CC BY
9
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Реферат
СОСТОЯНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ЛЕЙКОЦИТОВ И ОБМЕН ОКСИДА АЗОТА ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВАУ ЖЕНЩИН С РАКОМ ТЕЛА ШЕЙКИ МАТКИ
Ключевые слова: оксид азота, эмиграция лейкоцитов, полость рта, опухоли тела и шейки матки.
Исследования состояния неспецифической защиты у женщин больных раком тела и шейки матки I и II стадии до операции и после оперативного удаления опухоли показали, что у больных с опухолями отмечается тенденция к снижению интенсивности эмиграции лейкоцитов не слизистую оболочку полости рта на фоне повышения их метаболической активности по показателям НСТ - теста в крови и полости рта и свидетельствует о напряжении факторов неспецифической защиты, каковыми являются полиморфно-ядерные лейкоциты. Увеличение содержания нитритов в крови и ротовой полости указывает на усиленную продукцию оксида азота при опухолевом росте. После оперативного удаления опухоли отмечается нормализация процесса эмиграции лейкоцитов, их функциональной активности и синтеза эндогенного оксида азота и свидетельствует о позитивном эффекте оперативноголечения.
УДК 616-001.17/18+616.43:616.8
0С0БЛИВ0СТ1ГОСННЯ 0П1К0ВИХ РАН У ПАЦ1СНТ1В ЗАЛЕЖНО В1Д Р1ВНЯ ФАКТОРУ НЕКРОЗУ ПУХЛИН*
Сльський В.М., Бартов O.E.
Донецький державний медичний уныверситет ¡м. М.Горького, м. Донецьк
3 метою вивчення особливостей запалънево-репаративнсИ реакцп oninoeoi рани досл1дили 20 хво-рих з термiчними отками шшри II-IV ступеня; площа откових ран складала вiд 20 до 65% за-
d^ü^i поверхт тша. В nлазмi визначали вмкт ФНПа. Через 3-5 дтв тсля отку проводили од-номоментну некректомт i вшъну штрну аутопластику. Ствставляли морфогенез oniкoвoi рани з хемосенситивтстю ß2-адренoрецеnтoрiв трoмбoцитiв та рiвнем ФНПа. У гтореактивних nацieнтiв особливостями заnалънoi реакцп oniкoвoi рани була тривала персистенщя нейтрофШв, затримка формування дермакацшного валу, що зумовлювало аутoлiз трансnлантатiв.
Ключов1 слова: ФНПО,, запальнево-репаративна реакщя, нейтрофти, некректом1я, аутол1зтрансплантат1в
Вступ
Проблема оптим^аци тактики лкування тер-мнних ушкоджень шфи в зв'язку з патоф^юло-пчними особливостями гоення рановоТ поверхы досить широко обговорюеться [3, 5, 7, 9]. Одним з показниюв, що претендують на високу ¡нфор-мативысть оцнки ¡мунопатолопчних \ морфоге-нетичних процеав, що розвиваються июля опку шфи, \ переб1гу термнноТ травми вважаеться фактор некрозу пухлини (ФНПа) [8]. У л1тератур1 з цього питання зустрнаються суперечлив1 дан1, що не дае можливост1 однозначно вщповюти на ключове запитання про значения змш циток1но-вого профтю в госны опкових ран [2].
Метою дано!' роботи з'явилося дослщження рол1 ФНПа протягом запальнево-репаративноТ реакцп опковоТ рани пац1ент1в ¡з змЫеною ¡нди-вщуальною реактивыстю.
Матер1ал 1 методи
Дослщження проведене на 20 патентах вком в1д 16 до 65 роюв з термнними опками шфи II-IV ступеня; площа опкових ран склала в1д 20 до 65% загальноТ поверхы тта (TBSA). У момент гостталЬаци пащента до оптового центра (не тзыше, ыж через 12 год пюля травми) \ дал1 через 24, 48 \ 72 год пюля травми в плазм1 визна-
чали BMicT ФНПа з використанням ¡муноферме-нтного набору IMMUNOTECH (Чехт) i «Amersham Pharmacia Biotech» (Англ1я).
