CC BY
6
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
recruitment during inflammation // Trends Immunol.- 2003. -Vol. 24. - P. 25-30. 4. Lobmann R., Schultz G., Lehnert H. Molecular fundamentals of wound healing in diabetic foot syndrome // Med. Klin. -2003. - Vol. 98. - P.292 -301.
5. Pierce G.F. Inflammation in nonhealing diabetic wounds: the space-time continuum does matter // Am. J. Pathol. - 2001. - Vol. 159. - P. 399 -403
6. Sweitzer S.M. What is the future of diabetic wound care? // Diab. Educ. - 2006.- Vol. 32.- P. 197-210.
ФУНКЦЮНАПЬНА АКТИВНЮТЬ НЕЙТРОФ1Л1В КРОВ1 ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ ПРИ ГН1ЙНО-НЕКРОТИЧНОМУ УРАЖЕНН1 СТОПИ
Баринова М.Е., Сулаеа О.М., Терещук Б.П.
Ключов1 слова: функцюнальна активнють нейтрофт1в кров1, цукровий д1абет, гншно-некротичне ураження стопи. 3 метою визначення рол1 нейтрофт1в в регуляци загосння ран у хворих на цукровий д1абет 2 типу оцшювали продукцш цитою-н1в (1Л-1р, ФНП-а та 1Л-6) нейтрофтами кров1 за умов р1зного переб1гу гншно-некротичного ураження стопи: загоснн1 протягом 18-24 д1б (1 трупа, п=14) та у випадку пролонгування загосння бтьш 1 м1с (2 група, п=8). Продемонстровано зниження функцю-напьноТ активносл нейтроф1л1в у хворих на цукровий д1абет з поорушенням Тх аутокринноТ та паракринноТ регуляци. Дискоорди-нац1я ¡нтерциток1нових взасмов1дношень мае ¡ндивидуальний характер I визначае результат ранового процесу. Це необх1дно враховувати пщ час розробки адекватно! системи ¡ндивидуальноТ ¡мунокорекцп.
УДК 616-001.17-053.2-037.07
0С0БЛИВ0СТ1 Р03ВИТКУ РЕАКЦ1Й НЕСПЕЦИФ1ЧН01 РЕЗИСТЕНТН0СТ1 ПРИ 0П1К0В1Й ТРАВМ1
Боярська Г.М., Осадча О.1., Коваленко О.М.
1нститут гематологи та трансфузюлогп АМН Украши г. КиТв, Нацюнальний медичний уыверситет ¡м. О.О. Богомольца.
Представленг резулътати дослгдження розвитку реакцгй неспецифгчног резистентностг у хворих з важкими г украй важкими опгками г гхня ролъ у розвитку адекватног запалъног реакцгг при проведеннг раннъого хгрурггчного лгкування. Встановлено, що у хворих з тяжкими опгками спостерггаетъся значне зниження функцгоналъног активностг нейтрофглъних гранулоцитгв , пригнгчення мгкробгцгдних систем. Використення раннъого хгрурггчного лгкування зумовлюе збереження фукнцгонування даних систем на субкомпенсованному ргвнг.
Ключов1 слова: откова хвороба, неспециф1чна резютентнють, лейкоцитарш реакцп, лейкоцити капшярноТ кров1 зони оп1ку, фагоцитоз, цитох1м1чн1 реакцп лейкоцит1в.
Вступ
Проблема термнних уражень залишаеться одыею з1 складних роздт1в кпннноТ медицини. Термны ураження займають одне з перших мюць серед ¡нших травм \ за даними р1зних автор! в складае вщ 55% до 70%, а ¡нвалщысть складае 21 - 45% [1, 2 ,3].
