CC BY
59
ВПЛИВ КАРБАМАЗЕП1НУ НА Р1ВЕНЬ ТИРЕО1ДНИХ ГОРМОН1В ПРИ Г1ПОТИРЕОЗ1: КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК
Н.А. Марунчин, Т.Ю. Юзвенко, Д.Г. Когут, В.С. Юзвенко
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Марунчин Наталiя Андрпвна
мол. наук. ствр. Biddiny профшактики та лiкyвання цукрового Ыабету 01021, м. Кшв, Кловський y3Bi3, 13-А тел./факс: (044) 254-30-91 e-mail: [email protected]
ВСТУП
Загальна поширенкть ппотиреозу в свт складае 2% [1]. Серед жшок вона становить 1,4-2%, серед чоловЫв - 0,2%, стввщношення - близько 10:1. В УкраТн станом на 01.01.2013 зареестровано 103712 тис. хворих на ппотиреоз (у 1999 р. -53 тис.), показник захворюваносп населення у 2011 р. досягнув 22,1:100000 [2]. При проведены
аналiзу офщшних статистичних даних МОЗ Украши стосовно поширеносл та захворюваносп доросло-го й дитячого населення на патолопю щитоподiб-ноТ залози в 2000-2009 рр. було виявлено, що кiлькiсть випадкiв ппотиреозу зросла на 38,9%, а в розрахунку на 100 тис. населення - майже на 50 випадюв на 100 тис. [3]. Характеризуючи ппотиреоз як результат розвитку шших захворювань, можна
Таблиця 1
Зростання потреби в тироксин
Ваптн1сть
Гастроштестинальш порушення
• порушення всмоктування в кишках
• зменшення секреци шлункового соку
• дiабетична гастроентеропатiя
Л1кування медикаментами, як1 адсорбують тироксин
• холестирамши
• гiдроксид алюмiнiю
• карбонат каль^ю
• сульфат залiза
Медикаменти - активатори обм1ну тироксину (активатори цитохрому Р450):
• рифамшцин
• карбамазешн
• естрогени
• фештотн
Медикаменти - блокатори перетворення тироксину на трийодтиронш (бета-адреноблокатори) Порушення синтезу дейодаз, нестача селену Цироз печшки
Зменшення активност впливу тироксину В1к понад 65 рок1в Л1кування андрогенами жшок
констатувати, що значний внесок у зростання ктькосп випадкiв цк' патологи вносять оперативнi втручання на щитоподiбнiй залозi [4]. Усього внаслщок оперативних втручань протягом 2009 р. зареестровано 61956 випадкiв гiпотиреозу [3], а в 2013 р. - 79759. Замкна тератя пiсляоперацiйного ппотиреозу проводиться синтетичними препаратами тиреощних гормонiв у дозi 1,5-1,7 мкг/кг пкля тотально!' тиреощектоми i 0,5-0,7 мкг/кг пкля гем^иреощектоми/резекци щитоподiбно''' залози пщ контролем рiвня тиреотропного гормону, втьного/загального тироксину i трийодтиронiну [5]. Потреба в тироксин залежить вщ багатьох факторiв, що впливають на ефективнкть замкно' терапГ'' (табл. 1) [6].
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Пацкнтка, 34 р., звернулась в Укра'нський нау-ково-практичний центр ендокринно' хiрургiТ, трансплантацГ'' ендокринних органiв i тканин МОЗ Укра'ни 10 березня 2015 р. iз скаргами на виражену загальну слабккть, значне зниження працездат-ностi, погiршення пам'ятi, головний бть (2-3 р/мiс) з пiдвищенням АТ до 150/90 мм рт.ст., генералiзо-ванi судоми з втратою свщомосп (1 р. на 2-3 мк).
У 1997 р. пацiентцi було проведено тирео-'дектом^ з приводу хрошчного автоiмунного тирео'диту, зоб !У-У ст. (за Нiколаевим) iз синдромом стискання оргашв ши'. Пкля проведеного оперативного втручання пацкнтка постшно отримуе замiсну терапiю левотироксином. 1з збору анамнезу стало вiдомо про дози левотироксину i супутнi препарати (табл. 2).
