CC BY
0
I ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2024; TOM69; №2 |
Лепков С. В.1, Тумян Г. С.2, Семенова А. А.2, Коломийцев О. А.2, Лунина С. Ю.2, Тупицина Д. Н.2, Гаврилина Н. С.3, Борисовская С. В.4, Захаров О. Д.5, Чернова Н. Г.5, Макунина Э. А.5, Купрышина Н. А.6, Мануйлова О. О.7, Савкина К. В.7, Иващенко Р. А.7, Рябухина Ю. Е.8, Лазарев В. А.9, Жила Е. С.10, Лепкова Н. В.", Эттингер О. А.12, Никитин И. Г.12
РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНОЙ В-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ НЕХОДЖКИНСКОЙ ЛИМФОМОЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ГЕПАТИТОМ С (ВГС+ДВКЛ), ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (ПВТ)
1РНИМУ им. Н.И. Пирогова кафедра ГТим академика Г.И. Сторожакова, 2НМИЦонкологии им. H.H. Блохина,3 — ГКБ им. В.М. Буянова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра ГТ им. акад. Г.И. Сторожакова, 4ГКБ им. В.М. Буянова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра ГТ им. акад. Г.И. Сторожакова, 5ГБУЗ ММКЦ «Коммунарка», 6НМИЦ онкологии им. H.H. Блохина, 7ГКБ им. В.М. Буянова, 8Клинический госпиталь «Лапино», 9РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра ГТим. акад. Г.И. Сторожакова, 10РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 11РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра онкологии и лучевой терапии, 12РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра ГТ им. акад. Г.И. Сторожакова
Введение. Эпидемиологические исследования последнего десятилетия установили, что в 10% случаев ДВКЛ инфицированы вирусом гепатита С (ВГС +). Пациенты с ВГС +ДВКЛ часто демонстрируют клинические и иммуноморфологические особенности. Б-е с ВГС+ДВКЛ представляют серьезную терапевтическую проблему. Применение современных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) создало возможность быстрой эрадика-ции ВГС. Однако время начала, тип и продолжительность ПППД при ВГС+ДВКЛ остается предметом дискуссий и обсуждения.
Цель работы. Изучить клинические и иммуноморфологические особенности ВГС+ДВКЛ, оценить эффективность, безопасность разных режимов ПВТу данных б-х.
Материалы и методы. В исследование включены 73 б-х с ВГС+ ДВКЛ, которые одновременно получали ПВТ и противоопухолевую терапию в НМИЦ онкологии им H.H. Блохина, ГКБ им. В.М. Буянова, ГБУЗ ММКЦ «Коммунарка«, РНИМУ им. Н.И. Пирогова кафедра ГТ им. Г.И. Сторожакова с 2018 по 2022 г. Медиана возраста — 49 лет (32—76 лет), соотношение мужчин/женщин было 1:1,3. Большинство б-х имели III—IV стадию заболевания 91%, экстрано-дальные поражения определялись в 78%, B-симптомы у 68%. Среди экстанодальных поражений чаще всего вовлекалась селезенка 70%, печень — 66%, костный мозг — 29%. У 27 (37%) б-х было поражение 3 и более экстранодальных зон. У 17 из них в опухолевой ткани определялась экспрессия белков MYC+/BCL2+ (DEL). В лабораторных показателях выявлено следующее: снижениеуровня тромбоцитов 41% и гемоглобина 33%, повышениеуровня трансаминаз более чему половины
б-х АЛТ - 91%, АСТ - 75%, ГГТП и/или ЩФ 62%. ЛДГ выше нормы былоу91% б-х. Цирроз печени диагностировану 8 (11%) б-х, ВГС РНК у б-х колебалась от 1,2х103 до 1х108 копий/мл (медиана 2,6х10б), генотип 1 былу 61%. В качестве противоопухолевого лечения все б-е получали схему Я-СНОР. В зависимости от режима ПВТ б-е были разделены на 2 группы (01 и 02): 01 (я=31) получали ПВТ интерфероном с ри-баверином (ИНФ+Р) продолжительностью от 12 до 30 мес, медиана 21 мес; 02 (я=42) — получали ПППД, которая начиналась за 2 недели до Я-СНОР и продолжалась 3—8 мес., медиана 4 мес.
