CC BY
13
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК 616.37-002.2-07:616.37-008
МАЛ01НВАЗИВН1 МЕТОДИУ Х1РУРГ1ЧНОМУ Л1КУВАНН1ХР0Н1ЧН0Г0 ПАНКРЕАТИТУ
Зубков О.Б., Запорожченко B.C., Стсаренко A.B., Васильев А.О., Кочкарьов О.В.
Одеський державний медичний уыверситет, Мюька клЫчна лкарня №11
Сучасною тенденщею в xipypzi'i такого поширеного захворювання, яким е хротчний панкреатит, стали малотвазивт втручання. Завдяки ceöiM перевагам перед класичними xiрyргiчними операщями вони набули досить широкого розповсюдження. Одним з перспективних методiв лтування хрошчного панкреатиту е пломбування прототв пiдшлyнковöi залози спещальною композищею, що стнюеться. Доcвiд лтування 8 хворих на хрошчний панкреатит за допомогою öiei методики показав, що задовыьш результати такого втручання можна очтувати тшьки за умов пригшчення зовнiшньоcекреторнöi функцп залози на тлi вiдповiдниx фiброзно-склеротичних змт ii паренxiми. 1ншою сучасною методикою xiрyргiчного втручання при хрошчному панкреатитi, що усувае один з головних патогенетичних меxанизмiв його виник-нення, ° ендоскотчна вiрcyнготомiя. Володючи вЫма перевагами неоперацйного тструментального втручання, ендоскотчна вiрcyнготомiя дозволяе усунути стеноз довжиною до 1 см з м^мальною кшьтстю ускладнень i вiдcyтнicтю летальноcтi. Полтшення тсля ендоскопчного втручання вiдзначили 85,7% хворих, що приблизно вiдповiдаe вiддаленим результатам трансдуоденальних втручань. Таким чином, вважаемо за необxiдне рекомендувати за-стосування ендоcкопiчнöi вiрcyнготомii в клттах, що мають великий доcвiд ендоскошчних втручань на великому дуоденальному сосочку.
Ключов1 слова: хроычний панкреатит; xipypri4He лкування; пломбування панкреатичних проток; ендоскотчна в1рсунготом1я.
Хроннний панкреатит (ХП) - захворювання, технки. Пломбувальна композицт вводилася поширенють якого останым часом неухильно пщвищуеться, в тому числ1 серед людей молодого та зртого вку, як1 складають працездатну частину населения. В л1тератур1 немае точних статистичних даних щодо частоти захворювано-CTi на ХП. Багато дослщниюв вважае, що BiH зу-стрнаеться набагато частое, ыж д1агносту-еться.
Проблема ХП стала особливо актуальною в останы роки у зв'язку з удосконаленням метода д1агностики та лкування цсТ патологи. Незва-жаючи на значний прогрес у вивчены ХП, багато питань ще залишаеться нерозв'язаними. Серед цих питань - проблема малонвазивних xipyprN-них втручань при ХП.
Мета uici роботи - удосконалення метода xi-рурпчного лкування ХП, зокрема, малонвазив-них втручань, на основ! глибокого вивчення морфофункцюнальних змЫ пщшлунковоТ залози та даних кпннного спостереження хворих на цю патолопю. Серед р^них BapiaHTiB малошвазив-них втручань розглядаються пломбування про-TOKiB пщшлунковоТ залози та ендоскотчна Bipcy-нготом1я.
Зм1ст теми
РЬномаыты втручання, що базуються на пломбуваны протокв пщшлунковоТ залози, стали використовуватися впродовж останнього де-сятирнчя як самостмне втручання \ як фрагмент ¡нших операцм.
У нас пщ спостереженням знаходилися 28 хворих ХП, у яких було ймовфним виконання пломбування проток пщшлунковоТ залози, ¡з них операц1я була зроблена у 8 хворих. Оклюз1я протоковоТ системи здмснювалася композицию, що стнюеться, розробленою Всесоюзним нау-ково-дослщним \ випробним ¡нститутом медичноТ
шприцом через катетер, встановлении у голо-внм панкреатичнм протоц з боку 12-палоТ кишки, чи через зовышню панкреатичну норицю -антеградне пломбування (у 5 випадках). У 3 ви-падках виконувалося ретроградне пломбування панкреатичних проток теля дистальноТ резекцп залози. Обов'язковою умовою такого пломбування е роздтьне впадння в 12-палу кишку го-ловноТ панкреатичноТ й загальноТ жовчноТ проток, щоб запоб1гти заповнення пломбувальною композицию жовчних шлях1в.
