CC BY
16
йО! 10.29254/2077-4214-2018-1-1-142-182-186 УДК 617.55-089.844-089.12 Стороженко О. В.
Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 13 П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИМИ ГРИЖАМИ
ЧЕРЕВНОТ СТ1НКИ ТА ОЖИР1ННЯМ
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «УкраГнська медична стоматологiчна академiя» (м. Полтава)
Зв'язок публшацм з плановими науково-до-сл1дними роботами. Робота е фрагментом НДР: Особливостi етiологií, патогенезу, кгмычного пере-бiгу гострих та хроычних хiрургiчних захворювань, удосконалення дiагностики та лiкувальноI тактики. Державний реестрацмний номер 0113и001514.
Вступ. Проблема хiрургiчного лiкування пюля-операцiйних гриж черевно! стiнки (ПОГЧС) залиша-еться актуальною, незважаючи на значний прогрес в дiагностицi та лiкуваннi дано! патологи та потребуе пошуку i розробки нових методiв II корекцiI.
ПОГЧС спостер^ають у 8-14% хворих пюля оперативного втручання на органах черевно! порожни-ни, а у хворих з ожирЫням вiдсоток збтьшуеться до 20%. Незважаючи на широке впровадження сучас-них безнатяжних методiв гернiопластики, частота рецидивiв становить майже 50% [2,3].
За даними епщемюлопчних дослщжень, прове-дених у рiзних кражах свiту, в останнi десятирiччя спостерiгають збiльшення частоти виявлення над-мiрноI маси тiла та ожирЫня серед населення [7]. Схильнiсть пащетчв з ожирiнням до грижоутворен-ня зумовлена початково пщвищеним внутршньоче-ревним тиском, що створюе пiдвищене навантажен-ня на шовну нитку, якою зближують кра! рани, вона прорiзуе тканини, навколо не! формуеться зона некрозу, а в подальшому - неспроможнють швiв. Наявнiсть iнодi значного шюрно-жирового «фар-туха» також створюе додаткове постмне статичне навантаження на апоневроз, зумовлюе перероз-тягнення прямих м'язiв живота, апоневротичних i фас^альних шарiв черевно! стiнки [2-6]. Ставлення до необхщност його видалення у хiрургiв неодноз-начне: деякi вважають виконання дерматолiпектомiI симультанно з гернюлопчним втручанням виправ-даним i необхщним, iншi - навпаки, впевненi, що це лише збтьшуе тривалiсть операцм, розмiри рано-во! поверхнi, пiдвищуе ризик виникнення локальних ускладнень [1,6].
Внаслщок збiльшення тривалостi життя, вдо-сконалення дiагностичних технологiй збiльшилася ктьюсть пацiентiв, у яких виявляють по 2-3 супутых хiрургiчних захворювання. Устхи сучасно! анестез^ ологiI, реанiматологiI, хiрургiI сприяли збiльшенню частоти виконання симультанних операцм (СО) [4]. Оперативне л^вання пащен^в з поеднаними хiрур-пчними захворюваннями е складною проблемою. Сучасн досягнення хiрургiI дозволяють виконувати все бтьш скJlаднi втручання без суттевого пщвищен-ня ризику для життя патента. До таких втручань на-
лежать СО, як виконують на двох чи юлькох органах з приводу рiзних хiрургiчних захворювань. В останн роки з погiршенням загальних умов життя у 20-30% па^ен^в, яких госпiталiзують до хiрургiчного стацю-нару, виявляють поеднанi захворювання оргаыв черевно! порожнини. У бтьшост таких хворих можуть бути встановлен показання до симультанного виконання оперативних втручань. Це питання протягом останых двох десятирiч iнтенсивно обговорюеться. Проте, в уЫх публiкацiях грижоЫчення вважали «си-мультанним», супутнiм, а не основним втручанням. Вважаемо, що стандартний пщхщ до цього питання невиправданий, осктьки за наявност велико! грижi черевно! стiнки нерiдко основним втручанням е гри-жосiчення. Найважлившою умовою здiйснення СО з приводу ПОГЧС е можливють !х виконання з вико-ристанням одного доступу. Потреба у виконанн СО, як правило, дуже велика, осктьки, оперуючи в два етапи, хiрург вимушений руйнувати проведену раы-ше гернюпластику, що небажано. У найближчий час пюля здмснення гернiопластики 15-19% пащен^в оперують повторно з приводу шших хiрургiчних захворювань. Це визначае актуальнють проблеми СО [5,6].
