CC BY
22
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК: 616.37-006:616-072.1
ЕНДОСКОП1ЧН1СПОСОБИ Л1КУВАННЯ ПСЕВД0К1СТ П1ДШЛУНК0В01ЗАЛОЗИ
Русин B.I., ВолЫжар О.О.
Ужгородський нацюнальний уыверситет, кафедра госглталы-юТ xipyprii медичного факультету; м. Ужгород
В poöomi представлений анал1з лгкування 39 хворих, котрим виконувалося ендоскотчне xipypzi-чне лтування з приводу псевдотст тдшлунковог залози. Застосовувалося транспатллярне ендоскотчне ретроградне дренування, виконання ендоскотчног цистогастростомгг та цистодуоде-ностомгг. Найбшъш проблематичними при ендоскотчному лтувант псевдотст е xвopi з мно-жинними псевдотстами головки тдшлунковог залози та порушенням пpoxiднoсmi головног пан-креатичног протоки. Частина цих хворих потребуе не тыъки транспатлярного подовженого стентування, але й ендоскотчног цистодуоденостомп. При одиничних тстах ПЗ > 6см, роз-ташованих в oбласmi гoлiвки або тша ПЗ незалежно вiд сфopмoванoсmi тсти повний регрес за-хворюваня в pезyлъmаmi ендоскопчного внутр0нъого дренування досягаетъся бшьше як у 90% випадтв.
Ключов1 слова: псевдокюти пщшлунковоТ залози, транспаптлярне гастростом1я, ендоскогнчна цистодуоденостом1я.
Робота е узагальненням науковоТ программ кафедри госттальноТ хфурги медичного факультету Ужгородського нацюнального университету з держбюджетноТ тематики „Стан про- \ антиок-сидантних систем, вмют селену та нукпеопроте-Тд1в у хворих з р^ними формами клннного про-ткання атеросклерозу \ метод и хфурпчноТ або медикаментозноТ корекци допечнковоТ форми портальноТ г1пертензИ та ТТ ускпаднень" та пщте-ми „Х1рурпчне лкування кют пщшлунковоТ залози" (№ 010211005294).
Вступ
Лкування хворих з псевдоюстами пщшлунковоТ залози (ПЗ) продовжуе залишатися пробле-мни роздтом абдомшальноТ хфургп.
Виявлення кютозного ураження ПЗ в бтьшо-ст1 випадюв визначае покази до оперативного лн кування, котре в свою чергу залежить вщ причини його виникнення, локалЬаци, термну ¡сну-вання, розм1р1в кюти та вмюту, зв'язку кюти з головною панкреатичною протокою, вщ ускладнень самоТ юсти, наявност1 супутых уражень су-мюних оргаыв [2,4]. Вщомо, що ттьки в 8-15% випадюв спостер1гаеться спонтанний регрес к1с-ти п1д впливом комплексу вщповщноТ медикаментозноТ терапи [1,5]. Таким чином, думка про вщмову вщ оперативного лкування на перспективу в розрахунку „на самолкування" в бтьшост1 випадюв помилкова, а виявлення у хворого сформовано! псевдокюти ПЗ слщ рахувати аб-солютним показом до операци. Бтьш складно!' та дискутабельною проблемою е виб1р оптимального термшу та об'ему оперативного втручан-ня, а також метода лкування повыстю несфор-мованих псевдоюст [3,6].
Мета дослщження. Визначення показа до внутр1шнього ендоскотчного дренування псев-докют пщшлунковоТ залози.
Матер1али та методи
Нами вивчено дан1 39 хворих, котрим виконувалося ендоскопнне х1рурпчне лкування з при-
ендоскотчне ретрограднедренування, ендоскогнчна цисто-
воду псевдоюст ПЗ з 1998 по 2005 рр. в x¡pypr¡4-h¡ Kn¡H¡u¡ ОКЛ м. Ужгород. Спввщношення чоло-bíkíb до жнок склало 21 до 18. B¡k хворих коли-вався вщ 28 до 66 poKÍB, в середньому 41,3.
У 34 (87,17%) nau¡CHT¡B псевдоюсти розвину-лися внаслщок гострого, а 5 (12,82%) внаслщок хрон1чного панкреатиту. Уа XBopi скаржилися на бол1 в черевнм порожниы p¡3Ho'í ¡нтенсивност1; 28 nau¡CHT¡B (71,79%) вщмнали втрату апетиту та ваги, у 6 (15,38%) розвинулися ознаки септи-цеми.