Через 3-5 дыв пюля oniKy проводили одно-моментну некректом1ю i втьну шфну аутопластику. Зютавляли морфолопю опковоТ рани з ад-ренореактивыстю оргаызму, яку оцшювали in vitro за хемосенситивыстю р2-адренорецептор1в тромбоцит^ [1]. Бюпсмний матерел (52 бюпта-ти) фксували в 10%-ном розчиы формалшу на фосфатному буфер! (рн=7,4). На парафшових зр1зах, забарвлених гематоксилном i еозином, дослщжували змши кттинного складу рани за допомогою морфометричного методу. Результа-ти обробляли статистично, використовуючи пакет комп'ютерних прикладних програм; оцнку Bi-poriflHOCTi розходжень проводили з використанням t-KpnTepira Стьюдента.
Результати i üx обговорення
Bcix обстежених пащст1в розподтили на дв1 приблизно р1вноц1нн1 групи за TBSA. Для оцшки хемосенситивност1 р2-адренорецептор1в викори-стовували величину IC50 (¡нгибуюча концентра-ц1я препарату, що зменшуе агрегацю тромбоци-TiB in vitro на 50%). У контрольнм rpyni (здоров! особи) IC50 ¡задрину знаходилася на piBHi
* Робота виконана в рамках плановоi НДР кафедри г'ютологп Донецького державного медичного ун/верситету (№ 0103U007869)
25,1±2,2 мкМ. У пац1ент1в 1-1 групи через 12-24 год июля отку величина 1С50 ¡задрину варивала в межах 10% вщ значень контрольно!' групи, тод1 як у 2-й грут вона досягала р1вня 45,3±3,8 мкМ (пщвищувалася на 80,5% у пороняны з контрольною групою). Таким чином, у пац1ент1в 1-1 групи мала мюце нормальна сенситивнють р2-адренорецептор1в, а у пац1ент1в 2-1 групи можна констатувати ппореактивний стан оргаызму, що проявлялося зниженням хемосенситивност1 р2-адренорецептор1в.
Через 1 добу теля пластики вмют ФНПа знижувалося (у 1-й груп1 в 12 рази, у 2-й - у 24,6 рази у пороняны з його р1внем до пластики), що, ¡мов1рно, обмежувало нейтрофтьну фазу запа-лення. Протягом наступних трьох д1б спостерн гали пщвищення р1вня ФНПа р^ного ступеня виразност1 в 1-Й1 2-й трупах (вщповщно в 3,9 \ 21 рази у пороняны з попередым термном спосте-реження). П1зня цитокнова реакц1я (на 7-у добу п1сля пластики) кардинально вщр^нялася: якщо в 1-й грут р1вень ФНПа зменшувався в 3 рази у пороняны з попередым термЫом спостережен-ня \ досягав мн1мальних значень, то в 2-й - вн пщвищувався, причому вмют цитокну вщновлю-вався до вих1дних (контрольних) значень. Коре-ляцмний аналЬ виявив наявнють вираженого негативного зв'язку м1ж ктькютю трансплантат^, що прижилися, у 1-й груп1 \ р1внем ФНПа в кров1 (г=-0,763). Наведен! фактидозволяють пов'язати аутолЬ ¡з модулюючим впливом ФНПа на нейтрофтьну фазу запалення \ розглядати його динамку як прогностичний критерм результату пластики.
Як показали морфолопчы дослщження б1о-птат1в нормореактивних пац1ет1в (1-а група) нейтрофтьна реакц1я запалення досягала максимального розвитку протягом 24 год теля тер-мнного ушкодження в зоы краТв отковоТ рани. У центр! рани пщ великими дтянками некротично змшеного атчастого шару дерми виявлялися збережеы дтянки сполучно! тканини з ознаками лейкоцитарноТ ¡нфтьтрацп. Причому, бтьшють кттин у скпад1 ¡нфтьтрат1в пщдавалися розпа-ду. У пороняны з крайовою зоною отковоТ рани периваскуляры ¡нфтьтрати займали на 27,8±8,6% (р<0,05) меншу площу, але мютили велику ктькють нейтрофт1в. Через 72 год, за-вдяки високм швидкост1 розвитку нейтрофтьноТ фази запалення (¡нтенсифка^я хемотаксису \ «рестраторного вибуху»), виникала виражена пперем1я й ¡нфтьтрацт ушкоджених тканин. Шт-ке вщмежування зони некрозу в отковм ран1 дозволяло ефективно виконати ранню некректо-м1ю.
