CC BY
748
В.И. АВЕРИНА, к.м.н., И.В. САЛАМОВА, д.м.н. Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
К ТЕРАПИИ ВОЗРАСТНОГО АКНЕ У ЖЕНЩИН
В статье рассмотрены этиология, патогенетические механизмы, принципы диагностики и лечения позднего акне у женщин, а также применение в терапии этого заболевания препарата азелаиновой кислоты.
Ключевые слова: волосяной фоликул, воспаление, гормональный дисбаланс, акне, поздние акне, азелаиновая кислота
Несмотря на многообразие подходов к лечению акне терапевтическими и косметическими средствами, проблема эта полностью не решена. Напротив, в современных социально-экономических условиях она требует избирательного и в то же время максимально эффективного решения. Успех лечения акне во многом зависит от опыта врача, понимания им механизмов возникновения и развития заболевания, его профессионального мышления.
ТЕРМИНОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Акне - это полиморфное мультифакторное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, возникающее в результате гиперпродукции сала, фолликулярного гиперкератоза, воспаления, дисбаланса липидов, некоторых половых гормонов и генетической предрасположенности, проявляющееся как появлением воспалительных элементов (папул), так и нарушением рельефа кожи, повышенной жирностью, гиперпегментацией и т. д.
Наиболее распространенной формой акне являются вульгарные (юношеские) угри (аспе vulgaris). Они развиваются у 80-90% подростков в пубертатном периоде, когда надпочечники начинают активно синтезировать большое количество андрогенов, стимулирующих образование кожного сала. У девочек заболевание обычно дебютирует в 12-14 лет, у мальчиков в 14-15 лет по причине их более позднего полового созревания [1-7].
Проявление акне в старших возрастных группах классифицируется как поздние угри (acne tarda). В последние годы растет число женщин с поздними формами акне. Согласно данным Colleir Ch. и соавт. [5], в подростковом возрасте заболеваемость акне практически одинакова у представителей обоих полов, в то время как acne tarda гораздо чаще наблюдаются у женщин. Так, по данным различных исследований, доля пациенток в возрасте 25-40 лет с угревыми высыпаниями составляет 40-54%. В исследованиях, проведенных Dummont-Wallon G. и соавт., Rosso J., Williams C. и соавт., средний возраст женщин с акне составил 31,8,
32.4 и 26,5 года соответственно. В многоцентровом исследовании, проведенном в США в период 1990-1999 гг., было выявлено, что средний возраст больных акне увеличился с
26.5 до 40,5 года [1-7].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Проведенные исследования показали, что развитие и течение акне во многом зависит от семейной (генетической) предрасположенности, а также от типа, цвета кожи и национальных особенностей. Акне - это заболевание с высоким семейным накоплением (50%). Прослеживается общая закономерность: чем чаще встречается и тяжелее протекает акне у предшествующих родственников, тем более тяжелое и торпидное течение заболевания будет у последующего поколения.
Различная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез, их функциональная способность и активность ферментов могут играть большую роль в развитии заболевания и в значительной степени определять тяжесть кожных проявлений. Ряд исследователей указывают на наличие ядерного R-фактора, определяющего генетическую предрасположенность. Этими фактами с определенной долей вероятности можно объяснить развитие у одних индивидуумов легких, а у других - тяжелых форм заболевания. В ходе исследований Pang Y. с участием 238 пациентов с акне и 207 здоровых лиц было обнаружено, что короткая длина повторения гена CAG и специфические галотипы андрогенного рецептора связаны с риском развития акне и, следовательно, могут рассматриваться как достоверный маркер предрасположенности к данному поражению кожи [9-12].
Кожа является эндокринным органом, «зеркалом» метаболизма половых стероидных гормонов, действие которых осуществляется через специфические андрогенные рецепторы. Андрогены усиливают дифференцировку и митотиче-скую активность клеток эпидермиса, свободный тестостерон овариального происхождения, дегидроэпиандростерон и андростендинон надпочечникового происхождения стимулируют секрецию кожного сала и величину сальных желез. Аналогичным эффектом обладает прогестерон, являющийся предшественником тестостерона, эстрогенов и адренокорти-костероидов. Он также усиливает секрецию сальных желез за счет андрогенной и антиэстрогенной активности. Дисбаланс гормонального равновесия у пациенток с акне можно выразить в виде соотношения андрогены/эстрогены, где увеличение продукции первых и уменьшение выработки вторых соответствует клинике акне. В связи с этим накануне менструации у здоровых женщин под влиянием прогестерона усиливается секреция кожного сала и появляются воспалительные элементы акне.