Попередньо yc¡M хворим проводилося клнн-не обстеження, ультразвукове дослщження, комп'ютерна томографы та ретроградна холан-гюпанкреатографы. Переважна частина kíct бу-ла д1агностована при ультразвуковому обсте-женнк У 6 nau¡CHT¡B диметр kícth був 14,6 см, середнм po3M¡p kíct склав 8,7см.
Ендоскопнне дренування виконували трьома способами: транспаптярне ендоскопнне ретроградне дренування (ТЕРД), ендоскотчна цисто-гастростом1я (ЕЦГС) та ендоскотчна цистодуо-деностомт (ЕЦДС).
Ендоскопны втручання виконували за домо-гою ф1брогастроскотв FG-29W "Pentax", GIFK-10 "Olympus", ф1бродуоденоскотв - "Pentax" та TJF-10 "Olympus". Для визначення оптимального m¡-сця ендоскопнного накладання анастомозу нами розроблено методику пункцмного його мар-кування, яка полягае в тому, що пюля пункцИ тонкою голкою Chiba i отримання BMicTy kícth, останн1й не евакуюеться ,а через голку в порож-нину kícth вводиться тонка струна i залишаеться в нм. При BHKOHaHHÍ ендоскоп1чного обстеження мюце входу струни через задню стЫку шлунка або мед1ально-задню дванадцятипалоТ кишки i буде оптимальною точкою накладання анастомозу (Патент УкраТни № 51570А BÍfl 15.08.2002).
Для формування стоми в антральному Bíflflíní шлунка використовували апарат з прямою оптикою, а в Tm¡ шлунка - ¡з скошеною 115°, у двана-дцятипал1й кишц1 - дуоденоскоп. Ман1пуляц|| ви-конувалися nifl мюцевою анестез1сю ротоглотки,
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
седацюю промедолом, атропном, дроперщо-лом. Попередньо мюце анастомозу коагулювали на дтянц до 20 мм, июля чого голчастим папт-лотомом в режим! р^ання проходили в порож-нину кюти по типу пункци. Пюля отримання BMiC-ту, який фонтануе з отвору, останый розширю-вали в двох перпендикулярних напрямках на 57мм канюляцмним паптлотомом. У 20 хворих коагуляцт та прорЬання кюти виконано лазером ¡нфрачервоного д1апазону потужнютю 6 Вт, дов-жиною хвил1 1060 нм.
Результати та ix обговорення
CiM псевдоюст ПЗ були дреноваы методом ТЕРД, 16 - ЕЦГС, 13 - ЕЦДС. В трьох випадках ТЕРД поеднувалося з ЕЦДС у зв'язку ¡з наявню-тю множинних псевдоюст голики ПЗ (табл.1).
Таблиця 1
Результата ендоскоп/чного дренування псевдок'ют ПЗ
При ознаках нагноення псевдокюти у 6 хворих виконували назоцистодренування катетером "Zimmon" 12F для можливост1 санаци порожнини та бактерюлопчного контролю в пюляоперацм-ному nepiofli. Уам патентам з назоцистодрену-ванням проводили контрастну назоцистограф1ю, деескалацмну антибактер1альну Tepanira, ¡нтра-операцмно та через кожы 3 доби виконували nociBH BMicTy псевдокюти до стерильного результату та ультразвуковий моыторинг.
Для ендоскопнноТ цистогастростоми та цис-тодуоденостоми використовували катетери „pigtail" розм1ром 7F. Назоцистогастральы i назоци-стодуоденальы дренаж! видаляли по Mipi облн тераци порожнини KicT протягом 30-45 fli6. Внут-pirnHi дренаж! по Mipi обл1тераци порожнини KicT випадали самостмно або видалялися ендоско-ni4HO (7 хворих) на 60-90 добу з моменту операций
При проведены ТЕРД користувалися прямим дренажем розм1ром 7F, але дренажы трубки за-лишали на 6-8 мюяцв осктьки потребувалася стабтьна реканал^ацт головноТ протоки ПЗ. У трьох випадках амбулаторно була виконана за-MiHa дренажу. Ще у двох пац1ент1в цсТ ж групи
спостер1гався рецидив KicTH головки ПЗ, i Тм була виконана цистосюностом1я в плановому порядку.
У одного патента з назоцистогастральним дренажем на третю добу пюля дренування ви-никла шлункова кровотеча середнього ступеня важкост1 з випадшням дренажу внаслщок блю-вання. Кровотеча зупинена консервативно. На-зоцистогастральний зонд замшено на внутршнм дренаж типу „pigtail" через 6 fli6 пюля кровотеча що вщбулася. Цей же хворий через 1,5 року спостереження з рецидивом KicTH оперований, йому було виконано цистогастростоми.
