CC BY
25
© Великанова Л.П., 2007
А.П. Великанова
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРЕДИКТОРОВ РИСКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ У МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ ПОСРЕДСТВОМ ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОГО СКРИНИНГА
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», г. Астрахань, РФ
ШКОЛЬНАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПЕДИАТРИЯ
Понятие здоровья включает группу разнородных состояний, отличающихся по своей предрасположенности к развитию тех или иных форм патологии, а также по степени устойчивости адаптации. Существует зависимость заболеваемости и резистентности организма от психоэмоционального состояния и вегетативного тонуса [1]. Эмоциональная устойчивость рассматривается как интегративная динамическая характеристика, являющаяся основой психологического здоровья личности [2]. У детей с неудовлетворительным уровнем и тем более со срывом адаптации выявляются признаки вегетативной дисфункции: гипер- и асимпатикотоническая реактивность, несбалансированное вегетативное обеспечение деятельности [3, 4]. Отмечено нарушение гомео-стаза с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы, предшествующее становлению вегетативно-висцеральной патологии [5].
С началом обучения в школе ребенок периодически оказывается в ситуации реадаптации. К концу обучения в 1-м классе значительно возрастает число детей со сниженным уровнем адаптации и с исчерпанными возможностями его восстановления, что усиливает риск развития психической и/или соматической патологии. Потеря здоровья за весь период школьного обучения составляет от 47,1 до 85% [6] и часто характеризуется наличием со-четанного поражения нескольких систем организма.
Целью настоящего исследования явилось выявление посредством психодиагностического скрининга признаков, свидетельствующих о возможных нарушениях в работе адаптационных механизмов, до развития клинических признаков заболеваний, на донозологическом этапе.
Использовали тест Люшера [7], характеризующий психоэмоциональное состояние, наличие эмоционального напряжения и «спаянный» с ними вегетативный тонус. Тест относится к категории проективных. Результаты теста не зависят от точности самооценки испытуемого и от его способности к вербализации своих состояний. На основе многолетнего изучения теста Л.Н. Собчик [8] показывает связь психологических аспектов актуального состояния человека с симпатико-парасимпатическими характеристиками. Нарушение равновесия механизмов адаптации, выявленное с помощью цветового теста у дошкольников, обнаруживает
корреляции с данными кардиоинтервалографии и кли-ноортопробы [9]. Тест может использоваться в качестве индикатора степени выраженности эмоциональной напряженности в широком возрастном диапазоне [8, 10]. Положительный опыт применения теста Люшера у младших школьников [11, 12] инициировал попытку его использования в наших исследованиях. Результаты компьютерной обработки теста [13] дают несколько показателей: фактор нестабильности выбора (ФНВ), фактор отклонения от аутогенной нормы (ФОАН), фактор тревожности (ФТ), фактор активности (ФА), фактор работоспособности (ФР), показатель вегетативного тонуса (ВТ). Последний показатель со знаком минус свидетельствует о ваготонии, со знаком плюс - о симпатикотонии; нулевые значения соответствуют эйтонии. Кроме того, дается характеристика источника стресса у испытуемого.
На протяжении учебного года (в конце каждой четверти) проводили сплошное невыборочное психодиагностическое обследование учащихся 1-4-х классов учебно-воспитательного комбината в возрасте 7-10 лет. Всего обследовано 119 школьников (57 мальчиков и 62 девочки), каждый из которых тестировался в среднем 2,46±1,1 раза. Данные психодиагностического скрининга сопоставляли со сведениями, полученными при сборе анамнеза, из медицинской документации. Всего проанализировано 290 результатов обследования.
Показатели теста Люшера изменялись в зависимости от года обучения. У первоклассников факторы, характеризующие эмоциональное напряжение (ФНВ, ФОАН, ФТ, ФА), были наиболее выражены и по мере адаптации к процессу обучения обнаруживали отчетливую тенденцию к снижению. ФР, напротив, возрастал к 3-4-м классам (табл. 1). Следует отметить, что ФТ с высокой степенью значимости (г=0,31-0,83; р<0,005) коррелировал с остальными факторами теста Люшера. Известна его высокая значимость как фактора риска развития дезадаптации на различных уровнях (психическом, соматическом, поведенческом).
По показателям ВТ достоверных различий в начале и в конце обучения выявлено не было. Во всех классах преобладали дети с симпатикотонией (от 71,4 до 56,4%), что свидетельствует о высокой степени напряжения регуляторных механизмов организма.
