CC BY
3УДК 616.611-002-036.12+616.24-007.271]-08-035-092
И.В. Мухин, В.Г. Гавриляк, К.С. Щербаков, Е.Ю. Чибисова, О.С. Молчанова
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ИЗМЕНЕНИЕ ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
В основе ранних этапов коронарного ате-ротромбоза лежит сложный многокомпонентный/многоуровневый процесс формирования эритроцитарно-тромбоцитарного «сладжа». Эффективность низкодозовой аспиринопрофи-лактики инфаркта миокарда у больных хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС) не является абсолютной [11]. Часто применяемые на практике лабораторные методы коагуляционного контроля (время свертывания крови, частично активированное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, МНО) не отражают не только состояние процессов адгезии-агрегации тромбоцитов, а, следовательно, и риск атеротромбоза и эффективность аспиринопрофилактики, но и морфологию самих форменных элементов крови, участвующих в процессах тромбообразова-ния [9]. Малоизучены вопросы вязкостных изменений и морфологии форменных элементов крови у больных стабильной стенокардией (СС) и постинфарктных пациентов в условиях кар-диальной коморбидности.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Заключалась в сравнительном анализе влияния 3-х терапевтических режимов на параметры форменных элементов периферической крови у молодых гипертензивных молодых больных СС при продолжительном периоде наблюдения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включено 219 больных СС и эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) (основная группа) и 30 здоровых лиц аналогичного пола и возраста (группа сравнения), которые были ознакомлены с целью и задачами исследования и добровольно подписали информированное согласие на участие в проекте. Критерия включения: возраст больных и здоровых от 42 до 56 лет, эссенциальная АГ 1-2 стадии и 1-3 степени, СС 1-2 функциональных классов, ХСН 1-2А стадии (по Василенко-Стражеско).
Верификацию СС и установление ее функционального класса осуществляли посредством хол-
теровского кардиомониторирования с лестничными пробами (кардиомониторы «Cardio Tens», «Meditech», Венгрия и «Кардиотехника»-04-АД-3(М), «Incart», Россия); велоэргометрии (велоэр-гометр «Ergometrics 900», «Jaeger», Германия), и/ или (по показаниям) чреспищеводной электрокардиостимуляции (стимулятор "Servocard SC 100 T-Hellige", Германия). 49(22,4%) пациентам выполнена коронароангиовентрикулография (ангиограф «Philips Integris 3000», Голландия), подтверждающая наличие гемодинамически значимых нарушений коронарного кровотока.
Методом случайной выборки больные ран-домизированы в три статистически гомогенные группы наблюдения, которые не различались между собой по полу (%2=0,7, р=0,3; %2=1,9, р=0,08; х2=0,1, р=0,9), возрасту (t=0,7, р=0,2; t=1,1, р=0,13; t=1,3, р=0,09), продолжительности (t=1,8, р=0,06; t=0,3, р=0,6; t=0,5, р=0,4) и клиническим проявлениям стенокардитического и гипертен-зивного синдромов (%2=1,4, р=0,08; %2=0,9, р=0,2; %2=0,5, р=0,2). Группы больных и здоровых были статистически однотипными по возрасту (t=1,2, р=0,09; t=0,4, р=0,6; t=0,4, р=0,6) и полу (х2=1,7, р=0,05; х2=0,3, р=0,7; х2=0,5, р=0,4).
В 1-ю группу наблюдения включены пациенты, которые получали только стандартное медикаментозное лечение гипертензивного и ише-мического синдромов (бета-адреноблокатор и/ или ивабрадин, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антагонист кальция и/или ингибитор АПФ или сартан, статин, тиазидный/тиази-доподобный диуретик).