Про оцшку можливостi виконання СО у цих пац^ ентiв, вибiр рацiонального доступу та послщовнють здiйснення манiпуляцiй на рiзних органах повiдо-млень немае.
Мета дослщження: оцiнка ефективностi виконання симультанних оперативних втручань в комплексному л^ваны пiсляоперацiйних гриж черевно! стшки у хворих на ожирiння.
Об'ект I методи досл1дження. За перюд з 2003 по 2017 р. у хiрургiчнiй клiнiцi СО з приводу ПОГЧС, поеднано! з хiрургiчним захворюванням iнших орга-нiв, виконан у 113 пацiентiв. Вiк хворих вщ 27 до 74 роюв, у середньому 55 рокiв, бтьшють з них - пра-цездатного в^, що надае цiй проблемi не тiльки медичного, а й соцiально-економiчного значення. Жiнок було 111 (98,2%), чоловшв - 2 (1,8%). У плановому порядку оперован 108 (95,6%) хворих, за невщкладними показаннями - 5 (4,4%). В уЫх хворих виявлене ожирЫня рiзноI вираженостi. Супутнi та пов'язан з ожирiнням захворювання (ппертоыч-на хвороба, кардюсклероз, атеросклероз, цукровий дiабет та iн.) дiагностованi у 88 (77,9%) пащен^в, в тому чист у 27 (23,9%) - захворювання оргаыв черевно! порожнини ^бромюма матки - у 9, хроыч-ний калькульозний холецистит - у 5, хроычний апен-дицит - у 6, юста яечника - у 5, виразкова хвороба
- у 2). У бтышост хворих встановлене ожирЫня, з деформацieю черевно! стЫки, що потребувало xi-pyprÍ4Hoi корекцм, виявлено у 106 (93,8%) пацieнтiв. Маса тiла становила вiд 90 до 160 кг, у середныому (112,3 ± 4,5) кг, Ыдекс маси тiла - вiд 29,8 до 58,4 кг/м2. Усiм цим хворим проводили передоперацмну пiдготовку пщ час яко! розширювали стандарт пе-редоперацiйного обстеження для дiагностики поед-наних iнтраабдомiналыниx захворюваны, що потре-бували xiрургiчноI корекцм. Застосовували кгмычне дослiдження хворих, лабораторнi дослiдження бю-логiчниx рiдин, iнструменталынi методи доогмдження (рентгенологiчнi методи, комп'ютерна томографiя, улытразвукове дослiдження, фiброгастродуоденос-копiю), огляд пащенток гiнекологом. Особливу увагу придiляли обстеженню органiв серцево-судинно! та дихалыно! систем. Проводились електрокардюгра-фiя, флюорографiя, визначення функцм зовнiшныого дихання, при необхщност - доплерографiя серця та мапстралыних судин, обстеження вен нижнix юнц^ вок. Резулытати дозволяли уточнити дiагноз, вста-новити наявнiсты супутныо! патологи. 1ндекс маси тiла обчислювали за формулою Кетле.
