CC BY
26
Костин О.А.
Екатеринбургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
E-mail: malov@eyeclinic.ru
WAVEFRONT-GUIDED LASIK И WAVEFRONT-GUIDED EPI-LASIK В КОРРЕКЦИИ МИОПИИ И МИОПИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА
В статье приводится сравнительная оценка изменений аберраций высшего порядка у 20 пациентов (40 глаз) после операций Wavefront-guided LASIK и Wavefront-guided Epi-LASIK после выполнения которых, не только не устраняются предоперационные аберрации высших порядков, но и индуцируются сферическая аберрация Z(4;0), а Wavefront-guided Epi-LASIK также индуцирует горизонтальную кому Z(3;+1).
Ключевые слова: аберрации высшего порядка, Wavefront-guided LASIK, Wavefront-guided Epi-LASIK.
Актуальность. В персонализированной эксимерлазерной хирургии роговицы с коррекцией аберраций волнового фронта получили развитие технологии Wavefront-guided LASIK [14] и Epi-LASIK [16], которые предназначены для коррекции предоперационных показателей аберраций высшего порядка (АВП) [14]. Однако, послеоперационные результаты, полученные при применениии Wavefront-guided LASIK и Wavefront-guided Epi-LASIK, побуждают офтальмохирургов к модификации, поиску новых подходов и оптимизации показаний к применению данных технологий [9, 19, 20, 21, 22].
Цель. Сравнительная оценка изменений аберраций высшего порядка после операций Wavefront-guided LASIK и Wavefront-guided Epi-LASIK при коррекции миопии и миопического астигматизма на эксимерном лазере MEL-80 с CRS-Master.
Материалы и методы. В исследование вошли 20 пациентов (40 глаз), оперированных по поводу миопии и миопического астигматизма на эксимерном лазере MEL-80 (Carl Zeiss Meditec, Germany) с диаметром оптической зоны 6 мм. Перед операцией, в 1-е сутки, через 1, 3 и 6 месяцев после операции помимо стандартных исследований, измеряли аберрации волнового фронта (ВФ) по нотации Malacara на абер-рометре WASCA (Carl Zeiss Meditec, Germany) при ширине зрачка 6 мм. Для измерений использовался аберрометр WASCA, так как именно он обладает минимальной вариабельностью и наибольшей повторяемостью полученного результата при обследовании одного и того же объекта по сравнению с другими моделями абер-
рометров [20]. Контрастную чувствительность измеряли на CSV-1000 (VECTORVISION). 1ую группу составили 10 пациентов (20 глаз), которым была проведена Wavefront-guided LASIK. 2-ую группу - 10 пациентов (20 глаз), которым была проведена операция Wavefront-guided Epi-LASIK. В 1-ой группе для формирования роговичного лоскута с ножкой на 12 часах применялся микрокератом Evolution 3 (Moria) с головками M2 SU 90. Во 2-ой группе для формирования эпителиального лоскута применялся эпимикрокератом Epi-KTM (Moria). Период наблюдения составил 6 месяцев.
Результаты и обсуждение. Острота зрения без коррекции до операции в 1 и 2-ой группах была 0,06 ± 0,03; 0,06 ± 0,02 соответственно и после операции 1,01 ± 0,14; 0,99 ± 0,02 соответственно (p>0,05). Сферический эквивалент (СЭ) до операции в 1 и 2-ой группах составил -3,75 ± 1,01D; -3,39 ± 0,83D соответственно и после операции -0,02 ± 0,08 D; -0,37 ± 0,31 D соответственно (p>0,05). Острота зрения с коррекцией до операции в 1 и 2-ой группах была 0,97 ± 0,09; 0,94 ± 0,1 соответственно и после операции 1,02 ± 0,12; 1,0 соответственно (p>0,05). Среднеквадратичный корень суммы аберраций высшего порядка (RMS HO) до операции в 1 и 2-ой группах был 0,25 ± 0,07 pm, 0,34 ± 0,12 pm соответственно и после операции увеличился до 0,40 ± 0,17 pm, 0,46 ± 0,08 pm соответственно (p>0,05). В 1 и 2-ой группах величины аберраций Z(3;-3), Z(3;-1), Z(3;+3), Z(4;-4), Z(4;-2), Z(4;+2), Z(4;+4) до и после операции статистически значимо не различались. Величина сферической аберрации глаз Z(4;0) в 1 и 2-ой группах до операции была 0,12 ± 0,19 pm;
0,04 ± 0,28 pm, после операции увеличилась в обеих группах в отрицательную сторону до -0,40 ± 0,38 pm; -0,21 ± 0,36 pm соответственно (p>0,05).
