CC BY
10
Актуальн проблеми сучасно! медицини
Summary
PREVENTION AND TREATMENT OF THE POSTOPERATIVE FUNCTIONAL BOWEL IMPASSABILITY TAKING INTO ACCOUNT THE LATEST PATHOGENETICAL MECHANISMS OF ITS DEVELOPMENT Seleznev M.A.
Key words: functional bowel impassability, lipid peroxidation, antioxidants.
The research was carried out on 96 white rats. The aim was to study in dynamics the impairments of lipid metabolism, lipid peroxidation, antioxidant system under functional bowel impassability. The obtained results allow to make a conclusion that free-radical processes play an important role in the pathogenesis of functional bowel impassability. The correction of the specified processes by antioxidants demonstrate that clinical course of the functional bowel impassability of experimental animals was more mild. This method has been tried out on 65 patients. The introduction of antioxidants into the complex therapy of persons with postoperative motor and evacuation complications leads to the normalization of biochemical indices, early restoration of bowel movement and milder course of the postoperative period.
УДК 616.37-002-089:616-079
Д0СВ1Д ЗАСТОСУВАННЯ М1НННВАЗИВНИХ С0Н0ГРАФ1ЧНИХ ТЕХН0Л0Г1Й В Х1РУРГ1ЧН0МУ Л1КУВАНН1 П0Р0ЖНИСТИХ ДЕСТРУКТИВНИХ Ф0РМ Г0СТР0Г0 ПАНКРЕАТИТУ. Семенюк Ю.С., Поттко О.В.
Р1вненська обласна клУчна лкарня
Тернопшьський державний медичний уыверситет ¡м. 1.Я. Горбачевского
Вивчет результаты лтування 34 хворих з обмеженими р{динно-гншними утворами тдшлунковог залози. Локальт ускладнення панкреонекрозу у виглядг гострог постнекротичног кжти дгагностовано у 13 (38%) хворих, нагноеног гострог постнекротичш кгсти - у 11 (32%) хворих, скопичення р{дини в сальниковт сумцг - у 4 (12%) хворих, абсцес тдшлунковог залози -у 4 (12%) хворих, флегмона заочеревинного простору - у 2 (6%) пац{ент{в. Використання багатоетапних ехоконтрольованих пункцш та ехоконтрольованих дренажних операцш дозволили отримати позитивний результат у 88% пацгентгв. Застосування таких пгдходгв сприяе благоприемному перебку захворювання, забезпечуе асептичний характер проттання некротичного процесу та попереджуе виникнення тзтх ендотоксичних ускладнень.
Ключов1 слова: панкреатит, сонографт, кюта, абсцес, пункцт, дренування.
А якщо врахувати те, що ¡нфекц1я е основини i
Вступ.
Захворюванють на гострий панкреатит зростае \ складае 10-12% ваеТ' х1рурпчноТ' патологи [2, 3, 8]. На частку порожнистих деструктивних форм гострого панкреатиту припадае 10-20% [5, 7], що можуть ускладнюватись некрозом парапанкреатичноТ' кл1тковини, розвитком абсцеав черевноТ' порожнини. У 29-50% цих хворих, найбтьш поширеним ускладненням е утворення псевдокюти (постнекротичноТ кюти) пщшлунковоТ' залози, а при нагноенш останньоТ' смертнють вщ ускладнень сягае 80% \ вважаеться основною причиною летальносл при панкреонекроз1 [1, 4, 9].
