривенно вечером (производственное объединение «Биолек», Харьков, Украина). В дополнении 0,5 г «Липина» вводили ингаляционно при помощи ультразвукового небулайзера. Базовый курс лечения составил 10 дней. В последующем аналогичные курсы липосомального лечения проводили 4 раза в год по 10 дней каждый.
3-ей группе наблюдения (78 пациентов) проводили как стандартную, так и липосомальную терапию, но в сопровождении с сеансами интервальной нормобарической гипокситерапии (ИНБГТ), продолжительностью по 60 минут на протяжении 20 дней (гипоксикаторы «ГИП 101000-0», «Трейд Медикал», Россия и «Тибет-4», «Newlife», Россия-США) в режиме дозирования 5х5х5. В течение последующего года наблюдения пациенты получали суммарно 4 курса ги-покситерапии (1 раз в квартал) по 20 дней каждый, одновременно с липосомальными препаратами.
Сывороточную концентрацию липидов крови определяли при помощи полного биохимического анализатора «Cobas 4000» (Япония) с использованием наборов фирмы «Roshe».
С помощью биоанализатора «BS-200» (Китай) определяли уровень мочевой кислоты крови в реакции с фосфорно-вольфрамового реактивом.
Содержание инсулина в сыворотке крови изучали посредством набора Insulin Elisa KIT № 104-2935, производства компании DRG (США).
Для оценки инсулинорезистентности использовали метод гомеостатической модели (homeostasis model assessment - HOMA), который рассчитывали по формуле: глюкоза натощак (мкЕд/мл-инсулин натощак, ммоль/л) / 22,5.
Исследование проводили в несколько этапов. На этапе 1 изучали исходные параметры, на этапе 2- через 20 дней от начала лечения, на этапе 3 - оценивали результаты через год.
Статистическую обработку результатов выполняли при помощи программы Statistica v. 6 (StatSoft, США). Данные представляли в виде медианы (Ме) и доверительного интервала (ДИ). Нормальность распределения оценивали в тесте Колмогоров-Смирнова. Межгрупповое сравнение параметров проводили при помощи критерия Крускал-Уоллиса (kKW), а внутригруппо-вое сравнение между разными этапами лечения - при помощи критерия Вилкоксона (W). За уровень статистической значимости различий принимали величину р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Медиана и доверительный интервал для эндогенного инсулина в крови больных 1, 2 и 3-ей групп при исходном исследовании на 1-м этапе: Ме=30,12; при 95% ДИ от 28,9 до 32,2 мкЕд/мл; Ме=31,04; при 95% ДИ от 30,1 до 32,14; Ме=30,50; при 95% ДИ от 29,9 до 31,70 соотвественно. Различия между группами больных при исходном исследовании были статистически не значимыми. В группе контроля медиана и доверительный интервал равнялись Ме=21,65; при 95% ДИ от 20,59 до 21,97 мкЕд/мл. При сравнении абсолютных величин эндогенного инсулина в группах больных до лечения со здоровыми, были установлены статистически достоверные различия (кт=4,9, р=0,02; кт=5,1, р=0,01; кт=4,3, р=0,03). В 1-ой группе наблюдения на 2-м этапе исследования медиана и доверительный интервал равнялись: Ме=28,04; при 95% ДИ от 27,98 до 28,25. На 3-м этапе Ме=27,04; при 95% ДИ от 26,94 до 27,21. При сравнении величины эндогенного инсулина между 1-м и 2-м, 2-м и 3-м и 1-м и 3-м этапами в этой же группе больных статистически достоверной разницы установлено не было (^=1,2, р=0,13; W=0,8, р=0,27; W=2,3, р=0,11 соотвественно). Во 2-ой группе наблюдения на 2-м этапе Ме эндогенного инсулина равнялась 27,02; при 95% ДИ от 26,89 до 27,18 мкЕд/ мл, а на 3-м этапе - 27,13; при 95% ДИ от 27,05 до 27,30 мкЕд/мл. При сравнении значений уровня эндогенного инсулина между 1-м и 2-м этапами установлены статистически достоверные различия величины показателя ^=4,2, р=0,03). Значимых различий в этой группе между 2-м и 3-м этапами не получено ^=0,9, р=0,24), в то время как между 1-м и 3-м этапами исследования установлены статистически достоверные различия ^=3,4, р=0,04). В 3-ей группе больных были получены статистически значимые различия концентрации эндогенного инсулина между 1-м и 2-м ^=3,9, р=0,04), между 2-м и 3-м ^=4,1, р=0,03), а так же между 1-м и 3-м этапами ^=4,5, р=0,02). Следует отметить, что если между 2-м этапом и уровнем контрольной группы были установлены значимые различия (kKW=3,6, р=0,04), то между 3-м этапом и здоровыми - нет (кт=1,3, р=0,25).