Результати дослщження та Ух обговорення. Проаналiзований досвiд виконання СО у па^ен^в з ПОГЧС, поеднаною з xiрургiчними захворюваннями шших органiв. Поряд з грижосiченням у 113 па^ен-тiв виконанi операцм з приводу 144 поеднаних захворюваны: у 18 (15,9%) хворих СО виконували з приводу трыох, у 6 (5,3%) - понад трыох поеднаних захворюваны. Одночасно з грижоЫченням холецис-тектомiя здiйснена 4 хворим, надтхвова ампутацiя матки - 8, апендектомiя - 6, видалення кюти яечника
- 5, дерматолiпектомiя - 106, резекцiя тонко! кишки
- 2, втручання з приводу непрохщност товсто! кишки - 1, грижоЫчення з приводу поеднано! грижi
- 12. Теxнiка виконання СО не в^^знялася вiд за-галыноприйнято!. Найчастiше одночасно з грижоЫ-ченням виконували абдомшопластику з дерматол^ пектомiею передныо! черевно! стiнки - у 106 (93,8%) хворих. У значно! частини цих хворих грижовi ворота були розташован у пiдчеревнiй та середнм дiлянкаx живота, спостерiгали значне потовщення пiдшкiрно! основи в нижнм частинi живота, який мав форму «висячого фартуха», або «вiдвислого живота». Ви-значаючи показання до виконання СО, брали до уваги вираженюты ожирiння, особливост його кл i-нiчного перебiгу, супутых та зумовлених ним захворюваны. У жЫок з супутнiм ожиршням найбiлыш частим захворюванням, яке потребувало оперативного лiкування, була патолопя матки та !! придаткiв (кю-тознi змiни яечникiв). Для запобтання виникненню ускладнены кiстозниx утворiв яечниюв, перероджен-ня доброякiсно! пухлини матки та придатюв у злоя-юсну, СО на жiночиx статевих органах виконан у 13 (11,5%) па^енток. З приводу xронiчного апендициту симулытанна апендектомiя виконана у 6 (5,3%) хворих. Í! здiйснювали лише за наявност чiтко вираже-них макроскотчних змiн у червоподiбному вщростку чи його травматизацм пiд час ревiзi!. З приводу жовчнокам'яно! хвороби (ЖКХ) симулытанна холе-цистектомiя виконана у 4 (3,5%) хворих. Потреба здмснення симулытанно! холецистектомм (навiты за
безсимптомного переб^ ЖКХ) визначаеться загро-зою виникнення ускладнень холециститу пюля опе-рацИ, складним його дiагностуванням у хворих з ожирiнням, а також складнютю та небезпечнiстю по-дальшого оперативного втручання на жовчовивщ-них шляхах. СО при поеднанн грижi рiзноI локалiза-цiI виконан у 12 (10,6%) хворих, в тому чиогм з приводу пупково! грижi - у 8 (7%), пахвинно! - в 2 (1,8%), параумбткально! - в 1 (0,9%), ПОГЧС пюля виконання апендектомм - в 1 (0,9%). Для виявлення поеднаного з грижею захворювання застосовували вс показанi методи клiнiчноI та Ыструментально! д^ агностики. Проте, проведення до виконання операцп ретельного обстеження патента не завжди дозволяло виявити поеднане захворювання i планувати обсяг операцм. Тому обстеження хворого до опера-цiI не виключало iнтраоперацiйну ревiзiю черевно! порожнини. Таю операцм майже завжди мають озна-ки повторного втручання на органах черевно! порожнини. У 95 (84%) хворих пщ час виконання операцм виявлен виражен спайки, тому ревiзiя у них була ускладненою, але незважаючи на це, обов'язковим етапом операцм вважаемо роздтення спайок мiж органами в грижовому мшку та його стшками i краями грижових ворiт, а також роз'еднання зрощених органiв черевно! порожнини для усунення ознак хроычно! непрохщност кишечника. При лкуваны велико! ПОГЧС слiд акцентувати увагу на дооперацмнм дiагностицi, оскiльки внасл^ док наявностi велико! кiлькостi зрощень, здiйснення ревiзiI пiд час виконання операцм часто ускладнене i без достатых пiдстав небажане через збтьшення травматичностi i