Опкова хвороба - специфнний симптомоком-плекс, який розвиваеться п1сля опковоТ травми [1, 2, 5]. Як правило опкова хвороба розвиваеться, якщо площина поверхневого опку пере-вищуе 10 - 12%, а глибокого 5 - 6%, та скпада-еться з послщовних патогенетичних ланок: оп1 -кова рана - токсична субстанц1я - високий про-теол1з - зниження природноТ резистентное^ -порушення ¡мунолопчноТ реактивност1 - генера-л1зацт опковоТ ¡нфекци.Опкова травма харак-теризуеться великою площею ушкодження, великими обсягами ушкоджених \ змнених тканин, необхщних до елЫнаци, активацию штинноТ \ гуморальноТ фаз неспецифнноТ резистентности персистенц1ею мкрофлори. При цьому, на тл1 ендогенноТ ¡нтоксикацп, що розвиваеться, р1зко ускладнена репарацт тканин у зоы запалення \ вщновлення гомеостазу. При великих \ глибоких опках запалення утрачае свое пристосувальне значения \ здобувае ознаки хроннного запалення. Запалення також е стимулом для включения в патолопчний процес ¡мунокомпетентноТ системи.
Основним чинником, який пщтримуе ¡нфекцм-
но-запальний процес в оргаызм1 постраждалого, е опкова рана. Масивне руйнування тканин при термнних ураженнях призводить до суттевих пошкоджень ¡мунолопчних та метаболнних про-цес1в, що, в свою чергу, веде до порушень систем всього оргаызму постраждалого.
Мета роботи - дослщження розвитку реакцм неспецифнноТ резистентное^ у хворих з тяжкими опками та ¡х рол1 в формуваны запальноТ реакцп при ранньомухфурпчномулкуваны
Матер1али 1 методи
П1д нашим наглядом знаходилось 70 постраж-далих з термнними ураженнями ШД-ШБ ступеня на площ1 вщ 25 до 70% поверхы тта. Як крите-рм тяжкост1 стану опечених дорослих застосо-вано ¡ндекс тяжкост1 ураження (1ТУ), що е ¡нтег-ральним показником, який узагальнюе площ1 рь зних ступеыв ураження, опки дихальних шлях1в, преморбщний фон. Згщно цього показника об-стежеы доросл1 хвор1 з 1ТУ вщ 61 до 90 одиниць при площ1 глибоких опкв вщ 5% до 10% ПТ були нами розцшеы як потерпи з тяжкими опка-ми. Опечеы з 1ТП вщ 91 до 150 одиниць були нами вщнесеы до групи вкрай тяжких постраж-далих, при цьому вони мали глибою опки на площ1 в1д 11% до 40% ПТ. Вкхворих складав в1д 16 до 40 роюв. у хворих основно! групи п1сля ви-ведення ¡з шоку проводилось ранне вис1чення некротичних тканин (в пер1од з 3-4 по 10 добу) з одночасною аутодермопластикою або тимчасо-
вим закриттям ран люфт^ованими ксенодермо-трансплантатами. У хворих контрольно!' групи проводилась традицмна загальноприйнята тактика лкування глибоких оп1к1в, заснована на поэтапному видалены некротичних тканин п1д час перев'язки або спец1альних некректомм, форму-вання гранулюючих ран, пересадок шфи на гранулююч1 рани.
Дослщження проводились в гострому перюд1 опковоТ хвороби: ранньому пюляшоковому перн од1 ( вихщы показники ), у стади опковоТ токсемп \ стади септикотоксемп.
В ход1 дослщження проводилось вивчення формування та типу перерозподтьчих реакцм лейкоцит^ м1ж периферичною кров ю та раною, токсогенноТ зернистост1 нейтрофльних грануло-цит1в (ТЗН), вмюту апоптичних нейтрофльних гранулоцит1в (НГ), фагоцитарних показниюв НГ, активное^ м1слопероксидази НГ по Леле, вмюту Ш1К-позитивних речовин в НГ по Мак-Манусу [ 3, 6 ].
Результати та 1х обговорення
У стади шоку на 2-3 добу пюля травми в пери-феричнм кров1 хворих з опками спостер1гався
лейкоцитоз (13,3±1,60)х10/л. У каптярах зони термнноТ травми пщвищення загальноТ ктькост1 лейкоцит^ було виражено трохи менше (11,2±0,82)х10/л. Токсогенна зернистють нейт-рофтьних гранулоцит1в складала (23,5±5,2)%. Можна вказати також на розвиток л1мфоцитопе-нп.