Пациенты 2-ой группы в дополнении к аналогичной терапии получали липосомальные препараты как компонент противоишемической/ антигипоксической терапии. «Липин» (липо-сомальный фосфатидилхолин) по 0,5 г внутривенно капельно утром на 50 мл физиологического раствора хлорида натрия. «Липофлавон»
© Мухин И.В., Гавриляк В.Г., Щербаков К.С., Чибисова Е.Ю., Молчанова О.С., 2017 © Университетская Клиника, 2017
Таблица
Динамика цитоморфологических показателей периферической крови у гипертензивных больных СС молодого возраста
Этапы Группы больных Здоровые (n=30)
Параметры обследования 1-я группа (n=73) 2-я группа 3-я группа (n=72) (n=74)
Средний объем эритроцитов, Л I II III 97,4±1,137 97,3±1,177 96,5±0,157 98,1±1,017 98,3±1,397 96,4±1,197 1 05,6±1,05157 95,1±0,207 90,1±0,1223567 82,3±0,19
Распределение эритроцитов по ширине, % I II III 18,1±0,187 18,4±0,137 18,8±0,077 18,0±0,087 18,3±0,157 18,2±0,107 18,2±0,217 17,7±0,327 15,9±0,192356 12,0±0,09
Содержание тромбоцитов, г/л I II III 358,3±1,467 354,5±1,307 345,8±0,21237 357,0±1,237 358,1±1,407 355,0±1,177 341,5±1,22157 340,1±0,252347 325,6±0,1623567 199,7±1,40
Суммарный объем тромбоцитов, 10-2/л I II III 0,49±0,027 0,49±0,037 0,47±0,047 0,50±0,017 0,50±0,027 0,49±0,037 0,53±0,047 0,46±0,027 0,36±0,05135 0,30±0,03
Распределение тромбоцитов по ширине, % I II III 18,3±0,127 18,1±0,177 17,9±0,217 18,2±0,307 1 8,3±0,117 18,0±0,507 1 8,0±0,417 18,0±0,727 17,5±0,357 15,3±1,17
Примечания:
1. Этапы обследования: I - до лечения, II - через 20 дней, III- через год;
2. 1 - различия между аналогичными показателями на I и II этапах лечения статистически достоверны;
2 - различия между аналогичными показателями на I и III этапах лечения статистически достоверны;
3 - различия между аналогичными показателями на II и III этапах лечения статистически достоверны;
4 - различия между аналогичными показателями в 1-ой и 2-ой группах статистически достоверны;
5 - различия между аналогичными показателями в 1-ой и 3-ей группах статистически достоверны;
6 - различия между аналогичными показателями в 2-ой и 3-ей группах статистически достоверны;
7 - различия между аналогичными показателями у больных и здоровых статистически достоверны.
(27,5 мг липосомального лецитина-стандарта и 0,75 мг кверцетина вечером) внутривенно вечером (производственное объединение «Биолек», Харьков, Украина). В дополнении 0,5 г «Липина» вводили ингаляционно при помощи ультразвукового небулайзера. Базовый курс лечения составил 10 дней. В последующем аналогичные курсы липосомального лечения проводились 4 раза в год по 10 дней каждый.
3-ей группе наблюдения проводилась как стандартная, так и липосомальная терапия, но в сопровождении с сеансами интервальной нор-мобарической гипокситерапии (ИНБГТ) продолжительностью по 50-60 минут на протяжении 20 дней (гипоксикаторы «ГИП 10-1000-0», «Трейд Медикал», Россия и «Тибет-4», «Newlife», Россия-США) в режиме дозирования 5х5х5 [5]. В течение последующего года наблюдения пациенты получали суммарно 4 курса гипокситера-пии по 20 дней каждый одновременно с липосо-мальными препаратами.
Морфологию форменных элементов периферической крови изучали на гематологическом анализаторе Micro SS 20+ системы ABX (США).
Исследование проводилось в несколько этапов. На этапе I изучались исходные параметры, на этапе II - через 20 дней, этап - III - через год.