Результаты и обсуждение. Результаты лечения в двух группах различались: полные ремиссии (ПР) ДВКЛ достигнуты в 01 у 21 (63%), в 02 — у 20 (47%), ^=0,03. Элиминация вируса была получена у всех б-х на ПППД 100%, ^=0,003. Во время проведения химиотерапии в обеих группах значимой гепатотоксичности не было. Полученные различия в непосредственной эффективности отразились и на отдаленные результаты: медиана выживаемости без про-грессирования в 01 составила 48 мес., в 02— 13 мес. (^=0,001), ме-дианаобщей выживаемости 67и28мес. соответственно (^=0,0003).
Заключение. ВГС+ДВКЛ имеет отличную от всей популяции клиническую характеристику: более молодой возраст, распространенные стадии заболевания с частыми множественными экстрано-дальными поражениями. Вирусологический ответ выше на ПППД терапии, но частота ПР и его длительность достоверно лучше у б-х, получавших ИНФ режим. Возможно, исследования по сочетанию ПППД с ИНФ позволят предложить эффективный алгоритм лечения 6-Х ВГС+ДВКЛ.
Ломаиа Е. Г., Кабанов П. С., Шналиева Н. А., Кулемина О. В., Сиордия Н. Т., Лазорко Н. С., Сбитякова Е. И., Точеная Е. Н.,
Алексеева Ю. А., Иванов В. В., Конради А. О.
ЧАСТОТА ВНОВЬ ВОЗНИКШИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФАКТОРЫ ИХ РАЗВИТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОИДНЫМ ЛЕЙКОЗОМ, ПОЛУЧАВШИХ ТЕРАПИЮ ПОНАТИНИБОМ
ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России
Введение. Ингибитор тирозинкиназы (ИТК) понатиниб является высокоэффективным препаратом для терапии хронического мие-лолейкоза (ХМЛ). Однако ранее проводимые исследования показали высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [Cortes
JEet. al. Blood. 2018 Jul 26;132(4):393-404].
Цель работы. Целью нашего исследования является изучение частоты ССО и факторов риска их развитияу пациентов с ХМЛ в хронической фазе (ХФ), получавших терапию понатинибом.
Материалы и методы. В исследование ретроспективно были включены 43 пациента (мужчин 23; 54%) в ХФ ХМЛ, получавших терапию понатинибом в НМИЦ им. В.А. Алмазова в рамках международного протокола OPTIC (Optimizing Ponatinib Treatment in CP-CML). Медиана возраста на момент начала терапии понатинибом 45 (19—70) лет (табл. 1). Структура оцениваемых ССО: гипертоническая болезнь (ГБ), артериальные и венозные тромбозы, артериальные стенозы, острый инфаркт миокарда (ОИМ), нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть (ВСС), расширение аорты, надже-лудочковая тахикардия (НЖТ). Оценивали как частоту ССО, так и влияние группы риска по шкале SCORE2 на развитие новых случаев атеротромботических ССО (аССО). Программа jamovi 2.3.21.0 применялась для статистического анализа.
Результаты и обсуждение. Медиана терапии понатинибом составила 25 (1,0—66,5) мес. На момент начала терапии 19/43 (44%) пациентов имели в анамнезе ССО. На фоне терапии понатинибом появление новых ССО выявленоу 20/43 (47%) пациентов. Всего распространенность ССО за время наблюдения — 31/43 (72%). У 8/43
(19%) пациентов было хотя бы 1 ССО до приема понатиниба и появилось новое, у 12/43 (28%) пациентов ССО впервые появилось после начала приема препарата, у 11/43 (26%) пациентов с исходным ССО Таблица 1. Характеристика пациентов на момент начала терапии понатинибом
Показатель Значение
Медиана возраста пациентов, лет (диапазон) 45 (19-70)
Медиана времени от постановки диагноза ХМЛ до терапии Понатинибом, мес (диапазон) 74(10-260)
Количество ИТКдо понатиниба 1 1 (2,3%)
2 22 (51,2%)
3 17(39,5%)
4 3 (7,0%)
Вид ранее получаемого ИТК Иматиниб 41 (38%)
Дазатиниб 26 (24%)
НнлОТИНИб 29 (26,9%)
Бозутиниб 9 (8,3%)
Другой 3 (2,8%)
Исходныедозы понатиниба, мг 15 14 (32,5%)
30 11 (25,6%)
45 18(41,9%)
Исходный риск по шкале 5СО|?Е2 НИЗКИЙ 16(3^2%)
Умеренный 14 (32,6%)
Высокий 11 (25,6%)
Очень высокий 2 (4,7%)
При л о ж ен и е 1
новых осложнений не отмечалось. Более 1 ССО было у 3 больных до терапии, и появилось еще у 11 пациентов на фоне приема пона-тиниба. Медиана времени от начала терапии понатинибом до нового ССО составила 6 (0,5—56) мес. Медиана возраста пациентов с новыми ССО и без них была одинаковой. Новые ССО возниклиу 5/14 (36%), 4/11 (36%) и 11,18 (61%) пациентов, получавших, соответственно, 15, 30 и 45 мг стартовую дозу понатиниба. Среди пациентов с исходно низким и умеренным риском по шкале ЭСОКЕ2 аССО случилось у 4/30 (14%) человек, с высоким и очень высоким — у 4/13 (33%). Вероятно, ССО были причиной смерти у 2 пациентов (в одном случае ВСС, во втором — ТЭЛА? Оба случая с невысоким 8СОКЕ2). Медианавремени до аССО составила 10 мес. (1—29) (табл. 2).