Негативш результати х1рург1чного л1кування обумовлеш п1зньою д1агностикою деструктивних процес1в та лкуванням вторинноТ ¡нфекц1|, неадекватним вибором л1кувально1 тактики, повторним оперативним втручанням у ранньому п1сляоперац1йному пер1од1, яке виконуеться на тл1 перенесено! тяжко'Г порожнинноТ операц1|, що додатково обтяжуе стан пац1ента та зб1льшуе летальнють до 30% та вище [3, 6, 10, 11]. Анал1з причин смерт1 хворих у стадЛ гншно-септичних ускладнень деструктивного гострого
панкреатиту (ГП) св1дчить, що основними з них е не усунен1 \ не дреноваш вогнища некрозу в пщшлунковш залоз1 та в оточуючих тканинах, що сприяе прогресуванню енд отоксикозу, пол1органно1 недостатносп, сепсису [6, 8, 10].
абсолютним показом до х1рург1чного втручання, а останне значно пог1ршуе результати лкування \ п1двищуе летальн1сть [1, 6, 8, 10, 11], то стае зрозумтим важливють проблеми попередження ¡нфекцшних ускладнень, особливо при гострому панкреатит! [6, 10, 11].
Мета роботи. Вивчити доц1льн1сть застосування м1нИнвазивних х1рурпчних втручання п1д контролем сонограф1| як метод, що забезпечуе асептичнють проткання запального процесу, попереджуе прогресування та вторинне ¡нф1кування зон некрозу пщшлунковоТ залози при гострому деструктивному панкреатит!.
Матер1али та методи.
Д1агностика гострого панкреатиту та його локальних ускладнень базувалась на вивчен1 кл1н1чних прояв1в, лабораторних даних, результат1в УЗД, езофагогастродуоденоскопи, трансендоскоп1чно1 ретроградно!
панкретохоланг1ограф1|, комп'ютерноТ
томографи.
В пер1од в1д 2003 року до 2008 року нами пролковано 34 хворих з порожнистими деструктивними ускладненнями гострого некротизуючого панкреатиту (ГНП). У 27 (79%) пац1ент1в захворювання ускпаднилося розвитком гострих постнекротичних кют, Тх нагноенням та абсцесами пщшлунковоТ' залози р1зноТ
Том 9, Випуск 1
153
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
локал1заци. Екстрапанкреатична локал1зац1я порожнистих структур вщзначена у 22 (65%) хворих, ¡нтрапанкреатична - у - 12 (35%) хворих. Ураження головки виявлено в 10 (29%) хворих, тта - в 9 (26%) пац1ент1в, хвоста - у 16 (47%) хворих. В1к хворих коливався вщ 25 до 80 рош. Найбтьш частими етюлопчними чинниками ГНП були: ал1ментарний (алкогольний), який встановлений у 28 (82%) хворих, захворювання позапечшкових жовчних протош - у 4 (12%) хворих, тупа травма живота - у 2 (6 %) пац1ент1в.
Мшпнвазивш втручання включали:
- багатоетапш ехоконтрольоваш пункци (БЕП) рщинних утвор1в панкреатичноТ та парапанкреатичноТ зони з одномоментним видаленням рщини та послщуючим його лабораторно-цито-м1кробюлопчним дослщженням;
- ехоконтрольоваш дренуюч1 операцп патолопчних утвор1в пщшлунковоТ залози;
- в1зуально-ехоконтрольоваш дренуюч1 операцп патолопчних утвор1в пщшлунковоТ залози;
- ¡нтрацистоскоп1я порожнини патолопчного утвору цисто-уретероскопом.
Результати досл1дження та 1х обговорення.
Локальш ускладнення панкреонекрозу у вигляд1 гостроТ' постнекротичноТ кюти
д1агностовано у 13 (38%) хворих, нагноеноТ гостроТ постнекротичы кюти - у 11 (32%) хворих, скопичення рщини в сальниковш сумц1 -у 4 (12%) хворих, абсцес пщшлунковоТ залози -у 4 (12%) хворих, флегмона заочеревинного простору - у 2 (6%) пац1ент1в. Подвшний абсцес пщшлунковоТ залози виявлено в 1-го патента, по дв1 постнекротичш кюти - у 3 хворих.
