CC BY
133
«Дни иммунологии в СПб 2017» Immunology Days in St. Petersburg 2017
Медицинская Иммунология Medical Immunology (Russia)/Meditsinskaya Immunologiya
ми 2 группы (55,2±2,3 пг/мл [1 группа], 15,7±1,13 пг/мл [2 группа], р1 < 0,001). Однако у пациентов с пародонти-том без сопутствующей патологии зарегистрировано более значимое повышение уровней TNFa и IFNy. Существенных различий уровня IL-17 между группами установлено не было.
Заключение. Предполагаем, что более выраженное увеличение исследуемых показателей у группы больных без сопутствующей патологии, в отличие от группы пациентов с сахарным диабетом II типа, может быть связано с развитием микроангиопатии при сахарном диабете, проявляющейся угнетением продукции цитокинов и нарушением врожденного иммунитета. Полученные результаты исследования могут рассматриваться как перспективные маркеры для персонификации прогноза развития пародонтита при сахарном диабете II типа.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ МИАСТЕНИИ И ПОЛИМИОЗИТ
Гончарова З.А., Милованова О.В.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Ростов-на-Дону, Россия
Миастения — тяжелое хроническое заболевание, ведущим клиническим проявлением которого является мышечная слабость. Заболевание характеризуется непредсказуемостью течения и неблагоприятным прогнозом. Затрудняют диагностику полиморфный и преходящий характер жалоб, гетерогенность клинической картины, волнообразное течение заболевания. Согласно данным А.Г. Санадзе, Е.К. Сепп (2012), лишь 29,9% пациентам с миастенией при первичном обращении устанавливается правильный диагноз. Патогенез миастении сложен, опосредован выработкой аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам на постсинаптических мембранах, снижением их числа и нарушением деполяризации постсинаптиче-ской мембраны. Как и большинство аутоиммунных заболеваний миастения может встречается в сочетании с другой нозологической формой («overlap синдром»), что также значительно затрудняет диагностику. У 11,3% больных с полимиозитом отмечается сочетание с миастенией (Лобзин С.В., 2015). Представляет интерес изучение каждого клинического случая сочетания таких двух достаточно редких аутоиммунных заболеваний, как миастения и полимиозит, имеющих общее ядро клинической картины (мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей).
В августе 2016 г. в неврологическое отделение клиники РостГМУ поступила пациентка М., 25 лет. В неврологическом статусе отмечались бульбарный синдром, слабость мимической мускулатуры, генерализованная мышечная слабость, феномен патологической утомляемости. Из анамнеза установлено, что пациентка больна в течение года, когда впервые заметила преходящую слабость в ногах при длительной ходьбе. Течение заболевание было прогрессирующим, постепенно присоединились гнусавость голоса и нарушение глотания. Был установлен диагноз «Миастения, генерализованная форма (4В), с буль-барными нарушениями, декомпенсация на фоне приема антихолинэстеразных и глюкокортикотероидных препаратов», в соответствии с диагностическими критериями и клиническими проявлениями заболевания. Отмечалась хорошая реакция на прозериновую пробу. Также прово-
дилось соматическое обследование (исключены паране-опластический синдром, системные заболевания соединительной ткани — С-реактивный белок, креатинфосфо-киназа, АЛТ, АСТ, СОЭ — в норме). Пациентка осмотрена торакальным хирургом, рекомендовано плановое оперативное лечение по поводу новообразования вилочковой железы после курса лечения (плазмаферез, препараты калия, глюкокортикостероиды). С выраженной положительной динамикой, в виде уменьшения патологической утомляемости, пациентка выписана из стационара.
Через 2 месяца (в октябре 2016 г.) пациентка обратилась с резким ухудшением состояния (нарос бульбарный синдром, мышечная слабость, появилась дыхательная недостаточность, слабость мышц шеи). Больная была госпитализирована в отделение реанимации по экстренным показаниям с кризом смешанного характера. Проводилась стандартная терапия (отмена антихолинэстеразных препаратов, курс плазмафереза и глюкокортикостерои-дов). Отмечалась незначительная положительная динамика. Обращало внимание плохая реакция на прозерин; полное отсутствие суточного колебания выраженности симптомов, наблюдавшиеся ранее; отрицательные антитела к ацетилхолиновым рецепторам (по данным Санадзе А.Г. и соавт. [2012], в 20-10% случаев у пациентов с генерализованной миастенией не определяются данные антитела), мышечноспецифической тирозинкиназе.
