CC BY
90
УДК 616.441-007.61-07:616.632:546.15]-053/2
ПАСеЧКО Н.В., ГНАТС.В., СВИСТУН 1.1., НАУМОВА Л.В.
Тернопльський державний медичний унверситет ¡м. 1.Я. Горбачевського
ВПЛИВ СУБШЫЧНОГО ППОТИРЕОЗУ НА РЕПРОДУКТИВНУ ФУНЩЮ ЖЫКИ ТА ЕФЕКТИВНЮТЬ ЙОГО КОРЕКЦИ
Резюме. У статт наводяться результати досл'!дження, у якому взяла участь 21 жнка з безплщнстю та порушенням функци щитоподiбноï залози (ЩЗ) (piBeHb тиреотропного гормона (ТТГ) перевищу-вав 2,5 мкМО/мл). Жiнки отримували замену гормональну терапiю L-тироксином у рекомендованих European Thyroid Association дозах. П'щ час дослiдження заваптн'ти 9 жiнок (42,85 %). Отриманi результати дозволили нам зробити висновки: 1) визначення функ^онального стану ЩЗ е вкрай необхщ-ним при плануваннi ваптносл, безплщносл, фiзiологiчнiй та патологiчнiй ваптносл; 2) замсна терапiя L-тироксином е необх'щною для жiнок iз безплщнютю i жiнок iз рiвнем ТТГ > 2,5 мкМО/мл, як плану-ють ваптнють, та при перевищеннi максимальних значень ТТГ, рекомендованих European Thyroid Association у рiзнi пер'юди ваптносл.
Ключовi слова: субшн'мний ппотиреоз, безплщнсть, вагiтнiсть, щитопо^бна залоза, левотироксин.
о ■ P ( ® Практикующему эндокринологу
imm /To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
Вступ
Безплщною подружньою парою вважаеться та, у яко! клшчна ваптнють вщсутня тсля 12 та бтьше мь сящв регулярного статевого життя без використання засобiв контрацепци [4]. Термш «первинна безплщ-нють» застосовуеться у випадках, коли в анамнезi не вщбувалося зачаття, «вторинна безплщшсть» — коли наявне зачаття в минулому [5]. За визначенням ВООЗ, первинна безплщшсть — це «нездатнють жшки наро-дити дитину через и нездатнють або заваптнгги, або доносити i народити живу дитину», i це визначаеться як «первинна стерильнють». Отже, тих жшок, у яких ваптнють закшчуеться спонтанним викиднем або на-родженням мертво! дитини, якщо у них нiколи не було живонароджено! дитини, можна назвати первинно безплщними. Вторинна безплiднiсть визначаеться як «нездатнють жшки народити дитину через и нездат-нiсть або заваптшти, або доносити i народити живу дитину вже шсля того, як у не! була попередня ваптнють та вона змогла доносити i народити живу дитину». Тому тих жшок, у яких вщбуваеться спонтанний викидень або народжуеться мертва дитина, але при цьому в них була попередня ваптнють або вони змогли рашше доносити i народити живу дитину, можна назвати вто-ринно безплщними.
За даними державних статистичних звтв, в Укра'1ш у 2012 рощ було зареестровано 44 707 випадыв жшо-чо! (78,9 %) та 11 941 — чоловiчоl безплщносп (21,1 %). Вiдомо, що в кра!нах бвросоюзу частота жшочо'1 без-
плiдностi становить 30 %, чоловiчоl — також 30 %, по-еднання — 30 % та нез'ясованого походження — 10 % [6]. Головш причини жшочо! безплщностк ендокриннi фактори — 35—40 %; трубний i перитонеальний фак-тори — 20—30 %; iмунологiчнi фактори — 20 %; ший-ковий фактор — 5 %. Приблизно у 10—15 % випадюв причина безплщносп залишаеться нез'ясованою [5].
