CC BY
12
Актуальт проблеми сучасно! медицини
УДК: 616.37-006.2:617.001.3
ЗАГАЛЬН1 ПРИНЦИПИ ВИБОРУ Х1РУРГ1ЧН01 ТАКТИКИ ПРИ Л1КУВАНН1 ПСЕВД0К1СТ П1ДШЛУНК0В01 ЗАЛОВИ*
Русин B.I., ВолЫжар О.О., Русин A.B., ВолЫжар П.О.
Ужгородський нацюнальний уыверситет, м. Ужгород
У poöomi представлений анал1з лгкування 236 пащент.1в з псевдотстами тдшлунковог залози. Сформован Kicmu дiагнoсmoванo у 159 (67,4%) пащeumie, несформоват - у 77 (32,6%) хворих. При сформованих тстах у 24 хворих виконаш резекцтш способи лтування, pernmi 135 пащен-там виконано дрeнуючi операщ. При несформованих кicmах виконан пункцЫн дренування, ла-пароскотчне дренування, ендоскотчна папiлocфiнкmeрomoмiя, ендоскотчна цистогастросто-мiя. Представлений алгоритм вибору тактики лтування у залeжнocmi вiд ступеня зршост1 ПК. Диференщалъна тактика з використанням малотвазивних та традищйних методик лту-вання хворих з тстами ПЗ дозволяе у бiлъшocmi nацieнmiв отримати позитивний резулътат.
Ключов1 слова: псевдокюти пщшунковоТзалози, х1рурпчнел1кування.
ся. Хроннними юстами вважають таю, яю розви-
Вступ
Панкреатична псевдокюта (ПК) являе собою оргаызоване скупчення панкреатичного соку, що оточене грануляцмними тканинами, як1 локалн зуються в/або навколо пщшлунковоТ залози (ПЗ), i як1 виникли внаслщок панкреатиту або недостатност1 панкреатичноТ протоки. Псевдокн сти можуть бути поодинокими та множинними, великими i малими i можуть розвиватись всере-диы або за межами пщшлунковоТ залози. Бть-rnicTb ПК пов'язаы з панкреатичними протоками i мютять велику ктькють харчоперетворюючих фермен^в [1,2,4]. Стнки ПК представлен! при-лягаючими тканинами, як шлунок, поперечно-ободова кишка, шлунково-товстокишкова зв'язка i пщшлункова залоза. Внутр1шнс покриття ПК представлено грануляцмною i ф1брозною тканинами, вщеутнють еттел1ю вщр^няс ПК в1д спра-вжых к1стозних утворень ПЗ.
ПК може розвинутися теля гострого панкреатиту, коли некроз перипанкреатичних тканин може досягти ступення Тх розрщження з наступ-ною оргаызацею i формуванням ПК, яка може сполучатися з панкреатичною протокою.
ПК може виникнути серед пац1снт1в з хронн-ним панкреатитом у результат! зловживання алкоголем, або прогресуванням обтураци панкреатичноТ протоки. Обтурацт може розвинутися у результат! стриктури протоку або при форму-BaHHi внутр1шньопротокового конкремента з 61л-кових пробок. В цьому випадку пщвищення вну-тр1шньопротокового тиску може викликати niflTi-кання панкреатичного соку з його скупченням в препанкреатичних тканинах [3,5,6].
I нарешт1, тупа або проникаюча травма може безпосередньо пошкодити панреатичну протоку, що може привести до формування великих ПК.
Для вибору тактики лкування до цих nip важли-вим залишалося роздтення ПК на rocTpi (¡снують 2-3 мюяц1), niflrocTpi (3-6 мюяцв), xpoHi4Hi (бтьше 6 мюяцв). У зарубмнм niTepaTypi ¡нтерпретацт цих TepMiHiB ¡нша: гострими ПК називають Ti, KOTpi утворюються теля некрозу тканин ПЗ, причому терм1н ¡снування такоТ юсти ч1тко не оговорюсть-
нулись внаслщок порушення вщтоку з головно! панкреатичноТ протоки, що також вважасться ре-тенцмною юстою. У той же час при хроннному панкреатит! з обструкцию основноТ протоки п1д-вищення внутршньопротокового тиску може привести не до ТТ розширення, а до пошкодження з витканням секрету за меж1 протоковоТ системи, що у свою чергу може викликати гострий деструк-тивний панкреатит або утворення псевдоюсти [4,5].