Гиперсекреция кожного сала является следствием не только высокого уровня андрогенов, но и повышенной чувствительности к ним сальных желез. Увеличение продукции кожного сала приводит к уменьшению концентрации линолевой кислоты, что является пусковым механизмом патологического фолликулярного гиперкератоза; последний, в свою очередь, создает благоприятные условия для развития факультативных анаэробов Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum, а также других представителей сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pityrosporum ovale) и формирования комедонов. Кроме того, сам секрет сальных желез является субстратом для размножения P. acnes. При этом происходит гидролиз кожного сала бактериальными липазами до свободных жирных кислот, способствующих воспалению и образованию комедонов. Усиливают воспаление также P. acnes, продуцирующие факторы нейтрофильного хемотаксиса.
Таким образом, угревая болезнь - андрогензависимое состояние кожи. Изменение состояния гонад, гипофиза, надпочечников определяет патологическую секрецию уровня андрогенов. Кроме того, отмечено, что инсулин усиливает андрогенизацию за счет стимуляции синтеза лютеинизирую-щего гормона гипофиза у пациенток с синдромом полики-стоза яичников. У больных с угревой болезнью было замечено незначительное, но стабильное повышение уровня инсулина.
С учетом того, что в основе патогенеза угревой болезни лежат повышенное выделение кожного сала и определенные иммунные процессы, именно состояние иммунитета привлекает внимание и является недостаточно изученным. Установлено, что общее количество лейкоцитов, лимфоцитов, СД20+, СД8+-клеток не отличается от показателей контрольной группы, содержание СД3+ и СД4+-лимфоцитов ниже контрольного уровня. Уровень клеток с маркером апоптоза (СД95+-лимфоцитов) значительно увеличен у больных преимущественно с тяжелым течением заболевания. При незначительно повышенном количестве сегментоядер-ных клеток отмечается резкое снижение их фагоцитарной активности и интенсивности фагоцитоза, при этом показатели гуморального иммунитета не изменены.
Необходимо помнить, что в тонком, а также на всем протяжении толстого кишечника находятся лимфатические фолликулы. Обилие лимфатических узлов первого порядка, прилегающих к брыжейке, второго порядка, сопровождающих аорту и полую вену, восходят вдоль пищевода и трахеи в грудной лимфатический проток, далее образуют общий коллектор, который выполняет функцию регулятора-очистителя. Т-клеточный иммунитет организма находится в прямой связи с эвакуаторной функцией кишечника. Состояние микрофлоры кишечника при этом играет определенную роль. Наиболее резкие изменения микрофлоры кишечника присущи всем стадиям угревой болезни. Полученные данные свидетельствуют о существенном изменении иммунного статуса у больных с акне.
Данные, свидетельствующие о наличии взаимосвязи между стрессогенными факторами и возникновением акне, довольно противоречивы. Так, Goulden V. и соавт. выявили,
что только 12% из 71% женщин, у которых стресс являлся причиной акне, называют его провоцирующим фактором заболевания [17]. В то же время Poli F., Dumont-Wallon G. и соавт. отметили, что стресс является одним из существенных факторов, провоцирующих возникновение угревых высыпаний у женщин, он выявлялся как триггерный фактор в 34-50% наблюдений [1, 7].
Связь между стрессом и обострением акне в настоящее время объясняется выработкой нейромедиаторов (субстанция Р), которые влияют на дифференцировку и деление себоцитов и стимулируют выработку кожного сала. В свою очередь, кожа людей со склонностью к акне характеризуется обилием нервных окончаний, увеличенным числом нервных волокон, способных секретировать субстанцию Р, а также большим числом тучных клеток.
ДИАГНОСТИКА АКНЕ У ЖЕНЩИН
Диагностика позднего акне должна включать как объективные, так и дополнительные методы обследования (табл. 1) [11].