Методом вибору у 15 (44%) хворих ¡з постнекротичною кютою та обмеженим скопиченням рщини в сальниковш сумц1 були БЕП за умови вщсутносп перитошту, гострого холециститу, обтурацшноТ жовтяниц1, панкреатогенного сепсису. Мюце для пункци вибирали в залежност1 вщ локал1заци кютозного утвору. У 13 (38%) пац1ент1в утв1р пунктували кр1зь шлунок. Ктькють пункцш коливалось вщ 2 до 6-7раз1в. Головним завданням БЕП в данш ситуацп було забезпечення асептичного пролкання запального процесу та попередження можливого вторинного ¡нфкування зон некрозу пщшлунковоТ залози. При виконанш пункцшних втручань патолопчних утвор1в проводили максимально повне видалення токсичного ексудату з наступним лабораторним, цитолопчним та бактерюлопчним його дослщженням. Ктькють евакуйованого ексудату коливалась вщ 50 до 400 мл., активнють а-амтази в ньому становила вщ 56 до 160 г/л х год. При бактерюлопчному дослщженш ексудату
у Bcix хворих росту патогенно!' флори не виявлено. У 3 пац1ент1в з великим об'емом утвору, бтьше 400 мл, проведено зовышне дренування та введениям в порожнину розчишв антисептиш (1-2% бетадшу), антиферментних npenapaTiB, антибютиш. На фон1 БЕП проводилось ¡нтенсивне комплексне лкування хворого.
Клш1чними та лабораторними критер1ями ¡нфкованого панкреонекрозу та локальних деструктивних форм е [2] :
1. Прогресування клшко-лабораторних показниш гострого запалення на 2-3 тижш захворювання на гострий деструктивний панкреатит (| температури бтьше 38°C, зсув лейкоцитарноТ формули вл1во, поява токсичноТ зернистосп нейтрофт1в, л1мфопешя, |ШОЕ), збтьшення концентрацп ф1бриногену в 1,5-2 рази, С-реактивного бтку, гл1копротеТ'д1в, серомукоТ'ду;
2. УЗД-ознаки прогресування секвестрацп ¡з збтьшенням рщинних утвор1в, неоднор1дн1сть Т'х BMiCTy, поява пухирц1в газу ;
3. Позитивы результати бактерюлопчного nociBy BMiCTy пюля проведено! пункци утвору.
У 11 пац1ент1в д1агностовано нагноеш rocTpi постнекротичы кюти, у 4 - абсцеси пщшлунковоТ залози, у 2-флегмона заочеревинного простору. У 8 (24%) пац1ент1в з нагноеною постнекротичною кютою проводились БЕП в ктькосп Bifl 1 до 6-7 раз1в. Гншний BMiCT максимально асп1рували, порожнину промивали розчинами антисептиш, пюля чого вводили антибютики широкого спектру дм (цефалоспорини III покол1ння, група фторхшолоыв).
При формуванн1 абсцесу, флегмони заочеревинного простору та у 3 пац1ент1в з гострою нагноеною постнекротичною к1стою (об'емом бтьше 200мл), ми проводили кр1зьшк1рне дренування вогнища сттет-катетером п1д УЗД-контролем 9 (26%) хворим. У випадках високого ризику пошкодження паренх1матозно-порожнистих структур пщ час дренування, нами розроблена методика в1зуально-ехоконтрольованого дренування патолог1чних утвор1в пщшлунковоТ залози при допомоз1 цисто-уретероскопа (подана заявка на корисну модель). Як правило застосовуемо методику подвшного дренування патолог1чного вогнища, шляхом формування замкненоТ порожнини з налагодженням постшного тривалого крапельного промивання IT розчинами антисептиш. Крапельне промивання розпочинаемо вщразу. Для промивання використовуемо розчин бетадшу у стввщношенш 1:20, розчин декасану, розчин д1окс1д1ну у сп1вв1дношенн1 1:5. В перш1 3-4 дн1
Актуальт проблеми сучасно*! медицини
об'ем розчину, який крапельно введений в порожнину становив 2-3 л1три. В наступш дш об'ем розчину становив 1,5-2 л1три, з послщуючим зменшенням його залежно вщ ктькосп видтень та ключного nepeöiry хвороби. 3 метою контролю за ефективнютю лкування гншника проводили ¡нтраоперацшну скошю його порожнини цисто-уретероскопом, як nifl час дренування так i в послщуючому (при потреб^ через дренажний канал. Пщ час цистоскопп вивчали стан внутр1шньо!' стшки к1сти, наявнють запальних та прол1феративних процеав на нш, наявнють секвестр1в та тканинного детриту в порожниш.