Исходные значения в группах больных медианы для индекса НОМА составили: Ме=3,05; при 95% ДИ от 29,95 до 30,21; Ме=3,01; при 95% ДИ от 2,89 до 3,16; Ме=3,12; при 95% ДИ от 3,01 до 3,24. В группе контроля аналогичные значения равнялись Ме=1,70; при 95% ДИ от 1,24 до 1,88. Следует подчеркнуть, что индекс НОМА в группах больных статистически значимо превосходил аналогичную величину у здоровых (kKW=5,2,
р=0,001; kKW=5,1, р=0,01; кт=4,8, р=0,02). В 1-ой группе наблюдения на 2-м этапе Ме индекса НОМА равнялась 2,94; при 95% ДИ от 2,80 до 3,12, что не имело достоверной разницы с исходной величиной до лечения на 1-м этапе исследования ^=1,2, Р=0,27), но статистически достоверно отличалось от группы здоровых (kKW=3,8, р=0,04). На 3-м этапе в этой же группе Ме=2,88; при 95% ДИ от 2,70 до 2,92 без наличия статистически значимых отличий как с 1-м и 2-м этапами исследования ^=2,4, р=0,19; W=2,1, р=0,17 соответственно). Между тем, величина индекса НОМА на 3-м этапе статистически значимо различалась с группой здоровых ^=4,0, Р=0,03), т.е. величина данного показателя через год по-прежнему не соответствовала нормативному значению у здоровых. Во 2-ой группе на 2-м этапе исследования Ме=2,95; при 95% ДИ от 2,80 до 3,02 и не имела достоверных различий с предыдущем (т.е. 1-м) этапом исследования (kKW=2,0, р=0,22). Величина индекса НОМА на 2-м этапе исследования по-прежнему, как и на 1-м статистически значимо отличалась от аналогичной величины у здоровых (kKW=2,8, р=0,04). На 3-м этапе в этой же группе Ме=2,80; при 95% ДИ от 3,70 до 3,92. Различия между 2-м и 3-м этапами исследования в этой группе оказались статистически недостоверными ^=2,5, р=0,10). Напротив, между 1-м и 3-м этапами были установлены статистически значимые различия ^=4,0, р=0,04). На 3-м этапе исследования НОМА имел статистически достоверные различия с группой контроля (kKW=4,2, р=0,03), что указывает на несоответствие результатов лечения через год с аналогичными значениями в группе здоровых. В 3-ей группе больных на 1-м этапе исследования Ме индекса НОМА равнялась 3,14; при 95% ДИ от 2,94 до 3,21. На 2-м этапе в этой же группе Ме=2,25; при 95% ДИ от 2,21 до 2,33. На 3-м этапе исследования Ме=2,01; при 95% ДИ от 1,96 до 2,14. На всех этапах исследования, величина индекса НОМА статистически достоверно отличалась от уровня здоровых (kKW=3,5, р=0,02; kKW=3,2, р=0,03; kKW=3,0, р=0,04 соответственно). В этой группе имела место устойчивая тенденция снижения индекса НОМА, но так и не достигшая уровня здоровых людей к концу исследования на 3-м этапе.