Один патент (2,6%) з внутршым дренуван-ням пюля цистогастростоми при несформорва-нм псевдокист1 ПЗ помер вщ внутршньоТ про-фузноТ кровотеч1 внаслщок ерози селезнковоТ вени та флегмони позаочеревинного простору. Таким чином, з 39 хворих ми спостер1гали 3 (7,7%) рецидиви захворювання, як1 потребували вщкритого оперативного втручання. Повна ре-греая KicT наступила у 35 (89,7%) хворих.
У одного (2,6%) хворого вщмнена профузна кровотеча з арозованоТ судини; змщення, випа-дння дренажу cnocTepiгалося у 4 (10,3%); не-значы кровотеч1, з якими вдалося справитися пщ час маыпуляци, - у 2 (5,1%) пацент1в.
Повна регреая псевдокют пюля ендоскопн-ного дренування згщно л1тературних даних до-сягасться в 62-89% випадюв [3,7]. Причинами неуспшного ендоскопнного дренування можуть стати товщина стшки псевдокюти >10мм, локалн заця KicTH в хвостовм часиы ПЗ, утворення KicT внаслщок некротичного панкреатиту [5,6]. У наших хворих найбтьша товщина стнки псевдокн сти складала 5-10мм. При цьому 13 пац1ент1в були з ще несформованими кютами, а 26 - 3i сформованими.
В 1980 роках при псевдокютах ПЗ переважно призначали або xipypri4He лкування або через-шюрне дренування. Рецидив захворювання при останньому сягав 40% [2,4]. Лапароскопны опе-рацп типу цистоентеростоми почали виконува-тися зовс1м недавно i протиставляти Тх тради-цмному xipypri4HOMy лкуванню взагал1 некорек-тно.
Ендоскопны дренуюч1 операци можуть стати альтернативою в лкуваны псевдоюст певноТ ло-кал^ацп. Це стосусться несформованих KicT, на-BiTb при ix нагноенн1, в цьому випадку показаним е виконання назоцистогастрального або назоци-стодуоденального дренуванням з постмним ла-важом ф^юлопчним розчином та антисептиками з деескалацмною антибютикотератею. Вторин-ного ¡нфкування псевдоюст теля ендоскотчно-го дренування ми не спостер1гали.
Як показав аналЬ нашого матер1алу, най-бтьш проблематичними при ендоскотчному ni-куванн1 псевдоюст exBopi з множинними псевдо-
Ктькють та вид дренування Вид ускладнення
ТЕРД 7 ЕЦГС 16 ЕЦДС 13 ЕЦДС+Т ЕРД 3
Змщення, ви-падшня, облн терац1я дренажа 3 1 - -
Кровотеча з порожнини Kic-ти - 1* - -
Кровотеча nifl час дренування - 2 - -
Повна perpecifl кюти 5 14 13 3
Рецидив 2 1 - -
Цистоеюнос- TOMifl 2 - - -
*- пац/ент помер
Том 6, Выпуск 1-2
117
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
кютами головки ПЗ та ппертенз1ею або пору-шеннями прохщност1 головноТ панкреатичноТ протоки. Частина цих хворих потребуе не ттьки тривалого транспаптярного стентування, але й ендоскопнноТ цистодуоденостоми. При одинич-них кютах ПЗ > 6см, розташованих в облаем голики або тта ПЗ, незалежно вщ сформованост1 кюти, повний регрес захворювання в результат! ендоскопнного внутр1шнього дренування дося-гаеться бтьше як у 90% випадюв. В той же час потребують подальшого вивчення методики створення внутршых гастро- та дуоденоцистос-том, величина та виготовлення спецальних стенав, надмнють та способи контролю за втраче-ними дренажами, способи лаважу нагносних псевдокют.
дять до повного регресу псевдоюст бтьше як у 90% випадюв.
Л1тература
1. Бабенков Т.Д., Ольшанецький A.A., Кириченко Б.Б., Усов С.Н., Кравченко A.B. Выбор хирургической тактики при кистах поджелудочной железы // Вюник морськоТ медицини.- 2001.- №2(14).- С. 58-67.
2. Верхулецкий Н.Е., Семенова T.B., Михайличенко В.Ю., Мирошниченко Е.Ю. Бомбушкар Н.С. Хирургия поджелудочной железы. - Донецьк, 2002. - 101с.