ризику втручання. Суттевою осо-бливiстю СО з приводу ПОГЧС е вибiр доступу, що визначае устх операцiI. Обираючи хiрургiчний доступ для виконання СО, ми намагалися керуватися потребами гернiопластики. Послiдовнiсть виконання етатв операцiI визначали, зважаючи на важли-вiсть кожного з них, можливост скорочення трива-лост втручання, дотримання правил асептики. У 106 (93,8%) хворих з ПОГЧС i «вщвислим животом» зна-чних розмiрiв здiйснена абдомiнопластика з дерма-толiпектомiею - розширеним оперативним доступом за Фернандесом та Берсоном. ЛЫю розрiзу визначали перед опера^ею у положеннi хворого лежачи так, щоб вона проходила на 2 см вище та па-ралельно пахвинним складкам, на 3-4 см вище лоб-ково! складки та на 2-3 см латеральное вiд клубо-вих гребнiв. За допомогою пальпацм визначали надлишки жирово! тканини з обох боюв вiд клубових гребыв до початку формування шкiрно-жировоI складки та можливють зшивання тканин без натягу. По™ остаточно визначали величину розрiзу у поло-женнi хворого стоячи. У 101 (89,4%) хворого при ло-калiзацiI грижових воргг у середнiй та пiдчеревнiй дтянках використаний розрiз за Фернандесом, у 5 (4,4%) за низько! локалiзацiI грижових ворiт у лобко-вм дiлянцi - за Берсоном, що е модифкованим доступом за Фернандесом. Особливютю його е наяв-нiсть V-подiбного розрiзу довжиною 4-5 см у нижнм частинi по серединнм лiнiI, гострий кут якого розпо-чинаеться вiдразу над лобком [3,4,6]. Проте, часто, незважаючи на попередн вимiрювання (з огляду на
pyxoMicTb пщшюрно! основи) величини майбутнiх po3pi3iB, нижнм край рани виявляеться довшим за верхнм, а при зшиваннi рiзних за довжиною кра!в рани на довшому завжди утворюються «лишки» шюри. З метою усунення цих недолив у 25 (22,1%) хворих, на вщмЫу вiд стандартного доступу Берсо-на, ми виконували два V-подiбнi розрiзи на нижньо-му кра! рани, симетрично з обох боюв вiд середньо! лiнiI. Використання розроблено! нами методики (патент Укра!ни на корисну модель № 112747 вщ 26.12.2016 р.) дозволило досягти не ттьки максимального естетичного ефекту (завдяки кращому спiвставленню тканин), а й значно зменшити ймо-вiрнiсть появи мiсцевих пiсляоперацiйних усклад-нень. У 7 (6,2%) хворих при локалiзацiI грижового мiшка в середнм дiлянцi живота без «вщвислого живота» використали доступ, найбтьш зручний для ви-конання обох втручань. СО на органах черевно! по-рожнини виконували з використанням гернюлапаротомного розрiзу, окремий оператив-ний доступ для кожного етапу СО застосовували ттьки при поеднанн гриж - у 2 (1,8%) хворих. Основы етапи СО здмснеы за стандартними методами, специфiчнi ускладнення пщ час !х виконання не спо-стерiгали. Спосiб гернiопластики вибирали беручи до уваги розмiр, локалiзацiю, стан грижових ворiт i тканин черевно! стЫки, вiк, загальний стан патента, рецидиви i ускладнення, а також рiвень внутршньо-черевного тиску (ВЧТ). Рiвень ВЧТ вимiрювали до виконання розрiзу в наркозi. Цю величину брали за базовий рiвень. Вивчення ВЧТ iнтраоперацiйно ви-конувалося шляхом моделювання пiдвищеного ВЧТ пщ час тесту адаптацiй. Для цього видтяли грижо-вий мiшок, занурювали його вмiст у черевну порож-нину та спiвставляли кра! апоневрозу в медiальному напрямку до !