В 1-ой группе величина аберрации Z(3;+1) до и после операции статистически значимо не изменилась и составила 0,07 ± 0,28 pm и 0,14 ± 0,22 pm, однако во 2-ой группе величина аберрации Z(3;+1) статистически значимо увеличилась и составила 0,26 ± 0,69 pm и 0,79 ± 0,42 pm соответственно.
Разработана концепция Wavefront-guided LASIK, согласно которой эксимерлазерная абляция полностью корригировала бы АВП, позволяя тем самым улучшить остроту зрения до ретинально лимитированного предела [14].
Однако вскоре стало очевидным, что «бе-заберрационная» коррекция невозможна, т. к. сама эксимерлазерная хирургия приводит к увеличению АВП [2,5].
Традиционно все виды АВП, в том числе и сферическую аберрацию, определяют до проведения эксимерлазерной операции, и во время операции корректируют абляцию именно на ту величину аберрации, которая была получена в результате аберрометрии до операции. При этом констатируется, что полученные результаты существенных улучшений не дают, в частности остается проблема «сумерек» [9.].
Исследования зарубежных офтальмохирургов показывают, что сферическая аберрация глаза значительно индуцируется в ходе экси-мерлазерной операции в процессе абляции роговицы [18].
Роговица состоит из множества нитей -фибрилл, натянутых от лимба к лимбу. В ходе абляции по миопическому профилю в процессе операции LASIK осуществляется удаление центральной части нитей-фибрилл, после чего периферическая, освободившаяся часть нитей -фибрилл сокращаясь, подтягивается от центра к лимбу и вниз, делая при этом роговицу круче в периферической части. При прохождении луча света через более крутую периферическую часть роговицы (это происходит во время сумерек, т. к. зрачок расширен именно при слабом освещении) происходит чрезмерное его преломление, и при этом он фокусируется не на сетчатке, а перед ней, в отличие от лучей, проходящих через центральные части роговицы (явление сферической аберрации) [19]. Одним из путей
решения уменьшения индуцирования сферической аберрации является асферический профиль абляции [1, 13], применение которого по заключению авторов значительно снижает уровень сферической аберрации после операции.
Другой подход - комбинация миопической и гиперметропической абляций при операции LASIK [10], что позволяет получить лучшие результаты, как по остроте зрения, так и по ви-зоконтрастометрии (то есть качеству зрения) по сравнению с Wavefront-guided LASIK.
В офтальмологической литературе до сих пор дискутируется вопрос о влиянии формирования роговичного лоскута механическим мик-рокератомом на аберрации высшего порядка. Одно из возможных решений проблемы заключается в учете таких параметров как: толщина роговичного лоскута, направление движения головки микрокератома, положения и размера ножки лоскута [21]. Другое заключается в том, что формирование роговичного лоскута с проведением последующей абляции происходит через 3 месяца [17]. Роговица - «не кусочек пластика» (The cornea is not a piece of plastic) [19]. Это живая биологическая ткань, являющаяся эластичной структурой. Поэтому механический микрокератом формирует неравномерный по толщине в различных секторах роговичный лоскут и соответственно роговичное стромаль-ное ложе [4, 6, 7, 8]. Оба подхода не учитывают изменений стромы, которые уже произошли при первичном формировании роговичного лоскута при помощи механического микроке-ратома, которые в последствии влияют на получаемые результаты абляции и получаемые величины аберраций высших порядков [15]. Возможно благодаря формированию неравномерного по толщине в различных секторах лоскута [7] и соответственно стромального ложа при проведении абляции неравномерного стро-мального ложа происходят изменения, ведущие к уменьшению горизонтальной комы в отличие от Wavefront-guided Epi-LASIK.
Известно, что ВФ состоит из отдельных АВП [3], при этом клинически значимыми в человеческом глазу являются 1-2 аберрации высшего порядка [12]. Поэтому, вполне логично обоснована коррекция только 1-2 клинически значимых аберраций высшего порядка. Полученные в исследовании результаты могут быть объяснены также тем что, комбинация одновре-
менно нескольких профилей абляции Wavefront-guided LASIK и Wavefront-guided Epi-LASIK для одновременной коррекции нескольких аберраций высших порядков приводит к неравномерному распределению энергии луча лазера на роговице [15].
Одновременное множество профилей абляции приводит к измененному суммарному результату и соответственно незапланированному эффекту [11], что соответствует полученным нашим клиническим данным и клиническим
данным, полученным авторами при проведении Wavefront-guided LASIK [15], что предопределяет развитие новых методов избирательного лазерного воздействия на роговицу с целью коррекции АВП.
Заключение. Wavefront-guided Epi-LASIK и Wavefront-guided LASIK не только не устраняют предоперационные аберрации высших порядков, но и индуцируют сферическую аберрацию Z(4;Q), а Wavefront-guided Epi-LASIK также индуцирует горизонтальную кому Z(3;+1).