■ Угревая болезнь - андрогензависимое состояние кожи. Изменение состояния гонад, гипофиза, надпочечников определяет
патологическую секрецию уровня андрогенов. Кроме того, отмечено, что инсулин усиливает андрогенизацию за счет стимуляции синтеза лютеинизирующего гормона гипофиза у пациенток с синдромом поликистоза яичников
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Различают невоспалительные и воспалительные клинические формы акне. При невоспалительной форме определяются закрытые или открытые комедоны, предшественниками которых являются микрокомедоны. Воспалительные элементы разделяют на поверхностные (папулы и пустулы) и глубокие (узлы, кисты, глубокие пустулы).
Степень выраженности акне различна: от поверхностных папуло-пустулезных элементов, разрешающихся бесследно, до распространенных глубоких узловых поражений, оставляющих после себя обезображивающие рубцы. Степень выраженности процесса, симметричность распространения высыпаний позволяют оценить тяжесть заболевания.
В отличие от подростковых угрей, характеризующихся, как правило, распространенностью патологического процесса, преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, при поздних акне у большинства (70-80%) пациенток диагностируется комедональная и папуло-пустулезная форма заболевания. Самое тяжелое проявление акне - конглобат-ные угри - встречаются у 15-20% больных. Процесс локализуется в основном в области лица, реже - в верхней трети туловища. Следует отметить, что у больных с поздними фор-
мами акне помимо угревых высыпаний отмечаются признаки обезвоживания кожи вследствие предшествующего медикаментозного лечения, нерационального базисного ухода, а также фоновых возрастных изменений кожных покровов.
Нередко у пациенток с поздними акне местное или системное применение антибиотиков, как правило, оказывается малоэффективным: по данным Rivera R. и Guerra A., 82% женщин нечувствительны к антибиотикотерапии [15]. Длительное торпидное течение и нерациональная терапия заболевания часто приводят к рубцовым изменениям и поствоспалительной гиперпигментации.
Нельзя забывать о том, что акне относится к особой группе кожных заболеваний - психосоматическим дерматозам, в течении которых велика роль психоэмоциональных нарушений, связанных с проблемой «дефекта внешности», что особенно выражено у девушек и женщин. Локализация патологических элементов на открытых, видимых участках кожи приносит пациенткам глубокие психологические страдания, снижая самооценку, негативно влияя на качество жизни, социальный статус, профессиональную деятельность, личные отношения. Согласно некоторым данным, в структуре общей заболеваемости тревожно-депрессивными расстройствами больные акне занимают второе место, опережая по этому показателю многие соматические и кожные заболевания, включая онкологическую патологию. Пациенты с акне демонстрируют более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению с другими дерматологическими больными: 30% подростков и 5% взрослых с угревой болезнью нуждаются в активной психолого-психиатрической помощи [8].
По данным Tan J.K. и соавт., женский пол, зрелый возраст, длительность заболевания (более 5 лет) являются дополни-
тельными факторами, оказывающими негативное влияние на качество жизни больных, существенно снижая его [16]. Пациентки с акне являются наиболее психологически уязвимыми, среди них отмечается большое число (64%) неработающих женщин, с неустроенной личной жизнью. В другом исследовании было показано, что у 40% пациентов кожное заболевание, сопровождающееся косметическим дефектом, приводит к снижению их социального статуса и негативным образом отражается на профессиональной деятельности.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ АКНЕ
Возникающие при длительном торпидном течении заболевания нарушения кожного рельефа, уже имеющаяся у пациенток гиперфункция сальных желез требуют взвешенного системного подхода с использованием препаратов, безопасных для длительного приема, которые не только ликвидируют воспалительные элементы, но и постепенно устраняют прочие проявления акне. Согласно современным взглядам, терапия угревой болезни должна проводиться с учетом распространенности и тяжести процесса, а также наличия изменений в гормонально-эндокринном статусе женщины. Кроме того, необходимо учитывать возраст пациентки, сопутствующую патологию, длительность течения заболевания, эффективность предыдущей терапии.