х максимально зближення. Таким чином ми моделювали кiнцевий результат пластики черевно! стшки. У 33 (29,2%) па^ен^в iз ПОГЧС W1 та незначними змшами тканин i без рецидивiв застосовували автопластичнi методи закриття грижових ворiт. У 80 (70,8%) хворих iз ПОГЧС W2, W3 та W4 i за наявност рецидиву, боковою локалiзацiею грижi - алопластичнi методи iз використанням полтрот-леново! сiтки. Найбiльш поширеною методикою iмп-лантацi! сiтки був споЫб алопластики sublay iз заве-денням сiтки на 4 см за кра! грижових воргг i фiксацiею !! окремими вузловими швами, застосо-ваний у 78 (69%) хворих. Гернюпластику за методом оп1ау виконували як вимушену, в ургентних випадках та при ригщних краях дефекту у 2 (1,8%) хворих. Ко-ригуючi операцi! виконуемо при умовах неможли-востi виконання реконструкци з рiзних причин. Методику inlay не застосовували, так як у бтьшост па^ен^в очеревина витончена, легко травмуеться, тому виникае значний ризик контактування протезу iз внутршыми органами, що вкрай небезпечно. Важливого значення пiд час абдомiнопластики з дерматолiпектомiею у хворих iз ПОГЧС та ожиршням надавали профiлактицi пюляоперацмних усклад-нень. Операцiю завершували активним дренуван-ням мiсця пластики за Редоном протягом 4-5 дiб, перед зашиванням операцiйно! рани !! промивали розчином декасану. При розмщены дренажiв в ранi
дотримувались наступних принцитв: дренажi роз-ташовувались строго над протезом, довжина дренажу совпадала з довжиною вщсепарованих дтя-нок рани, ктькють 2 i бтьше, дiаметр просвiту дренажу не менше 5 мм. Рану зашивали пошарово. Зважаючи на можливiсть «дрiмаючоI шфекци» пiсля попереднiх оперативних втручань, па^енти отриму-вали антибiотикопрофiлактику (цефалоспорини 2-3-го поколшня).
У профiлактицi пiсляоперацiйних ускладнень важливим е правильне обгрунтування показань до виконання СО, ощадливе здмснення всiх II етапiв, проведення адекватно! пюляоперацмно! терапiI з обов'язковим використанням антикоагулян^в. При поеднаннi ПОГЧС та ожиршня пiдвищуеться ризик виникнення тромбоемболiчних ускладнень. В обов'язковому порядку вЫм хворим проводили заходи, щодо попередження тромбоемболiчних ускладнень у виглядi еластичного бинтування гом^ лок та застосовували низькомолекулярн гепарини (фраксипарин, клексан), що використовували в дозi 0,3 мл на добу одноразово перед операщею та в пю-ляоперацiйному перiодi до повного вiдновлення ру-хово! активностi хворого протягом 5-7 дыв. Час дре-нування залежав вщ кiлькостi видiлень. В ранньому пюляоперацмному перiодi хворим вдягали елас-тичн бандажнi пов'язки для iммобiлiзацiI черевно! стшки, а також для попередження сером, гематом та лiмфореI. Загоення ран пюля великих за обсягом операцм iз видаленням шкiрно-жирового клаптя на значнiй дiлянцi мiстить ризики розвитку в ранньому пюляоперацмному перiодi мiсцевих ускладнень: серома виявлена у 3 (2,6%) хворих, гематома пю-ляоперацмно! рани у 3 (2,6%), нагноення рани у 2 (1,8%), частковий некроз кра!в шюри у 2 (1,8%) хворих. Одна хвора померла пюля автопластики реци-дивно! ПОГЧС внаслщок каскадних явищ супутньо! серцево! патологiI. Вивчаючи вщдалений (вiд 1 до 5 роюв) результат хiрургiчного лiкування за даними анкетування та обстеження, рецидив грижi виявили у 2 (1,8%) хворих.
Висновки. Таким чином, пщтверджена ефектив-нiсть виконання СО у хворих з ПОГЧС та ожиршням в умовах добре оснащеного хiрургiчного стацюнару. Здiйснення СО не спричиняе тяжких ускладнень, переноситься хворим не важче, ыж етапн оперативнi втручання, не супроводжуеться значним збтьшен-ням частоти пюляоперацмних ускладнень, тому по-казання до них доцiльно розширювати. Обфунтова-не проведення СО при виявленн ПОГЧС в поеднаннi з хiрургiчними захворюваннями iнших органiв е пер-спективним напрямком у хiрургiI, забезпечуе високу медико-соцiальну та економiчну ефективнiсть л^-вання хворих.