Мета дослщження - узагальнення принцитв вибору хфурпчноТ тактики лкування для покра-щання результат^ лкування хворих з псевдокю-тами.
Матер1али та методи
У х1рург1чн1й клЫщ ОКЛ м. Ужгород пролкова-но 236 пац1снт1в з псевдокютами пщшлунковоТ залози. У 218 (92,4%) хворих псевдокюта утво-рилася внаслщок перенесеного гострого панкреатиту, у 18 (7,6%) - травми ПЗ.
Сформован! юсти д1агностовано у 159 (67,4%) патенте, несформоваы - у 77 (32,6%) хворих. Вам патентам було проведено х1рурпчне л1кування. При сформованих юстах у 24 хворих виконаы резекцмы способи л1кування, решт1 135 патентам виконано дренуюч1 операци: внутршне дренування - у 86 хворих, пункцмне черезшфне дренування - 18 патентам, ендоскотчне транс-муральне дренування - у 31 хворого.
При несформованих юстах у 21 патента вико-наы пункц1йн1 дренування, у 27 - лапароскотчне дренування, у 18 - ендоскопнна паптосфнкте-ротом1я, у 11 - ендоскотчна цистогастростом1я.
У кпУц розроблено алгоритм вибору тактики лкування у залежност1 вщ ступеня зртост1 ПК (рис.1).
Окремим патентам було виконано по дектька операцмних втручань, ктьюсть та вибф методики останых залежав вщ отриманого результату попереднього втручання та вщ наявност1 або вщсутност1 внутршньопротоковоТ г1пертензИ. Пн сляоперацмна леталы-мсть склала 1,5%.
* Робота виконана в рамках комплексноI держбюджетно'1 теми медийного факультету Ужгородського национального ун1-верситету «Екологт, поеднана патолог/я орган/в травления, можливостI п профюактики I лкування нетрадиц/йними методами», номер державно'1реестрацпДБ-№0198И-00-77-92.
Том 7, Выпуск 1-2
157
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Рис.1. Алгоритм вибору тактики лкування у залежностi eid ступеня 3pinocmi ПК.
Результати та ix обговорення
Серед 159 хворих 3¡ сформован ими кютами у 39 (24,5%) спостер1галися ускладнення, як1 вплинули безпосередньо на вибф i тактику лку-вання. При несформованих псевдокютах ускладнення спостер1галися у 45 (58,4%) хворих (табл.1).
Таблиця 1
Ускладнення у хворих з псевдок'ютами ПЗ
Ускладнення Сформована псевдокюта (n=159) Несформована псевдокюта (n=77)
Кровотеча 4 -
Кровотеча та нагно-ення 2 -
Перфорац1я псевдо- KÍCTM 3 -
Нагноення 5 -
Стиснення вихщного вщдту шлунка з по-рушенням евакуацп 4 -
Механ1чна жовтяни-ця 6 18
Сегментна допечш-кова портальна ri-пертенз1я 15 -
Панкреатичний асцит - 27
У залежное^ вщ показв yei методи x¡pypr¡4HO-го лкування можна роздтити на:
1. PaHHi невщклады втручання, як1 виконують у I стади формування kícth у зв'язку з прогресу-ванням ¡нтоксикаци, розвитком перитоыту, гост-
рого холанпту, кровотеч!.
2. ВщтермЫоваы операци проводяться у II стади процесу при значному збтьшены po3M¡p¡B псевдокюти, вираженому больовому синдрому розвитку портальноТ г1пертензИ, нагноены псев-докют, жовчнм ппертензп, високм кишковм не-
npOXiflHOCTi.
3. Планов! x¡pypr¡4H¡ втручання проводять при сформованих ПК у перюд peMicii гострого панкреатиту.
Слщ зауважити, що перераховаы вар1анти операцм з приводу кютозних уражень ПЗ не ви-черпують весь Ha6¡p xipyprÍ4Hnx втручань, як1 можуть бути використаы при цм патологи. При наявност1 множинних kíct p¡3Ho'í локалЬаци з грубими патолопчними змшами у самм ПЗ та сум1жних органах виникас необхщысть виконан-ня атипових i комбнованих операцмних втручань. До числа таких може бути вщнесено одно-часне внутр1шнс та зовышне дренування прото-kíb i kíct ¡з одночасною резекцию ПЗ.
