CC BY
2УДК 616.611-002-036.12+616.24-007.2711-08-035-092
Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, В.Г. Гавриляк, А.Н. Гончаров, Э.Л. Белевцова
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
КОМПЛАЕНТНОСТЬ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
Лекарственная терапия остаётся основным методом лечения больных артериальной ги-пертензией (АГ) в коморбидных клинических ситуациях [2, 3, 4]. Ее эффективность зависит в основном от количества/качества лекарственных препаратов и степени следования пациента рекомендациям врача, т.е. приверженности лечению - комплаентности (compliance) [1, 5, 7]. У людей разного возраста комплаентность подвержена существенным изменениям. Так, у лиц молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией (АГ) без сопутствующих заболеваний, в среднем она колеблется от 8 до 25% [9]. Женщины более комплаенты, чем мужчины. Почти 50% людей, у которых есть АГ, об этом не знают; приблизительно столько же, из тех, кто информирован о своём состоянии, не принимают лечение. Таким образом, реальное лечение получают лишь 1/4 больных, страдающих АГ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Заключалась в сравнительном анализе влияния 3-х терапевтических режимов на параметры комплаентности у молодых гипертензивных молодых больных стабильной стенокардией (СС) при продолжительном периоде наблюдения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 219 больных СС и эссенциальной АГ (основная группа) и 30 здоровых лиц аналогичного пола и возраста (группа сравнения), которые были ознакомлены с целью и задачами исследования и добровольно подписали информированное согласие на участие в проекте. Критерия включения: возраст больных и здоровых от 42 до 56 лет, эссенциальная АГ 1-2 стадии и 1-3 степени, СС 1-2 функциональных классов (ФК), ХСН 1-2А стадии (по Василенко-Стражеско).
Верификацию СС и ее функционального класса осуществляли посредством холтеров-ского кардиомониторирования с лестничными пробами (кардиомониторы «Cardio Tens», «Meditech», Венгрия и «Кардиотехника»-04-АД-3(М), «Incart», Россия); велоэргометрии (велоэр-
гометр «Ergometrics 900», «Jaeger», Германия), и/ или (по показаниям) чреспищеводной электрокардиостимуляции (стимулятор "Servocard SC 100 T-Hellige", Германия). 49(22,4%) пациенам выполнена коронароангиовентрикулография (ангиограф «Philips Integris 3000», Голландия), подтверждающая наличие гемодинамически значимых нарушений коронарного кровотока.
Методом случайной выборки пациенты ран-домизированы в три статистически гомогенные группы наблюдения, которые не различались между собой по полу (%2=0,7, р=0,3; %2=1,9, р=0,08; х2=0,1, р=0,9), возрасту (t=0,7, р=0,2; t=1,1, р=0,13; t=1,3, р=0,09), продолжительности (t=1,8, р=0,06; t=0,3, р=0,6; t=0,5, р=0,4) и клиническим проявлениям стенокардитического и гипертен-зивного синдромов (%2=1,4, р=0,08; %2=0,9, р=0,2; %2=0,5, р=0,2). Группы больных и здоровых были статистически однотипными по возрасту (t=1,2, р=0,09; t=0,4, р=0,6; t=0,4, р=0,6) и полу (х2=1,7, р=0,05; х2=0,3, р=0,7; х2=0,5, р=0,4).
В 1-ю группу наблюдения включены пациенты, которые получали только стандартное медикаментозное лечение гипертензивного и ише-мического синдромов (бета-адреноблокатор и/ или ивабрадин, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антагонист кальция и/или ингибитор АПФ или сартан, гиполипидемический препарат, тиазидный/тиазидоподобный диуретик). Дозировки, особенности титрования препаратов и сроки достижения целевых значений артериального давления были индивидуальным.