Перш1 спроби пломбування без облку зовнн шньосекреторноТ функцИ пщшлунковоТ залози супроводжувалися важкими тсляоперацмними ускладненнями ¡, незважаючи на виконання вах методичних вказ1вок пломбування, у 3 хворих у тсляоперацмному перюд1 розвився важкий панкреатит, що вимагав комплексно!' терапи у реа-тмацмному вщдтены. У 2 ¡з цих спостережень у зв'язку з некрозом \ формуванням абсцесу в облаем запломбованого хвоста залози, виникпа необхщнють у повторних втручаннях для сана-ци. Однак у зв'язку з поширенням гнмно-некро-тичного процесу по заочеревиннм кттковит хвор1 померли. 1мов1рно, одним ¡з фактор^, що призв1в до наеттьки важкого ускладнення була збережена, а, можливо, нав1ть пщвищена секре-ц1я пщшлунковоТ залози.
Вважаемо за необхщне пщкреслити, що в груп1 хворих, яким пломбування проводилося вже з урахуванням стану зовтшньосекреторноТ функцИ пщшлунковоТ залози, ттьки у двох випадках у тсляоперацмному перюд1 вщзначет пщ-вищення активност1 амтази в кров1 без шннних прояви панкреатиту. В ¡нших спостереженнях ускладнень теля окпюзи не виявлено. Непога-ними були \ результати у вщдаленому перюдк у
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
4 хворих больовий синдром був вщсутнм вза-гал1, незважаючи на розширення д1ети, а в 2 вщ-значалися нечаст! рецидиви болю, пов'язаы з погршностями в д1ст1 Динамнне УЗ-дослн дження залози пюля пломбування, що проводи-лося в 5 випадках, патологи не виявило.
Ендоскопны втручання вщкривають нов1 широк! можпивост1, що дозволяють розраховувати на значне полтшення результата л1кування х1ру-рпчних захворювань пщшлунковоТ залози [1-3].
Методика в1рсунготоми аналопчна такм при ендоскотчнм паптосфнктеротоми (ЕПСТ) ¡, як правило, е одним ¡з фрагмент^ зазначеноТ про-цедури. Особливютю розснення устя панкреа-тичноТ протоки е використання д1атермнних петель з бтьш короткою д1атермнною струною ¡, отже, меншим диметром петл1 в натягнутому положены. Це полегшус селективне розснення устя в1рсунговоТ протоки. У бтьшост1 випадюв для оголення останньоТ потр1бне проведения ЕПСТ за звичайною методикою, \ лише п1сля цього стае можливим розснення перегородки м1жжовчною й панкреатичною протоками, що \ е суттю в1рсунготоми. Пщготовка до втручання й ведения хворих таю сам1, як \ при ЕПСТ.
Пщ спостереженням знаходилося 58 чоловк, у яких пщставою до виконання ендоскопнних процедур стали явища хроннного бт1арного панкреатиту. 3 ц1еТ ктькост1 25 чоловк раыше перенесли р1зы оперативы втручання ¡з приводу хроннного панкреатиту. У 8 пац1ент1в слщом за проведениям ендоскопнних процедур були опе-ративы втручання (у дослщжены - холецистек-том1я). При обстежены хворих оцшили зовышнм вигляд великого дуоденального соска (ВДС), дан1 ¡нструментальноТ пальпаци, можливють \ технны умови катетеризаци соска, а також рентгенологии даы.
Особливий ¡нтерес представляс група хворих з 23 чоловк, раыше оперованих ¡з приводу хро-ннного панкреатиту. Особливо це стосуеться операци на жовчовивщних шляхах, осктьки са-ме ц1 хвор1, з огляду на скпадысть патологи, складають значну частину пац1ент1в ¡з стенозом устя головноТ панкреатичноТ протоки. Ретроспе-ктивний аналЬ захворювання дозволяс припус-тити, що в бтьшост1 хворих стеноз устя протоки вже мав мюце до першого х1рурпчного втручання \ не був коригований, тобто виконання ра-ыше операци не було адекватним з погляду в1д-новлення прохщносп панкреатичноТ протоки.
