CC BY
884
Е.Н.ВОЛКОВА, д.м.н., профессор, РГМУ
Современные подходы
К ТЕРАПИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ
Угревая болезнь (вульгарные угри, акне) — полиморфное мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит патология пилосеборейного комплекса, связанная с его функциональной активностью и развитием воспалительных и невоспалительных высыпаний на участках кожи, богатых сальными железами [1,10,40].
Заболевание чаще проявляется в период полового созревания, поражает до 85% людей в возрасте от 12 до 24 лет, а в возрастных группах 25—34 и 35—44 лет заболеваемость составляет 8 и 3%, соответственно. Тяжелые формы заболевания встречаются в 5—14% случаев [10, 16, 23, 25, 46].
Кроме возможных долговременных физических страданий, угри причиняют больным страдания душевные, что приводит к проблемам социальной адаптации, особенно в подростковом возрасте. Акне часто вызывает беспокойство, депрессию, межличностные и производственные трудности [2, 16, 21, 37].
Патогенез угревой болезни (УБ) хорошо изучен (см. рубрику «CITO!»).
Инициальным звеном УБ является наследственно обусловленная гиперандрогения, проявляющаяся в виде абсолютного увеличения продукции гормонов (абсолютная) или повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная). Более часто встречается относительная гипер-андрогения. Основными причинами УБ являются повышенная активность фермента 5а-редуктазы I типа (под действием которой тестостерон переходит в дигидротестостерон (ДГТ) — стимулятор роста и созревания клеток сальных желез), повышенная плотность ядерных ДГ-рецепторов или увеличение свободной фракции тестостерона в крови, что приводит к увеличению размеров сальных желез и их повышенному функционированию [1, 13, 16, 22, 40, 50].
Наиболее ранние изменения при акне заключаются в патологической гиперкератинизации фолликулярного эпителия и обтурации фолликулярного протока с образованием микрокомедона. В дальнейшем он развивается до клинически видимого закрытого («белая головка») или открытого («черная головка») комедона [16, 46, 56]. Пролиферация P. acnes и образование медиаторов воспаления в заблокированной сальной железе приводят к возникновению угревых поражений (папула, пустула, киста) [21, 25, 26].
Избыточная продукция кожного сала играет дополнительную роль в патогенезе акне. В норме оно служит для смазки волос, поверхности эпидермиса, является термоизоляционным агентом, обладает бактерицидным и фунгицидным действием. Увеличение образования кожного сала обычно коррелирует с тяжестью заболевания, т.к. при этом снижается концентрация линоленовой кислоты, что является триггерным фактором фолликулярного гиперкератоза [16, 43, 46]. Секрет сальных желез также является субстратом для размножения P.acnes.
Исследования показали, что P. acnes продуцируют хемотаксические факторы, один из которых является молекулой липазы, расщепляющей триглице-риды (ТГ) кожного сала до свободных жирных кислот, повреждающих фолликулярную стенку изнутри, а также усиливают миграцию лейкоцитов и формируют инфильтрат вокруг фолликула. Доказана прямая активация P. acnes системы комплемента [26, 35, 39, 48].
Для клинической картины УБ характерен полиморфизм с четкой стадийностью в эволюции элементов. Первоначальные изменения кожи характеризуются наличием открытых или закрытых комедонов (по уровню обтурации протока сально-волосяного фолликула). Открытые комедоны примерно в 80% случаев самостоятельно и бесследно разрешаются. Присоединение воспалительной реакции в окружности коме-дона приводит к его разрушению и последующему формированию конической или полусферической фолликулярной папулы красного или багрово-синюшного цвета, а затем поверхностной или глубокой пустулы и ведет к образованию узлов и кист. Разрешение комедонов, папул и пустул нередко происходит бесследно. Узлы и кисты оставляют после себя очаги гиперпигментации и рубцы [1, 10, 16, 25, 34, 43, 51].
Для оценки степени тяжести УБ используются различные классификации — чаще шкала Кука (табл. 1) [1, 16, 38, 43]. Восемь градаций, выделяе-
■ Угревая болезнь поражает до 85% людей в возрасте от 12 до 24 лет.