Пациенты 2-ой группы в дополнении к аналогичной терапии получали липосомальные препараты [10] как компонент противоишеми-ческой/антигипоксической терапии. «Липин» (липосомальный фосфатидилхолин) по 0,5 г внутривенно капельно утром на 50 мл физиологического раствора хлорида натрия. «Липофлавон» (27,5 мг липосомального лецитина-стандарта и
© Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, В.Г. Гавриляк, А.Н. Гончаров, Э.Л. Белевцова, 2017 © Университетская Клиника, 2017
Таблица 1
Распределение ответов по шкале Мориски-Грина у молодых гипертензивных молодых больных стабильной стенокардией
Группы больных
Вопросы 1-я группа (n=73) 2-я группа (n=72) 3-я группа (n=74)
Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? 18(24,7%) 19(26,4%) 13(17,6%)12
Относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приёма лекарств? 21(28,8%) 20(27,8%) 20(27,0%)
Пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? 13(17,8%) 12(16,7%) 9(12,2%)
Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарственных средств, не пропускаете ли Вы следующий приём? 14(19,2%) 15(20,8%) 6(8,1%)12
Всего 66 66 48
Примечание: (Тут и в таблицах 2 и 3)
1 - различия между аналогичными показателями в 1-ой и 3-ей группах статистически достоверны;
2 - различия между аналогичными показателями в 2-ой и 3-ей группах статистически достоверны.
0,75 мг кверцетина вечером) внутривенно вечером (производственное объединение «Биолек», Харьков, Украина). В дополнении 0,5 г «Липина» вводили ингаляционно при помощи ультразвукового небулайзера. Базовый курс лечения составил 10 дней. В последующем аналогичные курсы липосомального лечения проводились 4 раза в год по 10 дней каждый.
3-ей группе наблюдения проводилась как стандартная, так и липосомальная терапия, но в сопровождении с сеансами интервальной нор-мобарической гипокситерапии (ИНБГТ) продолжительностью по 50-60 минут на протяжении 20 дней (гипоксикаторы «ГИП 10-1000-0», «Трейд Медикал», Россия и «Тибет-4», «ЫемМе», Россия-США) в режиме дозирования 5х5х5 [8]. В течение последующего года наблюдения пациенты получали суммарно 4 курса гипокситера-пии по 20 дней каждый одновременно с липо-сомальными препаратами. В ходе проведения исследования не была утрачена сопоставимость основных групп и группы сравнения.
В ходе первого визита к врачу-кардиологу для повышения комплаентности были проведены: беседа о важности постоянного лечения и правильности трактовки показателей уровня АД; обучение самостоятельному измерению уровня АД; обучение правильности ведения дневника пациента (регистрация приёма лекарственных средств, уровня АД и ЧСС). После подбора оптимальных дозировок лекарственных средств, дополнительно больным в их собственных телефонах устанавливались сигналы-напоминания, согласующиеся со временем приёма лекарственных средств. Все больные имели возможность связаться по телефону с исследователем для обсуждения интересующих их вопросов.
Для оценивания комплаентности через год непрерывного наблюдения использовали метод Morisky D.E. и Green L.W. (1985 г.) [15].
Статистическую обработку результатов выполняли при помощи программы Statistica v. 6 (StatSoft, США) (модули Basic statistic and nonparametric). Табличные данные представлены в виде средней (M) и ее ошибки (m). Нормальность распределения анализировали в тесте Холмогорова-Смирнова. Исследуемые параметры у больных и здоровых имели нормальное распределение, поэтому в расчетах использовали критерий t для зависимых/независимых выборок. Минимальный уровень значимости, при котором отвергалась нулевая гипотеза был < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Показатели комплаентности в группах наблюдения составили 1,8±0,03; 1,7±0,02 и 2,5±0,04 баллов соотвественно (различия между 1-ой и 3-ей и 2-ой и 3-ей группами статистически достоверны).