Дренаж1 збер1гали до повного припинення видтення гншного ексудату. Тривалють промивання патолопчноТ' порожнини становила в1д 7 до 21 дня. При бактерюлопчному дослщженш вм1сту у 6 (18%) пац1ент1в виявлено грам-позитивна флора (стафтокок, стрептокок, corinebacterim xerosis), у 9 (26%) хворих - грам-вщ'емна (ентерокок, E.coli, неферментуюч1 бактерп).
Ускладнень та летальних випадш пюля проведения втручань nifl контролем сонографп порожнистих yTBopiß пщшлунковоТ' залози та заочеревинного простору не було. У 30 (88%) пац1ент1в з локальними деструктивними формами гострого панкреатиту лкування було ефективним. При контрольнш сонографп через 2-3 мюяц1 у 3 (9%) хворих виявлено xpoHi4Hi постнекротичш кюти, але розм1ри утвор1в були значно меншк В 1 (3%) патента з абсцесом пщшлунковоТ' залози проведена лапаротом1я, у зв'язку з прогресуванням гострого калькульозного холециститу. В п/операцшному nepiofli в патента виник пщд1афрагмальний абсцес, який був лквщований шляхом дренування його nifl контролем сонографп.
Термш перебування в стацюнар1 коливався Bifl 7 до 35 дн1в.
ускладнень гострого некротичного панкреатиту.
2. Використання мшпнвазивних втручань nifl контролем сонографп дозволяе зменшити р1вень ендотоксикозу, сприяе благоприемному nepe6iry захворювання, зменшуе ймов1рнють ¡нфкування некротичних тканин при стерильному некроз! та попереджуе виникнення тзнього ендотоксичного шоку.
Л1тература
1. Делинджер Э.П. Инфекционные осложнения панкреатита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т.2, №5. -С.108-118.
2. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський 1.Я., Свистун Р.В., Поляцко К.Г. MiHi-iHBa3HBHi технологи в х1рурпчному л1куванн1 ускладнень некротичного панкреатиту // Шпитальна xipyprifl. — 2007. — №1. — С.13- 16.;
3. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Васильев О.О. та ¡нш. 1нтервенцшна сонограф1я в л1куванн1 гепатопанкреатобт1арно!' зони // Матер1али XX з'!'зду УкраТни.Терноп1ль, 2004. — Т.2.. — С.169-171.
4. Коновалов Е.П., Доманский Б.В.,Терлецкий В.Н., Березкий Р.В. Анализ структуры постнекротических осложнений и летальности при различных способах хирургического лечения больных некротическим панкреатитом // УкраТнський медичний часопис. - 2001. -№3/23. - С. 112-115.
5. Конькова М.В. МЫннвазивы втручання nifl ультразвуковим контролем у невщкпаднш абдом1нальн1й xipypriï // Шпитальна xipyprifl. — 2004. — №2. — С.137-140.
6. Крючина е.А. Проф1лактика та лкування гн1йно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03 / е.А. Крючина; Нац. мед. ун-т ¡м. О.О.Богомольця. — К., 2001. — 21 с.
7. Русин B.I., Болд1жар О.О. XipypmHi методи л1кування псевдок1ст п1дшлунковоТ залози. // Клшнна xipyprifl. — 2007. -- №1. -- С.33-35.