Основными задачами лечения акне являются:
■ предотвращение образования комедонов (профилактические мероприятия и советы по уходу за «проблемной» кожей);
■ удаление комедонов (акне-туалет, комедоэкстракция, тре-тиноин, ретиноевая кислота, адапален, салициловая кислота, резорцин);
Таблица 1. Обследование пациенток с акне
Объективное обследование Анамнез: дебют, течение акне, реакция на предшествующее лечение; гинекологический и семейный анамнез; отношение к косметическому недостатку; анализ по критериям здорового пубертата (стадии и последовательность полового развития); прием оральных контрацептивов, акнегенных медикаментов
Общий осмотр: оценка вторичных половых признаков, морфотипа, степени физического и полового развития; характер оволосения (гирсутизм, гипертрихоз, андрогенетическая алопеция), наличие кожных признаков пубертатного диспитуитаризма (атрофические стрии, фолликулярный гиперкератоз и проч.); выявление симп-томокомплекса гиперандрогенной дермопатии
Исследование локального дерматологического статуса: тип акне-элементов, локализация, степень тяжести, осложнения, постакне, гиперсеборея, себорейный дерматит
Определение типа кожи лица
Дифференциальная диагностика с демодекозом, розацеа, периоральным дерматитом
Дополнительные исследования Лабораторные исследования гормонального профиля (общий уровень тестостерона, свободный тестостерон, дигидроэпиандростерона сульфат, 17-альфа-гидроксипрогестерон, эстрадиолпролактин, кортизол, лютеинизи-рующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, ЛГ/ФСГ; глобулин, связывающий половые гормоны; активность 5-а-редуктазы; метаболиты стероидных гормонов в моче). Проба с АКТГ, дексаметазоновый тест, глюко-зотолерантный тест, инсулин, ТТГ, Т3, Т4
Исследование функции печени, почек (биохимические анализы крови)
Микробиологические исследования кожного соскоба для исключения демодекоза и грамотрицательного фолликулита
Специальные методы инструментального исследования (ультрасонография органов малого таза, маммография; рентгенография черепа для исключения микроаденом гипофиза, вдавлений при внутричерепной гипертензии; ЭхоЭГ, РЭГ, ЭЭГ
Гинекологическое обследование
Консультации эндокринолога, гинеколога-эндокринолога
■ уменьшение продукции кожного сала (ретиноиды системно и наружно, гормональные препараты - антиандроге-ны, эстрогены и др.);
■ предотвращение вскрытия комедонов, пустул и развития воспаления (антибактериальные препараты для системного и местного применения);
■ комбинированная терапия (антибиотики системного и ретиноиды наружного применения или последовательное использование глюкокортикоидов, ретиноидов системно при тяжелых формах акне);
■ предотвращение появления рубцов (раннее начало лечения, ретиноиды, исключение возможности механического травмирования акне-элементов);
■ улучшение внешнего вида рубцов - только после достижения стойкой клинической ремиссии (пилинг, шлифовка, введение имплантатов, кортикостероидов; лазеротерапия и др.).
■ Акне относится к особой группе кожных
заболеваний - психосоматическим дерматозам, в течении которых велика роль психоэмоциональных нарушений, связанных
с проблемой «дефекта внешности», что особенно выражено у девушек и женщин
При акне легкой и средней тяжести, для которых характерно наличие невоспалительных комедональных форм и поверхностных воспалительных папуло-пустулезных форм, требуется в основном наружная терапия. У пациентов с тяжелой степенью акне (при выраженном дермальном воспалении, гнойном расплавлении дермы) показано назначение комбинированных оральных контрацептивов с антиандро-генным эффектом в сочетании с топическими противоугре-выми препаратами, системными антибиотиками (при особо тяжелых формах).
К системным препаратам, уменьшающим секрецию кожного сала, относят эстрогены, андрогены, которые назначают женщинам при неэффективности антибиотикотерапии. Системные кортикостероиды применяют при надпочечни-ковой гиперандрогении. Лечение длится 6-8 мес. (до достижения стойкой ремиссии).
Возможно применение воздействия высокоинтенсивного голубого света на акне-элементы и прием препаратов цинка, однако уровень доказательности для данных видов терапии невысок.
Антибактериальная терапия по-прежнему актуальна при выраженном воспалительном процессе. Р. acne высокочувствительны к антибиотикам, однако не все антибиотики способны проникать в фолликулы сальных желез. Наиболее эффективны в данном случае доксициклин, амоксициллин, джозамицин. При выраженных нагноительных процессах с кистозными формами принято назначать сочетанную терапию, включающую антибиотики, кортикостероиды, а также наружное применение антибактериальных мазей, содержащих пероксид бензоила, клиндамицин, продолжительностью до 2-4 мес. Наружная терапия акне должна быть длительной и проводить-
ся в течение нескольких сроков обновления эпидермиса, что обусловлено генетическим характером заболевания.
