CC BY
8
диеты и физических нагрузок. Применение комплексного лечения в течение 6 мес. трансформирует обмен веществ больных на уровень метаболизма, максимально приближенного к обмену здоровых лиц. По-видимому, этим объясняется замедленное восстановление у них антропометрических показателей до исходного уровня.
Улучшение липидного обмена у больных под влиянием комплексного лечения обусловлено снижением инсулинорезистентности тканей, уменьшением всасывания и поступления липидов в ЖКТ, освобождением жирных кислот из жировых депо и интенсификацией обмена веществ [6]. Немедикаментозное лечение также повышает чувствительность к инсулину, но медленнее и в меньшей степени.
Усиление свободно-радикальных процессов в плазме и тромбоцитах больных говорит о снижении активности антиокислительной системы организма. Повышенное высвобождение МДА тромбоцитами больных является маркером высокой активности метаболизма мембранных фосфоинозитолов и возросшего тромбоксанообразования. Положительное действие сиофора в сочетании с гипокалорийной диетой и физическими нагрузками на состояние ПОЛ в организме больных, очевидно, опосредовано их прямым воздействием на обмен веществ. Максимально оно проявилось к 24-ой нед. лечения. Снижение выделения МДА тромбоцитами больных, находившихся на комплексном лечении, свидетельствует о нормализации активности ферментов обмена арахидоната в тромбоцитах и приближению к физиологическому уровню образования в них тромбоксана. Подавление пероксидации и увеличение антиокислительного потенциала плазмы на фоне улучшения липидного спектра крови способствуют антиатерогенному эффекту комплекса лечебных воздействий у больных АГ с МС и НТГ.
Улучшение показателей АААТ и AT у больных АГ с МС и НТГ, лечившихся сио-фором и немедикаментозными средствами, говорит об их нормализующем влиянии на тромбоцитарный гемостаз в результате оптимизации обменных процессов, снижения инсулинорезистентности и улучшения утилизации глюкозы тканями, нормализации липидного обмена и ПОЛ в плазме и тромбоцитах. Иными словами, исследованный комплекс лечебных воздействий у больных АГ с МС и НТГ является приоритетным корректором первичного гемостаза.
Удлинение времени AT под влиянием ристомицина у данной группы больных обусловлено нормализацией содержания в крови фактора Виллебранда. Положительная динамика AT с Н2О2 под влиянием метформина, гипокалорийной диеты и физических упражнений у больных свидетельствует о возросшей активности системы антиокисления в тромбоцитах, прежде всего каталазы и супероксиддисмутазы.
Снижение активности ВАТ при комплексном лечении позволяет считать его применение предпочтительным у больных АГ с МС и НТГ с целью снижения риска тром-ботических осложнений. Вероятно, эти эффекты реализуются путем нормализации инсулинорезистентности и обменных процессов в организме.
Учитывая постепенное угасание положительных эффектов коррекции тромбоци-тарного гемостаза на фоне комплексного лечения у больных АГ с МС и НТГ после отмены его применения, такая терапия должна проводиться длительными курсами, что позволит стабилизировать положительное влияние сочетания сиофора и немедикаментозных средств на функции тромбоцитов и будет способствовать профилактике сосудистых осложнений.
Заключение
Применение сиофора, гипокалорийной диеты и рациональных физических нагрузок у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом и нарушением толерантности к глюкозе нивелирует имеющиеся сдвиги в липидном спектре крови, ослабляет синдром пероксидации и приближает к норме нарушения тромбоцитарного гемостаза. Такая комплексная терапия нормализует адгезивную и агрегационную функции тромбоцитов in vitro и их внутрисосудистую активность. Эти изменения максимально приблизились к контрольным показателям к исходу 24 нед. лечения. Для стабилизации результатов коррекции обменных процессов и тромбоцитарного гемостаза у больных артери-
альной гипертонией с нарушенной толерантностью к глюкозе ее применение должно быть длительным и контролируемым.