Таблица 1
Сравнительные показатели теста Люшера в зависимости от года обучения
Факторы Классы
теста Люшера 1-й 2-й 3-й 4-й
(п=87) (п=42) (п=83) (п=78)
ФНВ, усл. ед. 43,6±22,41),2) 46,3±25,93)4) 25,2±22,9 27,8±20,8
ФОАН, усл. ед. 48,4±20,51),2) 44,7±17,4 40,2±22,5 40,4±15,1
ФТ, усл. ед. 25,9± 21,31)2) 21,1± 16,4 20,8±24,1 17,4±15,3
ФА, усл. ед. 46,6±14,9 47,0±13,6 49,6±15,4 46,0±14,5
ФР, усл. ед. 63,4±22,41) 68,3±19,1 71,5±22,6 71,1±18,1
ВТ, усл. ед. 0,4±0,91) 0,5±0,84) 0,7±1,1 0,4±0,9
Достоверность различий: 4 между 1-м и 3-м классами; 2) между 1-м и 4-м классами; 3) между 2-м
и 3-м классами; 4) между 2-м и 4-м классами; 5) между 3-м и 4-м классами (критерий Манна-Уитни).
Анализ полученных данных выявил гендерные различия (рис. 1). В зависимости от пола динамика показателей была различной. Так, в 1-м, 2-м и 3-м классах показатели ФНВ, ФОАН и ФТ у мальчиков были выше, нежели у девочек, а показатели ФР и ВТ - ниже. К концу обучения в начальной школе эта тенденция менялась на противоположную - показатели ФНВ, ФОАН, ФТ у девочек возрастали и превышали таковые у мальчиков, а показатели ФР и ВТ - снижались (табл. 2).
25 * * * ^и*
ЩИ
о
5
фнв фоан фт
фа
фр
Рис. 1. Показатели теста Люшера младших школьников в зависимости от пола.
1-й столбик - мальчики, 2-й столбик - девочки; * достоверность различия показателей (критерий Манна-Уитни).
120
100
« 80
60
ь? 40
20
ш
12 3
12 3
б
Рис. 2. Распределение различных вариантов ВТ среди мальчиков (а) и девочек (б) 1-4-х классов школы.
1 - эйтония, 2 - симпатический тонус, 3 - парасимпатичес-
кий тонус.
Можно предположить, что у мальчиков напряжение адаптационных механизмов было более выражено, что подтверждает другие исследования [14].
Показатели ВТ у девочек всего массива обследованных были достоверно выше (р<0,005; критерий Манна-Уитни). Гистограмма демонстрирует более высокую распространенность парасимпатического тонуса среди мальчиков (рис. 2).
К 4-му классу ВТ снижался как у мальчиков, так и у девочек, что согласуется с клиническими данными об истощении адаптационных ресурсов и повышении риска становления вегетативно-висцеральной патологии [5] (рис. 3).
й е н з е
оле б в о
одо
з и п э ло
исл
V
35 г
30
25
20
15
10
12 3 4
Классы
Рис. 3. Распределение количества эпизодов болезней в зависимости от года обучения в начальной школе.
Анализ источников стресса показал, что 65,8% детей обнаруживали фрустрированность потребностей в любви, дружбе, эмоциональных контактах, самоутверждении и самореализации, что подтверждают данные других авторов [15]. Наиболее актуальной для большинства детей являлась потребность в социальной активности, эмоциональной вовлеченности, самостоятельности и самоутверждении. В 1-м и 2-м классах гендерные различия источников стресса обнаруживались на уровне тенденций (у мальчиков - переживание чрезмерного нервного напряжения, потребность в доверительных и искренних отношениях; у девочек - стремление к самоутверждению). В 4-м классе стремление к самоутверждению, независимости было уже достоверно более выра-
вт
5
0
а
138
Педиатрия/2008/Том 87/№4
Таблица 2
Сравнительные показатели факторов теста Люшера в зависимости от пола и года обучения
Группы обследованных ФНВ, усл. ед. ФОАН, усл. ед. ФТ, усл.ед. ФА, усл. ед. ФР, усл. ед. ВТ, усл. ед.