Статистическую обработку результатов выполняли при помощи программы Statistica v. 6 (StatSoft, США) (модули Basic statistic and nonparametric). Табличные данные представлены в виде средней (M) и ее ошибки (m). Нормальность распределения анализировали в тесте Холмогорова-Смирнова. Исследуемые параметры у больных и здоровых имели нормальное распределение, поэтому в расчетах использовали критерий t. Минимальный уровень значимости, при котором отвергалась нулевая гипотеза был < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Примечательно, что у исследованной категории больных наблюдается макроциоз [9]. При этом на фоне традиционного лечения и стандартного с липосомальными препаратами, значимые изменения данного показателя отсутствовали. Имела место лишь тенденция уменьшения их размеров. На фоне тройного лечения в 3-ей группе на 2-м этапе наблюдали еще большее увеличение размеров клеток, которое в последующем, на 3-м этапе сменилось уменьшением их размеров, хотя и с наличием статистически достоверных отличий от группы здоровых. Как известно, макроцитоз
и эритроцитоз у больных ИБС и АГ во многом связывают с состоянием хронической мио-кардиальной ишемии и компенсаторным увеличением продукции форменных элементов крови для оптимизации коронарного кровотока [6, 11]. К другим причинам его появления относят сопутствующее ожирение, подагру, ХОЗЛ, метаболический синдром [1].
В нашем исследовании увеличение размеров эритроцитов на 2-м этапе исследования по нашему мнению обусловлено воздействием периодической гипоксии. Как известно, при воздействии гипоксии и формируется острая приспособительная реакция организма в виде компенсаторного выброса дополнительного количества эритроцитов/ретикулоцитов [2]. Чуть позже, по мере созревания, в периферической крови появляются и макроциты. Такая приспособительная реакция является классическим примеров воздействия гипоксии во время «горной болезни» [3]. Этот феномен прослеживается в 3-ей группе больных на 2-м этапе обследования, что укладывается в нормальную реакцию костного мозга на гипоксию. В последующем, по мере формирования продолжительной адаптации организма к гипоксии, эритроцитоз и ма-кроцитоз постепенно сменяются нормальным типом кроветворения, а величина эритроцитов и их количество возвращаются к исходным значениям и даже постепенно уменьшаются [1]. В контексте патологии у больных ИБС при наличии постоянной/преходящей миокарди-альной ишемии [7], этот аспект является весьма важным, поскольку в условиях избыточной вязкости крови, эритроцитоза и макроцито-за, создаются благоприятные условия как для ухудшения микроциркуляторного кровотока в венечных сосудах, так и формирования тромбов [9]. Нарушение процессов гемостатического равновесия вслед за высвобождением из сосудистого русла тромбопластических субстанций происходит к формированию тромбоцитоарно-эритроцитарных "монетных столбиков" и агрегатов неправильной формы ("сладж-феномен"), которые являются последовательными фазами одного процесса - внутрисосудистой агрегации эритроцитов и, фактически определяют начальные этапы интракоронарного миокардиального тромбоза [8].
Распределение эритроцитов по ширине во всех группах больных на инициальном этапе исследования статистически значимо превышало аналогичную величину в группе здоровых. В 1-ой группе на фоне годичного лечения прослеживалась тенденция к увеличению данного показателя. Во 2-ой группе, напротив, наблюдалась тенденция к его уменьшению. Только в
3-ей группе различия между 1-м и 3-м, а также 2-м и 3-м этапами наблюдения продемонстрировали статистически достоверное уменьшение показателя.
В 1-ой группе на фоне лечения наблюдалась отчетливая значимая динамика количества тромбоцитов в сторону уменьшения их количества. Во 2-ой группе такой регресс был более значимым. В 3-ей группе, хотя численность популяции тромбоцитов и было сниженным по сравнению с этапом 1, но все же их количество и не достигло соответствующей величины у здоровых.
Исходная величина суммарного объема тромбоцитов превышала аналогичный уровень здоровых людей, что, по нашему мнению, создает дополнительный риск тромбообразова-ния. В 1-ой и 2-ой группах при проспективном наблюдении отмечалась слабая тенденция к его снижению. В 3-ей группе между значениями на 1-м и 3-м, а также 2-м и 3-м этапах установлены значимые различия в сторону снижения этого показателя до величины, близкой к группе контроля.