Исходная величина Ме общего холестерина крови у представителей 1-ой группы равнялась 5,7 ммоль/л; при 95% ДИ от 5,2 до 6,0. Ме группы контроля составила 4,9; при 95% ДИ от 4,4 до 5,2 ммоль/л. На 2-м этапе Ме равнялась 5,4 ммоль/л; при 95% ДИ от 5,2 до 5,8 ммоль/л. Между 1-м и 2-м этапами исследования для концентрации общего холестерина крови не установлено статистически достоверных разли-
чий ^=2,8, р=0,15). На 3-м этапе исследования Ме=5,0; при 95% ДИ от 4,7 до 5,2. Напротив, между 1-м и 3-м этапами исследования по величине данного показателя установлены статистически значимые различия ^=4,7, р=0,03). Результаты лечения на 3-м этапе относительно данной величины статистически не отличались от группы контроля (kKW =3,2, р=0,04). Во 2-ой группе больных Ме=5,6% при 95% ДИ от 5,4 до 6,0. На
2-м этапе Ме=5,5; при 95% ДИ от 5,3 до 5,9. Между 1-м и 2-м этапами не установлено статистически значимой разницы (^=2,4, р=0,14). На 3-м этапе Ме=5,0; при 95% ДИ от 4,8 до 5,3. При этом статистически достоверные различия были получены при сравнении только между 1-м и 3-м этапами ^=4,4, р=0,04). Напротив, между 3-м этапом и аналогичным значением в группе здоровых, статистически достоверных различий не получено (kKW=0,9, р=0,34). В 3-ей группе больных для холестерина крови Ме=5,8; при 95 ДИ от 5,3 до 6,1. Между 1-м этапом исследования и здоровыми установлены статистически достоверные различия (kKW=3,9, р=0,04). На 2-м этапе исследования в этой же группе наблюдения Ме=5,3; при 95% ДИ от 5,2 до 5,8. Между 2-м этапом исследования и здоровыми так же установлены значимые различия (kKW=4,3, р=0,03). На
3-м этапе исследования Ме=4,8; при 95% ДИ от 4,4 до 5,0. При этом различия между 3-м этапом и группой контроля не выявлены, т.е. снижение уровня холестерина достигло значений, приближенных к оптимальным у практически здоровых людей. Между 1-м этапом исследования в этой же группе и здоровыми установлены статистически достоверные различия (kKW=5,2, р=0,02). Также различия установлены в этой группе больных между 1-м и 2-м и 2-м и 3-м этапами исследования ^=4,8, р=0,03 и W=4,2, р=0,04 соответственно).
На исходном этапе исследования триглице-ридов сыворотки крови в 1-ой группе Ме=2,1; при 95% ДИ от 1,9 до 2,4 ммоль/л. Различия этого этапа с группой здоровых были статистически значимыми (kKW=3,7, р=0,04), что указывает на наличие гипертриглицеридемии. На 2-м этапе исследования в этой же группе Ме=2,2; при 95% ДИ от 1,9 до 2,5. Различия значений этого этапа исследования с группой здоровых оказались статистически значимыми (kKW=3,9, р=0,03). Напротив, различия между 1-м и 2-м этапами по величине триглицеридемии оказались статистически не достоверными ^=0,2, р=0,77). На 3-м этапе исследования у представителей этой же группы Ме=1,7; при 95% ДИ от 1,6 до 2,0. Между 3-м этапом и группой контроля установлены статистически значимые различия (kKW=3,9, р=0,03). Во 2-ой группе наблюдения на 1-м этапе
Ме=2,1; при 95% ДИ от 2,0 до 2,5. При сравнении исходных значений триглицеридов с группой здоровых установлены статистически значимые различия (кК^=3,6, р=0,04). На 2-м этапе Ме=2,2; при 95% ДИ от 2,0 до 2,4. Различия в сравнении с исходными параметрами на 1-м этапе отсутствовали (Ш=0,3, р=0,68), а в сравнении с группой здоровых, были статистически значимыми (кт=3,8, р=0,03). На 3-м этапе Ме=1,9; при 95% ДИ от 1,8 до 2,1. Статистически значимых различий между 1-м и 3-м и 2-м и 3-м этапами не установлено (Ш=1,6, р=0,21; W=1,5, р=0,24 соответственно). Так же, как и в 1-ой группе больных, во 2-ой имели место статистически значимые различия с группой контроля на 3-м этапе (kKW=3,9, р=0,03). В 3-ей группе больных на исходном (1-м) этапе Ме=2,1; при 95% ДИ от 2,0 до 2,3. Имели место статистически значимые различия с группой контроля (kKW=3,8, р=0,03). На
2-м этапе в 3-ей группе Ме=1,9; при 95% ДИ от 1,8 до 2,2. Различия между 1-м и 2-м этапами в этой группе оказались статистически не значимыми (Ш=1,1, р=0,29), а между 2-м этапом и здоровыми - напротив статистически достоверными (kKW=4,1, р=0,02). На 3-м этапе в 3-ей группе больных Ме=1,4; при 95% ДИ от 1,2 до 1,6. При сравнении значений в этой группе между 1-м и
3-м этапами установлены статистически достоверные различия (Ш=3,6, р=0,03). Напротив, между 2-м и 3-м этапами, а также между 3-м этапом и здоровыми, достоверных различий не установлено (^=0,5, р=0,49; кКЖ=1,1, р=0,23 соответственно).