Литература
1. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечнососудистый синдром.СПб.-изд.СПб.ГМУ-1999.-203 с.
2. Беляков Н.А., Мазуров В.И., Чубриева С.Ю. Лечение метаболического синдрома X. Часть II. // Эфферентная терапия. 2000,-т.б, №3.-с. 4-12.
3. Волчегорский И.А., Долгушин И.И., Колесников О.Л., Цейликман В.Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск. 2000.-167 с.
4. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний. Под ред. Н.Н. Петрищева, Л.П. Папаян. СПб.: 1999.-117 с.
5. Демидова И., Игнатова Н., Рейдис И. Метформин (сиофор): механизм действия и клиническое применение. // Клиническая эндокринология. 1998.-№1.-с. 3-27.
6. Дозов И.И., Демидова И.Ю. Бигуаниды в современной практике лечения сахарного диабета 2 типа. Москва. 1999.-45 с.
7. Кубатиев А. А., Андреев С.В. Перекиси липидов и тромбоз. // Бюлл. эксперим. биол. и медицины. 1979.-№5.-с. 414-417.
8. Старостина Е. Бигуаниды: второе рождение. // Новый медицинский журнал. 1998.-№1.-с. 3-11.
9. Шитикова А.С., Тарковская Л.Р., Каргин В.Д. Метод определения внутрисосудистой активации тромбоцитов и его значение в клинической практике. // Клинич. и лабор. диагностика. 1997.-№2-с. 23-35.
10. Assmann G., Cullen P., Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM), results of follow-up at 8 years. // European Heart Journal. 1998,-Vol. I9-p. 3-11.
11. Crave J., Fimbel S. et al. Effects of diet and metformin administration on sex hormone-binding globulin, androgens and jnsulin in hirsute and obese women. // Journal of Clinical Endocr. and Metab. 1995.- Vol. 80,-p. 2057-2069.
12. Fridwald W.T., Levy R.J., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low-density-lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. // Clinical Chem. 1972.-Vol.18.-p. 499-502.
13. Giugliano D., De Rosa N., Dmaro G., et al. Metformin improves glucose, lipid metabolism and reduces blood pressure in hypertensive, obese women. // Diabetes Care 1993.-Vol. 16, .№9.-p. 1387-1390.
14. Pyorala K., De Backer G., Graham J. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the Task Forse of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Socienty of Hypertension. // European Heart Journal. 1994.-Vol.l5.-p.l300-1331.
15. Report of the National Cholesterol Education program: expert panel on detection, evalution and treatment of high blood cholesterol in adults // Arch intern. Med. 1988,-Vol. 148.-p.36-69.
16. Schmith J.B., Ingerman C.M., Silver M.J. Malondialdehyde formation as an indicator of prostaglandin production by human platelet // J.Lab. Clin. Med. 1976.-Vol.88.-№l.-p.l67-172.
17. Vague P., Rindnichi A. et al. Abstract of 30 th Annual Meeting of EASD, 1994.
УДК 616.12-073-008.331
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС, СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ЭЛ. Щербань, P.M. Заславская, С.И. Логвиненко
Белгородский государственный университет, Московская городская клиническая больница №60, Белгородская областная клиническая больница
Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре неинфекционной патологии. Они являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых странах. В нашей стране артериальная гипертензия встречается у третьей части взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта [1,2,12,15].
Так, в результате ряда научных исследований установлено достоверная связь между повышенным АД и ИБС, инсультами, сердечной и почечной недостаточностью
[14,17]. Эта связь не зависит от пола и других характеристик популяции. Известно, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений неуклонно нарастает с повышением уровня артериального давления (АД). Артериальная гипертензия является одним из самых распространенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и в России [2,10]. По результатам обследования российской национальной представительной выборки, стандартизированной по возрасту, распространенность артериальной гипертен-зии у мужчин составляет 39,3%, а у женщин - 41,1%. Отмечается увеличение распространенности артериальной гипертензии среди пожилых людей [6,18].