Анализ результатов, полученных при оценке комплаентности по шкале Мориски-Грина выглядит следующим образом. В 1-ой и 2-ой группах частота забывчивости пациентов принимать лекарственные средства составила приблизительно
т.е. 25% больных эпизодически забывали принимать те или иные лекарственные средства. В 3-ой группе частота этого варианта на 7,1 и 8,8% меньше, чем в группах сравнения. Так же, каждый 4-ый пациент в каждой из групп наблюдения невнимательно относился к приему лекарств по времени. 17,8, 16,7 и 12,2% больных пропускали прием лекарств при хорошем/удовлетворительном самочувствии. При этом в группе комбинированного лечения таких больных было на
Таблица 2
Распределение ответов на вопросы анкеты «Причины низкой комплаентности за последний год» у молодых гипертензивных молодых больных стабильной стенокардией
Группы больных
Вопросы 1-я группа (п=73) 2-я группа (п=72) 3-я группа (п=74)
1.Отсутствие принимаемых Вами препаратов в аптечной сети 4(5,5%) 3(4,1%) 4(5,4%)
2.Ограничение возможности посетить аптеку, с целью приобрести препараты для лечения, из-за:
2.1. плохое самочувствие 15(20,5%) 12(16,7%) 5(6,8%)12
2.2.боязнь выйти из дома 2(5,5%) 2(16,7%) 3(4,1%)
2.3. недостаточно средств на приобретение препаратов 21(28,8%) 20(27,8%) 22(29,7%)
3. Иногда забываю принимать лекарство 28(38,4%) 29(40,3%) 20(27,0) 12
4. Считаю лечение необязательным 10(13,7%) 9(12,5%) 10(13,5%)
Всего 80 75 64
Таблица 3
Причины нарушения приёма таблетированных препаратов у молодых гипертензивных молодых больных стабильной стенокардией
Группы больных
Причины 1-я группа (п=73) 2-я группа (п=72) 3-я группа (п=74)
Нарушение кратности приёма препарата 18(24,7%) 19(26,4%) 10(13,5%)12
Нарушение временного интервала между приёмами 8(10,9%) 9(12,5%) 9(12,2%)
Отсутствие приёма препарата в течение одного и/или нескольких дней 5(6,8%) 5(6,9%) 3(4,1%)12
Приём препаратов, противопоказанных в связи с сопутствующей патологией 4(5,5%) 3(4,2%) 3(4,1%)
Всего 39 36 25
5,6 и 4,5% меньше, чем в 1-ой и 2-ой. Пропускали прием лекарств в случае ухудшения самочувствия 19,2, 20,8 и 8,1% соотвественно. Различия 3-ей группы с 1-ой и 2-ой составили 11,1 и 12,7%. Суммарно между 3-ей группой и 1 -ой и 2-ой были получены статистически достоверные различия в 25,5 и 26,8%. Мы считаем, что уменьшение частоты негативных явлений и нарушений приема лекарственных средств в 3-ей группе связано с дополнительными антигипертензивным и анти-стенокардитическим эффектами ИНБГТ за счет системной и локальной вазодилатации, что повлекло за собой уменьшение дозировок и кратности приема прежде всего антигипертензивных и вазоактивных медикаментов [11, 13, 14]. Подтверждением сказанного являются данные, представленные в таблице 2, из которой следует, что основными причинами низкой комплаентности явились такие причины, как: плохое самочувствие, боязнь выйти из дома, недостатком денег
для приобретения лекарств. Следует отметить, что по ряду показателей были получены статистически значимые различия между 1-ой и 3-ей и 2-ой и 3-ей группами наблюдения, что, по нашему мнению, обусловлено обоснованной необходимостью в снижении дозировок, прежде всего антигипертензивных препаратов и/или уменьшения кратности их приема, либо перевода пациентов с комбинированной на монотерапию (уменьшение количества компонентов лечения). Именно эта причина и явилась главенствующей в забывчивости приема лекарств в виду удовлетворительного общего самочувствия.
Существенно изменялась частота нарушений кратности приема лекарственных средств. Максимальная частота была во 2-ой группе, а минимальная - в 3-ей, что по нашему мнению, обусловлено меньшим количеством лекарственных препаратов за счет антигипертензивного и вазодилатиру-ющего эффектов гипокситерапии (табл. 3).
ВЫВОДЫ
1. Стандартное лечение гипертензивного и стенокардитического синдромов на фоне стандартного лечения и стандартного с липосомаль-ными препаратами у гипертензивных больных СС, сопровождалось высокой частотой забывчивости и пропусков лекарственных средств с низким показателем комплаентности в группах 1 и 2 - 1,8±0,03 и 1,7±0,02 против 2,5±0,04 в группе медикаментозно-
го и липосомального лечения с гипокситерапией.