1-й класс М (п=49) 43,9±21,1 54,5±20,0* 30,0±23,4 46,6±16,2 59,7±22,7 0,2±0,8
Д (п=38) 43,3±24,1 40,5±18,4 20,6±17,1 46,7±13,4 68,1±21,5 0,6±0,9
2-й класс М (п=18) 57,3±22,7* 51,5±16,7* 24,3±17,2 50,0±15,7 65,1±16,2 0,3±0,9
Д (п=24) 38,0±25,5 39,6±16,5 18,8±15,7 44,8±11,7 70,6±21,0 0,7±0,6
3-й класс М (п=32) 26,0±23,5 52,3±26,4* 33,9±29,2* 52,6±15,2 64,0±28,9 0,7±1,3
Д (п=51) 24,7±22,7 32,7±15,7 12,6±15,8 47,7±15,4 76,2±16,1 0,8±0,9
4-й класс М (п=38) 27,0±21,4 38,0±18,3 16,3±16,1 48,7±14,2 74,9*±18,3 0,4±0,9
Д (п=40) 28,6±20,4 42,7±11,1 18,3±14,6 43,5±14,4 67,5±17,5 0,4±0,9
* Достоверность различия показателей у мальчиков и девочек (критерий Манна-Уитни).
женным у девочек (р< 0,05), а стремление к самореализации - у мальчиков.
Полученные данные позволяют предположить, что создание в процессе обучения условий для реализации фрустрированных потребностей может способствовать снижению индивидуального уровня эмоционального напряжения и оказывать таким образом психопрофилактическое воздействие.
Признаки напряжения механизмов адаптации, выявленные с помощью психодиагностического скрининга, обнаруживали определенную связь с их клиническими проявлениями в последующем. Так, количество эпизодов заболеваний (согласно сведениям из медицинской документации и анамнестическим данным) достоверно увеличивалось от 1-го к 4-му классу (р<0,0001; критерий Манна-Уитни) (рис. 3). Обнаруживалась зависимость года обучения и количества эпизодов болезни (г=0,21; р<0,05).
При сравнении частоты эпизодов болезней в классах в зависимости от пола, в 1-м и 2-м классах выявилось преобладание количества эпизодов болезней у мальчиков (не достигающее, однако, степени достоверности). Это согласуется с отмеченным выше более выраженным напряжением механизмов адаптации (достоверное преобладание ФОАН, ФТ по сравнению с девочками). В 4-м классе большее напряжение механизмов адаптации констатировано у девочек (рис. 2), что на клиническом уровне выразилось в достоверном увеличении у них числа эпизодов болезней (р<0,001; р<0,1; критерий Манна-Уитни).
В последующем, на основании клинических данных и сведений из медицинской документации, все обследованные были разделены на группы с учетом клини-ко-нозологических форм. 1-ю группу составили школьники (п=18), имеющие наряду с соматической патоло-
гией невротические расстройства (НР) (невротические реакции и состояния). Во 2-ю группу вошли учащиеся (п=21) с психосоматическими реакциями, состояниями и истинными психосоматозами (ПС) (вегето-сосудистой дистонией, функциональными кардиопатиями, бронхиальной астмой, гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью 12-перстной кишки, колитом, аллерго-дерматитом, поллинозом). 3-я группа включала условно здоровых (УЗ) детей (п=62), у которых констатировано от одного до 5 эпизодов острых заболеваний (в основном детские инфекции в раннем возрасте, чаще всего - ветряная оспа, вираж туберкулиновой пробы, редкие простудные заболевания). 4-я группа объединила детей (п=18) с 6 и более эпизодами острых заболеваний (максимально - до 23), которые были отнесены к разряду часто болеющих (ЧБ).
При сравнении результатов психодиагностического обследования достоверно значимые различия выявлялись между группами НР, УЗ и ЧБ. Эти различия касались исключительно состояния вегетативной нервной системы (ВНС), ВТ. В группах с НР и ЧБ по сравнению с группой УЗ значимо преобладал парасимпатический тонус, тогда как детей с эйтонией было в этих группах достоверно меньше. Полученные данные подтверждают значимую роль состояния вегетативной регуляции в развитии широкого спектра как психической, так и соматической патологии и согласуются с результатами других исследований [3, 4]. По остальным показателям теста Люшера достоверных отличий группы не имели. Можно предположить, что в раннем школьном возрасте процесс дифференцировки регуляторных механизмов находится еще в стадии становления. Лабильность эмоций, подвижность ВТ, общая соматизированность психических проявлений нивелируют их различия при разных формах клинических проявлений дезадаптации.