При пщвищенн АТ (сист. 130 мм рт.ст.) пацкнтка приймала 12,5 мг каптопресу.
При огляди загальний стан пацкнтки вщносно задовтьний, свiдомiсть ясна, нормостешчно' тiлобудови, задовiльне харчування. Зрiст 171 см. Вага 63 кг. 1МТ 19,84 кг/м2. Шкiрнi покриви i видимi
слизовi оболонки блiдо-рожевi, нормально''' вологосп. АТ 125/80 мм рт.ст. Пульс 72 уд/хв, задовiльного наповнення. Серце, легенд живiт -патологи не виявлено. Менструальний цикл не порушений (менархе з 14 ромв; тривалкть 28 днiв). Фiзiологiчнi випорожнення в нормк Набрякiв на нижых кiнцiвках немае.
Пiсля проведених обстежень: загальний аналiз кровi, бiохiмiчнi показники (бЫрубш загальний, сечовина, креатинiн, АЛТ, АСТ, натрм, калiй, кальцiй юшз., холестерин, триглiцериди, ЛПВЩ, ЛПНЩ, цукор венозно' кровi), загальний аналiз сечi - в межах норми.
Привертае увагу тдвищення рiвня ТТГ (38,56 мкМО/мл (норма 0,27-4,2)). На ЕКГ - сину-сова аритмiя. Помiрнi змiни мюкарда. При вико-наннi УЗД ЩЗ: щитоподiбна залоза не вiзуалiзу-еться. Регюнальн лiмфатичнi вузли ши' не визнача-ються. УЗД ОЧП - патологи не виявлено. На ехокардюграфи: порожнини серця не розширенк Скоротлива i насосна функцП' мiокарда збереженi. Незначна недостатнiсть мiтрального клапана, три-стулкового клапана i клапана легенево' артерГ'' (0-1 ст.) у межах фiзiологiчно''' норми. Холтерiвський монiторинг: добовий профть АТ типу вiдповiдае «ппер-дипер».
Електроенцефалограма вiд 22.04.2015 виконана на фон прийому лiкування за схемою: тегретол 600 мг зранку i 600 мг ввечерi; тироксин 200 мг зранку. На данш електроенцефалограмi домiнуе альфа-ритм з частотою 8,13 Гц. Субдомшуе тета-ритм з частотою 7,00 Гц. Зональн вщмшносп альфа-ритму i реакцiя активаци вираженi достатньо. Рееструеться патерн середньовольтно' електроен-цефалограми. На фоновiй електроенцефалограмi виявлена перiодична локальна патологiчна активнкть у передньолобових дiлянках у виглядi одиничних груп повiльних хвиль з максимальною ампл^удою до 80 мкВ i генералiзацiею при вико-
Таблиця2
Дози левотироксину i карбамазепшу
Р1к Доза левотироксину, мкг/добу Р1вень ТТГ Т3 втьний, Т4 в1льний Супутн1 препарати
2010 150 20,77 т!11/1 (норма 0,17-3,75) Невщомо Не було
2010 - травень 2013 175 11,50 (у травн 2013 р.) Нев1домо Не було
Травень 2013 -березень 2015 200 38,56 мкМО/мл (норма 0,27-4,2) (у березы 2015 р.) Т4 в1льний: 0,976 пд/с11 (норма 0,93-1,71) Т3 в1льний: 2,40 рд/С1 (норма 2,02-4,44) Тегретол (карбамазешн) 800 мг/добу з травня 2013 р. 1з зб1льшенням дози протягом року до 1200 мг/добу
наннi функцiональних проб в одиничн спалахи повiльних хвиль з максимальною ампл^удою до 124 мкВ. Ептептиморфна активнiсть. Консультацп сумiжних спещалк™
► Офтальмолог: очне середовище i очне дно в нормi.
► Кардiолог: нейроциркуляторна дистошя за змшаним типом (гiпо- та гiпертонiчним, кардiальним). Пролапс мiтрального клапана (фiзiологiчний з рег. 0-1 ст.). СН 0 ст. Астеычний синдром.