2. Гипокситерапия, как компонент комплексной лечебной программы позволяет статистически значимо оптимизировать большинство показателей комплаентности, как за счет дополнительного антигипертензивного и коро-наровазодилатирующего эффекта, так и за счет снижения количества и/или кратности/компо-нентности приема таблетированных артигипер-тензивных/антиангинальных средств.
Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, В.Г. Гавриляк, А.Н. Гончаров, Э.Л. Белевцова
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
КОМПЛАЕНТНОСТЬ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
В работе оценено влияние трех режимов длительного лечения на параметры приверженности к лечению. В исследование включено 219 больных стенокардией напряжения и эссенциальной артериальной гипертензией (основная группа) и 30 здоровых лиц аналогичного пола и возраста (группа сравнения). В 1-ю группу включены пациенты, которые получали только стандартное медикаментозное лечение. Во 2-ю группу вошли пациенты, которые получали кроме стандартного медикаментозного лечения липосомальные препараты, а
в 3-ю - пациенты, которые кроме стандартного и липосомального лечения получали сеансы гипок-ситерапии. Установлено, что включение в лечебную программу сеансов гипокситерапии в сочетании с липосомальными препаратами на фоне традиционного лечебного комплекса, имеет преимущества в виде более высокого значения комплаентности и уменьшения частоты неправильного/неоптимального лечения.
Ключевые слова: сочетанная кардиальная патология, комплаентность.
G.A. Ignatenko, I.V. Mukhin, V.G. Gavrilyak, A.N. Goncharov, E.L. Belevtsova
M. Gorky Donetsk national medical university
COMPLIANCE IN CONDITION COMBINED CARDIAC PATHOLOGY
G.A. Ignatenko, I.V. Mukhin, V.G. Gavrilyak, A.N. Goncharov, E.L. Belevtsova
In this paper estimate the effect of long-term treatment on parameters of compliance. That investigation includes 219 patients with arterial hypertension and concomitant stable angina and 30 healthy. First group include patients who obtain only standard medicament treatment. Second group obtain standard treatment
with liposomal drugs. Third group obtain triple therapy - medicamental, liposomal and sessions interval normobaric hypoxytherapy. Be settled that include in treatment program hypoxic therapy with liposomal drugs and traditional treatment complex have preference in remuneration for more active increase compliance and more active regression wrong/non optimal treatment.
Key words: wrong cardiac pathology, compliance.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В. Низкая приверженность лечению как причина резистентной артериальной ги-пертензии В кн.: Чазова И.Е., Данилов Н.М., Литвин А.Ю. Рефрактерная артериальная гипертония. М: Атмосфера; 2014: 28-32.
2. Артериальная гипертензия. Под. ред. Зидека В., пер. с нем. под ред. Аничкова Д.А. М: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 206.
3. Артериальные гипертензии в современной клинической практике. Под ред. Дядыка А.И., Багрия А.Э. 3-е изд., перераб. и доп. Киев: ООО «Люди в белом»; 2014. 126.
4. Борисов Л.А. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Медицинская статистика и оргметодрабо-та в учреждениях здравоохранения. 2014; 11: 65-70.
REFERENCES
1. Ageev F.T., Fofanova T.V. Nizkaya priverzhennost' lecheniyu kak prichina rezistentnoi arterial'noi gipertenzii V kn.: Chazova I.E., Danilov N.M., Litvin A.Yu. Refrakternaya arterial'naya gipertoniya. M: Atmosfera; 2014: 28-32.
2. Arterial'naya gipertenziya. Pod. red. Zideka V., per. s nem. pod red. Anichkova D.A. M: GEOTAR-Media; 2009. 206.
3. Arterial'nye gipertenzii v sovremennoi klinicheskoi praktike. Pod red. Dyadyka A.I., Bagriya A.E. 3-e izd., pererab. i dop. Kiev: OOO «Lyudi v belom»; 2014. 126.
4. Borisov L.A. Diagnostika i lechenie arterial'noi gipertenzii. Meditsinskaya statistika i orgmetodrabota v uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya. 2014; 11: 65-70.
5. Lazebnik L.B. [i dr.] Kak povysit' priverzhennost' bol'nykh arterial'noi gipertenziei k lecheniyu?. Arterial'naya gipertenziya. 2011; 17 (3): 240-245.