Репродуктивна система жшки регулюеться сукуп-нютю рiзноманiтних органiв, одним iз яких е щитопо-дiбна залоза (ЩЗ). Порушення функци ЩЗ виникають у жшок у 4—5 разiв частше, нiж у чоловiкiв, i прева-люють у репродуктивному вiцi. Фази менструального циклу та розвиток ваптносп можуть порушуватися внаслiдок порушень тиреощного гомеостазу. Кожна жiнка народжуеться з мтьйонами примордiальних фо-лiкулiв, !х число прогресивно зменшуеться до близько 300 тис. овоципв у пубертата, i тiльки 400—500 досяга-ють овуляци впродовж репродуктивного вiку, тодi як решта пiдлягае апоптозу та атрези [1].
Гормони ЩЗ впливають на морфогенез, дозрiван-ня та диференщацш овоцитiв. Рецептори для вшх iзоформ тиреощних гормонiв присутнi в гранульоз-
Адреса для листування з авторами: Пасечко Н.В.
E-mail: [email protected]
© Пасечко Н.В., Гнат С.В., Свистун I.I., Наумова Л.В., 2015 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
них клггинах та iнших структурах. Можливо, саме так здiйснюeться вплив тиреощних гормошв на яечники, статевий розвиток, менструальну функцiю та фертиль-нiсть. Тиреоïднi гормони також регулюють процеси розвитку, дозрiвання, спецiалiзацiï та оновлення майже вшх тканин, мають виняткове значення для закладки i розвитку головного мозку, формування штелекту дити-ни, росту, розвитку ысткового скелета, статево'1' систе-ми. Тому адекватний ïx рiвень е абсолютно необхщним для нормального ембрiогенезу [1, 7—9].
Дуже часто в пащенток iз порушеним менструальним циклом (особливо олтэменореею) дагностують вщхи-лення у функцюнальнш здатностi ЩЗ, i це зовшм не дивно, враховуючи кльюсть рiзноманiтниx зв'язюв м1ж ЩЗ та репродуктивною системою. Також у пащенток можли-ва гiперпролактинемiя внаслщок зростання рiвня тирео-тропного гормона (ТТГ), що, у свою чергу, призводить до олiгоменореï, аменора та безплщносп [2].
Адекватне забезпечення мшроелементами (особливо йодом i селеном) необхщне як для розвитку ва-гiтностi, так i для функщонування ЩЗ. Потреба в йодi значно зростае тд час вагiтностi та лактаци'. У станi йодно1 недостатноста ризик передчасних пологiв, ви-кидшв, мертвонародження зростае.
З 1990 р. численш дослiдження вказують на зростання ризику спонтанних абортав у жшок iз тиреощною дисфункцieю, а гшотиреоз виявляють у 2,5 % ваптних ж1нок. Найбiльш вагомою причиною дисфункци' ЩЗ е автоiмунний тиреощит (А1Т), найчастiше при ньому виникае субктшчний гiпотиреоз [3]. Серед населення краш, що розвиваються, найбiльш поширеною причиною гiпотиреозу е йодний дефщит тяжкого ступеня, у той час як у розвинутих крашах основна причина — хрошчний А1Т [14].
Частота рiзноманiтниx порушень менструального циклу в жшок iз гшотиреозом е в 3—4 рази вищою, нiж у ж1нок з еутиреозом, найбiльш поширенiшим пору-шенням е ол^оменорея [16].
Гiпотиреоз — градуйоване явище: починаючи вiд дуже легких випадыв, при яких бiоxiмiчнi вщхилення присутнi, але людина навряд чи помiчаe симптоми та ознаки дефщиту гормонiв ЩЗ, до дуже тяжких ста-нiв, при яких юнуе небезпека втратити життя. Класи-фшащя первинного гiпотиреозу за ступенем тяжкост Грунтуеться на даних лабораторно!' дiагностики з ураху-ванням клiнiчниx проявiв [10]: субклiнiчний (концен-трацiя ТТГ у кровi пiдвищена, вiльного тироксину — у межах норми; як правило, безсимптомний перебй або тльки неспецифiчнi симптоми); манiфестний (кон-центращя ТТГ у кровi пiдвищена, втьного тироксину — знижена; характерш симптоми гiпотиреозу за-звичай присутш, однак можливий i безсимптомний перебй); ускладнений (розгорнута клiнiчна картина гшотиреозу, тяжк1 ускладнення: полiсерозит, серцева недостатнють, кретинiзм, мiкседематозна кома та ш).