Полученные результаты свидетельствуют о динамических изменениях состояния адаптационных механизмов в младшем школьном возрасте, обусловливающих сохранность или нарушения здоровья. 1-й и 4-й годы обучения являются наиболее угрожаемыми в плане срыва адаптации и развития расстройств здоровья, что требует более дифференцированного дозирования психофизических нагрузок. Мальчики характеризуются большей неустойчивостью адаптационных механизмов в 1-м и 2-м классах, а девочки - в 3-м и 4-м, что подтверждается соответствующим соотношением количества эпизодов болезней в зависимости от пола и года обучения. Изменения ВТ («асимметрия», сдвиг в сторону парасимпатикотонии) в младшем школьном возрасте - наиболее раннее свидетельство дезадаптации на донозологическом уровне.
ФАОН и ФТ являются значимыми показателями риска дезадаптации. Увеличение количества эпизодов заболеваний от 1-го к 4-му классу свидетельствует о дезадаптации, а также о переходе на иной уровень функционирования и формирования нового (патологического) равновесия.
Таким образом, результаты психодиагностического скрининга, отражающие наличие вегетативного дисбаланса, повышенной тревожности, отклонения от аутогенной нормы, позволяют выявить детей с нарушением равновесия механизмов адаптации. Это дает возможность, с одной стороны, прогнозировать срыв адаптации, а с другой - предупреждать ее срыв посредством коррекционной работы с контингентом групп риска и привлечения более узких специалистов-соматологов, а также психотерапевтов, психиатров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жданова ЛА., Шелкопляс Е.В., Бобошко И.Е., Бобош-ко ВА. Системный подход к медико-психолого-педагогическому сопровождению ребенка. V конгресс педиатров в России «Здоровый ребенок». М., 1999: 224.
2. Артюхова Т.Ю. Некоторые аспекты исследования психологического здоровья участников образовательного процесса. Материалы III Междунар. конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». Казань, 2006: 130-131.
3. Березанцев А.Ю. Реактивные психозы в судебно-пси-хиатрической практике: клинико-психопатологические и психосоматические аспекты. Ж. социальн. и клинич. психиатрии. 2001; 11 (4): 14-21.
4. Касаткин В.Н, Чечельницкая С.М., Чиркова О.Ю. и др. Возрастная динамика и индивидуальные особенности вегетативной регуляции у здоровых детей. V конгресс педиатров в России «Здоровый ребенок». М., 1999: 222.
5. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства у детей. М.: Изд. ин-та психотерапии, 2000.
6. Шестакова В.Н., Григорьева В.Н. Состояние здоровья детей, проживающих в относительно неблагоприятных условиях. V конгресс педиатров России «Здоровый ребенок». М., 1999: 529.
7. Тимофеев В.И., Филимоненко Ю.И. Психодиагностика цветопредпочтением. Краткое руководство практическому психологу по использованию цветового теста М. Люшера. Изд. 3-е. СПб., 1995.
8. Собчик Л.Н. МЦВ - метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. Практическое
руководство. СПб.: Изд-во «Речь», 2001.
9. Джумагазиев АА., Великанова Л.П., Райский Д.В. Вегетативный статус и некоторые психологические характеристики у детей из экологически неблагоприятных условий проживания. VIII съезд педиатров России. М., 1998: 49.
10. Руководство по использованию восьмицветового теста Люшера. Составитель О.Ф. Дубровская. Сер. «Библиотека практического психолога», вып. 1. М.: «Фолиум», 1995.
11. Арешидзе Н.В. Формирование биоэлектрической активности головного мозга, вегетативного гомеостаза, морфо-типа и психологических свойств личности в различные периоды онтогенеза человека. Автореф. дисс. ... канд. биол. наук. Ставрополь, 2004.
12. Козловская Г.В., Чубарова С.А., Куинджи Н.Н. и др. Новые пути охраны психофизического здоровья школьников. Вопр. психического здоровья детей и подростков (Научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин). 2005 (5), 1: 7-16.
13. Перов Б.В. «Оскорд». Мек^огш. Версия 1.1. М., 1989.
14. Прихожан А.М. Тревожность у детей и подростков: психологическая природа и возрастная динамика. М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Изд. НПО «МОДЭК», 2000.
15. Коваленко И.Л. К проблеме психологической профилактики психических заболеваний младших школьников. III Междунар. конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». Казань, 2006: 296.