Распределение тромбоцитов по ширине превосходили значения в контроле, причем не зависимо от режима лечения не было получено статистически значимых отличий ни от стартового показателя, ни от аналогичной величины в группе здоровых.
Доказано, что АГ при самостоятельном течении сопровождается также нарушением реологических свойств крови [8-9]. При этом существует прямая корреляционная связь между уровнем АД и степенью гипервязкого синдрома и усилением агрегационной способности тромбоцитов у больных эссенциальной АГ.
ВЫВОДЫ
1. У гипертензивных больных СС молодого возраста формируется макроцитоз и тром-боцитоз с увеличением размеров клеточных элементов крови, участвующих в процессах тромбооразования, их суммарного объема и распределения клеток по ширине.
2. Стандартная медикаментозная терапия способствовала уменьшению содержания тромбоцитов в периферической крови.
3. Комплексная терапия с включением липосо-мальных форм метаболитотропных препаратов в отличие от стандартного лечения, более эффективно подавляла исходный тромбоци-тоз, при этом не оказывала влияния на морфологические параметры форменных элементов крови.
4. Комплексное лечение с липосомальными препаратами и гипокситерапией статистически
значимо уменьшало содержание и объем/распределение по ширине эритроцитов и тромбоцитов, что позволяет считать такой терапевтический подход патогенетически обоснованным и наиболее оптимальным направлением среди использованных, что следует рассматривать с позиции первичной профилактики ин-
фаркта миокарда у молодых гипертензивных больных стабильной стенокардией.
5. Адаптационный процесс к гипоксии является стадийным и сопровождается макроци-тозом, который после достижения периода адаптации сменяется физиологическим типом кроветворения.
И.В. Мухин, В.Г. Гавриляк, К.С. Щербаков, Е.Ю. Чибисова, О.С. Молчанова
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ИЗМЕНЕНИЕ ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
В работе оценено влияние трех режимов длительного лечения на параметры морфологии клеточных элементов крови. В исследование включено 219 больных стенокардией напряжения и эссенциальной артериальной гипертензией и 30 здоровых лиц аналогичного пола и возраста. В 1-ю группу вошли пациенты, которые получали только стандартное медикаментозное лечение. Во 2-ю группу рандомизированы больные, которые получали кроме стандартного медикаментозного лечения липосомальные препараты, а в 3-ю - пациенты, которые кроме стандартного и липо-сомального лечения получали сеансы гипокситерапии. В процессе изучения морфологии клеточных элементов установлено, что включение у гипертензивных пациентов стабильной стенокардией молодого возраста
формируется синдром полицитемии. Липосомальная кардиотропная терапия, в сочетании с сеансами ги-покситерапии, на фоне стандартного лечения с включением традиционного низкодозового режима приема аспирина, являются патогенетически обоснованными направлениями лечения и первичной профилактики больных стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертензией, поскольку именно такая комбинация при длительном применении позволяет потенцировать эффекты аспирина и оказывать существенное воздействие на параметры вязкости крови и морфологию клеточных элементов крови, участвующих в тромбообразовании.
Ключевые слова: форменные элементы крови, со-четанная патология.
