CC BY
19
2017, Т. 19, Специальный выпуск 2017, Vol. 19, Special Issue
Аутоиммунные заболевания Autoimmune diseases
выходящие за пределы нормальных значений, характерных для данной возрастной группы. Вместе с тем, при изучении провоспалительных сывороточных цитокинов обнаружено существенное повышение их содержания у пациенток опытной группы по сравнению с контрольными значениями: TNFa (4,24±0,69 и 8,94±0,91 пг/мл) и IL-1 (6,4±0,3 и 4,8±0,1 пг/мл) соответственно. В содержании противовоспалительных цитокинов у женщин с ОА и ОП констатированы разнонаправленные изменения. В опытной группе на фоне увеличения (р < 0,05) содержания IL-10 отмечалось некоторое угнетение синтеза и накопления в биологических жидкостях IL-6, что в определенной степени связано с ограничением в реализации стимулированного иммунного ответа и подавлением выработки Т-клетками медиаторов про-воспалительного звена. Кроме того, у пациенток опытной группы отмечали повышенное содержание (19,8±0,22 г/л) IgG. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие значимых взаимосвязей между изученными показателями ремоделирования костной ткани и концентрацией провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.
Заключение. Особенности иммунного статуса пациенток старшей возрастной группы с ОА и остеопеническим синдромом характеризуются наличием неспецифических иммуновоспалительных изменений и выраженным дисбалансом про- и противовспалительных цитокинов, что поддерживает и усугубляет нарушения ремоделирования костной ткани. Выявленные нарушения должны являться предметом направленной медикаментозной коррекции.
ОЦЕНКА ЛОКАЛЬНЫХ УРОВНЕЙ ЦИТОКИНОВ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОДОНТИТОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА
Голицына А.А., Югай Ю.В., Чагина Е.А.
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Владивосток, Россия
Введение. Воспалительные заболевания пародонта являются актуальной и нерешенной проблемой совре-
менной стоматологии. Сахарный диабет значительно повышает риск возникновения пародонтита, а также влияет на степень деструкции и интенсивность воспалительного процесса тканей пародонта (Зырянов Б.Н., 2014).
Цель. Оценка локальных уровней TNFa, IL-4, IL-17 и IFNy у пациентов с пародонтитом при нарушении углеводного обмена (сахарный диабет II типа) и без него.
Материалы и методы. Проведено обследование 65 больных в возрасте от 30 до 60 лет, распределенных на 2 группы: I группа — пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа и пародонтитом различной степени тяжести, 30 человек; II группа — пациенты, страдающие пародонтитом различной степени тяжести без выявленной сопутствующей патологии, 35 человек. Контрольную группу составили практически здоровые добровольцы аналогичного возраста (20 человек). В качестве материала исследования использовались слюна и кровь, полученная из микроциркуляторного русла (МЦР) десны пациентов. Уровни TNFa, IL-4, IL-17 и IFNy определяли иммуно-ферментным методом с применением специфических реактивов R&D Diagnostics Inc (США) методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа. Учет результатов производили с помощью иммунофер-ментного анализатора Multiscan (Финляндия). Расчеты количества TNFa, IL-4, IL-17 и IFNy проводили путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Количество выражали в пг/мл. Статистическая обработка материала проведена с использованием программы SPSS v16.
Результаты. В таблице представлены локальные уровни исследованных цитокинов у пациентов с пародонти-том и сопутствующим сахарным диабетом II типа (1 группа) и больных пародонтитом без соматической патологии (2 группа).
В обеих исследуемых группах больных установлено увеличение TNFa, IL-4, IL-17 и IFNy в сравнении с контролем (р < 0,001). Анализ показателей между исследованными группами позволил установить более выраженное увеличение IL-4 у больных с пародонтитом на фоне сахарного диабета II типа в сравнении с пациента-
ТАБЛИЦА. ЛОКАЛЬНЫЕ УРОВНИ ЦИТОКИНОВ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА И БЕЗ НЕГО (К ТЕЗИСАМ ГОЛИЦЫНОЙ А.А. И ДР.)
Показатели M±m пг/мл Контр. группа n = 20 1 группа Больные с пародонтитом и сахарным диабетом 2-го типа n = 30 2 группа Больные с пародонтитом n = 35
TNFa МЦР десны 8,15±0,3 73,5±1,8*** 98,75±2,5*** р1 < 0,01
Слюна 2,82±1,5 18,87±1,6*** 25,68±2,41***
IL-17 МЦР десны 4,61±0,7 99,26±3,6*** 103,23±2,6***
Слюна 10,93±0,1 74,93±3,5*** 88,4±2,3***
IFNy МЦР десны 15,31 ±0,3 133,9±2,13*** 180,4±1,3*** Р1 < 0,01
Слюна 12,41 ±1,5 223,9±3,3*** 225,4±4,5***
IL-4 МЦР десны 6,34±0,6 60,5±2,14*** 56,8±1,3***
Слюна 1,13±0,12 55,2±2,3*** 15,7±1,13*** < 0,001
Примечание. Статистическая достоверность различий с контрольной группой: * — р < 0,05, ** — р < 0,01, *** — р < 0,001; р1 — статистическая достоверность различий между группами пациентов.
«Дни иммунологии в СПб 2017» Immunology Days in St. Petersburg 2017
Медицинская Иммунология Medical Immunology (Russia)/Meditsinskaya Immunologiya
ми 2 группы (55,2±2,3 пг/мл [1 группа], 15,7±1,13 пг/мл [2 группа], р1 < 0,001). Однако у пациентов с пародонти-том без сопутствующей патологии зарегистрировано более значимое повышение уровней TNFa и IFNy. Существенных различий уровня IL-17 между группами установлено не было.