Сохранялось крайне тяжелое состояние пациентки, несмотря на проводимую массивную терапию, включая плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов в адекватных дозах. Отмечалось полное отсутствие самостоятельных дыхательных движений, развилась быстро прогрессирующая потеря мышечной массы и атрофия конечностей. Присоединились пневмония, грибковый сепсис, ДВС-синдром, усугубившие состояние.
Было проведено повторное соматическое обследование, выявившее ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, анемию, значительное повышение ревмопроб. Однако эти изменения у пациентки с системной воспалительной реакцией не могли иметь диагностического значения для дифференциальной диагностики миастении. Кроме того, у больной отсутствовали на этапах и во время госпитализации миалгический, полиартралгический синдром, патология почек, сердца, поражение кожи. Инверсия клинической картины миастенического синдрома (присоединение элементов миопатического синдрома) расценено, как стероидная миопатия у пациентки с тяжелой генерализованной миастенией на фоне приема глюко-кортикостероидов. Были постепенно полностью отменены глюкокортикостероиды (по общепринятой схеме). Проведен курс цитостатической терапии (сандиммун в средне-терапевтических дозах). Несмотря на проводимые интенсивные терапевтические мероприятия стабилизации состояния не достигнуто, в феврале 2016 г. пациентка умерла.
Результаты патоморфологического исследования свидетельствовали о полимиозите с преимущественным поражением межреберных мышц и диафрагмы, системном васкулите с поражением почек.
Таким образом, присоединение второго аутоиммунного заболевания с преимущественным поражением мышц на фоне тяжелого течения основного заболевания, осложнившегося развитием пневмонии, грибковым сепсисом, ДВС синдромом, усугубило течение миастении и привело к летальному исходу, несмотря на проведение
2017, Т. 19, Специальный выпуск 2017, Vol. 19, Special Issue
Аутоиммунные заболевания Autoimmune diseases
интенсивной патогенетической терапии (общей для обоих заболеваний).
Прижизненная верификация диагноза «полимиозит» была невозможна из-за отсутствия типичных клинических проявлений заболевания (боли в мышцах и суставах, поражение сердца, кожи), нормальном уровне кре-атинфосфокиназы (как одного из ведущих лабораторных критериев), присоединения системной воспалительной реакции.
При отсутствии эффекта от патогенетической терапии, изменении клинической картины (инверсии симптомов) миастении целесообразно проводить биопсию мышц, для уточнения диагноза (полимиозит, стероидная миопатия).
Присоединение второго аутоиммунного заболевания значительно ухудшает прогноз пациентов с миастенией.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ У ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА
Гурина О.П., Дементьева Е.А., Блинов А.Е., Варламова О.Н., Блинов Г.А.
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Научно-исследовательский центр, Санкт-Петербург, Россия
Болезнь Крона (БК) — хроническое воспалительное рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, в основе патогенеза которого лежит потеря толерантности к антигенам пищи. Выявление специфических аутоантител доказывает аутоиммунный характер заболевания. Повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника создает предпосылки для усиленной антигенной нагрузки и, как следствие, локального и системного высвобождения медиаторов воспаления.
Цель. Оценить особенности иммунного реагирования у детей, страдающих БК.
Материалы и методы. Обследовано 36 детей в возрасте от 9 до 17 лет с диагнозом БК. Проведено иммунофеноти-пирование лимфоцитов методом проточной цитометрии (проточный цитометр Epics XL-MCL, Beckman Coulter) по безотмывочной технологии с использованием моно-клональных антител, конъюгированных с FITC, PE, PC-5 (Beckman Coulter), исследование уровня иммуноглобулинов A, M, G, E (реакция преципитации, ИФА — Алкор-Био, Россия), концентрации антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) IgA и IgG, антинейтрофильных цито-плазматических антител (ANCA) MPO и PR3, антинукле-арных антител ANA (ИФА — Orgentic, Германия).