Ме мочевой кислоты на 1-м (исходном) этапе исследования в 1-ой группе наблюдения равнялась 529,2; при 95% ДИ от 520 до 534 мкмоль/л. Ме в группе здоровых составила 392,2; при 95% ДИ от 385 до 400,1 мкмоль/л. Различия исходных значений мочевой кислоты с контролем были достоверными (kKW =5,5, р=0,02). Ме на 2-м этапе в этой же группе равнялась 531,8; при ДИ от 524 до 544 мкмоль/л. Различия межу 1-м и 2-м этапами не имели статистической разницы (Ш=0,3, р=0,68), зато результаты исследования на 2-м этапе статистически различались с контролем (kKW =5,6, р=0,02). На 3-м этапе в 1-ой группе Ме=508,2; при 95% ДИ от 502,2 до 520,3. При сравнении между 1-м и 3-м и между 2-м и 3-м этапами по величине значений мочевой кислоты крови установлены статистически значимые различия (Ш=4,3, р=0,04 и W=4,6, р=0,03 соответственно). Статистически достоверные различия 3-го этапа с группой здоровых присутствуют (kKW=4,0, р=0,04). Во 2-ой группе на 1-м этапе МЕ=533,2; при 95% ДИ от 511,3 до 545,8 мкмоль/л. Имеют место статистически значимые различия между исходным значени-
ем и контролем (kKW=4,4, р=0,03). На 2-м этапе во 2-ой группе Ме=528,8; при 95% ДИ от 510,3 до 535,8 мкмоль/л. Здесь также имеют место достоверные отличия от здоровых (kKW=3,9, р=0,04). Уровень урикемии в этой группе не различался между 1-м и 2-м этапами исследования (Ш=2,1, р=0,16). В 3-ей группе на 1-м этапе Ме=530,8; при 95% ДИ от 522,5 до 544,8 мкмоль/л. При сравнении результатов этой группы на 1-м этапе со здоровыми, получены статистически значимые различия (kKW=4,5, р=0,02). На 2-м этапе Ме=520,1; при 95% ДИ от 504,3 до 532,4 мкмоль/л. Здесь так же присутствуют статистически достоверные различия с группой контроля (кКЖ=4,3, р=0,03), однако между 1-м и 2-м этапами лечения в этой же группе различия статистически не значимы (Ш=2,9, р=0,10). На 3-м этапе Ме=478,5; при 95% ДИ от 466,2 до 490,1 мкмоль/л. Различия в этой группе установлены между 3-м и 1-м, а также 2-м и 3-м этапами исследования (Ш=5,0, р=0,01; W=4,8, р=0,03 соответственно). Напротив, значимых различий уровня урикемии между 3-м этапом и здоровыми не установлено (кт=3,9, р=0,06).
Ме клиренса мочевой кислоты в 1-ой группе на 1-м этапе равнялась 7,8; при 95% ДИ от 7,1 до 8,8 мл/минуту. Величина клиренса у больных оказалась достоверно меньше, чем в контроле (кКЖ=5,6, р=0,01). На 2-м этапе Ме=7,8; при 95% ДИ от 7,3 до 8,0 мл/минуту. Различия между 2-м этапом и группой здоровых, так же статистически достоверны (kKW=5,3, р=0,02). Напротив, различия в этой же группе между 1-м и 2-м этапами статистически не значимы (Ш=0,1, р=0,81). На 3-м этапе Ме клиренса мочевой кислоты составила 8,0; при 95% ДИ от 7,6 до 8,5 мл/ минуту. Различия с группой здоровых статистически достоверны (кКЖ=4,9, р=0,04). Различия между 3-м, а также между 2-м и 3-м этапами исследования статистически не значимы (Ш=2,1, р=0,40; W=2,6, р=0,32 соответственно). Во 2-ой группе больных Ме=7,6; при 95% ДИ от 7,4 до 7,7 мл/минуту. Различия между 1-м этапом и здоровыми людьми группы контроля статистически значимы (kKW=4,6, р=0,03). Ме на 2-м этапе равнялась 7,7; при 95% ДИ от 7,5 до 7,9. При этом статистически значимые различия между 1-м и 2-м этапами исследования не установлены (Ш=2,1, р=0,09). Вместе с тем, различия изучаемого параметра между 1-м этапом и здоровыми людьми были статистически достоверными (кт=4,1, р=0,04). На 3-м этапе Ме=8,6; при 95% ДИ от 8,2 до 9,0. Между 2-м и 3-м, а также 1-м и 3-м этапами присутствуют достоверные различия ^=4,5, р=0,03; W=4,3, р=0,04 соответственно). В 3-ей группе на 1-м этапе Ме=7,7; при 95% ДИ от 7,4 до 7,9. Установлены достоверные
различия как между величиной показателя на 1-м этапе в данной группе и здоровыми ^=4,3, р=0,04). На 2-м этапе в 3-ей группе Ме=8,3; при 95% ДИ от 8,0 до 8,6. Различия между 1-м и 2-м этапом в этой же группе статистически не достоверны ^=2,8, р=0,14). Напротив, выявлены статистически значимые различия клиренсово-го показателя мочевой кислоты между 2-м этапом в 3-ей группе и группой здоровых (kKW=4,4, р=0,03). На 3-м этапе Ме=9,8; при 95% ДИ от 8,2 до 10,3 мл/минуту. В этой группе больных между значениями на 1-м и 3-м, а также между 2-м и 3-м этапами установлены статистически достоверные отличия ^=5,1, р=0,02; W=5,4, р=0,01 соответственно). Напротив, между финальным (3-м) этапом исследования и здоровыми, статистических различий не установлено (kKW=2,2, р=0,11).
