CC BY
16
BÎCHÈK Украгнсъкаг медичног стоматологгчног академШ
УДК 617.55 - 007.43 - 089
ДОЦ1ЛЬН1СТЬ ЗД1ЙСНЕННЯ ДЕРМАТ0Л1ПЕКТ0МП П1Д ЧАС ВИКОНАННЯ 0ПЕРАЦ1Й 3 ПРИВОДУ П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙН01' ГРИЖ1 4EPEBH0Ï СТ1НКИ
Стороженко О.В., Лггоненко О.В., Зубаха A.B., Чорна I.O., Сидоренко Ю.А.
Украшська медична стоматолопчна академ1я м. Полтава
Узагалънено doceid виконання у 113 хворих дерматолтектомп nid час проведения оперативного втручання з приводу ПОГЧС. Шд час eid^eid^ï передоперацтно1 тдготовки оцтювали стутнъ ризику виконання симулътанних операцш, заздалегiдъ планували об'ем хiрургiчнoï корекцп. Виконання симулътанного втручання не мало суттевого впливу на тривалктъ лтування хворого в стацюнарц дозволяло зменшити тривалктъ перюду тимчаcoeoï неnрацездатнocтi, значно скоротити витрати на лтування, виключити стресовий вплив на психту хворого в зв'язку з неoбхiднicтю виконання noeтoрнoï операцп.
Ключов1 слова: глсляоперацмна грижа черевноУслнки, симультан1-п операцп, поеднаш захворювання, дерматолтектом1я, ожи-рЫня.
Оперативне лкування пюляоперацмних гриж черевноТ стшки (ПОГЧС)становить собою склад-ну проблему, особливо у хворих ¡з надм1рною масою тта. Значна ктьюсть пацент1в ¡з ПОГЧС великих розмф1в хворать на ожирння (48 - 78 %) [2,3]. Вибф характеру оперативного втручання при ПОГЧС у хворих ¡з ожирнням залишаеть-ся актуальною проблемою. Це обумовлено схи-лы-мстю даноТ категорп хворих до утворення гриж, а також частими Тх рецидивами теля операцп. Не мае також едино!' точки зору щодо до-цтьност1 одночасного виконання грижоснення та дерматолтектомп (ДЛЕ) у ц1сТ категорп хворих. Усунення естетичних недолшв при х1рурпч-ному лкуваны ПОГЧС е важпивою ланкою у ви-р1шеы проблем сучасноТх^ургп [1]. Сучасна концепц1я планового оздоровления хфурпчного пащента полягае в тому, щоб у процеа одного оперативного втручання вилучити максимум х\-рурпчноТ патологп. [4]. РеалЬацт цього тезису можлива за умов задовтьного вихщного стану пащента, застосуваны сучасних хфурпчних тех-нолопй, а також наявност1 висококвалфкованоТ операцмно-анестезюлопчноТ бригади.
Оперативне лкування пац1снт1в з поеднаними х1рурпчними захворюваннями е складною проблемою. Корекцп косметичних дефект^ перед-ньоТ черевноТ стЫки у хворих з ПОГЧС, що поед-нуються з ожирнням, нин1 набула не ттьки ве-лике естетичне, але й соцально-економнне значения [5].
Мета дослщження - обфунтувати виб1р методу лкування та доцты-мсть здмснення ДЛЕ п1д час виконання х1рурпчних втручань з приводу ПОГЧС.
Матер1али та методи досл1дження
За перюд з 1997 по 2005 роки в х1рурпчних кпнках Полтави одночасно ¡з грижосненням ви-конана абдомшопластика з ДЛЕ передньоТ черевноТ стнки у 113 хворих ¡з ПОГЧС та наявнютю „вщвислого живота" значних розмф1в. В1к хворих вщ 27-74 роюв, в середньому 55 роюв, бтьшють з них працездатного в1ку, що надае цм проблем!