мых по указанной шкале, позволяют провести количественную и качественную характеристику степени тяжести течения, учитывая площадь поражения и количество высыпных элементов.
Не менее объективной и удобной в практическом отношении является классификация, предложенная Американской академией дерматологии, согласно которой выделяют 4 степени тяжести акне:
■ 1 степень — комедоны (открытые и закрытые) и до 10 папул;
■ 2 степень — комедоны, папулы и до 5 пустул;
■ 3 степень — комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;
■ 4 степень — выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
Для постановки диагноза УБ необходимо наличие следующих диагностических критериев: дебют заболевания в начале пубертатного периода; наличие ложнополиморфной сыпи на себорейных зонах (лицо и/или грудь и/или спина); отсутствие заметной динамики высыпаний в результате влияния внешних воздействий (погрешности в диете, инсоляция, климат, прием медикаментов и контакт с кожей каких-либо веществ); значительный регресс высыпаний под действием адекватной противоугревой терапии; самоизлечение на 3-м десятилетии жизни; состояние относительной (наиболее часто) или абсолютной гиперандрогении; присутствие всех 4 звеньев патогенеза; наличие психоэмоциональных нарушений различной степени выраженности как реактивный процесс на высыпания акне.
Таблица 1. Шкала оценки симптомов выраженности угревой сыпи (шкала Кука) 1
Градация Описание
0 Кожа не безупречно чистая, может присутствовать небольшое количество маленьких комедонов или папул, но это заметно только при осмотре с близкого расстояния
2 Приблизительно на 1/4 поверхности лица имеются небольшие папулы (6-12 штук), или комедоны (может быть небольшое количество комедонов или 20-30 маленьких закрытых комедонов)
4 Приблизительно на 1/2 поверхности лица имеются небольшие папулы и большие или небольшие комедоны. Имеется небольшое количество пустул или больших выступающих комедонов (если имеются поражения большого размера, заболевание может быть классифицировано как «шкала 4», даже если поражено менее 1/2 площади лица)
6 Приблизительно на 3/4 поверхности лица имеются папулы и/или большие открытые комедоны (возможна меньшая площадь поражения лица, если воспалительные элементы большого размера). Обычно имеются множественные пустулы, некоторые из них могут быть большими
8 Поражена практически вся площадь лица. Визуально выделяются большие выступающие пустулы. Поражения обычно соответствуют воспалению высокой степени, могут присутствовать и другие типы угревой сыпи (такие как conglobata, включая синусовые и кистозные типы)
Примечание. Шкала от 0 до 8 является линейной, т.е. различие между границей 0 и 2 должно быть тем же самым, что и между границей 2 и 4, 4 и 6 и т.д. Градации 1, 3, 5, 7 могут быть применены для промежуточных случаев.
Диагноз УБ следует выставлять только при клинической выраженности как минимум первых 5 критериев. Несовпадение хоты бы по одному из них диктует необходимость рассматривать заболевание как одно из акне-подобных состояний или дифференцировать с клинически схожими дерматозами [20, 37, 51, 56].
Диагноз УБ традиционно ставят клинически. К обязательным исследованиям относят биохимический анализ крови, к рекомендуемым — исследование гормонального статуса (свободная фракция тестостерона, ФСГ, ЛГ, ПГ, ДГЭА, 17-КС) у женщин с признаками гиперандрогенемии, УЗИ органов малого таза (при поликистозе яичников), выделение и идентификация микробной флоры кожи с определением чувствительности к антибиотикам, исследование кариотипа (исключение ХХY-акне), иммуно-грамма (при тяжелых формах акне — некротические, флегмонозные, молниеносные), бактериологическое исследование кишечной флоры, общий анализ крови. Важны консультации других специалистов: гинеколога, эндокринолога, психоневролога [1, 10, 25, 37].
В настоящее время разработаны алгоритмы лечения больных с УБ в зависимости от степени тяжести заболевания (см. рубрику «С1ТО!»). Традиционно это препараты системного действия и местные средства. Важен комплексный подход к пациентам с различными формами УБ, им требуется продолжительная патогенетическая терапия на фоне правильно подобранного базового ухода.