Накопичений нами досв1д x¡pypr¡4Horo лкуван-ня хворих з юстозними ураженнями ПЗ дае п1д-стави стверджувати, що для отримання задовь льних результат^ лкування у таких nau¡CHT¡B необхщним е дотримання ряду загальних поло-жень.
Для ефективного лкування хворих з панкреа-тичними к1стами з усього арсеналу метода опе-рацмного лкування повинен бути обраний най-бтьш адекватний та безпечний у кожному конк-
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
ретному випадку. Ця необхщнють ¡ндивщуалЬа-ци х1рурпчноТ тактики диктуеться не ттьки вщ-мнностями у побудов1 кюти, а й тою обстави-ною, що юстозы утворення частое усього е лише одним ¡з ускладнень панкреатиту. Ось чому при операцмному лкуваны е потреба одночасно враховувати, як необхщнють корекци причини розвитку панкреатиту, перш за все - холецисто-та холедохолтаз, так \ лквщацю основних па-тогенетичних фактор^ захворювання - ¡нтрапа-нкреатична та бт1арна ппертензт, а також р1з-номаыты ускладнення, як1 можуть супроводжу-вати процес утворення кют.
Принципи вибору тактики х1рурпчного лкуван-ня кют ПЗ можуть бути об'сднаы наступним чином:
Процес лкування хворих з парапанкреатични-ми скупченнями рщини та гострими несправжнн ми кютами повинен починатися з пункцИ та дре-нування утвор1в п1д контролем УСГ або КТ.
Операци зовышнього дренування слщ викону-вати у вах випадках, коли неможливо виконати бтьш радикальне втручання у зв'язку з панкре-онекрозом, що продовжуеться, запальними або дегенеративними змнами стшки кюти, у важких хворих при перфораци юсти у черевну порожни-ну або у хворих ¡з кровотечею у порожнину юсти з наступною тампонадою останньоТ.
На нашу думку для зупинки кровотеч у порожнину кюти та кровотеч з псевдоаневризм судин слщ застосовувати ендоваскуляры способи гемостазу.
При великих ¡нтрапанкреатичних юстах ПЗ пе-реважно проксимально! локал^аци, що тюно зрощеы ¡з шлунком та 12-палою кишкою, ефек-тивним методом лкування продовжус залиша-тися цистогастростом1я та цистодуоденостом1я.
При кютах тта \ головки ПЗ, синтопнно розта-шованих по вщношенню до шлунка та 12-палоТ кишки, альтернативою класичним методикам на-кладання цистогастро- та цистодуоденоанасто-моз1в може стати ендоскопнне виконання даних втручань.
На думку багатьох автор! в бтьш уыверсаль-ною процедурою е цистосюностомт, яку можли-во виконувати у будь-якм модифкаци, що при-йнята у клЫщ, при зртих, як екстра- так \ ¡нтрапанкреатичних, псевдокютах з проксимальною та центральною локал^ацею.
При поеднаны псевдокют, що виникли на тл1 первинного (алкогольного) панкреатиту, з диля-тацсю головноТ панкреатичноТ протоки бтьш радикальним е формування поздовжнього пан-креатоцистосюноанастомозу.
При псевдокютах дистальноТ частини ПЗ най-бтьш радикальним втручанням е дистальна ре-зекц1я останньоТ без видалення селезнки, яку у випадку протоковоТ г1пертензИ доцтьно допов-нити панкреатоеюностом1ею.
У випадках кпннно та ¡нструментально п1д-
твердженоТ сегментно!' допечнковоТ портально!' rinepTeH3iï обов'язковим елементом втручання е виконання спленектоми.
Дистальна резекця ПЗ, в окремих випадках панкреатодуоденальна резекц1я, е незамшними у випадках необхщносп виконання повторних та реконструктивних втручань при незадовтьних результатах пал1ативних операцм.
Основною операцию при кютозному розши-peHHi панкреатичних протоюв, що характерно для первинних панкреатит!в, е створення широкого поздовжнього панкреатоеюноанастомозу з включениям у нього ycix к1стозних порожнин.
