CC BY
14
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК 617.55-06-089
КОМПЛЕКСЕ Л1КУВАННЯ П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙНИХ ГРИЖ ЧЕРЕВН01 СТ1НКИ, ПРИ П0ЕДНАНН1 3 1НШИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ 0РГАН1В ЧЕРЕВН01 П0Р0ЖНИНИ
Стороженко О.В., ЛЫоненко О.В., Зубаха A.B., Чорна I.O., Ярошенко A.B.
Вищий державний навчальний заклад Украши «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Узагалънений doceid виконання симулътанних операцш (СО) у 205 хворих на ожиртня, поеднане з тсляоперацшною грижею черевног сттки (ПОГЧС). Запропонований nidxid до вибору методу та обсягу оперативного втручання. Обгрунтоване виконання СО з приводу ПОГЧС у nацieнтiв з ожиртням та тшими захворюваннями оргатв черевног порожнини е перспективним напрям-ком xiрургiг.
Ключов1 слова: глсляоперацмна грижа черевноТ елнки; ожирЫня; симультанш операцп; поеднанш xipyprinHi захворювання.
Вступ
Пюляоперацмы гриж1 черевноТ стшки (ПОГЧС) - це неприемне, але неминуче ускладнення в абдомЫалы-мй хфургп. В останы роки наш1 уяв-лення про ПОГЧС значно розширилися, але, не-зважаючи на це, лкування та реабт1тацт таких хворих дониы е досить складною та актуальною проблемою в хфурги. Важпивють проблеми визначаеться зростанням захворюваност на ПОГЧС, що вщзначасться багатьма авторами [7,8]. Велика розбмысть даних про частоту рецидив^ ПОГЧС у деяких автора [1,2,6], неза-лежно вщ способ!в гернюпластики, евщчить про вщсутысть уыверсальних метода та матерев для пластики.
Уа наявы нин1 способи пластики мають своТ переваги чи недолки. Пошуки у цьому напрямку тривають. Зростання захворюваност1 на ПОГЧС обумовлене багатьма факторами, серед яких треба видтити наявнють супутньоТ патологи у хворих. В останы роки у 20-30% хворих, як1 по-трапляють до хфурпчних стацюнар1в, виявляють поеднаы захворювання оргаыв черевноТ порожнини [3,4,5]. Найважпившим аспектом сучасноТ х1рурпчноТ тактики у хворих ¡з ПОГЧС е вияв-лення супутых захворювань черевноТ порожнини, що потребують хфурпчного лкування. Це питання протягом останых двох десятирн ¡нтенсивно обговорюсться[2,3,4]. Проте, в уах публкацях грижеснення вважали „симультан-ним", супутым, а не основним втручанням. Вважасмо, що стандартний пщхщ до цього питания невиправданий, осктьки за наявност1 великоТ гриж1 черевноТ стшки нерщко основним втручанням е грижоснення.
Найважлив1шою умовою здмснення симуль-танних операцм (СО) з приводу ПОГЧС е можпивють Тх виконання з використанням одного доступу. Потреба у виконаны СО, як правило, дуже велика, осктьки оперуючи в два етапи, х1рург вимушений руйнувати проведену раыше гернюпластику, що небажано. Х1рурпчне лкування хворих на ПОГЧС з поеднанням захворювань оргаыв черевноТ порожнини являс собою екпадну та не до юнця вир1шену проблему, що робить вивчасме питання надзвичайно актуальним.
Метою дослщження було пщвищення ефективност1 лкування ПОГЧС при поеднаны з
¡ншими захворюваннями оргаыв черевноТ порожнини, шляхом оптимЬацихфурпчноТ тактики.
Матер1али та методи досл1дження
За перюд з 1989 по 2006р. в х1рурпчних кликах Полтави прооперовано 278 хворих ¡з ПОГЧС. BiKXBopHX вщ 27 до 74 pokíb, у середнь-ому 55 pokíb, бтьшють з них - працездатного bíку, що надае цм проблем! не ттьки медичного, а й соц1ально - економнного значения. ЖЫок було 262 (94,2%), чолов^в - 16 (5,8%). У плановому порядку опероваы 248 (89,2%) хворих, за невщкладними показаниями - 30 (10,8%).