Перспективи подальших досл1джень. Про-довжити дослщження по оптимiзацiI хiрургiчного лiкування пюляоперацмних гриж черевно! стiнки у хворих з ожиршням iз використанням барiатричних оперативних втручань.
Лiтература
1. Dronov OI, Roshchyna LO, Fedoruk VI, Fedoruk PV, Shvets YuP. Abdominolplastyka: istoriia ta evoliutsiia metodiv. Khirurhiia Ukrainy. 2011 Ver;3(39):78-81. [in Ukrainian].
2. Kondratenko BM. Vybir taktyky likuvannia khvorykh z pryvodu pisliaoperatsiinoi hryzhi perednoi cherevnoi stinky z suputnim ozhyrinniam. Klinichna khirurhiia. 2015 Serp;8(876):13-6. [in Ukrainian].
3. Lavryk AS, Usenko Olu, Tyvonchuk OS, Manoilo MV, Kondratenko BM. Osoblyvosti khirurhichnoho likuvannia rubtsevykh hryzh u khvorykh z ozhyrinniam ta nadlyshkovoiu masoiu tila. Ukrainskyi zhurnal khirurhii. 2011 Serp;4(13):186-9. [in Ukrainian].
4. Lysenko RB. Vykonannia symultannykh operatsii pry aloplastytsi skladnykh defektiv cherevnoi stinky. Klinichna khirurhiia. 2016 Lyp;7(888): 15-7. [in Ukrainian].
5. Storozhenko OV, Lihonenko OV, Dihtiar II, Zubakha AB, Chorna IO, Shumeiko IA. Kompleksne likuvannia khvorykh iz pisliaoperatsiinymy hryzhamy cherevnoi stinky ta ozhyrinniam. Aktualni problemy suchasnoi medytsyny. 2013 Kvit 13;1(41):170-2. [in Ukrainian].
6. Storozhenko OV. Khirurhichna taktyka pry poiednanni pisliaoperatsiinoi hryzhi cherevnoi stinky z inshymy zakhvoriuvanniamy orhaniv cherevnoi porozhnyny u patsiientiv z ozhyrinniam. Klinichna khirurhiia. 2002 Kvit;4(710):30-3. [in Ukrainian].
7. Usenko OIu, Manoilo MV, Kondratenko BM. Osoblyvosti khirurhichnoho likuvannia rubtsevykh hryzh u khvorykh na ozhyrinnia. Klinichna khirurhiia. 2010 Ser;8(809):38-9. [in Ukrainian].
Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 13 П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИМИ ГРИЖАМИ ЧЕРЕВНОТ СТ1НКИ ТА ОЖИР1ННЯМ Стороженко О. В.
Резюме. Узагальнений досвщ виконання симультанних операцм (СО) у 113 хворих на ожирЫня, поеднане з пюляоперацмною грижею черевно! стшки (ПОГЧС). У плановому порядку оперован 108 хворих, за невщкладними показаннями - 5. Запропонований тдхщ до вибору методу та обсягу оперативного втру-чання. Обгрунтоване виконання симультанних операцм з приводу пюляоперацмно! грижi черевно! стшки у пащенпв з ожиршням та шшими захворюваннями оргаыв черевно! порожнини е перспективним напрямком хiрургi!, забезпечуе високу медико-сощальну та економiчну ефективнють.
Ключовi слова: пюляоперацмна грижа черевно! стшки, ожиршня, поеднан хiрургiчнi захворювання, симультаннi операцп, дерматолiпектомiя.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОЖИРЕНИЕМ Стороженко А. В.