Через 3 доби теля отку в зоы краю рани збер1гався виражений демаркацмний вал, п1д
яким у глибоких шарах дерми визначалися ви-ражеы периваскуляры лейкоцитары ¡нфтьтра-ти. У дтянках збереженого етдермюу мали мю-це явища кттинноТ дезинтеграцТ внаслщок запо-внення м1жкттинних простора набряковою рщи-ною. У сосочковому шар1 дерми часто виявлялися кттины ¡нфтьтрати, що складалися з л1мфо-цит1в, ф1бробласт1в \ макрофапв. Отчастий шар дерми характеризувався вираженими перивас-кулярними набряками, альтеративними змнами волокон \ збтьшенням питомоТ ваги лейкоцита-рних ¡нфтьтрат1вдо 67,3±2,8%.
Через 6 дыв теля отку при вивчены зони краю рани в окремих дтянках остистого шару епщермюу збер1галися набрякт кератиноцити з ознаками перинукпеарноТ вакуол^ацп. У дерм1 вщзначали тенденц1ю до зменшення питомоТ ваги нейтрофт1в \ л1мфоцит1в у склад1 ¡нфтьтра-т1в, а також домшування коопераци макрофаг-ф1бробласт. У зоы центра рани пдротчно змЫе-на дерма була ¡нфтьтрована лейкоцитами, що формували поверхневий \ глибокий лейкоцитар-ний вал, що складався з л1мфоцит1в, макрофапв \ ф1бробласт1в.
Для ппореактивних пац1снт1в (2-а група) був характерно бтьш повтьний розвиток \ тривале збереження нейтрофтьноТ фази запалення. Через 12-24 годин в отковм ран1 пац1ент1в 2-1 групи мали мюце спонгюзна дегенерацт епщермюу, г1дроп1чн1 змЫи дерми, зовн1шн1х еттел1альних п1хв корен1в волосся \ потових залоз, формуван-ня нейтроф1льних периваскулярних ¡нф1льтрат1в, питома площа яких складала 17,9±0,8%.
Через 3 доби в епщермга краю рани спостер1-галися д1лянки лейкоцитарноТ ¡нф1льтрац|| велико!' довжини. У периваскулярноТ сполучно!' тканини питома площа штинних ¡нфтьтрат1в не-значно зросла у пороняны з попередн1м терм1-ном. Ктькють нейтроф1л1в в центр! оп1ково1 рани була на 38,1% менше, ыж у груп1 нормореактивних пац1ет1в (р<0,01). Як насл1док, не у вах ранах встигала сформуватися демаркац1йна л1н1я, що дозволяс виконати адекватну некректом1ю. Процес накопичення лейкоцит^ розтягувався до 10-12 д1б теля травми, коли лейкоцитарна (ней-трофтьна) ¡нф1льтрац1я дерми краТв рани досягала найбтьшого ступеня.
Результати оперативного втручання були р1-зними: у 1-й грут спостер1гали приживления ау-тотрансплантат1в, у 2-й - мав м1сце Тх аутолиз (деструкц1я).
Кореляцмний анал1з виявив наявн1сть вираженого позитивного зв'язку м1ж к1льк1стю загиб-лих трансплантат^ у пац1снт1в 2-1 групи, р1внем ФНПа в плазм1 й питомою площею нейтроф1ль-них ¡нф1льтрат1в (в1дпов1дно г=+0,715 \ г=+0,845). Наведен! факти п1дтверджують можлив1сть мо-дулюючого впливу ФНПа на функцюнальну ак-
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
тивнють нейтрофт1в \ аутолЬ трансплантата, а отже, дозволяють розглядати динамку цитокну як прогностичний критерм несприятливого результату пластики.
Системний морфолопчний аналЬ свщчить, що адаптивна тканинна реакц1я на термине ушкодження реал^усться \ регулюсться на основ! кооперативно! взасмоди кп1тин кров1 \ спо-лучноТ тканини шфи (тромбоцит^, тучних кл1-тин, нейтрофт1в, макрофапв, л1мфоцит1в \ ф1б-робласт1в). На р^них етапах реакцп роль «дири-гента кл1тинних ансамбле» переходить вщ одних кл1тин до ¡нших. У нейтрофтьнм фаз1 запа-лення гранулоцити, розташовуючи могутым ци-тотоксичним апаратом, активно включаються в патогенез самого запального процесу, тим самим значною м1рою детермЫують його розвиток \ завершения. Нейтрофти вважаються надзви-чайно реактивними, здатними до швидкоТ мобь л1заци кп^инам, як1 е джерелами активних форм кисню, а також р^номаытних мед1атор1в, що пщ-тримують каскад реакцм запальнево-репаративного процесу [10]. При термннм травм! активы радикали кисню розглядаються як патогенетичний фактор ушкодження шфи, зда-тний викликати також дистанты порушення кл1-тин оргаыв.