8. Шалимов А.А., Ничитайло М.Е, Крыжевский В.В. Хирургическое лечение инфицированого некротического панкреатита // KniHi4Ha xipyprm. — 2002. — №5-6. — С.55.
9. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю., Живица С.Г., Мартаков В.В. Принципы лечения острого панкреатита на этапах развития его осложнений // Xipyprm Украшк - 2002. - №3. -С.67-68.
10. Fagniez P.L., Rotman N. Influence de la date de l'ntervention chirurgicale sur le prognostic des pancreatites aigues biliaires graves. Fssociations de recherché en chirurgie // Chirurgie. --1998. — Bd. 123, №4. -- S. 368-372. Zorger N., Hamer O.W., Feuerbach S., Borisch I. Percutaneous treatment of a patient with infected necrotizing pancreatitis. // Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. - 2005 V.2, №1. P. 54-57.
Висновки
1. Використання мшпнвазивних БЕП nifl 11. контролем сонографп та комплексно! консервативно! Tepanii е ефективною х1рурпчною тактикою лкування локальних
Реферат
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ СОНОГРАФИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОЛОСТНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. Семенюк Ю.С., Потийко A.B.
Ключевые слова: панкреатит, сонография, киста, абсцесс, пункция, дренирование.
Изучены результаты лечения 34 больных с ограниченными жидкостно-гнойными образованиями поджелудочной железы. Локальные осложнения панкреонекроза в виде острой постнекротической кисты диагностированы в 13 (38%) больных, инфицированой острой постнекротические кисты - в 11 (32%) больных, накопление жидкости в сальниковой сумке - у 4 (12%) больных, абсцесс поджелудочной железы - у 4 (12%) больных, флегмона забрюшинного пространства - у 2 (6%) пациентов. Использование многоэтапных ехоконтролированных пункций та ехоконтролированных дренажных операций позволили получить положительный результат в 88% пациентов. Применение таких подходов способствует благоприятному течению заболевания, обеспечивает асептический характер протекания некротического процесса и предупреждает возникновение поздних ендотоксичних осложнений.
Том 9, Выпуск 1
155
BtCHHK Украгнсъког медичног стоматолог 1чног академш
Summary
EXPERIENCE IN APPLYING OF MINIINVASIVE SONOGRAPHIC TECHNOLOGIES IN SURGERY OF CAVITAR DESTRUCTIVE FORMS OF ACUTE PANCREATITIS. Semenyuk Yu.S., Potiyko O.V.
Key words: pancreatitis, sonography, cyst, abscess, puncture, draining.
The results of treating of 34 patients with limited fluent purulent formations in pancreas were studied. Local complications of pancreonecrosis in the form of acute postnecrotic cyst were diagnozed in 13 (38%) patients, purulent acute postnecrotic cyst - in 11 (32%) patients, accumulation of fluid in omental bursa - at 4 (12%) patients, abscess of abdominal salivar - at 4 (12%) patients, phlegmon of retroparitoneal space - at 2 (6%) patients. Using multi-stage echocontrolled punctures and echo controlled drainage operations allowed to get positive results in 88% patients. Application of such aproaches promoted the favourable course fo the disease, provided aseptic nature of necrotic process and prevented the beginning of late endotoxic complications.
УДК 616.366-003.7:615.849.11
Д0СВ1Д ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОТ УДАРНО-ХВИЛЬОВОТ Л1Т0ТРИПСП ВЕЛИКИХ KAMEHIB Х0ЛЕД0ХА Семенюк Ю.С., В1всянник О.М.