► Невропатолог: епкиндром. ПпотиреоТдна енцефалопатiя з атаксieю, двосторонньою пiрамiдною недостатнiстю, астенiчним синдромом.
► Пкля обстеження i консультацiй сумiжних спецiалiстiв встановлено дiагноз: п'кляоперац'шний гiпотиреоз, тяжка форма, стадiя декомпенсацИ Епiсиндром. ПпотиреоУдна енцефалоnатiя з атакаею, двосторонньою пiрамiдною недостатнiстю, астенiчним синдромом. Нейроциркуляторна дистонiя за змiшаним типом. Пролапс мтрального клапана (фiзiологiчний з рег. 0-1 ст.). СН 0 ст. Пацкнтц призначено левотироксин, тегретол,
^вортш, реосорбтакт, метамакс.
► Подальша тактика ведення пацкнтки:
1. Левотироксин: 200 мкг 1 р/добу зранку -постшно.
2. Консульта^я ептептолога з метою корекцп дози або вщмши карбамазепшу (у зв'язку з впливом на метаболiзм тироксину i наявнiстю чотирьох генералiзованих судомних нападiв на рiк).
3. Проведення МРТ головного мозку з в/в кон-трастуванням.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Тегретол (карбамазетн) - це протиептептич-ний зааб, похщний кaрбоксaмiду. Карбамазепiн дiе переважно на нервовi клiтини спинного i довгасто-го мозку, активуе холш- та aдренергiчну медiaторнi системи, мае антидепресивну д^; також значно пригшчуе aктивнiсть Ыэ', К'-АТФ-ази, знижуе пщвищений рiвень цАМФ, що розглядаеться як основний мехашзм його протиептептичного ефекту [7].
Показання для призначення карбамазепшу: ептепая; склaднi чи прост пaрцiaльнi судомнi напади (з втратою чи без втрати свiдомостi) з вто-ринною генерaлiзaцiею або без неТ; генерaлiзовaнi тонiко-клонiчнi судомнi напади; змшаш форми
судомних нaпaдiв; гос^ мaнiaкaльнi стани; пiдтримуючa терaпiя при бтолярних афективних розладах; синдром алкогольноТ абстиненцГТ; iдiопaтичнa неврaлгiя трiйчaстого нерва i неврaлгiя трiйчaстого нерва при розаяному склерозi (типова й атипова); щюпатична неврaлгiя язикоглоткового нерва.
Побiчнi ефекти карбамазепшу з боку ендо-кринноТ системи:
1. Набряки, затримка рщини, збiльшення маси тiлa, гiпонaтрiемiя i зниження осмолярностi плазми кровi внаслщок ефекту, подiбного до дГГ aнтидiуретичного гормону, що iнколи призво-дить до пперпдратацп, яка супроводжуеться летаргкю, блюванням, головним болем, сплу-танктю свiдомостi i неврологiчними розлада-ми (часто).
2. Пщвищення рiвня пролактину кровi (дуже рщко).
Кaрбaмaзепiн може впливати на функцiю ЩЗ наступним чином:
1. Знижувати концентрaцiю гормонiв щитоподiб-ноГ залози (вiльний/зaгaльний Т4 i Т3) i пiдвищувaти рiвень тиреостимулюючого гормону (ТТГ), що, як правило, не супроводжуеться кл^чними проявами.
2. Зменшувати або нiвелювaти ефект левотирок-сину, що викликае необхiднiсть корекцп дози замкноТ терапГГ у пащетчв з гiпотиреозом [8].
У 2007 р. на 9-й Свропейськш ендокринолопч-нiй конференцп у Будaпештi було представлено дослщження на тему: «Карбамазепш i ризик роз-витку ппотиреозу: проспективне дослщження» з метою встановити, чи впливае карбамазепш на рiвень тиреоТдних гормоыв у пaцiентiв iз зaмiсною гормональною (тиреоТдною) терaпiею порiвняно з пaцiентaми без порушень тиреоТдного статусу. У дослiдженнi взяли участь 29 пацкн^в, якi прий-мали карбамазепш. У них визначали рiвень ТТГ, загальний Т4 i втьний Т4 перед прийомом кaрбaмaзепiну (150 мг/добу в перший тиждень i дaлi 450 мг/добу) i через 7 тижыв пiсля цього. Пацкнти були розподiленi на двi групи: Контрольна група А: перед початком л^ування карбамазепшом у 19 пацктчв не було порушень тиреоТдного статусу.