При вивчены фагоцитарних показниюв нейтрофльних гранулоцит1в периферичноТ кров1 об-печенних встановлено, що здатнють шток до захоплення продукта розпаду, вщсоток фагоцитирующих кттин \ загальна фагоцитарна актив-нють пщвищенк При цьому спостер1галось зни-ження фагоцитарно!' активное^ нейтрофтьних гранулоцит1в каптярноТ кров1 зони термнноТ по-разки пропорцмно ступеня тяжкост1 травми (Див. табл.№ 1,2). Анап1з функцюнальноТ активное^ нейтрофтьних гранулоцит1в ( НГ ) показав вира-зне зниження ТхньоТ здатност1 до хемотаксису. Виявлене прип-лчення активное^ НГ посднусть-ся з1 змЫою можливостей зони отку щодо залу-чення функцюнально повноцЫних кл1тин. Активы НГзатримуються в центральному русл1 \ не мь грують на перифер1ю.
Таблиця №1.
Фагоцитарн/ показники нейтрофльних гранулоцит/в кров/ у хворих з тяжкими опками основноТгрупи (М±т), п=40.
Дослщжуване середовище Дослщжуваш показники Одинищ вим1ру Строки дослщження, доба Досл1джуван1 показники у здорових оаб.
2 - 3 8 - 10 19-21
перифермна кров ф1 од. 11,20+2,63 7,28±0,60 7,01 ±0,14 7,21±0,50
фп % 85,80±3,57 85,90±1,75 80,15±4,63 80,51 ±3,49
ЗФА од. 119,71 ±9,55* 107,36±4,55 104,34±5,20 107,00±8,21
капилярна кров з зони ОП1Ку Ф1 од. 2,65±0,85* 4,42±0,68* 6,22±1,29 * 7,21±0,50
фп % 55,41±7,15* 55,45±5,15* 75,3±5,35 80,51 ±3,49
ЗФА од. 63,40±7,00* 72,27±7,00* 82,27±7,21 * 107,00±8,21
Прим1тка. *- в1рог1дно пор/вняно з показниками здорових осШ, (Р<0,05).
Таблиця № 2.
Фагоцитарн/ показники нейтрофльних гранулоцит/в кров/ у хворих контрольноТгрупи, (М±м), п=30.
Досл1джу-ване середовище Дослщжуваш показники Одиниц1 ви-м1ру Строки дослщження, доба Досл1джуван1 показники у здорових ос1б.
2 - 3 8 - 10 19-21
перифер1й-на кров Ф1 од. 9,40±2,10 5,55±0,47* 4,90±0,15 7,21±0,50
фп % 80,75±3,10 69,80±1,65 65,15±3,55* 80,51 ±3,49
ЗФА од. 115,90± 11,45 90,25±4,56 86,00±5,35* 107,00±8,21
капилярна кров з зони ОП1Ку Ф1 од. 2,60±0,55* 3,00±0,56* 5,70±0,66 * 7,21±0,50
фп % 48,11 ±5,80* 53,55±5,45* 58,30±5,43 * 80,51 ±3,49
ЗФА од. 56,00±5,35* 62,27±6,45* 68,5±7,15 * 107,00±8,21
Прим/тка. *- в/рог/дно пор/вняно з показниками контрольной
У цей перюд спостер1гаеться зниження активное^ м1елопероксидази нейтрофтьних грануло-цит1в периферичноТ кров1 та каптярноТ кров1 зо-нитермнного ураження (Див. табл.№3,4). Даны тенденци евщчать по значне пригничення кисне-возалежноТ фази фагоцитозу та як наслщок зна-чного дефщту функцюнальноТ спроможност1 НГ.