I.V. Mukhin, V.G. Gavrilyak, K.S. Sherbakov, I.Yu. Chibisova, O.S. Molchanova
M.Gorky Donetsk national medical university
CHANGE CITOMORPHOLOGICAL PARAMETERS OF PERIFERAL BLOOD IN HEART COMORBIDITY PATHOLOGY
In this paper estimate the effect of long-term treatment on parameters of morphology of cells blood elements. That investigation includes 219 patients with essential arterial hypertension and concomitant stable angina and 30 healthy. Include criteria's: patients 4256 years old, essential arterial hypertension 1-2 stage and 1-3 degree, stable angina 1-2 functions classis, chronic heart failure 1-2A stage (by Stragesko-Vasilenko). First group include 73 patients who obtain only standard medicament treatment. Second group (72 patients) obtain standard treatment with liposomal drugs for intravenous introduction ("Lipin" and "Lipoflavon", Ukraine). Third group (74 patients) obtain triple therapy - medicamental, liposomal
and sessions interval normobaric hypoxytherapy. Be settled that include in treatment program hypoxic therapy with liposomal drugs and traditional treatment complex have syndrome polycythemia. Liposomal cardio tropic therapy with sessions hypoxytherapy background on low doses of aspirin present oneself pathogenic validate direction of treatment chronic cardiac ischemic syndromes concomitant with arterial hypertension because that long therapy is permit activity effects aspirin and show important on cells blood morphology which participate in tromboformation.
Key words: cells blood elements, heart comorbidity pathology.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова Т.В., Пономаренко Г.Н., Иванов А.О. Механизмы адаптационного эффекта нормобарической гипокситерапии. Вопросы курорт., физиотерапии и лечебной физической культуры. 2003; 6: 9-12.
2. Бобылева О.В., Глазачев О.С. Особенности микроциркуляции у практически здоровых людей при острой гипоксии и в курсе интервальной гипоксической тренировки. Физиология человека. 2008; 34 (6): 92-99.
REFERENCES
1. Aleksandrova T.V., Ponomarenko G.N., Ivanov A.O. Mekhanizmy adaptatsionnogo effekta normobaricheskoi gipoksiterapii. Voprosy kurort., fizioterapii i lechebnoi fizicheskoi kul'tury. 2003; 6: 9-12. (in Russian)
2. Bobyleva O.V., Glazachev O.S. Osobennosti mikrotsirkulyatsii u prakticheski zdorovykh lyudei pri ostroi gipoksii i v kurse interval'noi gipoksicheskoi trenirovki. Fiziologiya cheloveka. 2008; 34 (6): 92-99. (in Russian)
3. Самойлов В.О., Максимов А.Л., Филиппова Е.Б. [и др.] Влияние интервальных гипоксических тренировок на функциональное состояние человека в условиях ги-поксической гипоксии. Вестник российской военно-медицинской академии. 2014; 4 (48): 158-163.
4. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Дужак Г.В. [и др.] Возрастные изменения реологических свойств крови и функционального состояния эндотелия под влиянием нормобарической гипоксии. Журнал АМН Укра!ни. 2009; 15 (3): 488-499.
5. Ишеков А.Н., Мосягин И.Г. Динамика адаптационного процесса кардиореспираторной системы к нормо-барической гипоксической гипоксии. Успехи соврем. естествознания. 2008; 5: 45-49.
6. Калачев А.Г., Ельчанинова С.А., Филиппова А.Г. Использование длительных гипоксических тренировок для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Вестник аритмологии. 2004; 35 (Приложение С): 30-31.
7. Ляшко С.В. Морфо-функцюнальш властивоси еритроциив та стан нейрогуморально! регуляцп у хворих на гшертошчну хворобу 2 стадп, та !х змши пщ впливом комбшованого л^вання з включенням гшокситерапп. Укр. медичний альманах. 2009; 4: 121125.
8. Соловей С.П., Манак Н.А., Криворот И.И. [и др.] Метод интервальной нормобарической гипокситерапии пациентов со стабильной стенокардией и нарушением углеводного обмена. Минск; 2013. 8.
9. Тихомирова И.А., Петроченко Е.П., Михайлова С.Г. Влияние аспирина на реологические свойства крови в норме и при ишемизации сосудов сердца. Ярославский педагогический вестник. 2009; 6: 98-102.
10. Fornal M., Korbut R.A., Krolczyk J., Grodzicki T. Evolution of rheological properties of erythrocytes and leftventricular geometry in cardiovascular disease risk patients. Clin. Hemorheol. Microcirc. 2010; 45 (2-4): 155-159.