В России представлен целый ряд лечебно-косметических линий по уходу за проблемной кожей, однако универсального средства до сих пор не существует [3, 8, 12, 17, 28].
Основа лечения — индивидуальный подход к больному. Первоочередная задача врача — провести т.н. «обучение пациента». Пациент должен получить информацию об особенностях течения заболевания, лечения, возможных осложнениях, связанных с приемом лекарственных препаратов, вероятном прогнозе. Ему требуется разъяснить необходимость правильного ухода за кожей, систематического нанесения наружных лекарственных препаратов. Именно врач должен убедить пациента в том, что заболевание его излечимо.
Традиционным является вопрос о диете. Характер питания у подавляющего большинства пациентов не оказывает влияния на течение и тяжесть заболевания, частоту рецидивов. Однако у небольшого числа больных отмечается бесспорная клиническая связь между течением заболевания и питанием. Только этим пациентам рекомендуется низкокалорийная диета, которая может уменьшить андроген-ную секрецию и вторично — экскрецию кожного сала [10, 16].
Принято считать, что при легкой форме УБ показано местное лечение. В ряде случаев для того, чтобы справиться с акне I степени тяжести и предотвратить дальнейшую трансформацию комедонов в воспалительные элементы, бывает достаточно назначить комплексный уход препаратами лечебной косметики, сочетающими как регрессирующее действие на элементы УБ, так и уход за кожей. При более тяжелых формах рационально подобранный комплекс средств лечебной косметики, как на момент медикаментозной терапии, так и по окончании ее, позволяет сократить сроки лечения и добиться закрепления результатов противоугревой терапии [1, 4, 5, 56].
В последнее время на российском рынке появились новые линии косметики, предназначенные для проблемной кожи.
Для ежедневного очищения кожи лица целесообразно использовать гели, обладающие керато-, себо-регулирующим и противовоспалительным действием: Эфакла (La Roche-Posay), Эксфолиак (Merck), Се-биум (Bioderma). Процедуру снятия макияжа целесообразно проводить с использованием жидкости для снятия макияжа Эфаклар. Процесс очистки завершают нанесением эмульсии Эфаклар К, Эксфолиак 10 или крема Себиум.
По окончании медикаментозного лечения целесообразно использование уже перечисленных средств, а также эмульсии Эфидрат, Эксфоли-ак 15, крема Себиум AKN — 2 раза в сутки неопределенно долго [3, 4, 5, 8, 16].
Линия лечебной косметики «Клинанс» (Avene) представлена следующими препаратами: гель, лосьон, эмульсия Клинанс, а также кремы Клинанс К и Клинанс АК. Все препараты содержат оптимальное сочетание трех активных компонентов: термальной воды Avene (противовоспалительное, смягчающее действие), экстракта тыквенных семечек (блокирует рецепторы ДГТ и 5-б-редук-тазу), глюконата цинка (ингибирует продукцию липаз, 5-б-редуктазу, полинуклеарный хемотаксис, оказывая антисеборейное и противовоспалительное действие).
Гель Клинанс глубоко очищает кожу лица, не вызывая раздражения и реакционной себореи. Может использоваться утром и вечером. После очищения можно дополнительно воспользоваться термальной водой Avene и лосьоном Клинанс. Процесс очистки необходимо завершать нанесением эмульсии Кли-нанс, которая действует на два основных звена патогенеза акне: на гиперпродукцию кожного сала и на гиперкератоз в устье сально-волосяного фолли-
■ Для ежедневного очищения кожи лица рекомендуется использовать гели, обладающие кера-то-, себорегулирующим и противовоспалительным действием.
кула (салициловой кислота (0,2%), цитромония бромид (0,5%) и гликоль (10%)).
Увлажняющий крем Клинанс-АК содержит, в отличие от эмульсии, меньшее количество глюконата цинка и экстракта тыквы и не содержит салициловую кислоту. Но в его состав входят ТГ (17%), восстанавливающие гидролипидную пленку кожи. Он незаменим для профилактики и лечения побочных эффектов роаккутана, сухости кожи, шелушения, способного возникнуть во время дерматологического лечения и лечебных косметических процедур. В этом случае препараты используются 1 раз в день утром или вечером. Возможна монотерапия эмульсией Клинанс и кремом Клин-АК угревой сыпи легкой степени или в качестве поддерживающей терапии после основного лечения акне.