На 8-10 добу пюля травми в хворих, яким про-водилося ранне х1рурпчне видалення некротичних тканин, визначалося зниження загально!' кь лькост1 лейкоцит^ до (11,0±0,34)х109/л, голо-вним чином, за рахунок НГ (6,06±0,21)х109/л. Токсогенна зерниспсть НГ складала 30% - 55%.
I, (Р<0,05).
У хворих контрольно! групи спостер1галося п1д-вищення загальноТ ктькост1 лейкоцита до (14,7±0,55)х109/л, при пщвищены ктькост1 л1м-фоцит1в до (3,0±0,40)х109/л. Визначалася крупногранулярная токсогенная зернистють у 50% -65% нейтрофтьних гранулоцит1в. Була заресст-рована вакуолизация цитоплазми нейтрофть-них гранулоцит1в \ моноцитв, що евщчить про зниження функцюнальних можливостей фагоците. У цей перюд також заресстрована поява лейкоцит^ з морфолопчними ознаками апоптозу (до 20%).
Том 7, Випуск 1-2
21
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Таблиця №3.
Цитох/м/чн! показники нейтрофтьних гранулоцит/в перифер/йноТI кап1лярно'1'кров1 зони терм1чного ураження у хворих осно-
вноТгрупи (М ± м) , ум. од., п= 40.
Дослщжуваш показники Досл1джуване середовище Строки дослщження(доба п1сля травми) Досл1джуван1 показники у здорових оаб.
2 -3 8 - 10 19-21
М1елоперокси-даза периферична кров 1,48±0,15* 0,93±0,12* 1,05±0,08* 2,04±0,09
каптярна кров зони терм1чноТ травми 1,47±0,23 * 1,35±0,15* 1, 18±0,17* 2,04±0,09
PAS-пoзитивнi речовини периферична кров 1,93±0,15 1,85±0,10 1,55±0,15 * 1,88±0,05
каптярна кров зони терм1чноТ травми 1,89±0,11 2,09±0,14 1,78±0,22 1,88±0,05
Прим/тка. *- в/рог/дно пор/вняно з показниками у здорових ос!б, (Р<0,05).
Таблиця № 4.
Цитох/м/чн/ показники нейтрофтьних гранулоцит/в перифер/йно)' I кап1лярно'1'кров1 зони терм1чного ураження у хворих конт-
рольноТгрупи, М ± м , ум. од., п= 30.
Досл1джуван1 показники Досл1джуване середовище Строки дослщження(доба п1сля травми) Досл1джуван1 показники у здорових оаб
2 -3 8 - 10 19-21
м1елопероксидаза периферична кров 1,45±0,16* 0,78±0,09* 0,94±0,08* 2,04±0,09
каптярна кров зони терм1чноТ травми 1,40±0,27 * 0,82±0,08* 1, 15±0,19* 2,04±0,09
PAS-пoзитивнi речовини периферична кров 1,83±0,21 1,65±0,10 1,45±0,18 * 1,88±0,05
каптярна кров зони терм1чноТ травми 1,79±0,18 1,59±0,14 1,48±0,21 * 1,88±0,05
Прим/тка. *- в/рог/дно пор/вняно з показниками у здорових ос\б,
У каптярнм кров1 зони термнного ураження спостер1галося пщвищення загальноТ ктькост1 лейкоцит!в щодо вихщних показниюв, при цьому абсолютна ктькють л1мфоцит1в пщвищувалася в 1,7 рази. Потр1бно пщкреслити, що в хворих контрольно! групи з важкими опками загальна ктькють лейкоцит^ у каптярах зони опку переви-щуе вщповщы показники венозно!' кров1; а в хворих контрольно!' групи з вкрай важкими опками загальна ктькють лейкоцит^ вище у венознм кров1 Цей факт свщчить про пригничення м1гра-ци лейкоцит^ в зону термнного ураження \ ге-нерал^ацю запального процесу. Ктькють апоп-тичних кл1тин у цей перюд складала 25-35%.