Таблица 2. Впервые возникшие атеротромботические сердечно-сосуди миелолейкозом
Заключение. В наблюдении почти половина пациентов ХМЛ, получавших ИТК длительно, уже до начала приема понатиниба имели ССО, а более Уа из них были с высокой/очень высокой группой риска по 8СОЯЕ2. После начала приема понатиниба новые случаи ССО за -регистрированы почтиу 50% пациентов. Частота ССО была почти в 2 раза выше в высокой/очень высокой против низкой/умеренной группах риска 8СОЯЕ2, а такжеу пациентов, получавших высокую дозу понатиниба по сравнению с низкой стартовой. Возможно, тщательная оценка всех кардиоваскулярных рисков, персонализированный подход к выбору ИТК, а также тщательный мониторинг ССО и коррекция модифицируемых факторов риска снизят их частоту на фоне приема понатиниба. стые осложнения на фоне приема понатиниба у пациентов с хроническим
N Инициалы пациента Возраст (лет) Стартовая доза понатиниба (мг/д) Дата начала терапии Риск ССО (5СОРЕ2) Дата ССО Название ССО Время до ССО (мес)
1 ГЮ 42 15 25.07.2018 Умеренный 09.08.2019 ОНМКпо ишемическому типу 12
2 КИ 52 15 13.03.2019 Низкий 17.04.2020 ОНМКпо ишемическому типу 13
3 ИС 51 45 26.06.2017 Очень высокий 12.03.2018 Двусторонний стеноз почечных артерий 8
4 БИ 57 45 01.08.2017 Высокий 23.09.2017 Стеноз чревного ствола 1
5 ВЕ 66 45 17.11.2018 Высокий 01.04.2019 ИБС. ОИМ без зубца О 4
6 КИ 54 30 15.03.2019 Очень высокий 18.05.2021 ИБС. Стенокардия напряжения 26
7 ВС 40 45 12.07.2018 Умеренный 30.12.2020 ИБС. Нестабильная стенокардия 29
8 ЕС 38 15 03.03.2017 Низкий 25.04.2017 ТЭЛА? 1
9 КА 41 45 03.03.2017 Умеренный 09.04.2019 ВСС 25
10 КМ 29 30 22.06.2017 Низкий 30.07.2017 Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 1
Лучкин А. В., Фидарова 3. Т., Абрамова А. В., Февралева И. С., Двирнык В. Н., Михайлова Е. А. ТЕРАПИЯ ПАРВОВИРУСНОЙ В19-ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГИПОПЛАЗИЕЙ КОСТНОГО МОЗГА И ИММУНОДЕФИЦИТОМ
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Острая парвовирусная В19-инфекция у взрослых больных с иммунодефицитными состояниями (первичный иммунодефицит (ПИД), ВИЧ-инфекция, гематологические заболевания, состояние после трансплантации ГСК, почки и др.) ассоциирована с развитием парциальной красноклеточной аплазии (ПККА) с выраженной редукцией эритроидного ростка и нормоцитарной нор-мохромной анемией с ретикулоцитопенией. При ПККА эффективна терапия донорским внутривенным иммуноглобулином (ИГВВ). Также описаны редкие случаи парвовирусной инфекции у больных с трехростковой цитопенией и аплазией костного мозга.
Цель работы. Оценка эффективности терапии ИГВВ парвовирусной В19-инфекции у взрослых больных с гипоплазией костного мозга и иммунодефицитом.