При анализе исходных величин метаболических параметров крови во всех группах больных, оказалось, что у пациентов с сочетанной карди-альной патологией имеет место синдром метаболических нарушений: инсулинорезистент-ность (гиперинсулинемия и повышение индекса НОМА), умеренная смешанная гиперлипиде-мия/гипертриглицеридемия, гиперурикемия со сниженным клиренсом мочевой кислоты. Если роль атеросклероза в формировании стенокардии напряжения является классической и неопровержимой, то роль гиперурикемии и ее взаимоотношение с атероматозным процессом во многом остается мало изученной.
Частота бессимптомной гиперурикемии в общей популяции колеблется от 18 до 45%. Она существенно зависит от возраста (возрастает с увеличением возраста) и пола (преимущественно у мужчин), наличия ИБС и артериальной гипертензии. В последние годы уровень мочевой кислоты рассматривают как маркер неблагоприятного кардиального прогноза у больных ИБС и как фактор доклинического поражения почек у больных с сочетанной кардиальной патологией [4, 7].
С одной стороны, мочевая кислота является одним из факторов специфического повреждения артериального эндотелия и, следовательно, может рассматриваться как фактор альтерации в доатеросклеротическую стадию поражения артерий у больных артериальной гипертен-зией и ИБС [6]. С другой стороны, мочевая кислота участвует в процессах сосудистого ремоде-лирования, приводящих к повышению жесткости сосудистой стенки, снижению ее податливости и способности к дилатации [9], что является весьма важным обстоятельством в рассмотрении неклассических механизмов, лежащих в основе повышения артериального давления на
ранних стадиях формирования гипертензивно-го синдрома.
В норме между синтезом и выделением мочевой кислоты существует относительное равновесие. Формирование гиперурикемии происходит путем либо активации избыточного синтеза мочевой кислоты из пуриновых оснований (так называемый метаболический тип ги-перурикемии), либо нарушения ее элиминации почками (так называемый выделительный тип) [2]. Исходя из того, что в исследование мы не включали пациентов с явной патологией почек (мочевой синдром, снижение фильтрационной функции почек, врожденная/приобретенная почечная патология, подагра), следует полагать, что у обследованной категории больных нарушение соотношения синтеза мочевой кислоты над ее элиминацией может осуществляться за счет преимущественно тубулярных нарушений, затрудняющих/тормозящих эллимина-торные процессы, которые могут реализоваться в последующем, по мере прогрессирования ги-пертензивного синдрома. Формируется сложное многокомпонентное межсиндромальное взаимодействие, объединяющее артериальную ги-пертензию, ИБС и поражение почек по типу ту-булоинтерстициального нефрита. В этой связи, формирование гиперурикемического синдрома у такой категории больных, очевидно, целесообразно рассматривать с позиции важного этио-патогенетического фактора, оказывающего повреждающее воздействие как на артерии среднего калибра, так и почечные структуры (преимущественно гломерулярные капилляры и ту-булоинтерстиций). Таким образом, в и без того сложную, многоуровневую и многокомпонентную кардиальную синтропию через нарушения метаболизма мочевой кислоты, вовлекается новый элемент - почечный, что привносит дополнительные клинические и прогностические особенности в формирование и прогрессирование как ишемического, так и коморбидного гипер-тензивного синдрома.