У нов1тн1х методичних рекомендациях указаш бажанi максимальнi р1вн1 ТТГ для кожного триместру ваптнос-т1 окремо: I триместр — 2,5 мкМО/мл, II триместр — 3,0 мкМО/мл, III триместр — 3,5 мкМО/мл [3].
Рекомендаций ААСЕ/АТА 2012 року вказують на необхщнють отримання левотироксину жшками з р1в-нем ТТГ > 2,5 мкМО/мл, а також жшками з шдвище-ним р!внем антитт до тиреопероксидази (АТ-ТПО) у перюд планування вагiтностi [3]. Окрем! досл1дники рекомендують пiдтримувати рiвень ТТГ на етат планування ваптносл < 1,5 мкМО/мл, щоб компенсувати збтьшену потребу в гормонах ЩЗ, що характерне для цього перюду i може викликати гiпотиреоз [4].
Мета дослщження — визначення функцюнального стану щитопод16но1 залози у жшок 1з безплiднiстю.
Матерiали i методи
Нами було обстежено 21 жшку з безплiднiстю та порушенням функци' щитопод16но1 залози (рiвень ТТГ перевищував 2,5 мкМО/мл), як1 планували ваптнють. вс1 пацieнтки пiдлягали анкетуванню та проведенню загальноклЩчного обстеження. Дослщжували р1вш ТТГ, в1льного тироксину, АТ-ТПО, йодури', проводили ультразвукове дослiдження (УЗД) ЩЗ. Жшки отриму-вали замiсну гормонотерашю L-тироксином в адекват-н1й доз1. Контроль ТТГ, в1льного тироксину проводили через кожш 4—6 тижн1в для оцшки результатiв та корек-ци' дози. У перiод вагiтностi лшування L-тироксином 1з метою лiкування гшотиреозу продовжували. Даних про тератогенний або фетотоксичний ефект препарату в рекомендованих терапевтичних дозах немае. Отримаш результати статистично оброблеш за допомогою про-грами Statisticа, визначено середнi показники (М ± m) та в1рог1дност1 вiдмiнностей за критерieм Стьюдента.
Результати досл^ження та ïx обговорення
п1д час проведення анкетування нами було виявле-но найбтьш типов1 скарги у жшок (табл. 1).
9 (42,85 %) жшок страждали в1д вторинно!' безплщ-ност1, ïx середнiй в1к становив 31,5 ± 5,5 року, у 4 1з них в анамнезi були вагiтностi, що закшчувались термшо-вими пологами та живонародженням, у 7 — викидн1 або завмерлi вагiтностi в термiнi до 10 тижшв. Середне значення шдексу маси тiла (IМТ) у цш груп1 становило 26,60 ± 6,14 кг/м2.
12 (57,15 %) жшок страждали в1д первинно!' безплщносп, ïx середнiй в1к становив 26,5 ± 2,5 року. В анамнезi в жодно'1' ж1нки не було клично!" вагiтностi. Середне значення !МТ в ц1й груп1 становило 24,54 ± ± 7,14 кг/м2.
8 (38,1 %) пацieнток скаржились на рiзноманiтнi порушення менструального циклу: у 4 (19,05 %) жшок була олйоменорея, у 3 (14,29 %) жшок — гшоменорея, а в 1 (4,76 %) жшки була гшерменорея. окр1м цього, 15 (71,42 %) жшок страждали в1д альгоменореь Впродовж лшування скарги ж1нок зменшились, а як1сть життя покращилась (табл. 2).