3. Русин B.I., Болд1жар О.О., Русин A.B., Румянцев K.C. МалоЫвазшы ендоскотчш способи лкування псевдо-KicT пщшлунково!' запози// Acta medica leopoliensia. -2004. - Vol. 10. - №2A. - P. 42 - 44.
4. Beckingham IJ, Krige JE, Borman PC, Terbranche J.Long term outcome of endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. // Am. J. Gastroenterol.- 1999.- №94.- P.71-74.
5. Oria A, Ocampo C, Zandalazini H, Chiapetta L, Moran C. Internal drainage of giant acute pseudocysts: the role of video-assisted pancreatic necrosectomy.// Arch. Surg. -2000.- №135.- P.136-140.
6. Seifert H, Dietrich C, Schmitt T, Caspary W, Wehrmann T. Endoscopic ultrasound-guided one-step transmural drainage of cystic abdominal lesions with a large-channel echo endoscope// Endoscopy.- 2000.- №32.- P.255-259.
7. White SA, Sutton CD, Berry DP, Chillstone D, Rees Y, Dennison AR. Experience of combined endoscopic percutaneous stenting with ultrasound guidance for drainage of pancreatic pseudocysts // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -2000.- №82.- P.11-15.
Висновки
1. Показами до внутршнього ендоскопнного дренування сформовано! або юсти, що форму-еться, е поодиною юсти голики або дтянки тта ПЗ, капсула котрих синтопнно розташована в контакт 3i стЫкою шлунка або дванадцятипалоТ кишки.
2. Ендоскопны способи внутршнього дренування поодиноких KicT головки та тта ПЗ приво-
Реферат
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Русин В.И., Болдижар A.A.
Ключевые слова: псевдокиста поджелудочной железы, транспаппилярное эндоскопическое ретроградное дренирование, эндоскопическая цистогастростомия, эндоскопическая цистодуоденостомия.
В роботе представлен анализ лечения 39 больных, которым проводилось эндоскопическое хирургическое лечение по поводу псевдокист поджелудочной железы: транспапиллярное эндоскопическое ретроградное дренирование, эндоскопическая цистогастростомия и цистодуоденостомия. Проблемной группой пациентов при эндоскопическом лечении псевдокист остаются больные с множественными псевдокистами поджелудочной железы. Часть этих пациентов нуждается не только в длительном транспапилярном стентировании, но и в эндоскопической цистодуоденостомии. При единичных кистах поджелудочной железы > 6см, расположенных в области головки или тела независимо от степени сформированости кисты полный регресс заболевания в результате эндоскопического внутреннего дренирования достигается более чем у 90%случаев.
УДК616. 36/37-07
Д0СВ1Д ПУНКЦ1ЙН0Г0 МЕТОДУ Л1КУВАННЯ ПОРОЖНИСТИХ УТВ0Р1В ПЕЧ1НКИ П1Д КОНТРОЛЕМ СОНОГРАФП
Семенюк Ю.С., Потшко О.В., Федорук В.А., Сидорук I.B.
Р1вненська обласна клУчна лкарня
Проанал1зовано резулътати пункцшного лгкування 115 хворих на кгстознг утвори печтки. Ви-конано 171 кр1зъштрних кр1зъпечткових пункцш НК та ЕК печтки nid контролем сонографп з введенням слерозуючих та сколщидних nреnаратiв в тсту. Застосування пункцп з nослidуючим dренуванням НК печтки тд контролем сонографп, об'емом бшьше 300-500мл., дозволяе досяг-нути хороших резулътатiв, уникнути складног, травматичног операцп, зменшити термт пе-ребування хворого в стацiонарi. Cnецифiчних тсляоперацшних ускладненъ не було, вп пащенти œ^i. Рецидив захворювання у вiddаленi строки не вidмiченi. Ключовi слова: nорожнистi утвори печтки - сонографiя - пункцшна санащя
Вступ
В д1агностиц1 порожнистих утвор1в печтки найбтьш ¡нформативний е сонографнний метод дослщження, який дозволяе виявити наявнють kîcth, ïï локал1зац1ю, bmîct, розмфи. 1нформатив-
HicTb даного методу за даними р1зних автора скпадае 89 - 99 % [7,9]. Пщвищенню ефективно-CTi д1агностики юстозних утвор1в печтки сприяло використання крЬьшфноТ кр^ьпечнковоТ пункцп' пщ контролем сонографп з послщуючим цитоло-пчним дослщженням, а застосування лкуваль-