Результаты. У детей с диагнозом БК ASCA отмечаются в 23,8% случаев. Антитела к МРО положительны у 9,5%, к PR3 — у 33,3% детей. Обнаружена прямая корреляция между ASCA IgG и антителами к MPO (r = 0,3), а также ASCA IgA и антителами к PR3 (r = 0,3). Высокая степень корреляции отмечена между ASCA IgG и ANA (r = 0,8), при этом уровень ANA у всех обследованных детей не превышает норму. Появление ASCA и ANCA антител при БК расценивается как прогностически неблагоприятный признак, сопровождающий осложненное течение заболевания c частыми эпизодами кишечной непроходимости.
У всех детей с БК выявлены изменения в гуморальном звене иммунной защиты, при этом дисиммуноглобулине-мии различных типов отмечаются в 13,6% случаев. Гипе-риммуноглобулинемия М обнаружена в 68,2% случаев,
G — у 27,3% пациентов, А — у 22,7% детей. «Иммуноглобу-линовый взрыв» при этом выявлен в 9,1% случаев. Гипе-риммуноглобулинемия А умеренно коррелирует с ASCA IgA (г = 0,3). Реагиновые ^Е диагностируются у 31,8%. Циркулирующие иммунные комплексы, как предиктор аутоиммунного воспаления, выявлены у 18,1% детей. Их уровень коррелирует с содержанием ^М (г = 0,5) и IgG (г = 0,3).
У 30% обследованных детей отмечается относительный Т-лимфоцитоз за счет повышения уровня CD3+CD4+ (в 50% случаев), CD3+CD8+ (у 20% обследованных), CD3+CD(16+56)+ (у 10% детей). Иммунорегуляторный индекс снижен у 30% обследованных детей, что может являться признаком развития иммунодефицитного состояния, а у 15% пациентов индекс соотношения CD3+CD4+/ CD3+CD8+ повышен, т.е. заболевание протекает на фоне аутоиммунной агрессии. Относительный В-лимфоцитоз отмечается у 15% детей, В-лимфопения — у 20%. В 45% случаев относительный уровень СD3-CD(16+56)+ снижен. Активированные NK-клетки, экспрессирующие CD8, у 30% обследованных снижены, у 25% — повышены. Уровень уб-Т-клеток, свидетельствующих о хронической антигенной стимуляции на слизистых оболочках, повышен у 38,9% детей.
Выводы. Обнаружение аутоантител к антигенам цитоплазмы нейтрофилов и Saccharomyces cerevisiae позволяет судить об интенсивности иммунной реакции. Выявление гипериммунноглобулинемии свидетельствует об активности воспалительного хронического аутоиммунного процесса. При болезни Крона в результате антигенной стимуляции создаются предпосылки для клеточно-опосредованного ответа иммунной системы с чрезмерной активацией Т-хелперов. Снижение уровня натуральных киллеров обуславливает возможность развития сопутствующего вирус-ассоциированного воспалительного процесса в кишечнике. Иммунодиагностика при БК необходима для определения тяжести течения заболевания, прогноза, подбора индивидуальной имму-нокоррекции.
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПРИ МИАСТЕНИЧЕСКИХ КРИЗАХ
Дударев И.В., Гончарова З.А., Милованова О.В.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Ростов-на-Дону, Россия
Миастения (MG) — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся утомляемостью различных групп мышц, на фоне физической нагрузки, суточным колебанием симптоматики. Угрожающим состоянием при миастении является развитие криза, который характеризуется быстро нарастающим нарушением функции дыхания и глотания, витальных функций, усугублением неврологической симптоматики и требуют неотложных реанимационных мероприятий. Частота встречаемости кризов среди пациентов составляет 1540% (Косачев В.Д., 2010), однако у пациентов старше 50 лет этот показатель составляет 50% (Агафонов Б.В., 2013; Chaudhuгu, Behan, 2009). Различают миастенический, хо-линергический и смешанный кризы. Последний тип кризов наиболее часто встречается в практике.
Развитие криза требует проведение неотложных реанимационных мероприятий (мониторинг сердечно-со-