Р1вненська обласна клУчна лкарня
Тернопшьський державний медичний уыверситет ¡м. 1.Я. Горбачевского
Вивчет результаты лтування 45 пащент1в з великими конкрементами холедоха (розм^ами eid 1,5 до 3-х см) втом eid 62 до 90 poKie методом екстракорпоральног ударно-хвильовог лтотрипсп (ЕУХЛ) тсля проведення попередньог ендоскотчног патлосфтктеротомп i зовтшнього дренування холедоха. Показано, що в комплексному лтуванш жовчнокам'яног хвороби ЕУХЛ е ефективним i малотравматичним методом, який не мав ускладнень навiть у пацieнтiв з важкою супутньою патoлoгieю.
Ключов1 слова: ендоскоглчна паптосф1нктеротом1я (ЕПСТ), екстракорпоральна ударно-хвильова л1тотрипся (ЕУХЛ), б1л1арна декомпрест
Вступ.
Найбтьш складною проблемою х1рурги жовчних шлях1в е лкування холедохолтазу, частота якого при жовчнокам'янш хвороб! складае по даних р1зних автор1в вщ 10% до 35%.[6,7]. 1з запровадженням в х1рурпчнш практик мшИнвазивних технологш методом вибору у лкуванш холедохолтаза е ендоскошчна пашлосфшктеротом1я (ЕПСТ) [1,4] з наступною тракц1ею конкремент1в, самостшним вщходженням конкремент1в у просв1т дванадцятипалоТ кишки. При неадекватное^ розм1ра паптотомного отвору розм1рам виявленого конкремента ( або конкремент1в) ¡нод1 проводиться мехаычна лпютрипая м'яких конкремент1в звичайним кошиком Дорм1а [2,3]. Для л1тотрипсп великих щтьних конкремент1в застосовують спец1альш мехаычш л1тотриптери (посилений кошик Дорм1а), однак \ цей метод мае обмежеш можпивостк Великий конкремент не завжди вдаеться захопити кошиком \ не завжди захоплений щтьний конкремент руйнуеться на фрагменти, також може виникнути проблема ятрогенного,
¡нструментального, пошкодження. Тому \ постае питання пошуку ¡нших сучасних, малотравматичних, високоефективних
технологш. Одним з вар1ант1в е метод проведения екстракорпоральног ударно-хвильовоТ л1тотрипсИ, пюля проведения попередньоТ ендоскотчноТ паптосфшктеротомп [1,2,5], та бт1арноТ декомпреси.
Матер1али 1 методи.
1з застосуванням малошвазивних оперативних методик пролковано понад 450 пац1ент1в з холедохол1тазом. 356-ти з них проведена ЕПСТ з наступною екстракц1ею, або мехаычною л1тотрипаею \ екстракц1ею фрагменте, досить часто спостер1галося самостшне вщходження др1бних конкремент1в та Тх фрагменте у просв1т 12-палоТ кишки пюля створення адекватного отвору термшального вщдту холедоха.
У 67-ти пац1ент1в вком вщ 62 до 90 рош екстращя конкремент1в через Тх значы розм1ри ( до 3 см в д1аметр0 \ велику в1рогщнють ускладнень, не проводилася.
У пац1ент1в ц1еТ групи були спостер1гались р1зы ускладнення, резидуальш камеш пюля перенесеноТ холецистектом'и, деяк1 з них поступили невдовз1 пюля лапаротомноТ холецистектомТ' ¡з зовшшшм дренуванням холедоха, у бшьшосп спостер1галася мехашчна жовтяниця, яка нерщко супроводжувалася гншним холанптом.
Кр1м того, супутня патолопя, ¡шем1чна хвороба серця, артер1альна ппертенз1я, порушення серцевого ритму, дихальна недостатнють 1-11 ст. тому традицшне х1рурпчне втручання шляхом лапаротоми мало високий операцшно-анестезюлопчний ризик.
Враховуючи наявы ускладнення, а токож виражену супутню патолопю прийнято р1шення для лкування ц1еТ групи пац1ент1в використати метод (ЕУХЛ).
ЕУХЛ проводили вщразу, або на 2-3 добу (у