5. Лазебник Л.Б. [и др.] Как повысить приверженность больных артериальной гипертензией к лечению?. Артериальная гипертензия. 2011; 17 (3): 240-245.
6. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 864.
7. Котельникова А.В., Кукшина А.А. Психодиагностические аспекты приверженности к лечению в процессе медицинской реабилитации. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2016; 93 (3): 4-9.
8. Соловей С.П., Манак Н.А., Криворот И.И. [и др.] Метод интервальной нормобарической гипокситерапии пациентов со стабильной стенокардией и нарушением углеводного обмена (инструкция по применению). Минск; 2013. 8.
9. Налетов С.В., Лесинский М.М., Налетова Е.Н. Компла-ентность больных гипертонической болезнью в блокадном Донбасса: решение проблемы в тандеме врача и провизора. Донецк; 2017. 54.
10. Li J.H., Yang P., Li A.L. [et al.] Cardioprotective effect of liposomal prostaglandin E1 on a porcine model of myocardial infarction reperfusion no-reflow. J. Zhejiang. Univ. Sci. 2011; 12 (8): 638-643.
11. Kapus J., Mekjavic I.B., McDonnell A.C. [et al.] Cardiorespiratory Responses of Adults and Children during Normoxic and Hypoxic Exercise. Int. J. Sports Med. 2017; 38 (8): 627-636.
12. Caughey G.E., Roughead E.E. Multimorbidity research challenges: where to go from here?. Journal of Comorbidity. 2011; 1: 8-10.
13. Kong Z., Shi O., Nie J. [et al.] High-Intensity Interval Training in Normobaric Hypoxia Improves Cardiorespiratory Fitness in Overweight Chinese Young Women. Front. Physiol. 2017; 23 (8): 175-176.
14. Kumar A., Dey D., Kochhar R., Dubey D.K. Hypobaric and normobaric hypoxia training in aircrew: a comparative study. Ind. J. Aerospace Med. 2013; 57 (1): P.28-36.
15. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med. Care. 1986; 24 (1): 67-74.
6. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Moiseev V.S.Arterial'naya gipertoniya. Klyuchi k diagnostike i lecheniyu. M.: GEOTAR-Media; 2009. 864.
7. Kotel'nikova A.V., Kukshina A.A. Psikhodiagnosticheskie aspekty priverzhennosti k lecheniyu v protsesse meditsinskoi reabilitatsii. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoi fizicheskoi kul'tury. 2016; 93 (3): 4-9.
8. Solovei S.P., Manak N.A., Krivorot I.I. [i dr.] Metod interval'noi normobaricheskoi gipoksiterapii patsientov so stabil'noi stenokardiei i narusheniem uglevodnogo obmena (instruktsiya po primeneniyu). Minsk; 2013. 8.
9. Naletov S.V., Lesinskii M.M., Naletova E.N. Komplaentnost' bol'nykh gipertonicheskoi bolezn'yu v blokadnom Donbassa: reshenie problemy v tandeme vracha i provizora. Donetsk; 2017. 54.
10. Li J.H., Yang P., Li A.L. [et al.] Cardioprotective effect of liposomal prostaglandin E1 on a porcine model of myocardial infarction reperfusion no-reflow. J. Zhejiang. Univ. Sci. 2011; 12 (8): 638-643.
11. Kapus J., Mekjavic I.B., McDonnell A.C. [et al.] Cardiorespiratory Responses of Adults and Children during Normoxic and Hypoxic Exercise. Int. J. Sports Med. 2017; 38 (8): 627-636.
12. Caughey G.E., Roughead E.E. Multimorbidity research challenges: where to go from here?. Journal of Comorbidity. 2011; 1: 8-10.
13. Kong Z., Shi 0., Nie J. [et al.] High-Intensity Interval Training in Normobaric Hypoxia Improves Cardiorespiratory Fitness in Overweight Chinese Young Women. Front. Physiol. 2017; 23 (8): 175-176.
14. Kumar A., Dey D., Kochhar R., Dubey D.K. Hypobaric and normobaric hypoxia training in aircrew: a comparative study. Ind. J. Aerospace Med. 2013; 57 (1): P.28-36.
15. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med. Care. 1986; 24 (1): 67-74.