Установлено, что гиперурикемия у пациентов с АГ, ИБС и ХСН является независимым предиктором прогрессирования заболевания, сердечнососудистой и общей смертности, особенно среди лиц с высоким кардиоваскулярным риском [2]. Установлена тесная взаимосвязь между гиперу-рикемией и АГ у больных с метаболическим синдромом [4, 6]. Также выявлена взаимосвязь ги-перурикемии с инсулинорезистентностью и сахарным диабетом II типа [7]. По данным метаа-нализа 18 исследований (55607 пациентов; длительность наблюдения - до 6 лет) установлено, что мочевая кислота за счет прямого влияния на гладкие мышцы и эндотелий сосудов приво-
дит к развитию гипертензивного синдрома [3]. При повышенном уровне мочевой кислоты риск развития гипертензивного синдрома возрастает до 40%. В то же время, сочетание нарушений пуринового обмена и АГ приводит к значительному увеличению шансов развития коронарного атеросклероза/коронарного атеротромбоза даже у пациентов молодого и среднего возраста без предшествующих клинических проявлений ИБС, что, по-видимому, обусловлено ускорением темпов формирования атеромы и прямым дестабизизирующим воздействием на целостность атеросклеротической бляшки [9].
Доказанными механизмами влияния на раз-витие/прогрессирование АГ в условиях гиперу-рикемии являются угнетение/извращение функции сосудистого эндотелия и активация локальной и системной ренин-ангиотензиновой системы, следствиями которых является стойкий сосудистый спазм, являющийся одним из пусковых механизмов формирования гипертензив-ного синдрома и спазма венечных артерий, независимо от наличия и выраженности коронарного атеросклероза [9]. Нарушение естественного секреторного эндотелиального баланса в свою очередь приводит не только к торможению/угнетению синтеза/высвобождения естественного вазодилататора оксида азота, но и к относительному увеличению вазоспастических и тромбогенных субстанций (например, тром-боксана А2), что и существенно повышает риск коронарного атеротромбоза.
Основным антигипертензивным эффектом гипокситерапии является, напротив, активация синтеза/высвобождения оксида азота эндотели-альными клетками. Это приводит, с одной стороны, к расширению артерий среднего и крупного калибра, и, соответственно, понижению системного давления крови, а, с другой стороны, к артериолярной дилатации [11-13]. Это имеет весьма важное отношение и к больным стенокардией, имеющих ограничение коронарного кровотока, опосредованное атероматозным процессом.
Вазодилатирующий эффект ИНБГТ посредством активации синтеза/высвобождения оксида азота может лежать и в основе ренопроек-тивного эффекта. Одним из гемодинамических факторов вовлечения в процесс почек при гипертонической болезни является дисфункция
интрагломерулярной гемодинамики, провоцируемая/потенцируемая эндотелиальной дисфункцией и негативным влиянием мочевой кислоты. Следствием таких влияний является стойкий спазм выносящей артериолы нефрона и «феномен гиперфильтрации», оказывающий негативное влияние на функциональное состояние, как гломерулы, так и межуточной ткани. Гиперфильтрационный синдром с течением времени приводит к появление микро-, а со временем, макроальбуминурии в результате повреждения базальной мембраны клубочка. Одновременно возникает воспалительная реакция межуточной ткани почки с последующим ухудшением/утратой секреторно-реабсорбционных возможностей канальцевого аппарата, его гибелью и склерозированием. В этой связи, в перспективе планируется изучение функции почек (клу-бочковой фильтрации и канальцевой реабсорб-ции) на ранних стадиях их вовлечения в комор-бидный патологический процесс у гипертензив-ных больных и СС. Гипотетически можно полагать, что «вазоактивные» эффекты гипокситера-пии по влиянию на интрагломерулярный кровоток и почечное фильтрационное давление могут оказаться полезными в плане превентирования и ренопротекции у больных коморбидной кар-диальной патологией.
ВЫВОДЫ
1. У гипертензивных больных СС развиваются многокомпонентные метаболические нарушения, участвующие в коморбидных патогенетических построениях и сопровождающиеся инсулинорезистентностью, умеренной смешанной дислипидемией и урикемией со сниженными клиренсовыми урикемическими показателями.
2. Традиционное медикаментозное лечение, как и терапия с добавлением метаболитотроп-ных препаратов в липосомальной форме, способствовали тенденции к снижению уровня ли-пидемии, инсулинорезистентности и урикемии.