Обзор рекомендаций по лечению акне у взрослых женщин представлен в таблице 2.
РОЛЬ АЗЕЛАИНОВОЙ КИСЛОТЫ В ТЕРАПИИ АКНЕ
В процессе поиска эффективных и безопасных ЛС для лечения акне исследователи обратили внимание на дикарбо-новую азелаиновую кислоту, которая первоначально использовалась для лечения гиперпигментации кожи. Основанием для данного применения препарата послужило то, что при гипопигментации, вызванной Pityrosporum, происходит повышение продукции C6-C12 дикарбоновых кислот. В 1970-х гг. исследования азелаиновой кислоты показали, что она эффективна для терапии гиперпигментации и злокачественной меланомы без развития депигментации нормальной кожи. В дальнейшем выяснилось, что азелаиновая кислота вызывает терапевтический эффект не только при гиперпигментации, но и при лечении акне.
Основные свойства азелаиновой кислоты:
■ оказывает антибактериальное действие на ряд аэробных и анаэробных микроорганизмов;
■ влияет на заключительные стадии эпидермальной кера-тинизации;
■ в низких (около 100 мМ) концентрациях почти полностью ингибирует синтез белка в клетках P. acnes, оказывая бактериостатическое действие;
■ при повышении концентрации до 500 мМ дополнительно происходит угнетение синтеза ДНК и РНК и развитие бактерицидного эффекта [13].
В условиях in vitro азелаиновая кислота нейтрализует активность реакционно-способных радикалов кислорода (гидроксильный радикал, супероксидный анионный радикал), ингибирует их выработку нейтрофилами и может рассматриваться в качестве антиоксиданта. В клеточной культуре азелаиновая кислота дает слабый эффект или совсем не влияет на нормальные клетки, но избирательно проникает в атипичные клетки меланомы, карциномы, лимфомы, оказывая антипролиферативное и цитотоксическое действие.
Несмотря на различные фармакотерапевтические свойства азелаиновой кислоты, в основном ее применяют для лечения акне. Это обусловлено ее выраженным антибактериальным, противовоспалительным и антипролиферативным действием, направленным на основные звенья патогенеза заболевания при отсутствии значительных побочных реакций, характерных для других противоугревых препаратов.
Оригинальный препарат Скинорен® содержит 150 мг азелаиновой кислоты, микронизированной в 1 г средства, что является преимуществом и отличает его от других средств, содержащих азелаиновую кислоту. Он представляет собой 1,7-гептан-дикарбоновую кислоту HOOC-(CH2) 7-COOH, которая является промежуточным продуктом обмена липидов и не превращается в какие-либо метаболиты с явной токсичностью. Поэтому Скинорен® из всех противо-угревых препаратов следует считать самым безопасным.
Таблица 2. Рекомендации по терапии акне у взрослых женщин
Клинические характеристики Рекомендации по стандартному лечению Рекомендации по вспомогательной терапии Косметические рекомендации
Гиперсеборея Мягкие, не содержащие мыла очищающие средства с рН, близким к рН кожи Увлажняющие средства*
Ретенционные пора-жения/комедоны в нижней части лица и/ или комедоны на лбу Комедолитические препараты в качестве монотерапии: • первая линия: ретиноиды местно • вторая линия: местно азелаиновая кислота§ (15 или 20%) или бензоила пероксид (2,5-5%) Нет макрокомедонов: • поверхностный химический пилинг При макрокомедонах: • механические косметические процедуры • физическая экстракция или легкая каутеризация макрокомедонов Мягкие, не содержащие мыла очищающие средства с рН, близким к рН кожи Увлажняющие средства*
Воспалительный подтип: легкое воспаление с папулами Монотерапия: • местно азелаиновая кислота (15 или 20%) • бензоила пероксид • ретиноиды местно Поверхностный химический пилинг Мягкие, не содержащие мыла очищающие средства с рН, близким к рН кожи Увлажняющие средства*