В ycix хворих виявлене ожирЫня p¡3Horo сту-пеня. CynyTHi та пов'язаы з ожиршням захворювання (ппертоннна хвороба, кардюскпероз, атеросклероз, цукровий д1абет та ¡н.) д1агностовано у 207 (74,5%) nau¡CHT¡B, в тому числ1 у 48 (17,3%)
- захворювання opraHÍB черевноТ порожнини (ф1бромюма матки - 15, калькульозний холецистит - у 11, хроннний апендицит - у 8, KicTa ясчника - у 9, виразкова хвороба - у 5). У бтьшост1 хворих встановлене ал1ментарно-конституцмне ожиршня. Maca тта становила вщ 90 до 160 кг, у середньому (112,3±4,5) кг, ¡ндекс маси тта - вщ 29,8 до 58,4 кг/м2. Уам цим хво-рим необхщно було провести ¡ндивщуальну передоперацмну пщготовку.
Результати та üx обговорення
ПроаналЬований доевщ виконання СО у nau¡CHT¡B з ПОГЧС та ожирЫням, при поеднаны з х1рург1чними захворюваннями ¡нших opraHÍB. По-ряд з грижосненням у 205 патенте виконаы операцп з приводу 264 поеднаних захворювань: у 32(15,6%) хворих СО виконували з приводу трьох, у 11 (5,4%) - понад трьох поеднаних захворювань. Одночасно з грижосненням холецистектом1я здмснена 10 хворим, надтхвова ампутацт матки - 14, апендектомт -8, видалення kícth ясчника - 9, дерматолтектомт - 194, резекц1я тонкоТ кишки
- 2, втручання з приводу непрохщност1 товстоТ кишки - 1, грижоснення з приводу посднаноТ гриж1 - 26. Технка виконання СО не вщр^нялася вщ загальноприйнятоТ. Найчастше одночасно з грижосненням виконували абдомЫопластику з дерматол1пектом1ею передньоТ черевноТ ctíhkh - у 194 (94,6%) хворих. У значноТ частини цих хворих грижов1 воро-
та були розташоваы у тдчеревнм та середнм дтянках живота, спостер1гали значне потов-щення пщшюрноТ основи в нижнм частиы живота, який мав форму „висячого фартуха", або „в1двислого живота". Визначаючи показания до виконання СО, брали до уваги вираженють ожирння, особливост1 його кпннного переб1гу, супутых та зумовлених ним захворювань. У жнок з супутым ожирнням найбтьш частим за-хворюванням, яке потребувало оперативного лкування, була патолопя матки та и придатюв (кютозы змни ясчниюв). Для запоб1гання виник-ненню ускладнень кютозних утвор1в яечниюв, переродження доброякюноТ пухлини матки та придатьв у злоякюну, СО на жночих статевих органах виконаы у 23 (11,2%) пац1енток. 3 приводу хроннного апендициту симультанна апендектомт виконана у 8 (3,9%) хворих. Тт здмснювали лише за наявност1 ч1тко виражених макроскопнних змш в червопод1бному вщростку чи його травматизаци п1д час рев^и. 3 приводу жовчнокам'яноТ хвороби (ЖКХ) симультанна холецистектом1я виконана у 10 (4,9%) хворих. Потреба здмснення симультанноТ
холецистектоми (нав1ть за безсимптомного переб1гу ЖКХ) визначаеться загрозою виникнен-ня ускладнень холециститу пюля операци, складним його д1агностування у хворих з ожирнням, а також складыстю та небезпечыстю подальшого оперативного втручання на жовчовивщних шляхах. СО при поеднаны гриж1 р^ноТ локал^аци виконаы у 26 (12,7%) хворих, в тому числ1 з приводу пупковоТ гриж1 - у 15 (7,3%), пахвинноТ - в 1 (0,5%), параумбткальноТ - в 3(1,5%), гриж1 пахвинного серпа - в 1 (0,5%), ПОГЧС пюля виконання апендектоми - у 6(2,9%).
До операци неускладнена виразкова хвороба дванадцятипалоТ кишки д1агностована у 5 (2,4%) пац1ент1в. Цим хворим виконували грижоснення та медикаментозну ваготом1ю, тобто пюля операци була проведена ¡нтенсивна консервативна тератя виразковоТ хвороби. При невщкладному виконаны хфурпчноТ операци и об'см залежав вщ стану хворого та вираженост1 морфолопчних змш органу.