Резюме. В статье представлен опыт выполнения симультанных операций (СО) у 113 больных с ожирением, которое сочеталось с послеоперационной грыжей брюшной стенки (ПОГБС). В плановом порядке оперированы 108 больных, по неотложным показаниям - 5. Предложен подход к выбору метода и объема оперативного вмешательства. Обоснованное выполнение симультанных операций по поводу послеоперационной грыжи брюшной стенки у пациентов с ожирением и другими заболеваниями органов брюшной полости является перспективным направлением хирургии, обеспечивает высокую медико-социальную и экономическую эффективность.
Ключевые слова: послеоперационная грыжа брюшной стенки, ожирение, сочетанные хирургические заболевания, симультанные операции, дерматолипэктомия.
THE TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTOPERATIVE ABDOMINAL WALL HERNIA AND OBESITY Storozhenko O. V.
Abstract. Experience of simultaneous operations performance in 113 patients with morbid obesity coexistent with postoperative abdominal wall hernia (POAWH) was summarized. In the planned order 108 patients were operated on and for urgent indications - 5.
Deformation of the abdominal wall, which required surgical correction, detected in 106 (93,8%) patients. Using differentiated approach allowed not only to firmly close a variety of localization and size of defects, at the same time eliminate the associated diseases that require surgical treatment, avoiding reoperations and associated complications, emotional and financial burden.
The approach was proposed for the choice of method and volume of operative intervention. To improve the results of surgical treatment of patients with ventral hernias and obesity a methodology based on comprehensive prevention of postoperative wound complications at all stages of the perioperative period have been proposed and used. According to the analysis of postoperative period it was managed to reduce the number of wound complications in patients.
Results of abdominoplasty conduction in 206 patients were analysed. Early postoperative complications are studied and methods of their prophylaxis are elaborated. Minimization of the local complications rate was achieved due to estimation of the anterior abdominal wall state, rational combination of dermolipectomy and liposuction, prophylaxis of microcirculation disorders. In detailed analysis of remote, first of all, esthetic results of the anterior abdominal wall plasty we have concluded about necessity of the state estimation of surrounding anatomic structures. While planning and conduction of the anterior abdominal wall plasty it is mandatory to take into account the pubis subcutaneous layer width, as well as lateral regions of abdominal wall, pelvis and costal arcs, the form and localization of costal arcs, especially of XII rib and a vertebralcolumn form. Such approach have secured the operation esthetic level raising, reduction of local complications rate, permitted more trustworthy to prognosticate
the outcome. The appropriateness for combining dermatolipectomy and allohernioplasty with the latest polymeric material in obese patients with hernia of abdominal wall has been substantiated.
The substantiated performance of simultaneous operations for POAWH in patients with morbid obesity and other diseases of abdominal cavity organs constitutes the perspective trend in surgery, secures high medical-social and economic efficacy.
Key words: postoperative abdominal wall hernia, obesity, coexistant surgical diseases, simultaneous operations, dermatolipectomy.
Рецензент - проф. Лiгоненко О. В. Стаття надшшла 18.01.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-1-142-186-189
УДК 612.115:[616.61-008.64-036.17-78:616.36-002.14(B+C)]
Сторожук О. Б., Селезньова I. Б., Сторожук Л. О., Сторожук Б. Г., Довгалюк Т. В.
ОСОБЛИВОСТ1 СТАНУ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ З XXH V Д СТАДЙ", ЩО Л1КУЮТЬСЯ ПРОГРАМНИМ ГЕМОД1АЛ1ЗОМ, ТА 1НФ1КОВАН1 В1РУСАМИ ГЕПАТИТ1В В I С
Науково-дослщний шститут реабш1тацГГ швалщ1в Вшницького нацюнального медичного ушверситету iM. М. I. Пирогова (м. Вшниця)
Зв'язок публiкацГГ з плановими науково-до-слiдними роботами. Робота е фрагментом науко-во-дослiдно,í роботи «Обфунтувати науковi пiдходи до визначення складових реабтггацмного потен^а-лу у хворих на хроычну хворобу нирок l-V Д, Т», дер-жавний реестрацiйний номер 011611001421.