Следует обратить внимание и на Клинанс К. В отличие от обычных средств, содержащих а-гидро-ксикислоты (АНА), он содержит в-гидроксикислоту (0,1% салициловая кислота) и 2% молочную кислоту, которые усиливают кераторегулирующее действие гликолевой кислоты. При этом крем хорошо переносится, снимает воспаление и обладает смягчающим эффектом. Может сочетаться с наружными средствами для лечения УБ, содержащими антибиотики, в меньшей степени — с бензоила пероксидом и адапаленом, а также может использоваться по окончании медикаментозного лечения в качестве поддерживающей наружной терапии. Противопоказано использование Клинанс К с ретиноидами (наружными и системными).
Обычно средствам гигиены и дермато-космети-ческого ухода уделяется большое внимание при легких и среднетяжелых формах УБ. Однако и при тяжелых формах акне необходимо успокаивающее, противовоспалительное и смягчающее действие крема Клин-АК.
Выраженными лечебными свойствами обладает крем Диакнеаль (Aven). Это регулирующий крем для кожи с акне, воздействующий на все звенья патогенеза за счет уникального сочетания ретинальдегида и гликолевой кислоты, чем и обусловлено его прямое кератолитическое действие. Примечательно, что ретинальдегид обеспечивает антимикробную активность, а присутствие 6% гликолевой кислоты
объясняет депигментирующий эффект крема. Добавление в состав термальной воды и современных увлажнителей снижает риск возникновения контактного дерматита. Указанные свойства создают условия для благоприятной переносимости крема в условиях низких температур, высокой влажности. Его назначение с топическими антибактериальными препаратами потенцирует действие последних. Важными эффектами крема являются: выравнивание рельефа кожи, уменьшение глубины атрофиче-ских рубчиков. Крем наносится 1 раз вечером на сухую очищенную кожу (не менее 4—6 мес.) [5, 6, 53, 55].
Линия средств «Керакнил» (Ducray) — это комплексная программа ухода за проблемной кожей. Очищающая вода и пенящийся гель Керакнил, благодаря мягкой моющей основе (без мыла), глубоко очищают кожу, не повреждая ее. Соединение поли-гидроксикислот (гликолевая — 4%, салицилат цинка — 0,5% — АНА + ВНА), обладающих кератолити-ческим и бактерицидным действием, экстракт сабаля, оказывающий себорегулирующее действие, глицерин и увлажняющий компонент обеспечивают максимальный эффект.
Для ежедневного ухода можно использовать крем Керакнил, содержащий: миртацин (экстракт листьев мирта) — новый антибактериальный компонент с избирательным действием на P.acnes, что определяет кераторедуцирующее и успокаивающее действие крема; гликолевую (6%), салициловую (0,1%), молочную (1%) кислоты, салицилат цинка (0,5%), сабаль (себоредуцирующий комплекс); биса-болол и стеарил глицеритинат, снимающие раздражение. Он может быть использован в качестве базовой терапии при легком и среднетяжелом течении УБ; в сочетании с медикаментозным лечением — при тяжелом течении. Крем наносится 1—2 раза в день на чистую сухую кожу (минимальный курс лечения — 6 нед.).
Существует и средство SOS для направленного воздействия на отдельные воспалительные элементы — это «Стоп — акне» Керакнил, корректор локальных высыпаний. Он наносится 2—3 раза в день непосредственно на воспалительные элементы. Обладая антибактериальным и подсушивающим дейст-
I Таблица 2. Системные препараты для лечения акне 1
Пероральные антибиотики Ретиноиды Гормональное лечение
Тетрациклин Пероральные контрацептивы
Эритромицин Ципротерон-ацетат
Джозамицин Изотретиноин Спиронолактон
Доксициклин Глюкокортикоиды
Ко-тримоксазол
Триметоприм
вием, он позволяет быстро устранить нежелательные высыпания.