У 6 жшок був пщвищений рiвень АТ-ТПО та ознаки АГГ зг1дно з результатами УЗД. В ус1х дослiджениx нами пащенток рiвень ТТГ перед початком лшування становив > 2,5 мкМО/мл. ïм було вiдразу призначено зашсну гормональну терапiю L-тироксином. Через
Таблиця 1. Частота прояву найбльш типових скарг у пац1енток
Скарга Кшькють пащенток Вщсоток вщ загальноТ кшькосл пащенлв
Сонливють 15 71,42
Загальна слабкють 18 85,71
Запори 6 28,57
Сухють шюри 5 23,81
Зниження пам'ят 5 23,81
Пщвищене оволоання 4 19,04
Таблиця 2. Частота порушень менструального циклу у пац!енток i3 ТТГ > 2,5 мкМО/мл
Тип порушення Кшькють пащенток Вщсоток вщ загальноТ кшькосл пащенлв
Ол^оменорея 4 19,05
Ппоменорея 3 14,29
Пперменорея 1 4,76
Загалом 8 38,1
Таблиця 3. Динам1ка змн показниюв тиреодного гомеостазу в пац1енток на початку л'1кування та через 6 м1сяц1в псля початку прийому L-тироксину
Показник На початку лшування Через 6 мюящв Рiзниця показниюв
ТТГ, мкМО/мл 5,23 ± 2,19 1,92 ± 0,65* 3,31 ± 2,01
Вгпьний Т4, нг/дл 1,07 ± 0,15 1,25 ± 0,18* 0,17 ± 0,20
Примтка: р1зниця м'ж групами псля ткування i до лкування в1рогщна, р < 0,05.
6 мюящв вщ початку л^вання рiвень ТТГ знизився до значень < 2,5 мкМО/мл у 17 (80,95 %) жшок. Середня доза L-тироксину, яку отримували жшки, була вщ 12,5 до 100 мкг/добу (табл. 3).
Побiчнi ефекти тд час лшування L-тироксином у пащенток не вщзначалися. У трьох пащенток вини-кли симптоми тиреотоксикозу, тсля чого доза препарату була знижена, i вони безслщно минули. Пiд час дослщження завагiтнiли 9 жiнок (42,85 %) (р < 0,05) з 1МТ 22,12 ± 4,46 кг/м2. Середнiй рiвень ТТГ на момент вагггносп у них був 1,81 ± 0,70 мкМО/мл, тодi як при надходженнi ТТГ дорiвнював 4,95 ± 1,77 мкМО/мл (р < 0,05). Середня доза L-тироксину, при застосу-ваннi яко! настала вагiтнiсть, становила вiд 25 до 100 мкг/добу. Шсля настання вагiтностi доза L-тирок-сину зростала на 25—40 %. Корекцш дози L-тироксину проводили кожш 4—6 тижнiв.
Висновки
Визначення функцюнального стану ЩЗ е вкрай не-обхщним при плануваннi вагiтностi, безптдносп, фiзiо-логiчнiй та патологiчнiй ваптноста. Максимальний рiвень ТТГ для жшок, яю планують вагiтнiсть, не повинен пере-вищувати 2,5 мкМо/мл. Замюна терапия L-тироксином е необхщною для жшок iз безплiднiстю та жшок iз рiвнем ТТГ понад 2,5 мкМО/мл, яю планують вагiтнiсть, i позитивно впливае на настання та виношування вагiтностi, а також на врегулювання менструально! функцй.
Список лператури
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология (руководство). — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Данилова Л.И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболевания. — Минск; Нагасаки, 2005. — 470 с.
3. Методические рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации по ведению пациентов с субклиническим гипотиреозом в период беременности и в детском возрасте // Eur. Thyroid J. — 2014. — Vol. 3. — P. 76-94.