Дооперацмне обстеження здмснювали зпдно ¡з стандартом: проведено клнны та лабораторы ¡нструменталы-н (рентгеноскопт грудноТ кттки, ЕКГ) обстеження, визначення функци серцево -судинноТ \ дихальноТ систем, ультразвукове дослщження оргаыв черевноТ порожнини ¡з ви-значенням структурних змЫ грижових вор1т. Для виявлення поеднаного з грижею захворювання застосовували вс1 показан! методи кпУчноТ та ¡нструментальноТ д1агностики. Проте, проведения до виконання операци ретельного обстеження патента не завжди дозволяло виявити поеднане захворювання \ планувати обсяг операци. Тому обстеження хворого до операци не виключало ¡нтраоперацмну рев1з1ю черевно!' порожнини. Таю операци майже завжди мають
ознаки повторного втручання на органах черевноТ порожнини. У 178 (86,8%) хворих пщ час виконання операци виявлеы виражеы спайки, тому рев1з1я у них була ускладненою, але не-зважаючи на це, обов'язковим етапом операци вважаемо роздтення спайок м1ж органами в грижовому м1шку та його стнками i краями грижових BopiT, а також роз'сднання зрощених opraHiB черевноТ порожнини для усунення ознак хрон1чноТ непрох1дност1 кишечника. При лкуваны велико!' ПОГЧС слщ акцентувати увагу на дооперацмнм д1агностиц1, осктьки внаслщок наявност1 велико!' ктькосп зрощень, здмснення peei3iT пщ час виконання операци часто усклад-нене i без достатых пщстав небажане через збтьшення травматичност1 i ризику втручання. Суттевою особливютю СО з приводу ПОГЧС е виб1р доступу, що визначас ycnix операци. Оби-раючи хфурпчний доступ для виконання СО, ми намагалися керуватися потребами
гернюпластики. Послщовысть виконання етатв операци визначали, зважаючи на важпивють кожного з них, можливост1 скорочення тривалост1 втручання, дотримання правил асептики. У 131 (63,9%) хворого з ПОГЧС i „в1двислим животом" значних po3MipiB здмснена абдомЫопластика з дерматолтектом1ею - роз-ширеним оперативним доступом за Фернандесом та Берсоном. У хворих без наявност1 значних po3MipiB „вщвислого живота" та серединною мезогастральною локал1зац1ею гриж1 (63 хворих
- 30,7%), застосовували оперативний доступ ¡з дерматолтектомюю за Ватцелем. У 11 (5,4%) хворих при локалЬаци грижового м1шка в серед Hi й дтянщ живота без „вщвислого живота" використали доступ, найбтьш зручний для виконання обох втручань. СО на органах черевноТ порожнини виконували з використанням гернюлапаротомного розр^у, окремий оперативний доступ для кожного етапу СО застосовували ттьки при поеднаны гриж - у 2(1,0%) хворих. OcHOBHi етапи СО здмснеы за стандартни-ми методами, специфны ускладнення пщ час Тх виконання не спостер1гали.
Згщно з кпасифкащею I.P.Chevrel, A.M.Rath (2000р.), ПОГЧС W1 д1агностовано у 47 (16,9%) хворих, W2 - у 98 (35,3%), W3 - у 106(38,1%), W4
- у 27 (9,7%) oci6; до пщгрупи М вщнесено 258 хворих (92,8%), до пщгрупи L - 20 (7,2%). Рецидивы ПОГЧС вщзначали у 52 (18,7%) пац1ет1в, явища защемлення - у 30(10,8%) хворих. Cnoci6 гернюпластики вибирали, беручи до уваги po3Mip, локал1зац1ю, стан грижових BopiT i тканин черевноТ стнки, BiK, загальний стан патента, рецидиви й ускладнення.
До пластики мюцевими тканинами вдавалися за умови збереження прилеглих до грижових BopiT м'яз1в та апоневрозу, можливост1 зшивання дефекту без натягу тканин. У 144(51,8%) хворих виконана пластика за Сапежко у модифкаци кпУки (при серединнм локал1зац1Т дефекту), у 30 (10,8%) - за Мейо, у18 (6,5%) - коса пластика
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
3 формуванням дуплкатури. У 18 (6,5%) хворих через великий po3Mip грижових BopiT, атроф1ю м'яз1в здмснена аутодермальна пластика за Яновим. На сучасному eTani гернюлоги опти-мальним слщ вважати використання полтроптенових атчастих протез^ ¡з монофтаментних ниток. Застосовуючи алопла-стичний матерел намагалися досягти максимально! ¡золяци протезу в1д opraHiB черевноТ порожнини. Найбтьш поширеною методикою ¡мплантаци атки був cnoci6 алопласти-ки sublay ¡з заведениям атки на 4 см за краТ грижових BopiT i фксацюю и окремими вузловими швами, застосований у 64 (23%) хворих. Гернюпластику за методом onlay виконували, як вимушену, в ургентних випадках та при ригщних краях дефекту у 4 (1,5%) хворих. Методику inlay не застосовували, так як у бтьшост1 пац1ет1в очеревина витончена, легко травмуеться, тому виникас значний ризик контактування експлан-танту ¡з внутршыми органами, що вкрай небез-печно.