Воспалительный подтип: легкая/умеренная степень, папуло-пустулы Легкая: • местная комбинированная терапия • ретиноиды местно и бензоила пероксид (2,5-5%) • местно антибиотики и бензоила пероксид (2,5-5%) или ретиноиды • ретиноиды местно и азелаиновая кислота (15 или 20%) • Вторая линия: антиандрогены орально или к местным препаратам можно добавить оральные контрацептивы Умеренная: • системные антибиотики, оральные контрацептивы или спиронолактон (50-100 мг/день) могут комбинироваться с любой местной терапией Поверхностный химический пилинг Фотодинамическая терапия Мягкие, не содержащие мыла очищающие средства с рН, близким к рН кожи Увлажняющие средства*
Воспалительный подтип: папуло-пустулезные поражения тяжелой степени Тяжелая: • первая линия: изотретиноин орально с косметическими средствами • вторая линия: комбинированная терапия (гормональная терапия с антибиотиками и бензоила пероксид 2,5-5%) Инъекция стероидов в очаги поражения Мягкие, не содержащие мыла очищающие средства с рН, близким к рН кожи Увлажняющие средства*
Узлы Системная терапия: • изотретиноин орально • спиронолактон (50-100 мг/день) или в комбинации с оральными контрацептивами или системными антибиотиками • оральные контрацептивы или в комбинации с антиандрогенами орально или ретиноида-ми орально • системные антибиотики Местное лечение: • те же комбинированные местные средства, что и при акне средней степени; фиксированная комбинация дапсона местно (5%) и бензоила пероксид (2,5-5%)
Последствия акне Поствоспалительная гиперпигментация Первая линия: азелаиновая кислота местно (15-20%) или ретиноиды, или ретиноиды/ бензоила пероксид Вторая линия: гидрохинон или фиксированная тройная комбинация (гидрохинон, ретиноевая кислота и кортикостероиды) Поверхностный химический пилинг Лазерная терапия или импульсный свет при пигментации Неаблативный фракционный фототермолиз Солнцезащитные кремы 1_1УД/11УВ ежедневно* Использование косметических средств*
Рубцы Ретиноиды местно Дермабразия, химический пилинг Лазерная терапия Пункционная эксцизия/трансплан-тация глубоких рубцов Субцизия и филлеры Криохирургия Увлажняющие средства* Использование косметических средств*
* Все средства по уходу за кожей должны быть некомедогенными и не содержать масла. Необходимость использования некомедогенных солнцезащитных кремов иУД/иУВ зависит от географического положения. БПО - бензоила пероксид; ОК - оральные контрацептивы; ФДТ - фотодинамическая терапия; ПВГ - поствоспалительная гиперпигментация. § В РФ оригинальный препарат азелаиновой кислоты зарегистрирован под торговым названием Скинорен®.
Скинорен® нормализует нарушенные при акне процессы функционирования сальных желез, волосяных фолликулов и размножения бактерий P. acnes, постоянно присутствующих на коже. Все эти благоприятные эффекты достигаются вследствие местного увеличения концентрации природного продукта обмена липидов - действующего начала препарата азелаиновой кислоты.
Применение Скинорена® значительно снижает количество воспаленных и невоспаленных угрей, причем он действует не только на поверхностные папулы, но и способствует исчезновению глубоких поражений - келоидов и кист.
Основными показаниями к использованию Скинорена® являются акне легкой и средней степени тяжести. При более тяжелых формах Скинорен® можно комбинировать с антибиотиками и изотретиноином, а также с антиандрогеновыми препаратами.
Однако следует иметь в виду, что поскольку акне - не просто скопление воспалительных элементов, а заболевание, имеющее сложную природу, оно медленно реагирует на любую терапию. Так, отчетливое клиническое улучшение наблюдается через 1 мес. после начала использования Скинорена®, основные эффекты проявляются через 4 мес., а исчезновение глубоких поражений наступает через 5-6 мес. Поэтому в зависимости от степени тяжести акне лечение Скинореном® следует продолжать длительно, в течение нескольких месяцев, до достижения максимального терапевтического эффекта [14].
В качестве дополнительной терапии акне необходимо использовать средства лечебной косметики, которые являются важным компонентом лечебной программы ведения пациенток. При выборе косметических средств необходимо учитывать тип кожи больной, данные аппаратных методик, позволяющих оценить степень выраженности жирности, увлажненности кожи и ее рН.