Обгрунтована пщозра на злоякюний характер K¡CT03Horo ураження ПЗ, тим бтьше морфолоп-чно доведений, е безумовно показом до радикально!' операци, яка у залежност1 вщ локал^аци та об'ему „пухлинно!' kícth" може бути дисталь-ною, субтотальною, секторальною або проксимальною резекцию ПЗ.
Таким чином, диференц1альна тактика з вико-ристанням малонвазивних та традицмних методик лкування хворих з гостами ПЗ дозволяс у бтьшосп пацент1в отримати позитивний результат.
Висновки
1. Вичкувальна x¡pypr¡4Ha тактика у перюд формування псевдогост ПЗ пов'язана з високим ризиком розвитку таких гр^них ускладнень, як кровотеча, нагносння, перфораця псевдогости, висока кишкова непрохщнють, механнна жовтя-ниця, сегментна допечнкова портальна пперте-нз1я.
2. Операцию вибору при псевдокютах ПЗ, сформованих або несформованих, е операци внутр1шнього дренування, виконаы класичним способом або ендоскотчно.
Л1тература
1. Даценко Б.М, Тамм T.I., Коваленко О.В., Atík А.А. ГПку-вання хворих на гострий панкреатит у сполучены з фор-муванням несправжшх kíct // Актуальш питання гастрое-нтерологп та ендокринологп. - XapKiB, 2000. - С.41-42.
2. Копчак В.М., Тодуров I.M., Хомяк I.B., Дувалко О.В., Коп-чак K.B. Д1агностика та лкування ускладнених форм хро-н1чного панкреатиту // Науковий bíchhk Ужгородського уыверситету. Cepifl медицина. - 2006. - Вип. 29. - С. 4549.
3. Русин B.I., Болд1жар О.О., Русин А.В. МалоЫвазивы ен-flocKon¡4HÍ способи лкування псевдокют пщшлунково!' запози // Експериментальна i клЫмна медицина. - 2004. - №3. - С.314-316.
4. Hauters P, Weerts J, Peillon C, Champault G, Bokobza B, Roeyen G, Totte E, Siriser F. Treatment of pancreatic pseudocysts by laparoscopic cystogastrostomy // Ann Chir. -2004.- Jul-Aug,129(6-7).-P.347-352.
5. Morton JM, Brown A, Galanko JA, Norton JA, Grimm IS, Behrns KE. A national comparison of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: 19972001 // J Gastrointest Surg. -2005.- Jan,9(1).-P.15-20.
6. Nealon WH, Walser E. Surgical management of complications associated with percutaneous and/or endoscopic management of pseudocyst of the pancreas // Ann Surg. -2005.- Jun,241(6)P.948-957.
Tom 7, Выпуск 1-2
159
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Реферат
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВИБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Русин В.И., Болдижар A.A., Русин A.B., Болдижар П.А.
Ключевые слова: псевдокисты поджелудочной железы, хирургическое лечение.
В работе представлен анализ лечения 236 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы. Сформированные кисты диагностированы у 159 (67,4%) больных, несформированные - у 77 (32,6%). При сформированных кистах у 24 пациентов выполнены резекционные способы лечения, остальным 135 выполнены дренирующие операции. При несформированных кистах выполнены пункционное, лапароскопическое дренирование, эндоскопическая папилосфинктеротомия, эндоскопическая цистогаст-ростомия. Представлен алгоритм выбора тактики лечения в зависимости от степени зрелости псевдокисты. Дифференциальная тактика с использованием малоинвазивных и традиционных методик лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы позволяет у большинства пациентов добиться положительных результатов.
УДК 616.34-005.4
ШЛЯХИ ПР0Ф1ЛАКТИКИ РЕПЕРФУ31ЙНИХ УРАЖЕНЬ Т0НК01 КИШКИ ПРИ Г0СТР0МУ П0РУШЕН1 МЕЗЕНТЕРАЛЬНОГО КР0В00Б1ГУ
Слонецький Б.1., Максименко М.В., Троф{менко С.П. Руадзе О.О.