3. ИНБГТ как компонент комплексной лечебной программы при кардиальной коморбидно-сти значимо снижала резистентность тканей к инсулину, более активно понижала уровень общего холестерина, триглицеридов, сывороточный уровень мочевой кислоты, и увеличивала ее клиренс.
Г.А. Игнатенко1, И.В. Мухин1, В.Г. Гавриляк3, А.С. Дзюбан2, С.А. Коваль2, Е.Н. Чеботарева2
1Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк 2Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение, Донецк 3Санаторий «Ливадия», Крым, Российская Федерация
СИНДРОМ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ КОМОРБИДНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
В работе оценены кардио-метаболические нарушения у гипертензивных больных в условиях комор-бидности и прослежена их динамика в процессе трех режимов терапии. В исследование включено 228 больных стенокардией напряжения и эссенциальной артериальной гипертензией (основная группа) и 30 здоровых лиц аналогичного пола и возраста (группа контроля). Пациенты основной группы методом случайной выборки разделены на три однотипные группы наблюдения. В 1-ю группу включены пациенты, которые получали только традиционное медикаментозное лечение. Во 2-ю группу вошли больные, которые кроме стандартного медикаментозного лечения получали липосомальные препараты фосфатидилхоли-на и кверцетина. В 3-ю группу - пациенты, которые кроме стандартного и липосомального лечения получали сеансы интервальной нормобарической гипок-
ситерапии. Исследование продолжалось год. По результатам исходного исследования показателей установлены комплексные кардио-метаболические нарушения, характеризующиеся гиперлипидемией, гипе-ринсулинемией и гиперурикемией, являющиеся важными патогенетическими механизмами прогресси-рования коморбидной кардиальной патологии. Традиционное комплексное медикаментозное лечение, как и терапия с добавлением липосомальных препаратов, не продемонстрировали значимого влияния на метаболические нарушения. Трехкомпонентная терапия в 3-ей группе способствовала статистически значимому снижению гиперинсулинемии, общего холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты и увеличению ее клиренса.
Ключевые слова: метаболические нарушения, коррекция, сочетанная патология.
G.A. Ignatenko1, I.V. Mukhin1, V.G. Gavrilyak3, A.S. Dzuban2, S.A. Koval2, E.N. Chebotareva2
M. Gorky Donetsk national medical university, Donetsk
2Donetsk region clinical territorial medical association, Donetsk
3Health resort «Livadiya», Crimea, Russia
METABOLIC DISORDERS SYNDROME AND ITS CORRECTION IN PATIENTS WITH COMORBID CARDIAC PATHOLOGY
Cardio metabolic disorders in hypertensive patients in the conditions of comorbidity are estimated in this work, and their dynamics in the process of 3 therapy regimens is investigated. This research includes 228 patients with exertional angina and essential arterial hypertension (main group) and 30 healthy of the same sex and age (control group). Patients of the main group by random sampling technique are divided into 3 study groups of the same type. First group includes patients, who received only conventional pharmacological treatment. Second group includes patients, who except standard drug treatment received liposomal drugs of phosphatidylcholine and quercetin. Third group includes patients, who except standard and liposomal treatment, received sessions of interval normobaric hypoxytherapy. The research lasted
a year. Based on the results of the initial research of the indicators, complex cardio metabolic disorders are determined, which are characterized by hyperlipidemia, hy-perinsulinemia and hyperuricemia, which are important pathogenetic mechanisms of comorbid cardiac pathology progression. Conventional comprehensive pharmacological treatment, as well as the therapy with the addition of liposomal drugs, did not show the significant effect on metabolic disorders. Three-component therapy in third group contributed to a statistically significant decrease of hyperinsulinemia, total cholesterol, triglycerides, uric acid and increase of its clearance.
Key words: metabolic disorders, correction, comor-bidity.
ЛИТЕРАТУРА
1. Калинина А. М. и др. Артериальная гипертензия в реальной практике здравоохранения: что показывают результаты диспансеризации. Артериальная гипертензия. 2016;23(1): 6-16.
2. Ватутин Н.Т., Склянная Е.В. Распространенность артериальной гипертензии и факторов риска у лиц молодого возраста. Архив внутренней медицины. 2017;1: 30-34.