не Т1льки медичного, а и соц1ально-економ1чного значения. ЖЫок було 111 (98,2%), чолов1к1в 2 (1,8%). В ycix хворих виявлено ожиршня p¡3Ho'í вираженостк CynyTHi та пов'язаы з ожирЫням захворювання (r¡nepTOH¡4Ha хвороба, кардюск-лероз, атеросклероз, цукровий д1абет та ¡н.) flia-гностоваы у 88 (77,9%) пац1ент1в, в тому числ1 у 27 (23,9%) - захворювання оргаыв черевноТ по-рожнини (ф1бромюма матки - у 9, хроннний калькульозний холецистит - у 5, хроннний апен-дицит - у 6, KicTa ясчника - у 5, виразкова хвороба - у 2). У бтьшост1 хворих встановлене ал1ме-нтарно-конституцмне ожиршня. Maca тта ста-новила вщ 90 до 160 кг (у середньому 112,3+4,5 кг), ¡ндекс маси тта - вщ 29,8 до 58,4 кг/м2. Уам цим хворим необхщно було провести ¡ндивщуа-льну передоперацмну пщготовку.
Результати та üx обговорення
ПроаналЬований доевщ виконання симуль-танних операцм (СО) у пац1ст1в з ПОГЧС, по-еднаною з х1рург1чними захворюваннями ¡нших оргаыв. Поряд з грижосненням у 113 пац1ст1в bhkoh3hí операцп з приводу 151 поеднаних за-хворювань: у 18 (15,9%) хворих СО виконували з приводу трьох, у 6 (5,3%) бтьше трьох поеднаних захворювань. Одночасно з грижосненням дерматолтектомт здмснена 113 хворим, холе-цистектом1я - 4, надтхвова ампутацт матки - 8, апендектомт - 6, видалення kícth ясчника - 5, резекця тонкоТ кишки - 2, втручання з приводу HenpoxiflHOCTi товстоТ кишки - 1, грижоснення з приводу посднаноТ гриж1 - 12.
Bcím хворим до виконання планово!' операцп проводили комплексне обстеження, яке включало дослщження серцево - судинноТ системи, функцИ зовышнього дихання, рентгенолопчне дослщження opraHÍB грудноТ порожнини, вивчали водно - електрол1тний баланс, лодний, бтко-вий та вуглеводний o6m¡h, гормональний фон, ¡мунний статус, здмснювали корекц1ю Тх пору-шень. Тривалють передоперацмноТ п1дготовки не менше 3 - 4 тижыв, залежить в1д складност1 основноТ патологп, супутньоТ патолог1Т та зага-
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
льноТ ф^ичноТ пщготовки. Уам хворим призна-чали спец1альну без шлакову дюту, щоденно очисы ктзми, антиагреганти, пол^тамни, ран-кову г1г1ен1чну та лкувальну пмнастику, дозоване ходшня по схщцях (типу теренкуру).
При поеднаы ПОГЧС та ожирння пщви-щуеться ризик виникнення тромбоемболнних ускпаднень(ТСУ). 3 метою Тх профтактики при-значали препарати з антикоагулянтними влас-тивостями - гепарин п1д контролем часу згор-тання кров1 та показниюв коагулограми та фрак-сипарин в доз1 0,3мл. Препарат вводили пщшкь рно за 2 години до \ протягом 5 - 6 д1б пюля операци, до вщновлення руховоТ активное^ хворого. Разом з цим, як неспецифнну профтакти-ку тромбоутворення та для ранньоТ нормал^аци функцИ кишечника здмснювали ранню актив^а-ц1ю хворих.
Найчастше, одночасно з грижосненням, ви-конували абдомшопластику з дерматолтектомн ею передньоТ черевноТ стнки - у 113 хворих. У значноТ частини цих хворих грижов1 ворота були розташоваы у пщчеревнм та середнм дтянках живота, спостер1гали значне потовщення пщшкь рноТ основи в нижнм частиы живота, який мав форму "висячого фартуха", або "вщвислого живота". Визначаючи показания до виконання СО, брали до уваги виражеысть ожиршня, особливо-ст1 його кпннного переб1гу, супутых та зумовле-них ним захворювань. Суттевою особливютю СО з приводу ПОГЧС е вибф доступу, що визначае усп1х операци. Обираючи хфурпчний доступ для виконання СО, ми намагалися керуватися потребами гернюпластики. Послщовнють виконання етатв операци визначали, зважаючи на важ-ливють кожного з них, можливост1 скорочення тривалост1 втручання, дотримання правил асептики. У 106 (93,8%) хворих з ПОГЧС \ "вщвислим животом" значних розм1р1в здмснена абдомноп-ластика з дерматотектом1ею - розшиерним оперативним доступом за Фернандесом та Бер-соном. У 101(89,4%) хворого при локал^аци грижових вор1т у середнм та пщчеревнм дтян-ках використаний розрЬ за Фернандесом, у 5 (4,4%) за низькоТ локал^аци грижових вор1т у лобковм дтянц1 - за Берсоном, що е модифко-ваним доступом за Фернандесом. Особливютю його е наявнють У-под1бного розр^у довжиною 4-5 см у нижнм частиы по середнм лни, гострий кут якого розпочинаеться вщразу над лобком [4]. У 7 (6,2%) хворих при локал^аци грижового м1ш-ка в середнм дтянц1 живота без "вщвислого живота" використовували доступ, найбтьш зруч-ний для виконання обох втручань. СО на органах черевноТ порожнини виконували з викорис-танням гернюлапаратомного розр^у, окремий оперативний доступ для кожного етапу СО за-стосовували ттьки при посднаны гриж - у 2 (1,8%) хворих. Основы етапи СО здмснеы за
стандартними методами, специфны ускпаднен-ня пщ час ix виконання не спостер1гали. У жнок з супутн1м ожирнням найбтьш частим захворю-ванням, яке потребувало оперативного лкуван-ня, була патолопя матки та TT придатюв (KicT03Hi зм1ни яечниюв). Для запоб1гання виникненню ускладнень кютозних утворень яечниюв, пере-родження доброяюсноТ пухлини матки та прида-TKiB у злояюсну, СО на жшочих статевих органах виконан1 у 13 (11,5%) пацюнток. 3 приводу хро-н1чного апендициту симультанна апендектом1я виконана у 6 (5,3%) хворих. Ii здмснювали лише за наявност1 ч1тко виражених макроскопнних зм1н в червопод1бному вщростку чи його травма-тизаци пщ час рев^и. 3 приводу жовчнокам'яноТ хвороби (ЖКХ) симультанна холецистектом1я виконана у 4 (3,5%) хворих. Потреба здмснення симультанноТ холецистектоми (нав1ть за безсим-птомного nepeöiry ЖКХ) визначасться загрозою виникнення ускладнень холециститу теля операци, скпадним його д1агностуванням у хворих з ожирнням, а також складнютю та небезпечнютю подальшого оперативного втручання на жовчо-вивщних шляхах. СО при поеднаны гриж1 рЬноТ локал^аци виконаы у 12 (10,6%) хворих, в тому числ1 з приводу пупковоТ гриж1 у 8 (7%), пахвин-Hoi в 2 (1,8%), параумбткальноТ в 1 (0,9%), ПОГЧС пюля виконання апендектоми в 1 (0,9%) випадку.
Згщно класифкаци дефект^ передньо!' черевноТ стшки Chevrel I Rath (1999) надпупков1 гриж1 (М1) були у 38 хворих (M,W2- 14 хворих, М^3-18, M^4 - 6); бтяпупковоТ гриж1 (M2) - у 21 (M2W2- 12 хворих, M2W3- 6, M2W4- 3); niflnynKOBi гриж1 (M3) - у 27 (m3W2 - 14 хворих, M3W3 - 13); мечепод1бно- лобков1 (M4) - у 18 (M4W2- 3, M4W3 - 15); пщреберы гриж1 (Lt) - у 1 хворого (LiW3); nonepe4Hi гриж1 (L2) - у 2 (l2W2 - 2 хворих); пах-винн1 гриж1 (L3) - у 4 (l3W2 - у 2 хворих, L3W3 -2); попереков1 гриж1 (L4) - у 2 (L4W2 - у 1 хворого, L4W3 - 1). Вид герн1опластики обирали дифере-нц1йовано з урахуванням po3MipiB грижового ви-пинання та ступеня змн тканин черевноТ ст1нки. Пластику грижових BopiT у 104 (92%) хворих в основному виконували використовуючи як плас-тичний матер1ал власн1 61олог1чно cyMicHi ткани-ни пац1снта. У 9 (8%) хворих великий po3Mip грижових BopiT, атроф1я м'яз1в примусили нас виконати аутодермальну пластику за Яновим.
Ми вважасмо, що значне накопичення над-лишковоТ жировоТ тканини в дтянц1 передньоТ черевноТ ст1нки у хворих ¡з ожир1нням сприяс прогресуванню птозу передньоТ черевноТ ст1нки та утворюе умови до швидкого пюляоперацмно-го рецидиву гриж черевноТ стнки. За нашою думкою, ДПЕ у цьому випадку е патогенетично ви-правданим втручанням, оск1льки вона не т1льки створюс б1льш благоприемы умови для зд1йс-нення гернюпластики, але й зменшус наванта-
Том 6, Выпуск 1-2
139
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
ження на м язово - апоневротичн! структури пе-редньоТ черевноТ стнки.