В последние годы благодаря развитию высоких технологий в клинической практике используется метод, позволяющий весьма квалифицированно решать многие вопросы в диагностике и лечении артериальной гипертонии - суточное мониторирование АД (СМАД). Эта прогрессивная исследовательская методика в настоящее время широко применяется как при проведении фундаментальных и клинических исследований, так и в практическом здравоохранении. Метод позволяет судить о среднесуточных значениях АД, его суточном профиле, эпизодах критического повышения и взаимосвязях наблюдаемых параметров, что является также актуальным при контроле лечения больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) [3,4,5,13,16].
Ценность методики СМАД в сравнении с традиционным методом исследования АД определяется объективностью и стабильностью полученных результатов, тесной связью суточного артериального давления с тяжестью поражения органов мишеней и сер-дечно-сосудистыми осложнениями [7,8,9,11].
Целью работы явилось изучение показателей СМАД у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения (ССН) II-III ФК в сочетании с ГБ при традиционной терапии антиангинальными препаратами, включая моночинкве.
Материал и методы. Обследовано 24 человека с диагнозом ИБС, ССН II-III ФК в сочетании с ГБ, среди которых было 13 мужчин и 11 женщин, средний возраст 57,9+1,6 лет. Длительность заболевания составила в среднем - 8,2±1,2 лет. ССН II ФК была диагностирована у 11, ССН III ФК - у 13 больных. У 10 больных ИБС осложнилась СН I ФК (по классификации NYHA), у 5 - СН II ФК, у 9 пациентов СН не выявлено. Двое больных страдали ГБ I стадии, 10 - ГБ II стадии, 12 - ГБ III стадии.
Все больные получали традиционное лечение (TJI), включающее нитраты (моночинкве), ß-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента, антиагреганты. До и после 14-дневного TJI было проведено клиническое и инструментальное обследование больных с включением СМАД.
Суточное мониторирование АД проводили неинвазивным методом с помощью портативного аппарата «BR-102 Schiller» (Швейцария). Метод позволяет судить о среднесуточных значениях АД, его суточном профиле, эпизодах критического повышения и взаимосвязях наблюдаемых параметров.
Мониторирование начинали в 8-9 часов утра и продолжали в течение 24 часов. Регистрацию АД осуществляли каждые 15 мин в период бодрствования и каждые 30 мин в ночные часы. В течение исследования пациенты вели дневники самонаблюдения, в которых указывали эпизоды физической и эмоциональной активности, прием медикаментов, временя сна, периоды плохого самочувствия.
По результатам СМАД определяли среднесуточные, дневные и ночные САД и ДАД, пульсовое артериальное давление (ПАД), среднее артериальное давление (АДср), двойное произведение (ДП). Также рассчитывали индекс времени (ИВ), оценивали дневные и ночные ИВ САД и ИВ ДАД. Определяли величину утреннего подъема (ВУП) АД в период с 4 до 10 часов, степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД, на основе которого оценивали суточный профиль АД.
Результаты. При традиционном антиангинальном лечении с включением моночинкве отмечена достоверная положительная динамика показателей суточного профиля
АД у большинства больных. Динамика гемодинамических показателей проявилась достоверным уменьшением суточных показателей САД от 159,7±3,4 до 146,1±4,6 мм рт. ст (Р=0,02), ДАД от 92,7±1,2 до 88,6±1,3 мм рт. ст. (Р=0,03) и АДср от 115,0±1,7 до 107,7±2,3 мм рт. ст. (Р=0,01). Установлена тенденция к снижению ПАД под влиянием ТЛ. Также отмечалось достоверное снижение значения ЧСС с 76,9±1,4 до 73,3±1,2 ударов в минуту (Р=0,05) (рис.1).
Показатели суточного мониторирования ЧСС и АД до и после традиционного лечения включая моночинкве
159,7
3 - ДАД
■ до лечения В после лечения
*) Р1=0,05 *) Р2=0,02 *) Р3=0,03
4-АДср «) Р4=0,01
На рисунке: Р - уровень значимости различий до и после лечения;
*) - достоверные различия соответствующего показателя [ *)Р<0,05; **)Р<0,01; *"|,*)Р<0,001 ].