Слщ зазначити, що не у вах хворих при пер-винному втручаны на ВДС вдаеться виконати вь рсунготом1ю п1д час першоТ процедури. Так, у дослщжены з 25 хворих, первинно пщданих ен-доскотчному втручанню на ВДС, у 5 (20%) в1р-сунготом1я в ход1 першоТ процедури не вдалася. Це було пов'язано з виникненням кровотеч1 (у двох випадках) \ невеликими розмфами соска й
ампули, де пюля розачення соска травмоваы тканини останнього не дозволяли знайти зву-жене устя головноТ панкреатичноТ протоки. При-чому у вах випадках пюля розснення соска вда-валося катетеризувати загальну жовчну протоку, у той час як спроби виявити протоки пщшлунко-воТ залози були марними. У зазначених випадках, коли перш1 спроби катетеризаци в1рсунговоТ протоки не призводять до устху, не рекомендуемо продовжувати наполеглив1 спроби бужу-вання, осктьки це призводить до зайвоТ травма-тизаци тканин \ пщвищуе ризик виникнення важ-ких ускладнень. У той же час, при повторних процедурах через 1,5-2 тижы, коли проходять запальноннфтьтративы змЫи, катетеризаци вь рсунговоТ протоки \ розснення ТТ вже не представляс таких техннних труднощ1в, у чому була можливють переконатися \ на прикпад1 хворих.
У грут 58 хворих ¡з хроннним панкреатитом п1сля ендоскотчних операцм летальних випад-к1в не було. Традицмы для под1бного роду втру-чань ускладнення - кровотеча \ гострий панкреатит - виявили вщповщно у 4 (5,4%) \ 11 (18,9%) хворих. Як вже вказували, кровотеч1, що вини-кали, звичайно, на етат розснення ВДС, пере-шкоджали продовженню втручання, що призво-дило до необхщност1 роздтяти процедуру на два етапи. Разом ¡з тим, кровотеч1 хворих не мали профузного характеру, \ гемостаз здмсню-
вався у ход1 втручання шляхом електрокоагуля-Ц||.
У 10 чоловк пюля в1рсунготоми з'явилися явища гострого панкреатиту. Через 4-6 год. пь сля процедури на тл1 больового синдрому з'явилися висою показники амтази кров1, в одного хворого виникпо повторне блювання. Однак у жодному з випадк1в не було д1агностовано де-структивних форм захворювання. У переважый 61льшост1 випадк1в картина панкреатиту була ль кв1дована протягом двох д1б консервативними заходами в умовах загальнох1рург1чного в1дд1-лення. Стихання кп1н1чних симптом1в в1дпов1-дало динамо зниження р1вня панкреатичних фермент1в у сироватц1 кров1. Будь-яких ¡нших ускладнень, пов'язаних з ендоскоп1чною в1рсун-готом1ею, не в1дзначили.
Таким чином, полтшення п1сля ендоскоп1ч-ного втручання вщзначили у 85,7% хворих, що приблизно в1дпов1дас в1ддаленим результатам трансдуоденальних втручань. Сл1д зазначити, що оц1нка кпнко-лабораторних показник1в не виявила будь-яких особливих зм1н, що могли б бути надмними критер1ями оц1нки стану хворих. Лише втрата маси тта \ показники копрограми у 5 пац1ет1в св1дчили про глибоке порушення морфофункц1онального стану п1дшлунковоТ залози. Нтких в1дхилень показник1в активност1 фермент^ у сироватц1 кров1 не вщзначено.
Том 6, Выпуск 1-2
61
BiCHHK Украгнсъког жедичног стожатологгчног акадежШ
Висновки
Стосовно наведених в цм CTaui малошвази-вних метода xipypriHHoro лкування можна зро-бити наступи! висновки.
Щодо пломбування панкреатичних проток, то отримаы дат свщчать про необхщнють уточне-но1 оцнки зовтшньоТ секреци пщшлунковоТ за-лози шляхом дослщження чистого панкреатич-ного соку. Пригннення зовтшньосекреторноТ функцИ е важпивою умовою, що дозволяс при вщповщних морфолопчних зм1нах (ф1брозно-склеротичних) звернутися до пломбування проток тдшлунковоТ залози. При збереженм чи тд-вищенм функцИ окпюз1я проток протипоказана i варто використовувати ¡нш1 види втручань на пщшлунковм залозк Важливою умовою е також ретельне вщпрацювання методики до початку втручання, виконання втручань з використанням одного i того ж матер1алу для пломбування. Це необхщно у зв'язку з тим, що теля першоТ не-вдалоТ спроби, повторити процедуру, за звичай, неможливо, тому що не можна видалити ¡з проток той композицмний матерел, який туди вже потрапив.