Поеднання грижоснення з элементами кос-метичноТ абдомшопластики забезпечуе ряд пе-реваг:
1. Широкий оперативний доступ до Bcix вщдн л1в передньоТ черевноТ стшки, що дозволяе ви-конати оптимальну рев1з1ю апоневрозу;
2. 1золяц1я грижових BopiT вщ шфи рани по вс1й довжиы, що зменшуе ризик вторинного ¡нфн кування;
3. Найбтьш повне видалення надмфного шфно - жирового клаптя;
4. Запоб1гання виникненню рецидив^ шляхом видалення „висячого фартуха", який е важливим етюпатогенетичним фактором розвитку гриж1;
5. Для аутодермопластики використовуеться повноцнна незмЫна шфа з видаленого надли-шку шфно - жировоТ тканини;
6. Певною мфою соц1альну реабт1тац1ю uie'i KaTeropi I хворих;
7. Значний косметичний ефект.
Загоення ран п1сля виконання велико!' за об-
сягом операци з видтенням шфно-жирового клаптя на великм дтянц1 пов'язане з ризиком виникнення в ранньому пюляоперацмному nepi-ofli мюцевих ускладнень: серома виявлена у 3 (2,6%) хворих, гематома операцмноТ рани у 3 (2,6%), нагноення рани у 2 (1,8%), крайовий некроз шфи у 2 (1,8%). У 2 (1,8%) хворих виникпа гостра серцево-легенева недостатысть, в 1 (0,9%) - гострий тромбофлеб1т вен нижньоТ KiH-ц1вки. Лкування цих хворих проводили з викори-станням консервативних метода.
Реферат
ЦЕЛЕООБРАЗНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ДЕРМАТОЛИПЭКТОМИИ ВО ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦ1Й ПО ПОВОДУ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРИЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Стороженко A.B., Лигоненко A.B., Зубаха А.Б., Черная И.А., Сидоренко Ю.А.
Ключевые слова: послеоперационная грыжа брюшной стенки, симультанные операции, сочетанные заболевания, дерматоли-пэктомия, ожирение.
Обобщен опыт выполнения у 113 больных дерматолипэктомии во время осуществления оперативного вмешательства по поводу ПОГЧС. Во время соответствующей предоперационной подготовки оценивали степень риска выполнения симультанных операций, заранее планировали объем хирургической коррекции. Выполнение симультанного вмешательства не оказывало существенного влияния на продолжительность лечения больного в стационаре, позволило уменьшить длительность периода временной нетрудоспособности, значительно сократить расходы на лечение, исключить стрессовое воздействие на психику больного в связи с необходимостью выполнения повторной операции.
Результати спостережень протягом 5 - ти ро-KiB свщчать про високу ефективысть запропоно-ваноТ методики лкування даноТ категори хворих. Практично yci XBopi задоволеы результатами операцм, як1 позбавили Тх вщ фЬичного та пси-холопчного дискомфорту та повернули до пов-ноцнного життя.
Данн1 проведеного дослщження про доцть-HicTb здмснення ДЛЕ пщ час виконання операцм з приводу пюляоперацмноТ гриж1 черевноТ слн-ки. Використання ¡ндивщуальноТ тактики дозволяе позбавити патента вщразу вщ дектькох проблем: попередити виникнення ускладнень, обумовлених супутыми захворюваннями, скоро-тити тривалють лкування в стацюнар1, викпючи-ти необхщнють виконання повторного оперативного втручання.
Таким чином, грижоснення в поеднаны ¡з ДЛЕ е операцию вибору при лкуваны ПОГЧС у хворих ¡з ожирнням.
Л1тература
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПБ : Гиппократ, 1998.-704с.
2. Лаврик A.C. Хирургия морбидного ожирения // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сборник работ науч. - практ. конф.- X., 1998. - С. 106-107.
3. Лисенко Р.Б. Xipypri4He лкування пюляоперацшно!' гриж1 живота великого po3Mipy у хворих з ожирЫням // Клш. xipyprifl .-1999.- №4.-С.26-29
4. Магдиев Т.Ш., Северинко H.B. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия.-
1999.- №6.- С.54-
55
Hughes C.E. Body contouriug of the suprapubic region // Aesthet. Surg. - 2000.-Vol.20, №5. - P. 411-412.