11. Lei Xi, Serebrovskaya T.V. Intermittent Hypoxia: From Molecular Mechanisms to Clinical Applications. NY: Nova Science Publishers, Inc.; 2009. 602.
12. Woods D.R., O'Hara J.P. [et al.] Markers of physiological stress during exercise under conditions of normoxia, normobaric hypoxia, hypobaric hypoxia, and genuine high altitude. Eur. J. Appl. Physiol. 2017; 117 (5): 893-900.
13. Serebrovskaya T.V., Lei Xi Individualized Intermittent Hypoxia Training: Principles and Practices. In: Intermittent Hypoxia and Human Diseases. Springer; 2012.
3. Samoilov V.O., Maksimov A.L., Filippova E.B. [i dr.] Vliyanie interval'nykh gipoksicheskikh trenirovok na funktsional'noe sostoyanie cheloveka v usloviyakh gipoksicheskoi gipoksii. Vestnik rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2014; 4 (48): 158-163. (in Russian) 4. Korkushko O.V., Lishnevskaya V.Yu., Duzhak G.V. [i dr.] Vozrastnye izmeneniya reologicheskikh svoistv krovi i funktsional'nogo sostoyaniya endoteliya pod vliyaniem normobaricheskoi gipoksii. Zhurnal aMn Ukrai'ni. 2009; 15 (3): 488-499. (in Russian)
5. Ishekov A.N., Mosyagin I.G. Dinamika adaptatsionnogo protsessa kardiorespiratornoi sistemy k normobaricheskoi gipoksicheskoi gipoksii. Uspekhi sovrem. estestvoznaniya. 2008; 5: 45-49. (in Russian)
6. Kalachev A.G., El'chaninova S.A., Filippova A.G. Ispol'zovanie dlitel'nykh gipoksicheskikh trenirovok dlya vtorichnoi profilaktiki ishemicheskoi bolezni serdtsa. Vestnik aritmologii. 2004; 35 (Prilozhenie S): 30-31. (in Russian)
7. Lyashko S.V. Morfo-funktsional'ni vlastivosti eritrotsitiv ta stan neirogumoral'noi' regulyatsii' u khvorikh na gipertonichnu khvorobu 2 stadii, ta i'kh zmini pid vplivom kombinovanogo likuvannya z vklyuchennyam gipoksiterapii. Ukr. medichnii al'manakh. 2009; 4: 121125. (in Ukrainian)
8. Solovei S.P., Manak N.A., Krivorot I.I. [i dr.] Metod interval'noi normobaricheskoi gipoksiterapii patsientov so stabil'noi stenokardiei i narusheniem uglevodnogo obmena. Minsk; 2013. 8. (in Russian)
9. Tikhomirova I.A., Petrochenko E.P., Mikhailova S.G. Vliyanie aspirina na reologicheskie svoistva krovi v norme i pri ishemizatsii sosudov serdtsa. Yaroslavskii pedagogicheskii vestnik. 2009; 6: 98-102. (in Russian)
10. Fornal M., Korbut R.A., Krolczyk J., Grodzicki T. Evolution of rheological properties of erythrocytes and left ventricular geometry in cardiovascular disease risk patients. Clin. Hemorheol. Microcirc. 2010; 45 (2-4): 155-159.
11. Lei Xi, Serebrovskaya T.V. Intermittent Hypoxia: From Molecular Mechanisms to Clinical Applications. NY: Nova Science Publishers, Inc.; 2009. 602.
12. Woods D.R., O'Hara J.P. [et al.] Markers of physiological stress during exercise under conditions of normoxia, normobaric hypoxia, hypobaric hypoxia, and genuine high altitude. Eur. J. Appl. Physiol. 2017; 117 (5): 893-900.
13. Serebrovskaya T.V., Lei Xi Individualized Intermittent Hypoxia Training: Principles and Practices. In: Intermittent Hypoxia and Human Diseases. Springer; 2012.