Очищающая вода Керакнил устраняет загрязнения, не раздражая кожу, обеспечивает очищение кожи без ополаскивания водой, а входящая в его состав вода гамамелиса в сочетании с а-бисабололом успокаивает и придает матовость. Рекомендуется протирать лицо утром и/или вечером с помощью ватного диска, избегая области вокруг глаз.
Для ухода за кожей может быть использована маска Керакнил тройного действия. В ее состав входят: белая глина (абсорбирует излишки себума), 4% гликолевая кислота и 0,2% салицилат цинка (глубоко очищают поры), микрогранулы полиэтиленового воска (отшелушивающее действие), глицерин, Д-пантенол.
Только местное лечение может быть показано при легкой и средней тяжести невоспалительных акне, легких поверхностных воспалительных акне без образования рубцов, а также в качестве дополнения к пероральной терапии средней тяжести и тяжелых акне.
Наиболее эффективными комедонолитически-ми средствами являются ретиноиды (третиноин или изотретиноин) в форме наружных препаратов, которые уменьшают сцепленность кератиноцитов и ускоряют их десквамацию. Препараты также могут уменьшать рост Р.ас^, вероятно, за счет устранения анаэробных условий в протоках [6, 8, 12, 26]. К ним относят третиноин, изотретиноин, адапален, азелаиновую кислоту, бензоила пероксид, а-гидро-ксикислоты (гликолевую), салициловую кислоту, мочевину.
Третиноин (Айрол, Ретин-А) в виде крема или лосьона равномерно наносят на поверхность пораженного участка кожи 1—2 раза в сутки в течение 4—6 нед. Местные формы третиноина в виде 0,1% геля Retin-A Мюго и 0,025% крема Avita значительно реже вызывают побочные реакции, наблюдаемые при терапии средствами в форме крема или жидкости, т.к. эти формы позволяют задерживать активное вещество в верхних слоях эпидермиса, не давая проникнуть глубже и усилить воспалительную реакцию [3, 8, 10, 16].
Изотретиноин в виде 0,025—0,05% мази используется местно в вечернее время 1 раз в сутки. Изо-третиноин в местных формах выпускается под названиями «Ретиноевая мазь» (0,025%, 0,05%) и 0,025% раствор Ретасол. Перед назначением препаратов следует предупредить пациентов о возможных побочных реакциях: временном шелушении и гиперемии кожи, фотосенсибилизации, транзиторном кратковременном обострении акне с появлением папулопустул на 2—3-й нед. применения. Лечение следует начинать с наиболее низких концентраций, 1 раз в сутки; при хорошей переносимости концен-
трацию ретиноида постепенно увеличивают. Курс лечения составляет не более 6 нед.
Адапален (дифферин) — 0,1% гель, крем оказывает противовоспалительное действие, обладает коме-донолитической активностью, нормализует процессы кератинизации и дифференциации эпидермиса [1, 10, 42]. 0,1% крем или гель равномерно, не втирая, наносят на пораженные участки сухой, чистой кожи 1 раз в сутки перед сном. Терапевтический эффект развивается после 4—8 нед. терапии, стойкое улучшение — через 3 мес. от начала лечения. Побочные эффекты заключаются в покраснении и шелушении кожи. Не рекомендуется сочетать его использование с косметическими продуктами с подсушивающим или раздражающим эффектом (в т.ч. духи, этанолсо-держащие средства). Обычно терапию начинают с геля, при чувствительной и сухой коже показан крем, содержащий увлажняющие компоненты.
Заметным преимуществом в лечении УБ обладает азелаиновая кислота — Скинорен (интендис). Гель устраняет гиперкератоз устьев фолликулов сальных желез, уменьшает толщину эпидермиса, нормализует процессы кератинизации и салоотде-ления [11, 13, 36, 59]. Противовоспалительное действие скинорена обусловлено уменьшением интенсивности окислительных процессов в нейтрофиль-ных гранулоцитах и выработки атомарного кислорода. Гель рекомендуется наносить 2 раза в день на очищенную сухую кожу в течение 4—6 мес. При его применении иногда возникает сухость кожи, но это не требует отмены препарата.