Обращает на себя внимание достоверное снижение двойного произведения (ДП) с 123,1 ±3,3 до 107,0±3,5 усл. ед. (Р=0,001), что свидетельствует об уменьшении энергетических затрат миокарда.
Дневные и ночные значения показателей САД после курса ТЛ включая моночинкве достоверно уменьшились с 165,1 ±3,3 до 151,2±4,6 и с 152,0±3,3 до 138,5±4,6 мм рт. ст. соответственно (Р=0,02). Также отмечается достоверное снижение дневных значений ДАД с 95,0±1,5 до 90,2±1,4 мм рт. ст. (Р=0,02) и тенденция к снижению ДАД ночью с 88,5 ±1,0 до 85,4±1,2 мм рт. ст (Р=0,06) (рис.2).
Динамика дневных (д) и ночных (н) показателей АД после традиционного лечения включая моночинкве
■до лечения В после лечения
3-нСАД
4-нДАД
*) Р1< 0,02 *) Р2< 0,02 *) Р3< 0,02 Р4=0,06
На рисунке: Р - уровень значимости различий до и после лечения; *)-достоверные различия соответствующего показателя [ *)Р<0,05; **)Р<0,01 ].
Отмечалась тенденция к снижению ИВ САД в дневное и в ночное время суток. ИВ ДАД достоверно снизился днем и ночью с 72,4±6,0 до 52,6±5,9% и с 70,6±6,5 до 50,1 ±5,0% соответственно (Р=0,02).
ВУП САД и ВУП ДАД снизились достоверно с 45,2±3,5 до 35,8±3,2 мм рт. ст (Р=0,05) и с 23,7±2,0 до 17,8±1,3 мм рт. ст (Р=0,02) соответственно.
СНС САД и СНС ДАД исходно составила в среднем 8,0±0,2 и 6,6±1,3% соответственно, а после лечения - 8,5±0,4 и 5,1±1,1%.
Вариабельность (STD) артериального давления до и после традиционного антиан-гинального лечения, включая моночинкве, определяли на основе общепринятой статистической обработки соответствующих стандартных отклонений от средних значений АД.
Изучая вариабельность показателей АД в дневное и ночное время суток до и после лечения соответственно установлено, что в дневное время STD САД и STD ДАД достоверно снизились с 23,1 ±1,7 до 18,8±1,4 мм рт. ст. (Р=0,05) и с 18,1±0,5 до 16,5+0,4 мм рт. ст. (Р=0,02) соответственно. Для ночного времени суток полученные результаты STD САД и STD ДАД свидетельствуют об отсутствии их достоверных изменений.
Установлено, что появлению ишемических эпизодов у 13 (54,2%) больных предшествовало повышение АД и совпадало с их возникновением у 7 (29,2%) пациентов. Значительной динамики АД при появлении эпизодов ишемии не наблюдалось у 4 (16,6%) больных. Развитию ишемии ни в одном случае не предшествовала гипотензия, однако у 5 (38,5%) больных гипотензия развилась в процессе приступа, которому предшествовало повышение АД. Изменения АД были связаны с физической нагрузкой и сопровождались учащением сердечного ритма у 13 (54,2%) пациентов, а у 11 (45,8%) больных -такая корреляция отсутствовала.
По данным исследования СМАД получены результаты, свидетельствующие о недостаточной степени снижения САД и ДАД в ночные часы у исследуемой группы больных. Нами установлено, что по типу суточного профиля артериального давления 6 (25%) больных являлись «dippers», 15 (62,5%) больных - «поп-dippers», а 3 (12,5%) пациента - «night peakers». Кроме этого, результаты ХМ ЭКГ позволили у 71% больных установить возникновение эпизодов ишемии в ночные и ранние утренние часы.
Выводы. При исследовании влияния традиционного лечения, включая моночинкве,