Група В: 10 пащетчв отримували замкну тера-пiю Ь-тироксином (у середньому 100 мкг/добу) в зв'язку з ппотиреозом i перед початком л^ування кaрбaмaзепiном були компенсовaнi.
У дослщжены порiвнювaли змiни покaзникiв
ТТГ, загального i втьного Т4 пiсля лiкування Kap6aMa3eniHOM двома групами.
Результати. Через тиждень пкля початку л^ування карбамазепiном у контрольнш rpyni А загальний Т4 був значно знижений - вщ 15 до 25% (Friedman, P<0,001); у той же час втьний Т4 був знижений лише вщ 10 до 15% (P<0,001). При цьому вщбувалося супутне зростання стввщношення вiльного Т4 до загального Т4 (P<0,001); показники ТТГ перебували в межах норми (P=0,073).
У груп В (пацiенти, що приймали гормональну замкну терапю) таке ж зниження загального Т4 i вiльного Т4 супроводжувалось вiрогiдним зростан-ням рiвнiв ТТГ (P=0,011); при цьому змша спiввiдношення вiльного Т4 до загального Т4 виявилась невiрогiдною (P=0,218). У трьох з десяти пацкн^в ТТГ зрк на 5 mU/L на 3-му i 4-му тиж-нях, що спричинило потребу корекцп дози левотироксину.
ВИСНОВКИ
Отже, дане дослщження виявило, що у пацкн^в без порушень тиреощного статусу карбамазепш спричинив незначнi змiни рiвня гормошв без клiнiчних проявiв завдяки адаптивнш здатностi органiзмy. У пацiентiв, що отримували замкну тератю в зв'язку з гiпотиреозом, адаптивнi можливостi оргаызму зниженi, й тому карбамазепiн може спричинити субклЫчний та клiнiчний ппотиреоз, що, в свою чергу, потребуе контролю тиреощно''' фукцп на початкових етапах лкування карбамазепiном [9].
Через два роки пкля початку л^ування карбамазепшом рiвень ТТГ пацiентки зрк втричi порiвняно з рiвнем до лкування (ТТГ - 11,50 у трав-нi 2013 р.; ТТГ - 38,56 мкМО/мл у березы 2015 р.) i майже в 10 разiв порiвняно з нормою (ТТГ вщ 10.03.2015: 38,56 мкМО/мл при нормi 0,27-4,2). Рiвень втьного Т4 i Т3 був ближче до нижньо''' межi норми.
Усiм пацкнтам з гiпотиреозом (у тому чи^ з пiсляоперацiйним гiпотиреозом) необхiдно контро-лювати рiвень ТТГ, загального/вiльного Т4 i Т3 перед i в процеа лiкyвaння карбамазепiном для своечасно''' корекцп дози левотироксину.
Л1ТЕРАТУРА
1. ПриступюкО.М. Ппотиреоз: ушкодження оргашв та систем // Мiжнaродний ендокринолопчний журнал. - 2011. - № 4 (36).
2. Паньюв В.1. Синдром ппотиреозу // Мiжнaродний невролопчний журнал. - 2013. - № 5 (59).
3. Основн показники дiяльностi ендокринолопчно''' служби УкраТни за 2009 piK. АМН та МОЗ УкраТни, ДУ «1нститут ендокринологГ'' та o6MiHy речовин iM. В.П. КомГсаренка НАМН УкраТни», 2000-2009 рр.
4. Кравченко В.1., Постол С.В. Динамка захворюва-ностi на патолопю щитоподГбно''' залози в Укра'нГ // Мiжнаpодний ендокpинологiчний журнал. - 2011. -№ 35 (3). - С. 26-31.