Нацюнальна медична академ1я шслядипломноТ осв1ти ¡м.П.Л.Шупика, м. КиТв
В експерименталъних досл1дженнях на niddocAidnux тваринах (бШ w,ypi) котрих роздшено на три групи, вивчено стутнъ реперфузшних змти сттки тонког кишки через 3 години тсля усунення компрестного фактору (перша група), а також до^джена ефективтстъ внутр0-нъовенног ентеропротекцгг шляхом по^довного проведення тфузшног терапп (сорбшакт, геко-дез, ксилт) - друга група та встановлена неoбxiднicтъ поеднання тфузшног терапп (сорбi-лакт, гекодез, ксилт) з ттестиналъним дiалiзoм (атоксил, мексидол, лактувт), що знайшло свое вiдoбpаження у подовжеш термту життя тддо^дних тварин до 972,6±28.9 хвилин.
Ключов1 слова : мезентер1альний кровообк, реперфуз1я, експериментальна модель.
проблеми.
Вступ
Проблема гостроТ судинноТ недостатност кишечника, не дивлячись на поки що незначний вщсоток у структур! гостроТ х1рурпчноТ патологи оргаыв черевноТ порожнини, залишаеться однн ею з найгостр1ших у розр1з1 складное^ верифка-ци д1агнозу, д1агностико - тактичних пщходах та результатах хфурпчного лкування. Поступове збтьшення ктькост1 хворих похилого та старе-чого в1ку серед госттал^ованих з приводу урге-нтно1 хфурпчно!' патологи з чималою низкою си-мультанних захворювань ускладнюе ч1тку д1аг-ностику захворювання та обмежуе термЫ вико-нання оперативного втручання та його радика-льнють [1,3].
Розвиток нових технолопй та впровадження сучасних медикаментозних засоб1в спонукае до поглибленого Тх дослщження в експеримент1 та клЫщ, що створюе передумови до перегляду окремих концептуальних пщходв чи супрово-джуеться змшою х1рурпчноТ тактики, котра му-сить враховувати не лише можливост1, але \ по-слщовнють етатв лкування з урахуванням уы-версальност1 та селективност1 до конкретних умов та кожного пацента. [2,4, 6].
Про складнють та невиршенють проблеми д1а-гностики та х1рурпчного лкування гострого по-рушення мезентерального кровооб1гу свщчить значна ктькють р^номаытних ускладнень, котра за окремим авторами складае в деяких категорн ях пац1ент1в вщ 26 до 62%, а леталы-мсть пере-вищус нав1ть 76% [2,3,5]. Все це спонукае науковц1в та практик^ до подальшого пошуку нових пщход1в до вир1шення досить складно!'
Мета роботи, яка е фрагментом комплексно!' науково-дослщно!' тематики кафедри медицини невщкладних стаыв Нацюнально!' медично!' ака-демп тслядипломно!' осв1ти ¡м. П.Л.Шупика МОЗ Укра!'ни (№ 0104У000257), полягас в оцнц ¡нте-стинального д1ал1зу в експеримент1 для профн лактики реперфузмних уражень мезентер1аль-ного кровооб1гу
Матер1али та методи дослвдження
Робота фунтуеться на результатах експери-ментальних дослщжень на 30 пщдослщних тваринах (бт1 щурО, котрих роздшено на три групи: першу групу скпали тварини у яких згщно розро-блено!' модел1 дослщжували стутнь реперфу-змних уражень мезентерального кровооб1гу через 3 години пюляшемнного перюду за умов лн гування мезентер1ально1 судини протягом 40 хвилин моделювання патолопчного процесу, то-д1 як у тварин друго!' групи також дослщжували ступшь реперфузмних уражень мезентерального кровооб1гу через 3 години пюляшемнного пе-рюду, але на фоы проведения внутршньовенно!' ентеропротекци шляхом послщовного проведения ¡нфузмно!' терапп (сорбшакт, гекодез, ксил1т), а у тварин третьо!' групи дослщжували ефективнють посднано!' ¡нфузмно!' терапп (сорбшакт, гекодез, ксил1т) та ¡нтестинального д1алн зу (атоксил, мексидол, лактув1т). В експеримент1 застосовували пстоморфолопчы, 61ох1м1чн1, лабораторы та статистичы методи дослщження.
Результати дослщження та 1х обговорення
Адекватнють розробки експериментально!'