У стади токсеми спостер1гаеться тенденцт до зниження фагоцитарно!' активное^ нейтрофть-них гранулоцит1в периферично!' кров1 в пороняны з1 стадюю шоку. Але в хворих основноТ групи ¡нтоксикацмне пригничення фагоцитарно!' активное^ нейтрофтьних гранулоцит1в вираже-но менше, ыж у хворих контрольно! групи. У хворих контрольно! групи виявлеы прояви спо-творенного та незавершеного фагоцитозу.
У каптярнм кров1 зони термнного ураження в цей перюд показники фагоцитарно! активное^ нейтрофтьних гранулоцитв залишалися нижче вщповщних показниюв здорових оаб. Причому стутнь зниження спонтанно! \ хемотаксично! активное^ була бтьше при недостатых обсягах виснення некротичних тканин, при вщсутност ефекту вщ проведено! терапи, при важкому пли-ы процесу. Найважливше значения для функцн онально!' активност1 лейкоцит^ мае \ наявнють у плазм1 кров1 ¡нг1б1тор1в або стимулятор^ хемотаксису. Тому нагромадження продукт^ розпаду
(Р<0,05).
кпток, мкроб1в, токсиыв, ¡мунних комплекс^ та !'хнм викид у кров при загострены захворювання здмснюють ингибуючий вплив на хемотаксис лейкоцит! в.
У стади токсеми спостер1гаеться виснаження активное^ бактерицидно! системи мюло-пероксидази. При цьому звертае на себе увага те, що в каптярах зони термнно!' поразки в хворих з важкими отками накопичуються нейтрофн лы-м гранулоцити з бтьш високою активнютю ферменту (у 1,24-1,45 рази вище), ыж у пери-феричнм кров1 Проведения раннього хфурпчно-го лкування зменшус р1вень ¡нтоксикаци в орга-н1зм1 обпеченних, чим попереджас виснаження ферментативно!' активност1 лейкоцит^, пщвищус р1вень резистентност1 в опковм ран1 Вмют PAS-позитивних речовин у нейтрофтьних грануло-цитах периферично!' \ каптярно!' кров1 в хворих основно!' групи визначався у вигляд1 глибчато-гранулярно!' реакцИ на тл1 дифузмно!', що евщ-чить про додаткову активацю утворення енерге-тичних субстрат^ для пщтримання функцюна-льно!' активност1 НГ.
У стади септикотоксеми на 20-21 добу пюля травми в хворих основно! групи спостер1галася тенденцт до подальшого зниження загально!' кн лькост1 лейкоцит^ до (10,72±0,36)х109/л. Токсо-генна зернистють нейтрофтьних гранулоцит1в складала 45% - 55%. Вмют нейтрофтьних гра-нулоцит1в з морфолопчними ознаками апоптоза складав 15-20%.
У хворих контрольно! групи в цей перюд спо-стер1галося зниження загально!' ктькост1 лейко-цит1в щодо стади токсеми при подальшому пщ-вищенн1 к1лькост1 л1мфоцит1в до
(3,73+0,56)х10 /л, а також зниження ктькост1 моноци^в. Токсогенна зернистють нейтрофть-них гранулоцит1в складала 55-70%. Ктькють апоптичних клток коливалося в межах 35-45%. У каптярах зони термнного ураження на тл1 ма-лозмнених показниюв загальноТ ктькост1 лейкоцит^ \ абсолютно!' ктькост1 нейтрофтьних гра-нулоцит1в мала мюце тенденц1я до пщвищення вмюту л1мфоцит1в до (4,02±0,71)х109/л.
При самоедйному очищены опково!' ран1 при високому р1вня ендогенно!' ¡нтоксикаци на третю - четвертий тиждень пюля травми грануляцмна тканина характеризувалася осередковими некрозами, а також високою кттиннють у вид1 осе-редкових \ дифузмних л1мфоплазмоцитарних ¡нфтьтрат1в з пом1рною ктькютю лейкоцит^ \ макрофапв, ¡нод1 лаброцитов. Вщносно небагато було активних ф1бробласт1в. Вщзначалося вира-зне зменшення ктькост1 каптярв \ др1бних су-дин. У деяких випадках спостер1гався розвиток продуктивних васкултв у стшках артерюл \ ве-нул.