Операц1ю завершували активним дренуванням мюця пластики за Редоном. Дренаж видалили на 4-6 добу. 3 метою профтактики ускладнень з боку пюляоперацмноТ рани за 30хв. до операци внутр1шньовенно вводили 1г цефтр1аксону з по-дальшим дворазовим внутр1шньом'язовим уве-денням препарату через 12 годин.
У профтактиц1 пюляоперацмних ускладнень важливим е правильне обфунтування показань до виконання СО, ощадливе здмснення Bcix и eTaniB, проведения адекватно! пюляоперацмноТ терапп з обов'язковим використанням антикоагулянт1в. При посднаны ПОГЧС та ожирння пщвищусться ризик виникнення тромбоемболнних ускладнень.
3 метою IX профтактики призначали препара-ти з антикоагулянтними властивостями - гепарин пщ контролем часу згортання KpoBi та показниюв коагулограми та фраксипарин в доз1 0,3 мл. Препарат вводили пщшфно за 2 год. до i протягом 5-6 fli6 п1сля операци, до вщновлення руховоТ активност1 хворого. Разом з цим як неспецифнну профтактику тромбоутворення та для ранньоТ нормал^аци функцИ кишечника здмснювали ранню актив1зац1ю хворих. Загосння ран п1сля виконання велико!' за обся-гом операци з видтенням шфно - жирового кпаптя на великм дтянц1 пов'язане з ризиком виникнення в ранньому пюляоперацмному nepiofli мюцевих ускладнень: серома виявлена у 11 (3,9%) хворих, гематома операцмноТ рани - у
4 (1,4%), нагноення рани - у 4 (1,4%), крайовий некроз шфи - у 6 (2,1%). У 2 (1,0%) хворих ви-никпа гостра серцево - легенева недостатысть, в 1 (0,5%) - гострий тромбофлеб1т вен нижньоТ
KiHuiBKH. Лкування цих хворих проводили з використанням консервативних метода.
Таким чином, тсляоперацмы ускладнення ви-никли у 28 (10,0%) хворих, в тому числ1 мюцев1 -у 25 (8,9%), загалы-ii - у 3 (2,1%). Померла одна хвора похилого BiKy вщ тромбоемболи легенево!' apTepiï. Вивчаючи вщдалений (вщ 1 до 5 poKiß) результат хфурпчного лкування за даними ан-кетування та обстеження, рецидив гриж1 вияви-лиу 3 (1,1%) хворих.
Даы проведеного дослщження евщчать, що збтьшення обсягу оперативного втручання при виконаны СО не впливало на його результат, а його рацюнальний ¡ндивщуальний виб1р дозволив зменшити частоту виникнення пюляоперацмних ускладнень та полтшити яюсть життя хворих.
Висновки
Таким чином, пщтверджена доцты-мсть виконання СО у хворих з ПОГЧС та ожирнням в умовах добре оснащеного xipypri4Horo стацюнару. Здмснення СО не спричиняс тяжких ускладнень, переноситься хворим не важче, ыж етапн1 оперативн1 втручання, не супроводжуеться значним збтьшенням частоти пюляоперацмних ускладнень, тому показания до них доцтьно розширювати. Обфунтоване проведения СО при виявлены ПОГЧС в поеднаны з х1рург1чними захворюваннями ¡нших оргаыв е перспективним напрямком у xipypriï, забезпечус високу медико-соц1альну та економнну ефективнють лкування хворих.
Л1тература
1. Ермолов A.C., Алексеев A.K., Уширев A.B. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами // Хирургия. - 2005. -№8.- С. 16 - 21.
2. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. -Симферополь: Изд. Центр КГМУ, 2000. - 688 с.
3. Запорожченко Б.С., Шишлов В.И., Бородаев И.Е., Повзун П.А. Применение симультанных операций в хирургии // Клш. xipyprà. - 1998. - №12 - С. 10 - 12.
4. Земсков B.C., Федорук В.И., Рощина Л.А. и др. Целесообразность осуществления дерматолипэктомии при выполнения операций по поводу грыжи живота, заболеваний органов брюшной полости и малого таза // Там же. -2001. - №2. - С. 22 - 24.
5. Магдиев Т.Ш., Северинко Н.В. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии //Хирургия. - 1999. - №6. - С. 54 - 55.
6. Майстренко H.A., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентраль-ных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики // Вестн. хир. - 1998. - №4. - С. 130 - 136.
7. Ороховский В.И. Основные грыжесечения. - МУНЦЭХ, КИТИС, 2000. - 236 с.
8. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Манойло Н.В. Современные направления открытой пластики грыжи брюшной стенки // Клш. xipyprifl. - №6. - С. 59 - 64.
Реферат
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, ПРИ СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Стороженко A.B., Лигоненко A.B., Зубаха А.Б., Чорная И.А., Ярошенко A.B.
Ключевые слова: послеоперационная грыжа брюшной стенки; ожирение; симультанные операции; сочетанные хирургические заболевания.
Обобщенный опыт выполнения симультанных операций (СО) у 205 больных ожирением, соединенным с послеоперационной грыжей брюшной стенки (ПОГБС). Предложенный подход к выбору метода и объема оперативного вмешательства. Обоснованное выполнение СО по поводу ПОГБС у пациентов с ожирением и другими заболеваниями органов брюшной полости явля-ется перспективным направлением хирургии.
УДК 616.34 - 007.272 - 002.31-084
ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Тамм Е.И, Белов С.А., Гвоздик Ю.А., Богун Е.А., Бардюк А.Я.
Харьковская Медицинская академия последипломного образования, г. Харьков
В эксперименте на модели механической кишечной непроходимости (ОКН) на основании данных гистологического и бактериологического исследования установлено, что уже через 12 часов от момента заболевания в стенке тонкой кишки обнаруживается картина её прогрессирующего гнойного воспаления. При этом уровень бактериальной обсемененности тканей, исходно составлявший 103-4 КОЕ/г, возрастает через 36 часов до Ю10-11КОЕ/г. Методом жидкостной хромо-тографии обнаружена способность флегмонозно измененной стенки кишки накапливать и удерживать длительное время в очаге воспаления ципрофлоксацин и цефтриаксон. Полученные данные свидетельствуют о том, что для профилактики гнойно-септических осложнений интубация тонкой кишки должна сочетаться с системной антибактериальной терапией. Препаратами выбора являются ципрофлоксацин (цифран) и цефтриаксон.
Ключевые слова: кишечная непроходимость, стенка тонкой кишки, микрофлора, транслокация, гнойные осложнения.
риемии. Следующим этапом происходит инфицирование перитонеальной жидкости, развитие перитонита, а при неэффективной терапии -сепсиса. (4,8,12.). Для предупреждения осложнений такого рода требуется с одной стороны своевременное и адекватное хирургическое лечение, с другой - включение в состав медикаментозной терапии препаратов, подавляющих патогенную микрофлору в очаге воспаления и удаление токсических метаболитов из просвета кишки (3,6,9,12,14).
Предложен ряд способов профилактики гнойно-септических осложнений у больных ОКН. Один их самых распространенных - интубация тонкой кишки с последующей эвакуацией содержимого, селективная декомпрессия (2,3,4) и субоперационный лаваж кишки (2.4.6). Использование каждого из предложенных методов в отдельности и в комплексе приводит к снижению числа гнойных осложнений в виде несостоятельности анастомозов, нагноения ран, перитонита, до 17 - 22,5% (2.3.4.6,13).
Цель исследования Установить в эксперименте источник и механизмы развития гнойных осложнений и определить пути их профилактики при механической кишечной непроходимости.
Материалы и методы
Исследование выполнено на 20 белых крысах с моделью механической ОКН. Под общим обезболиванием в условиях операционной жи-
Вступление
В течении последних лет в этиологической структуре острой кишечной непроходимостью (ОКН) произошли определенные изменения. На первое место выходит группа больных с кишечной непроходимостью, возникшей вследствие обтурации просвета кишки опухолью. Особенностью непроходимости такого рода является не выраженная клиническая симптоматика заболевания. Основные клинические признаки механической ОКН в виде схваткообразных болей, тошноты и рвоты проявляются у этих больных не сразу, а спустя несколько дней, а иногда и недель с момента возникновения непроходимости. Соответственно этому, больные с обтура-ционной ОКН поступают в стационар нередко в стадии декомпенсации заболевания, а их хирургическое лечение, выполняемое в ургентном порядке, нередко заканчиваются развитием гнойных осложнений, число которых составляет от 50 до 75% (1,5,6). Известно, что определенную роль в развитии гнойных осложнений у больных илеусом играет энтеральная недостаточность.
При кишечной непроходимости в просвете тонкой кишки достоверно увеличивается число как аэробов, так и анаэробов, приближаясь к среднему количеству бактерий, содержащихся в толстой кишке (3,4,6,9). Одним из основных механизмов развития полиорганной недостаточности у больных с ОКН считается «прорыв» микрофлорой кишечного барьера и возникновении не только портальной, но и системной бакте-