Як показали наш1 досл1дження, вилучення некротизованих тканин опковоТ рани може за-безпечити виражений лкувальний ефект ттьки в тих випадках, коли досягнута мета нейтрофь льноТ реакцИ, а саме, формусться демаркацмна л1н1я, що вщмежовуе зону некрозу. Морфолопч-но цей перюд характеризусться замшою ефек-торних кп1тин у ран1, в ход1 якоТ чисельнють ней-трофт1в р1зко знижусться, а моноци-т1в/макрофапв - зростас [2]. Останы здмснюють сполучення ексудативноТ \ пролферативноТ фаз запалення з кл1тинним \ гуморальним ¡муытетом, регенерацию \ ф1брозом [4]. Вщсутнють лкува-льного ефекту у деяких пац1ет1в може бути по-в'язано з1 змшеною реактивыстю оргаызму [1, 6]. Так, низька сенситивнють р2-адренорецептор1в кл1ток-цтей у ппореактивних пац1ет1в супрово-джусться довгостроковим збереженням (10-12 дыв пюля травми) реакцп нагромадження нейт-рофт1в у ран1, про що свщчать результати мор-фолопчного дослщження бюптат1в. Цим зумов-лена необхщнють виконання поетапних некрке-томм з ¡нтервалом у ктька дыв. Регрест ендо-токсикозу \ позитивна кпннна динамка теля не-кректомп й аутопластики супроводжувалася ко-рекц1сю цитокшовоТ реакцп, що контролюс запа-льнево-репаративы процеси в откових ранах. Приживления аутотрансплантат1в вщбувасться
на фоы гальмування запалення, тод1 як Тхньому аутол^у передус поновлення пперпродукци ФНПа.
Висновки
1. Пюля термнноТ травми р1вень ФНПа у па-UieHTiB з нормальною адренореактивыстю орга-ызму хвилепод1бно зменшувався, що обмежува-ло нейтрофтьну ¡нфтьтрац1ю тканин рани i за-безпечувало можливють ранньоТ некректоми i швидке приживления трансплантат!в.
2. У пац1ент1в з низькою хемосенситивнютю р2-адренорецептор1в особливютю запальноТ реакцп в отковм рани було подовження нейтрофь льноТ фази запальноТ реакцп, що виявлялося масивним збтьшенням ктькост1 нейтрофтв в дерм1 у вщдалений термш теля oniKy, що супро-воджувалося вщновленням р1вня ФНПа до Bnxi-дних значень. АутолЬ аутотрансплантат1в роз-вивався на фоы пперпродукци ФНПа .
Л1тератури
1. Баринов Э.Ф., Романенко В.Н., Бондаренко Н.Н., Бари-нова М.Э., Ковальчук Н.В., Свистунов И.В. Использование теста агрегации тромбоцитов in vitro для оценки адренореактивности организма // Лабораторная диагностика. - 1999.- № 4.- С. 39-42.
2. Faunce D.E., Lianas J.N., Patel P.J. et al. Neutrophil chemokine production in the skin following scald injury // Burns.- 1999.- Vol. 25, № 5.- P. 403-410.
3. Kim S.S., Gwak S.J., Choi C.Y., Kim B.S. Skin regeneration using keratinocytes and dermal fibroblasts cultured on biodegradable microspherical polymer scaffolds // J. Biomed. Mater. Res. B Appl. Biomater.-2005.- Vol 15.- P. 312-315.
4. Maxime V., Fitting C., Annane D., Cavaillon J.M. Corticoids normalize leukocyte production of macrophage migration inhibitory factor in septic shock // J. Infect. Dis.- 2005.-Vol. 191, № 1.- P. 138-144.
5. Metcalfe A.D., Ferguson M.W. Harnessing wound healing and regeneration for tissue engineering // Biochem. Soc. Trans.- 2005.- Vol. 33, Pt 2.- P. 413-417.
6. Obojski A., Kraus-Filarska M. Molecular mechanisms of anti-inflammatory actions of glucocorticoids and their synergy with beta2-agonists // Pol. Arch. Med. Wewn.-2004.- Vol. 111, № 6.- P. 743-747.
7. Shaishmelashvili G. Adaptation of standard method of experimental burn injury for phagobioderm investigation // Georgian Med News.- 2005.- № 5.- P. 51-53.
8. Wang H.M., Cao W.F., Peng Y.Z., et al. Changes in plasma levels of LPS, TNFalpha and IL-6 in burn patients with severe infection treated with Imipenem or Cefoperazone // Zhonghua Shao Shang Za Zhi.- 2004.-Vol. 20, № 2.- P. 95-97.