На тл1 мкробноТ ¡нвази опковоТ ран1, нерщко вщзначаеться зменшення ктькост1 лейкоцит^, поява нейтрофт1в з виразним зниженням ТхньоТ бактерицидно!1 активности на що вказувало ни-зький вмют гранул \ заповнення ваеТ цитоплазми мкробами без ознак Тхнього лЬису. У деяких до-слщженнях визначалася неадекватна лейкоци-тарна \ макрофагальна реакцт на некроз \ мк-робну ¡нваз1ю, а також дисрегенераторы проце-си.
На 20-21 добу пюля травми спостер1гаеться нормал1зац1я фагоцитарно! активност1 в потерпь лих основно! групи на вщмну вщ хворих контрольно! групи, у яких збер1гаеться недостатысть ц1еТ функцИ нейтрофтьних гранулоцит1в пропо-рцмно ступеня тяжкост1 травми.
Таким чином, при опковм XBopoöi, кл1тины гуморалы-ii реакци неспецифнно!' резистентност приймають участь в ¡мунопатолопчному процеа i при цьому ефективысть Тх значно знижена. При цьому первинно мае мюце персистенц1я ушко-джуючого фактора, що постмно стимулюючу ¡мунну систему. На протяз1 розвитку хвороби з'являеться комплекс патолопчних змЫ, що де-монструють виражену дисфункцию фактор^ природноТ резистентност!, що уже само по co6i обумовлюе хронизац1ю процесу, стаючи найва-жпившою ланкою патогенезу хроннного запа-лення.
Використання в комплексному лкуваны ран-нього xipyprNHoro лкування знижуе р1вень ¡нтоксикаци оргаызму опечених, зменшуе персистен-ц1ю патогенного фактора, що, у свою чергу, пщ-вищуе р1вень неспецифнно!' резистентност! ор-гаызму обпалених.
Л1тература
1. Повстяной Н.Е. Состояние помощи больным с ожогами и их последствиями в Украине // Международный медицинский журнал.-2003.- Том 9.- №2.- С.97-101.
2. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.
3. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник /Под ред. В.В.Меньшикова.- М.: Медицина, 1987.368 с.
4. Таран В.М. Обгрунтування доцтьносл проведения, методика виконання та ефективнють раннього xipypri4Horo лкування хворих з опшами: Автореферат дис. ...канд. Мед. наук. Тернопшь, 2001. - 19 с.
5. Боярская A.M. Активность системы неспецифической резитентности при электротермических поражениях // Матер1али XX з'Тзду xipypriB УкраТни.- Тернопгпь: Укрмед-книга, 2002.- Т.2.- С.628-629
6. Дягилева O.A., Быкова И.А., Наумова И.Н., и соавт. Информативность цитохимических реакций на щелочную фосфатазу и миелопероксидазу для оценки функционального состояния нейтрофилов при ряде заболеваний //Гематология и трансфузиология, 2001.- №4.- С.38
Рефервт
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ РЕАКЦИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Боярская Г.М., Осадчая Е.И., Коваленко E.H.
Ключевыеслова: ожоговая болезнь, неспецифическая резистентность, лейкоцитарные реакции, лейкоциты капиллярной крови зоны ожога, фагоцитоз, цитохимические реакции лейкоцитов.
В статье представлены результаты исследования развития реакций неспецифической резистентности у больных с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами и их роль в развитии адекватной воспалительной реакции при проведении раннего хирургического лечения. Установлено, что у больных с тяжелыми ожогами отмечается резкое снижение функциональной активности нейтро-фильных гранулоцитов, угнетение микробицидных систем. Применение раннего хирургического лечения обуславливает сохранение функционирования данных систем на субкомпенсированном уровне.
Том 7, Выпуск 1-2
23