3. Билецкий С. В., Бойко В. В., Казанцева Т. В., Петри-нич О. А. Гиперурикемия как фактор риска сердечно-
REFERENCES
1. Kalinina A. M. i dr. Arterial'naya gipertenziya v real'noj praktike zdravoohraneniya: chto pokazyvayut rezul'taty dispanserizacii. Arterial'naya gipertenziya. 2016;23(1): 6-16 (in Russian).
2. Vatutin N.T., Sklyannaya E.V. Rasprostranennost' arterial'noj gipertenzii i faktorov riska u lic molodogo voz-rasta. Arhiv vnutrennej mediciny. 2017;1: 30-34 (in Russian).
3. Bileckij S.V., Bojko V.V., Kazanceva T.V., Petrinich O.A. Giperurikemiya kak faktor riska serdechno-sosudis-
сосудистой заболеваемости и смертности. Буков. Мед. Вкник. 2016;20(78): 183-185.
4. Клиническое значение гиперурикемии и обмена мочевой кислоты в патологии сердечно-сосудистой системы / Б. Г. Ходжакулиев [и др.]. Молодой ученый. 2014;18: 178-184.
5. Майоров А.Ю. Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа. Сахарный диабет. 2011;1: 35-43.
6. Атюнина И.В. и др. Мочевая кислота и функция эндотелия микроциркуляторного русла у больных на ранних стадиях артериальной гипертонии. Систем. гипер-тензии. 2012; 2: 29-33.
7. Рекомендации по диабету, преддиабету и сердечнососудистым заболеваниям. Российский кардиологический журнал. 2014; 3(107).
8. Arror A.R. Insulin resistance and heart failure: molecular mechanisms. Heart Fail Clin. 2012; 8(4):.3133-3140.
9. Ohmori R. et al. Associations between serum resistin levels and insulin resistance, inflammation and coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46 (2): P.379-380.
10. Garber A.J. et al. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2017 Executive Summary. Endocr. Pract. 2017; 23(2): 207-238.
11. Kong Z. et al. High-Intensity Interval Training in Normo-baric Hypoxia Improves Cardiorespiratory Fitness in Overweight Chinese Young Women. Front. Physiol. 2017;23: 175-176.
12. Kumar A., Dey D., Kochhar R., Dubey D. K. Hypobaric and normobaric hypoxia training in aircrew: a comparative study. Ind. J. Aerospace Med. 2013;57(1): 28-36.
13. De Smet S. et al. Physiological Adaptations to Hypoxic vs. Normoxic Training during Intermittent Living High. Front. Physiol. 2017;31: 347-347.
toj zabolevaemosti i smertnosti. Bukov. Med. Visnik. 2016;20(78): 183-185 (in Russian).
4. Klinicheskoe znachenie giperurikemii i obmena mochevoj kisloty v patologii serdechno-sosudistoj sistemy / B. G. Hodzhakuliev [i dr.]. Molodoj uchenyj. 2014;18: 178-184 (in Russian).
5. Majorov A.YU. Insulinorezistentnost' v patogeneze sa-harnogo diabeta 2 tipa. Saharnyj diabet. 2011;1: 35-43 (in Russian).
6. Atyunina I.V. i dr. Mochevaya kislota i funkciya ehndoteli-ya mikrocirkulyatornogo rusla u bol'nyh na rannih stadi-yah arterial'noj gipertonii. Sistem. gipertenzii. 2012; 2: 29-33 (in Russian).
7. Rekomendacii po diabetu, preddiabetu i serdechno-so-sudistym zabolevaniyam. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2014; 3(107) (in Russian).
8. Arror A.R. Insulin resistance and heart failure: molecular mechanisms. Heart Fail Clin. 2012; 8(4):.3133-3140.
9. Ohmori R. et al. Associations between serum resisting levels and insulin resistance, inflammation and coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46 (2): P.379-380.
10. Garber A.J. et al. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2017 Executive Summary. Endocr. Pract. 2017; 23(2): 207-238.
11. Kong Z. et al. High-Intensity Interval Training in Normobaric Hypoxia Improves Cardiorespiratory Fitness in Overweight Chinese Young Women. Front. Physiol. 2017;23: 175-176.
12. Kumar A., Dey D., Kochhar R., Dubey D. K. Hypobaric and normobaric hypoxia training in aircrew: a comparative study. Ind. J. Aerospace Med. 2013; 57(1): 28-36.
13. De Smet S. et al. Physiological Adaptations to Hypoxic vs. Normoxic Training during Intermittent Living High. Front. Physiol. 2017; 31: 347-347.