Вступ. Вважаеться, що найбтьш значнi пору-шення в системi гемостазу спостерiгаються у хворих з хроычним гломерулонефритом, що л^ються програмним гемодiалiзом [4]. При цьому порушення в системi гемостазу стосуються як морфолопчних (пептиди, гормони), так i функцiональних компонен-тiв (про- та антикоагулян^в). Останне пов'язано з регуляцмною функцiею нирок (видiлення в кров фак-торiв VII, VIII, IX, X та тромбопластину, а також гепарину, уроюнази, тканинного активатора плазмшогену та Ы.). Вщомо також, що нирки здатнi поглинати та ката-лiзувати фiбриноген та фактор XII.
Одним iз коморбщних станiв у хворих хронiчною хворобою нирок (ХХН) V Д стадп, що лiкуються програмним гемодiалiзом, е хронiчнi вiруснi гепатити. Ця супутня патологiя ускладнюе перебiг основного захворювання за рахунок додатково! ендотоксемп та посилення процесiв хронiчного запалення [2]. За да-ними лггератури у хворих, що перебувають на гемод^ алiзi бiльше 5 роюв, виявлення антитiл до гепатиту С становить бтьше 45%, а до гепатиту В - бтьше 16%, i цi показники пропорцiйно збтьшуються зi строком перебування на гемодiалiзi [5]. Вважаеться, що захворювання на вiрусний гепатит супроводжуеться ппокоагулящею та потребуе корекцiI дози гепарину.
На сьогодншнм день в кгмычнм практицi не iснуе чiтких методичних рекомендацм з лабораторно! дiа-гностики тромбофтм та контролю ефективностi ан-тикоагулянтно! терапiI у дано! категорп хворих.
Вiдомо, що найбiльш шформативними лабора-торними методами дiагностики порушень в системi гемокоагуляцiI е визначення специфiчних маркерiв
активацi! коагуляцiйного каскаду, основними з яких е розчинний фiбрин та Д-димер [3]. Пщвищення рiвня розчинного фiбрину свiдчить про актива^ю системи зсiдання кровi за рахунок збтьшення кть-костi тромбшу в кров'яному руслi. Одночасне ж його визначення з Д-димером е констата^ею наявност або вiдсутностi балансу мiж накопиченням розчинного фiбрину та його деградацiею. Окремо визна-чений Д-димер не завжди е специфiчним i може ха-рактеризувати не сттьки процес тромбоутворення, сктьки фiбринолiзу.
Однiею з ключових ланок в механiзмi антикоагу-ляцi! е проте!н-С-вггамш-К залежний глiкопроте,|,н, який активуеться на тромбогенний стимулятор та шактивуе фактори зсiдання Va, Villa та Ха i тромбiн. 1нший глкопротеш, i також вiтамiн-К залежний, який сто!ть на шляху з'еднання зовншнього та внутрш-нього процесу зсщання пiсля його активацi!, е фактор X. В доступнм лiтературi нами не знайдено даних щодо спiввiдношень розчинний фiбрин - Д-димер, проте!н-С - фактор X у хворих з ХХН V Д стадп, що перебувають на програмному гемодiалiзi та шфковаы вiрусами гепатиту В i С.
Мета дослщження. Вивчити особливостi стану системи гемостазу у хворих XXH V Д стадп, що перебувають на програмному гемодiалiзi та шфковаы гепатитом В та С, для прогнозування тромботичних ускладнень та контролю ефективност антитромбо-тично! терапi!.
Об'ект i методи дослiдження. Обстежено (за сформовано! згоди) 88 хворих, що перебувають на програмному гемодiалiзi з приводу ХХН V Д стадп, на тгл хроычного гломерулонефриту, вком вiд 26 до 65 роюв. Середнiй строк перебування на гемодiалiзi ста-новив 7,41±1,01 року. У хворих одночасно визначали рiвень в плазмi кровi розчинного фiбрину, Д-димеру, проте!ну-С та фактору X зсщання кровг Забiр кровi проводили перед гемодiалiзом, натщесерце з лк-