9. Wang X.Q., Su H.T., Xiang J., et al. The influence of dermal template application on the p53 gene expression and apoptosis during wound repairing in burn patients // Zhonghua Shao Shang Za Zhi.- 2004.- Vol. 20, № 6.- P. 351-353.
10. Xing L., Remick D.G. Neutrophils as firemen, production of anti-inflammatory mediators by neutrophils in a mixed cell environment // Cell Immunol.- 2004.- Vol. 231, № 1-2.- P. 126-132.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН У ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ
Ельский В.Н., Баринов А.Э.
Ключевые слова: ФНОО,, воспалительно-репаративная реакция, нейтрофилы, некрэктомия, аутолиз трансплантатов
С целью изучения особенностей воспалительно-репаративной реакции ожоговой раны исследовали 20 пациентов с термическими ожогами кожи М-М степени; площадь ожоговых ран составила от 20 до 65% общей поверхности тела. В плазме определяли содержание ФНОа. Через 3-5 дней после ожога проводили одномоментную некрэктомию и свободную кожную аутопластику. Сопоставляли морфогенез ожоговой раны с хемосенситивностью р2-адренорецепторов тромбоцитов и уровнем ФНО а. У гипореактивных пациентов особенностями воспалительной реакции ожоговой раны была длительная персистенция нейтрофилов, задержка формирования дермакационного вала, что обусловливало аутолиз трансплантатов.
УДК: 616-001.4-039.22-092-085.27
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТИМУЛЯЦИИ РЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАНАХ*
Звягинцева Т.В., Рузин Т.П., Желнин Е.В., Халин И.В.
Харьковский государственный медицинский университет, г. Харьков
На трех моделях облучения: местном локальном, общем однократном и общем фракционном изучены закономерности отклонения регенеративных процессов при длительно незаживающих ранах от обычного хода репарации. Установленные нарушения окислительно -антиоксидантного гомеостаза, морфологические, иммуноморфологические сдвиги стали обоснованием для новых подходов к консервативной терапии раневого процесса в облученном организме, включающих цитокиновую терапию, введение биоэнергитических и пластических субстратов, применение лекарственных средств политропного действия, обладающих антиоксидант-ными, мембраностабилизирующими, иммуномодулирующими, блокирующими процессы пере-кисного окисления липидов свойствами.
Ключевые слова: длительно незаживающие раны, патогенез, Вступление
Согласно современным представлениям о ранах в общей кинетике раневого процесса прослеживаются три основных периода. Первый — расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление; второй — пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной ткани; третий — фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и его эпители-зация [9]. Однако четкого разграничения периодов раневого процесса не существует, основные явления протекают одновременно, накла-дываясь друг на друга, и можно лишь отметить пик каждого из них во времени от начала развития процесса. Сравнивая патогенез ран различной этиологии, можно сделать вывод, что отличия наблюдаются только в общей скорости заживления, скорости протекания отдельных фаз, вклада контракции, вставочного роста, степени развития грануляционной ткани, полноты реге-
стимуляция репарации
нерации [2]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению патогенеза раневого процесса, в механизме развития хронических, вялотекущих, длительно незаживающих ран остается много неразрешенных вопросов, отсюда и низкая эффективность традиционных методов лечения. Среди консервативных методов лечения таких ран наибольшее распространение получило медикаментозное лечение, направленное на удаление некротических нежизнеспособных тканей, устранение инфекции, ускорение процессов репарации. В первой фазе - фазе воспаления - применяются препараты, направленные на подавление инфекции, на отторжение и элиминацию некротизи-рованных тканей. Как правило, эти препараты изготовлены на гидрофильной основе, обладают широким спектром противомикробного действия и содержат местноанестезирующие лекарственные средства. Во второй фазе - фазе пролиферации - необходима профилактика реин-
* Работа выполнена в рамках Государственной программы конкурсного приоритетного базового финансирования нау-чной и научно-технической деятельности Министерства здравоохранения Украины «Закономерности и особенности лучевых поражений, возможности профилактики и коррекции осложнений радиотерапии», номер Государственной регистрации 0103и004547, а также в соответствии с планом научно-исследовательских работ стоматологического факультета Харьковского государственного медицинского университета МЗ Украины «Профилактика, диагностика и лечение основных стоматологических заболеваний», номер Государственнойрегистрации 0102и001822.