Заключение. Предполагаем, что более выраженное увеличение исследуемых показателей у группы больных без сопутствующей патологии, в отличие от группы пациентов с сахарным диабетом II типа, может быть связано с развитием микроангиопатии при сахарном диабете, проявляющейся угнетением продукции цитокинов и нарушением врожденного иммунитета. Полученные результаты исследования могут рассматриваться как перспективные маркеры для персонификации прогноза развития пародонтита при сахарном диабете II типа.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ МИАСТЕНИИ И ПОЛИМИОЗИТ
Гончарова З.А., Милованова О.В.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Ростов-на-Дону, Россия
Миастения — тяжелое хроническое заболевание, ведущим клиническим проявлением которого является мышечная слабость. Заболевание характеризуется непредсказуемостью течения и неблагоприятным прогнозом. Затрудняют диагностику полиморфный и преходящий характер жалоб, гетерогенность клинической картины, волнообразное течение заболевания. Согласно данным А.Г. Санадзе, Е.К. Сепп (2012), лишь 29,9% пациентам с миастенией при первичном обращении устанавливается правильный диагноз. Патогенез миастении сложен, опосредован выработкой аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам на постсинаптических мембранах, снижением их числа и нарушением деполяризации постсинаптиче-ской мембраны. Как и большинство аутоиммунных заболеваний миастения может встречается в сочетании с другой нозологической формой («overlap синдром»), что также значительно затрудняет диагностику. У 11,3% больных с полимиозитом отмечается сочетание с миастенией (Лобзин С.В., 2015). Представляет интерес изучение каждого клинического случая сочетания таких двух достаточно редких аутоиммунных заболеваний, как миастения и полимиозит, имеющих общее ядро клинической картины (мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей).
В августе 2016 г. в неврологическое отделение клиники РостГМУ поступила пациентка М., 25 лет. В неврологическом статусе отмечались бульбарный синдром, слабость мимической мускулатуры, генерализованная мышечная слабость, феномен патологической утомляемости. Из анамнеза установлено, что пациентка больна в течение года, когда впервые заметила преходящую слабость в ногах при длительной ходьбе. Течение заболевание было прогрессирующим, постепенно присоединились гнусавость голоса и нарушение глотания. Был установлен диагноз «Миастения, генерализованная форма (4В), с буль-барными нарушениями, декомпенсация на фоне приема антихолинэстеразных и глюкокортикотероидных препаратов», в соответствии с диагностическими критериями и клиническими проявлениями заболевания. Отмечалась хорошая реакция на прозериновую пробу. Также прово-
дилось соматическое обследование (исключены паране-опластический синдром, системные заболевания соединительной ткани — С-реактивный белок, креатинфосфо-киназа, АЛТ, АСТ, СОЭ — в норме). Пациентка осмотрена торакальным хирургом, рекомендовано плановое оперативное лечение по поводу новообразования вилочковой железы после курса лечения (плазмаферез, препараты калия, глюкокортикостероиды). С выраженной положительной динамикой, в виде уменьшения патологической утомляемости, пациентка выписана из стационара.
Через 2 месяца (в октябре 2016 г.) пациентка обратилась с резким ухудшением состояния (нарос бульбарный синдром, мышечная слабость, появилась дыхательная недостаточность, слабость мышц шеи). Больная была госпитализирована в отделение реанимации по экстренным показаниям с кризом смешанного характера. Проводилась стандартная терапия (отмена антихолинэстеразных препаратов, курс плазмафереза и глюкокортикостерои-дов). Отмечалась незначительная положительная динамика. Обращало внимание плохая реакция на прозерин; полное отсутствие суточного колебания выраженности симптомов, наблюдавшиеся ранее; отрицательные антитела к ацетилхолиновым рецепторам (по данным Санадзе А.Г. и соавт. [2012], в 20-10% случаев у пациентов с генерализованной миастенией не определяются данные антитела), мышечноспецифической тирозинкиназе.
Сохранялось крайне тяжелое состояние пациентки, несмотря на проводимую массивную терапию, включая плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов в адекватных дозах. Отмечалось полное отсутствие самостоятельных дыхательных движений, развилась быстро прогрессирующая потеря мышечной массы и атрофия конечностей. Присоединились пневмония, грибковый сепсис, ДВС-синдром, усугубившие состояние.
Было проведено повторное соматическое обследование, выявившее ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, анемию, значительное повышение ревмопроб. Однако эти изменения у пациентки с системной воспалительной реакцией не могли иметь диагностического значения для дифференциальной диагностики миастении. Кроме того, у больной отсутствовали на этапах и во время госпитализации миалгический, полиартралгический синдром, патология почек, сердца, поражение кожи. Инверсия клинической картины миастенического синдрома (присоединение элементов миопатического синдрома) расценено, как стероидная миопатия у пациентки с тяжелой генерализованной миастенией на фоне приема глюко-кортикостероидов. Были постепенно полностью отменены глюкокортикостероиды (по общепринятой схеме). Проведен курс цитостатической терапии (сандиммун в средне-терапевтических дозах). Несмотря на проводимые интенсивные терапевтические мероприятия стабилизации состояния не достигнуто, в феврале 2016 г. пациентка умерла.
Результаты патоморфологического исследования свидетельствовали о полимиозите с преимущественным поражением межреберных мышц и диафрагмы, системном васкулите с поражением почек.
Таким образом, присоединение второго аутоиммунного заболевания с преимущественным поражением мышц на фоне тяжелого течения основного заболевания, осложнившегося развитием пневмонии, грибковым сепсисом, ДВС синдромом, усугубило течение миастении и привело к летальному исходу, несмотря на проведение