В реальной практике после купирования воспалительных проявлений акне лечащему врачу нередко приходится сталкиваться с трудностями в коррекции постакне, наиболее частыми проявлениями которых являются дисхромии и
рубцы. Для разрешения дисхромий успешно применяются поверхностные пилинги с а-гидроксикислотами, срединные пилинги трихлоруксусной кислотой (ТСА.) Хороший синер-гический эффект дает совместное использование азелаино-вой кислоты вместе с пилингами, в качестве препилинговой подготовки и постпилингового ухода, особенно у пациенток со смуглой кожей, в качестве профилактики гиперпигментации и обострений акне. Видимый результат дают курсы крио-массажа (5-6 мин 2-3 раза в неделю, на курс 10-15 процедур), мезотерапия, курсы лечебного массажа (15 процедур) в сочетании с электрофорезом витамина С.
Для коррекции атрофических рубцов применяются химические пилинги, чаще срединные, микродермабразия, лазерная шлифовка, инъекции филлеров, криотерапия, мезотерапия. Наиболее эффективными являются комбинированные методы коррекции.
Для лечения гипертрофических рубцов используют очаговое введение кортикостероидов, электрофорез с кортико-стероидами, лидазой, коллагеназой, буки-терапию, фонофо-рез с контрактубексом, мадекассолом, криодеструкцию, мазевую терапию, а также хирургическое иссечение рубцов при большой площади поражения.
ВЫВОДЫ
Таким образом, только взвешенный, комплексный терапевтический подход с учетом всех возможных факторов заболевания дает реальную возможность для излечения или облегчения состояния пациенток с акне. Залог успеха терапии, особенно длительно существующих, рефрактерных акне, - воздействие на дерматологический, гормонально-эндокринный и психоэмоциональный статус пациентов, что приводит не только к стойкому результату, но и значительно улучшает социальную адаптацию и качество жизни больных. Использование препарата азелаиновой кислоты открывает новые возможности в лечении акне, а также способствует повышению эффективности и безопасности местной фармакотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dumont-Wallon G, Dreno B. Specificity of acne in women older than 25 years. PresseMed.,, 2008, 37: 585-591.
2. Williams C, Layton AM. Persistent acne in women: implications for the patient and for therapy. Am. J. Clin. Dermatol., 2006, 7: 281-290.
3. Del Rosso JQ, Bikowski J, Baum E. Prevalence of truncal acne vulgaris: a population study based on private practice experience. J. Am. Acad. Dermatol., 2007, 56: AB3.
4. Эллинг. Д. Секреты дерматологии. СПб., 1999. С. 513.
5. Colleir Ch, Haper J, Cantell W. The prevalence of acne in adults 20 years and older. J. Am. Acad. Dermatol., 2008, 58: 56.
6. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. М.: ООО «Ютком», 2009.
7. Poli F, Dreno B, Verschoore M. An epidemiological study of acne in female adults: results of a survey conducted in France. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol, 2001, 15: 541-545.
8. Майорова А.В., Шаповалов В.С., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в практике врача-дерматокосметолога. М.: «Фирма Клавель»», 2005.
9. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: Проблема и решение. Консилиум медикум, 2002, 4(5): 217-223.
10. Адаскевич В.Л. Акне вульгарные и розовые. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.
11. Суворова К.Н., Котова Н.В. Тяжелые формы акне. Международный медицинский журнал, 2000: 732-726.
12. Pang Y. et al. Combination of short CAG and GGN repeats in the androgen receptor gene is associated with acne rick in North East China, 2008.
13. Волкова Е.Н., Осипова Н.К. Прогрессивные технологии ведения больных с акне и постакне. Рос. журн. кож. и вен. бол., 2009, 5: 53-58.
14. Волкова Е.Н., Осипова Н.К. Наружная патогенетическая терапия больных акне и постакне. Клин, дерматол. и венерол., 2010, 2: 72-77.
15. Rivera R, Guerra A. Management of acne in women over 25 years of age. Actas Dermosifiliogr., 2009, 100: 33-37.
16. Tan JK. et al. Divergence of demographic factors associated with clinical severity compared with quality of life impact in acne. J. Cutan. Med. Surg., 2008, 12 (5): 235-242.
17. Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: a review of clinical features. Br J Dermatol., 1997, 136: 66-70.