5. Матеpiали до науково-практично''' конференцГ'' «Актyальнi питання клшГчно''' ендокринологГ'' та ендокринно''' хipypгi''>>. УНПЦЕХТЕОГТ МОЗ Укра'ни, 16.11.2012, с. 26-27.
6. Боднар П.М., Михальчишин Г.П., Ком'!саренко Ю.1. та iH. Ендокринолопя. Вшниця, 2013. - С. 148-149.
7. Чекман 1.С., Горчакова Н.О., Казак Л.1. та iH. Фармаколопя. Вшниця, 2011. - С. 226-233.
8. http://compendium.com.ua/info/3013/novartis-pharma/tegretol-sup-sup.
9. Jiri Horacek, Julius Simko1, Gerhard Waberzinek. Carbamazepine and risk of hypothyroidism: a prospective study // Endocrine Abstracts. - 2007. http://www.endocrine-abstracts.org.
РЕЗЮМЕ
Вплив карбамазешну на piBeHb тиреощних гормошв при ппотиреозк клЫчний випадок Н.А. Марунчин, Т.Ю. Юзвенко, Д.Г. Когут, В.С. Юзвенко
Замкна терапГя пкляоперацшного ппотиреозу проводиться синтетичними препаратами тирео-щних гормоыв. Потреба в тироксин залежить вщ багатьох фактоpiв, що впливають на ефективнiсть замкно''' терапГ'', зокрема прийому каpбамазепiнy. Через два роки пкля початку лГкування карбамазепшом piвень ТТГ у пацкнтки зрГс втричГ порГвняно з piвнем ТТГ до лiкyвання каpбамазепiном i майже у 10 pазiв порГвняно з нормою. При цьому piвень втьного Т4 i Т3 був ближче до нижньо''' межГ норми. Уам пацГентам з гГпотиреозом (в тому числГ з пГсляоперацГйним гГпотиреозом) необхщно кон-тролювати рГвень ТТГ, загального/втьного Т4 i Т3 перед i в процесГ лГкування карбамазепшом для своечасно''' корекцГ'' дози левотироксину.
Ключовi слова: гГпотиреоз, карбамазепГн, левотироксин, тиреотропний гормон.
РЕЗЮМЕ
Влияние карбамазепина на уровень тиреоидных гормонов при гипотиреозе: клинический случай Н.А. Марунчин, Т.Ю. Юзвенко, Д.Г. Когут, В.С. Юзвенко
Заместительная терапия послеоперационного гипотиреоза проводится синтетическими препаратами тиреоидных гормонов. Потребность в
тироксине зависит от многих факторов, которые SUMMARY
влияют на эффективность заместительной терапии, Influence of carbamazepine on the level of thyroid
в частности приема карбамазепина. Через два года hormones in hypothyroidism: clinical case после начала лечения карбамазепином уровень N. Marunchyn, T. Yuzvenko, D. Kogut, V. Yuzvenko ТТГ пациентки возрос втрое в сравнении с уров- Synthetic thyroid hormones are usually used for нем до лечения и почти в 10 раз в сравнении с replacement therapy of postoperative hypothyro-нормой. При этом уровень свободного Т4 и Т3 был idism. Many factors have influence on the effective-ближе к нижней границе нормы. Всем пациентам с ness replacement therapy of thyroxine, in particular, гипотиреозом (в том числе с послеоперационным carbamazepine. Therapy with carbamazepine during гипотиреозом) необходимо контролировать уро- two years of patient with postoperative hypothyrosis вень ТТГ, общего/свободного Т4 и Т3 перед и в caused elevation in three times TSH levels comparing процессе лечения карбамазепином для своевре- to the basal level and in 10 times comparing to the менной коррекции дозы левотироксина. normal range; levels of free T4 and T3 were at the low
Ключевые слова: гипотиреоз, карбамазепин, value of normal range. All patients with hypothyro-левотироксин, тиреотропный гормон. idism (e.g. postoperative) need controlling levels of
TSH, total/free T4 and T3 before and during treatment with carbamazepine for levothyroxine dose possible correction.
Key words: hypothyroidism, carbamazepine, levothyroxine, TSH.
Дата надходження до редакци 10.11.15 р.