Материалы и методы. Мы наблюдали четверо женщин с персисти-рующей трехростковой цитопенией (Н- 1 и 2 с апластической анемией (АА), № 3 с ПИД и мутацией LRBA, протекающими с болезнью Крона и трехростковой цитопенией, №4 с послеродовым сепсисом, дефицитом витамина В12 и панцитопенией). Парвовирус В19 детектировался методом ПЦР в крови и костном мозге (КМ). Тест на ВИЧ-инфекцию (HIV Ag/Ab Combo Abbott) был отрицательным. У всех больных было выявлено снижение иммуноглобулинов (Таб. 1). При ИФТ клеток крови у всех больных выявлен относительный Т-лимфоцитоз, а также снижение иммунорегуляторного индекса. При исследовании миело-граммы был выявлен гипоклеточный КМ со снижением мегакариоци-тов; трепанобиоптата — гипоплазия КМ. Расширение эритроидного ростка выявлена у двух, а ретикулоцитопения отсутствовала у всех
больных, что не характерно для классической ПККА. Дизэритропоэз выявлен в 3 случаях при отсутствии дисплазии по другим росткам и аномалий кариотипа. Терапия парвовирусной В19-инфекции ВВИГ проводилось в дозе 0,4 г/кг. Введения повторялись в той же дозе при от-сутствииулучшения в гемограмме в течении 4 недель.
Результаты и обсуждение. Репликация парвовируса В19 была выявлена у всех 4 больных в костном мозге, но не в периферической крови. Отсутствие трансфузионной зависимости было достигнутоу 2 из 4 больных уже после первого введения, а еще у двух больных — после повторного введения ИГВВ. У больных №2 и Зудалось достичь стойкой ремиссии (тромбоциты >100 тыс./мкл., гемоглобин >100 г/л). У больной № 1 через 4 месяца после первого введения ИГВВ зафиксирована прогрессия цитопении. В костном мозге была повторно обнаружена репликация парвовируса В19, ввиду чего выполнено 2 дополнительных введения ИГВВ, что привело к стабилизации показателей гемограммы (тромбоциты около 30—40 тыс./мкл, гемоглобин >90 г/л, нейтрофилы >1,5 тыс./мкл).
Заключение. Парвовирусная инфекция В19 может быть выявлена у больных с трехростковой цитопенией, возникшей в следствие костномозговой недостаточности. Для обнаружения вируса предпочтительно использовать КМ, а введения ВВИГ позволяют достичь улучшения с трансфузионной независимостью. Возможна реактивация парвовирусной инфекции сусугублением цитопении, ввиду чего необходим тщательный мониторинг больных. Нельзя исключить, что у всех больных имелся ПИД, что послужило причиной перси-стенции вирусной инфекции.
Таблица. Характеристика больных с парвовирусной В19-инфекцией и панцитопенией
Больной, возраст Диагноз Терапия Показатели гемограммы до введения иммуноглобулинов Концентрация ig Иммунный статус Оценка костного мозга Парвовирус В19 Количество введения ИГВВ Ответ
WBC, хЮ'/л Neuf, хЮ'/л Lym, хЮ'/л НЬ, г/л Ret, хЮ'/л PLT, хЮ'/л
№1, 18 лет АА ГКС, АТГ, ЦС, элтромбопаг 3,95 1,35 2,4 75 31,4 18 JigG f Т-лимф. 76%, T Тс 50,9%, I ИРИ 0,4 Гипоплазия Кровь -, КМ + 1+3 Улучшение, нет трансфузионной зависимости
№2, 61 год АА ЭПО, железо, В|; 2,86 1,79 0,76 78 35,6 107 JigA f Т-лимф. 86%, | ИРИ 1,32 Аплазия, дизэритропоэз Кровь -, КМ + 3 Частичная ремиссия
№3, 18 лет ПИД ГКС, азатиоприн, АСК, месалазин, ГКСФ 1,35 0,54 0,76 76 134 46 i igG f Т-лимф. 86%, | Тс 44%, I ИРИ 0,86 Гипоплазия, | кр. ряд 75%, дизэритропоэз КМ + 2 Частичная ремиссия
№4, 25 лет Беремен, сепсис, цитопения ГКС, В|;, фолаты, железо, АБТ 1,26 0,78 0,44 13,7 62 16 i igG JigA, i IgM | Th 32,2%, I ИРИ 0,92 Гипоплазия, | кр. ряд 41%, дизэритропоэз Кровь -, КМ + 2 Улучшение, нет трансфузионной зависимости