Список использованной литературы:
1. Аветисов С. Э., Карамян А. А., Суханова Е. В. О показаниях к проведению оптимизированной рефракционной кератоаб-ляции. Сообщение 1. Зависимость от степени миопии и исходных аберраций высших порядков // Вестник офтальмоло-гии.-2007.- №5.-С.3-5.
2. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002.- 154 с.
3. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Клиническая корнеотопография и аберрометрия - М.: ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», 2008.- 108 с.
4. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Ефимов О.А. и др. Оптическая когерентная томография роговицы в планировании и оценке результатов операции ЛАЗИК // Офтальмохирургия.- 2009.- №1.- С.4-8.
5. Карамян А.А., Суханова Е.В. Оценка эффективности асферической эксимерлазерной кератоабляции (предварительное сообщение) // Вестн. офтальмологии.- 2007.- №2.- С. 20-22.
6. Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Кишкин Ю.И. Использование современных методов визуализации переднего отрезка глаза в исследовании роговичных клапанов, формируемых различными микрокератомами // Сборник научных статей.- Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008.- Москва 2008.- С.112-116.
7. Костин О.А., Ребриков С.В., Овчинников А.И. и др. Измерение толщины роговичного лоскута методом оптической когерентной томографии при операции Wavefront-guided LASIK // Сборник научных статей.- Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008.- Москва 2008.- С.130-132.
8. Куликова И.Л. Роговичная крышка, сформированная фемтосекундным лазером: анализ толщины и влияние на аберро-метрические показатели у гиперметропов // Сборник научных статей.- Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008.- Москва 2008.- С.141-145.
9. Суханова Е.В., Карамян А.А. Изучение эффективности асферической оптимизированной кератоабляции (ORK-CAM) // Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии».- М., 2006.- С. 321-323.
10. Тахчиди Х.П., Костин О.А., Дога А.В., Ребриков С.В., Овчинников А.И., Степанов А.А. Коррекция сферической аберрации, возникающей во время проведения эксимерлазерной абляции роговицы в коррекции миопии // Офтальмохи-рургия.-2008.-№5.-С.9-13.
11. Тахчиди Х.П., Костин О.А., Дога А.В., Ребриков С.В., Овчинников А.И., Степанов А.А.. Анализ изменений аберраций высших порядков при эксимерлазерной абляции в режимах Aberration Smart Ablation, Wavefront-guided и Wavefront-guided Selective в эксперименте // Офтальмохирургия.- 2009.- №5.- С. 11-14.
12. Яблоков М.Г., Мачехин В.А., Дога А.В. и др. Результаты исследований волнового фронта на первом отечественном аберрометре «Мультиспот-250» // Офтальмохирургия.- 2005.- №2.- С. 4-8.
13. Hassel J. M., Neuhann T. F., Knorz M. C., Bauer M., Lege B. Aspheric Laser Ablation for LASIK in Comparison to Standard Ablation with Zyoptix TS Tissue-Saving Algorithm // ASCRS 2006.-San Francisco
14. Mrochen M., Kaemmerer M., Seiler T. Wavefront-guided laser in situ keratomileusis: early results in three eyes // J Refract Surg.- 2000.- Vol. 16.- No. 2.- P. 116-121.
15. Mrochen M., Seiler T. Influence of corneal curvature on calculation of ablation patterns used in photorefractive laser surgery //J. Refract. Surg.- 2001.- Vol.17.- No.5.- P. 584-587.
16. Pallikaris I.G., Katsanevaki V.J., Kalyvianaki M.I. et al. Advances in subepithelial excimer refractive surgery techniques: Epi-LASIK // Curr Opin Ophthalmol.- 2003.- Vol. 14.- No. 4.- P. 207-212.
17. Pallikaris I.G., Kymionis G.D., Panagopoulou S.I. et al. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. // J. Cataract Refract. Surg.- 2002.- Vol. 28.- No. 10.- P. 1737-1741.
18. Porter J., MacRae S., Yoon G., Roberts C. et al. Separate effects of the microkeratomes incision and laser ablation on the eye’s wave aberration // American Journal of Ophthalmology.- 2003.- Vol.136.- №2.- P. 327-337.
19. Roberts C. The cornea is not a piece of plastic // Journal of Refractive Surgery.- 2000.- Vol. 16.- No. 4.- P. 407-413.
20. RozemaJ.J., Dyck D.E., Tassignon M.J. Clinical comparison of 6 aberrometers. Part 2: Statistical comparison in a test group //J. Cataract Refract. Surg.- 2006.- Vol. 32.- No. 1.- P. 33-44.
21. Tran D.B., Sarayba M.A., Bor Z. et al. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes. // J. Cataract Refract. Surg.- 2005.- Vol. 31.- No. 1.- P. 97-105.
22. Seiler T. Wavefront-guided surgery is not for every body // Fortschritte der Ophthalmochirurgie 2009. 22 Internationaler Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen. - P. 31.