4. Фадеев В. В. Заместительная терапия гипотиреоза: нерешенные проблемы или предрассудки прошлого // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2010. — № 2. —
C. 3-10.
5. Abalovich M., NobuyukiA., Barbour L.A. etal. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metabol. — 2007. — Vol.92. — P. 1-47.
6. Canaris G.I., Manovitz N.R.., Mayor G.M., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 526-534.
7. Cooper D.S. Clinical practice: subclinical hypothyroidism // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 354. — P. 260-265.
8. Glinoer, D. Gestational hypothyroxinemia and the beneficial effects of early dietary iodine fortification thyroid /
D. Glinoer, J. Royet // Thyroid. — 2009. — Vol. 19, № 5. — P. 431-434.
9. Gudmundsdottir A, Schlechte J.A. Central hypothyroidism // Endocrinologist. — 2002. — Vol. 12. — P. 218-223.
10. Hueston W.J. Treatment of hypothyroidism // Am. Fam. Physician. — 2001. — Vol. 64. — P. 1717-1724.
11. Lind P., Langsteger W, Molnar M. et al. Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency // Thyroid. — 1998. — Vol. 8. — P. 1179-1183.
12. Martino E, Bartalena L., Pinchera A. Central hypothyroidism // Werner and Ingbars' the Thyroid / Ed. by L.E. Braverman. — Philadelphia, 2000. — P. 762-771.
13. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinology. An integrated approach. — BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. — 358p.
14. Poppe K. Female infertility and the thyroid [Text] / K. Poppe, B. Volkeniers // Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 18, № 2. — P. 153-165.
15. Soldin O.P. Therapeutic drug monitoring during pregnancy and lactation: thyroid function assessment in pregnancy-challenges and solutions // Therapeutic Drug Monitoring. — 2010. — Vol. 32, № 3. — P. 265-268.
OmpuMaHO 01.12.14 I
Пасечко Н.В., Гнат С.В., Свистун И.И., Наумова Л.В. Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕНЩИНЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕГО КОРРЕКЦИИ
Резюме. В статье представлены результаты исследования, в котором приняла участие 21 женщина с бесплодием и нарушением функции щитовидной железы (ЩЖ) (уровень тирео-тропного гормона (ТТГ) превышал 2,5 мкМЕ/мл). Женщины получали заместительную гормонотерапию L-тироксином. В ходе исследования забеременели 9 женщин (42,85 %). Полученные результаты позволили нам сделать выводы: определение функционального состояния ЩЖ крайне необходимо при планировании беременности, бесплодии, физиологической и патологической беременности; заместительная терапия L-ти-роксином необходима для женщин с бесплодием и женщин с уровнем ТТГ > 2,5 мкМЕ/мл, которые планируют беременность, и при превышении максимальных значений ТТГ, рекомендованных European Thyroid Association в разные периоды беременности.
Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, бесплодие, беременность, щитовидная железа, тироксин.
Pasiechko N.V., HnatS.V., Svystun I.I., Naumova L.V. Ternopil State Medical University named after I.Ya. Horbachevskyi, Ternopil, Ukraine
INFLUENCE OF SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM ON WOMEN REPRODUCTIVE FUNCTION AND EFFICIENCY OF ITS CORRECTION
Summary. The article presents the results of the study involved 21 women with infertility and thyroid dysfunction (thyroid stimulating hormone (TSH) level exceeded 2.5 ^IU/mL). Women received hormone replacement therapy with L-thyroxine in doses recommended by European Thyroid Association. During the study, 9 (42.85 %) women became pregnant. The findings lead us to conclusions: 1) determining the functional state of the thyroid is essential when planning pregnancy, at infertility, physiological and pathological pregnancy; 2) replacement therapy with L-thyroxine is necessary for women with infertility and those planning pregnancy with TSH levels > 2.5 ^IU/mL, and in exceeded maximum TSH values recommended by European Thyroid Association in different periods of pregnancy.
Key words: subclinical hypothyroidism, infertility, pregnancy, thyroid gland, levothyroxine.