Якщо говорити про ендоскотчну в1рсунгото-м1ю, то необхщно рекомендувати цю методику для застосування в кликах, що мають великий досвщ ендоскотчних втручань на ВДС. Маыпу-ляц1я повинна у Bcix випадках контролюватися в^уально, а, якщо можливо, i рентгенолопчно -
Реферат
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Зубков О.Б., Запорожченко Б.С., СнисаренкоА.В., ВасильевА.А., Кочкарев A.B.
Ключевые слова: хронический панкреатит; хирургическое лечение; пломбирование панкреатичних протоков; эндоскопическая вирсунготом ия.
Современной тенденцией в хирургии такого распространенного заболевания, каким является хронический панкреатит стали мапоинвазивные вмешательства. Благодаря своим преимуществам перед классическими хирургическими операциями они получили достаточно широкое распространение. Одним из перспективных методов лечения хронического панкреатита является пломбировка протоков поджелудочной железы специальной вспенивающейся композицией. Опыт лечения 8 больных хроническим панкреатитом с помощью этой методики показал, что удовлетворительных результатов такого вмешательства можно ожидать только в условиях угентения внешнесекреторной функции железы на фоне соответствующих фиброзно-склеротических изменений ее паренхимы. Другим современным методом хирургического вмешательства при хроническом панкреатите, устраняющим один из главных патогенетических механизмов его развития, является эндоскопическая вирсунготом ия. Обладая всеми преимуществами неоперационного инструментального вмешательства, эндоскопическая вирсунготомия позволяет устранить стеноз длиной до 1 см с минимальным количеством осложнений и отсутствием летальности. Улучшение после эндоскопической вирсунготомии отметили 85,7% больных, что приблизительно соответствует результатам трансдуоденальных вмешательств. Таким образом, считаем необходимым рекомендовать использование эндоскопической вирсунготомии в клиниках, имеюих большой опыт вмешательств на большом дуоденальном сосочке.
УДК 616.37-006.31]-073.178:616.15
ДИНАМИЧЕСКАЯ МЕЖФАЗНАЯ ТЕНЗИОМЕТРИЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Колкин Я.Г., Синяченко О.В., Хацко В.В., Шаталов C.A., Иващенко A.B.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
Проанализированы результаты диагностики и лечения под контролем динамической межфазной тензиометрии крови (ДМТК) 40 больных с хроническим панкреатитом, псевдокистами поджелудочной железы (ХП, ПКПЖ) - 32 мужчин и 8 женщин в возрасте от 32 до 73 лет. Для диагностики применяли следующие методы: клинико-лабораторные, ультразвуковой, компьютерную
за допомогою РХПГ, осктьки розвиток стенозу устя BipcyHroBoi протоки варто розцшювати, як одне з ¡MOBipHHX ускпаднень ендоскотчноТ nani-лосфнктеротоми, уникнути якого можна ттьки шляхом ретельного дотримання техннних деталей втручання.
Проте, отримаы дан1 говорять про висою лн кувальы можливост1 ендоскотчноТ корекци такоТ скпадноТ патологи, як стеноз устя головноТ пан-креатичноТ протоки. Основними перевагами ен-доскотчного втручання, KpiM уникнення лапаро-томп, наркозу тощо, е його мала травматичнють i в1дсутн1сть летальност1. Поряд ¡з цим, з погляду обсягу i характеру проведено!" процедури, ендо-скоп1чна операц1я не поступаеться традицмним трансдуоденальним доступам.
Л1тература
1. Грубник Б.В., Кошель Ю.Н., Зубков О.Б., Пустовойт П.И. Хирургическое лечение хронического панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2. -с.84-85.
2. Зубков О.Б. Эндоскопические вмешательства в хирургии поджелудочной железы //Анналы хирургической гепатологии. - Томск. -1998.-Т.З.-С.250.
3. Зубков О.Б., Гойдик. B.C. Патогенетичн1 передв1сники xipypri4Horo л1кування хрон1чного панкреатиту //Проблеми еколопТ та медицини. - №3-4. - т.2. - 1998. -С.26-27.
4. Зубков О.Б., Гречко Б.В., Семан1в О.М., Гойдик B.C. Па-тогенетичне обгрунтування xipypri4Horo л1кування хро-ычного панкреатиту //В1сник морськоТ медицини. - 2001. -№2. - с.169-172.