Бензоила пероксид (БПО, 2,5%, 5%, 10% гель) также применяется в лечении УБ. Гель Базирон АС ^аИегша) является комбинацией 5% БПО с системой глицерин — акрилат-ный кополимер. Являясь окислителем, БПО оказывает бактерицидное действие. Образующаяся при его разрушении бензойная кислота воздействует бакте-риостатически. Противовоспалительное же действие складывается из инактивации свободнорадикальных форм кислорода в очаге воспаления и разрушения свободных жирных кислот. Считается, что базирон обладает комедонолитическим действием, которое объясняется свойствами БПО [18, 27, 29, 49]. Применявшиеся ранее лекарственные препараты, содержащие БПО в концентрациях от 2,5 до 10% (десквам, эк-ларан, продерм, бензакне), обладали сильным раздражающим действием на кожу, что нередко вызывало отказ пациента от продолжения терапии. У отдельных больных подобные негативные явления встречаются и на фоне использования базирона [49].
Важно подчеркнуть, что все наружные препараты для лечения акне, обладающие кератолитичес-
■ Местное применение антибактериальных средств уменьшает риск системных побочных эффектов.
ким и комедонолитическим эффектами, должны назначаться на длительный срок. Стойкий позитивный эффект при использовании Базирона АС возможен лишь при постоянном применении в течение 4—6 мес. Пациентов необходимо предостерегать от втирания препаратов, использования их в чрезмерных количествах, применения спиртовых растворов и других средств с подсушивающим действием, а также от инсоляции во время лечения, что поможет избежать раздражающего действия, добиться оптимальной продолжительности курса и максимального косметического эффекта.
В качестве комедонолитиков могут быть использованы гликолевая кислота (30%, 50%, 70% гель) местно 1 раз в неделю в течение 6—8 нед. или салициловая кислота (1—2%) 1—2 раза в сутки в течение 1—3 мес. [3, 5, 6, 10, 53, 54, 55].
Наружное применение антибиотиков и препаратов с антибактериальным действием показано при воспалительных формах легкой и средней тяжести; при тяжелых формах акне — как дополнение к системной антибиотикотерапии.
Механизм действия местных антибиотиков заключается в ингибировании метаболизма пропио-нибактерий акне, снижении уровня свободных жирных кислот, подавлении хемотаксиса, в результате чего уменьшается воспалительная реакция.
Большинство авторов рассматривают их как альтернативу назначению пероральных антибиотиков [24, 30, 31, 32, 44, 47]. Не менее важна лекарственная форма препарата.
Формы с высоким содержанием спирта дают возможность лучшего всасывания, но оказывают высушивающее действие, их желательно назначать в летнее время. Кремы лучше переносятся пациентами с более чувствительной кожей, их рекомендуют назначать зимой. Местно антибиотики используются в виде растворов, мазей, кремов, лосьонов с клин-дамицином (далацин-Т 1%), эритромицином (эрифлюид, даверцин 2,5%), с тетрациклином (амрацин 3%). Применять препараты необходимо до 2 раз в день, для достижения клинического эффекта требуется 3—4 нед. Наиболее частым побочным действием местных антибиотиков является развитие контактного аллергического дерматита, а длительное использование этих ЛС может привести к развитию бактериальной резистентности.
Эритромициновую мазь (10000 ЕД/г) наносят 2 раза в сутки. Продолжительность применения не должна превышать 5 нед. в связи с риском развития резистентности микрофлоры.
■ Лекарственные формы с высоким содержанием этанола следует применять в летнее время, а в форме крема — в зимнее.
К числу антибиотикосодержащих препаратов относится лосьон Зинерит (Astellas), содержащий эритромицин (4%), цинка ацетат (1,2%) и этанол в бактерицидной концентрации (70%). Цинк замещает кальций и способствует уменьшению прочности связи кератиноцитов фолликулярного канала, облегчая их отторжение, что тормозит формирование новых комедонов и ускоряет разрешение старых. Зинерит, нормализуя десквамацию корнеоцитов и увеличивая размер протока сальной железы, облегчает дренаж сала, увеличивает концентрацию эритромицина в области сально-волосяного фолликула, что обеспечивает раннее (с 2 нед. лечения) появление клинического эффекта.
Пиолизин — мазь для наружного применения, содержащая фильтрат питательной среды культур микроорганизмов (E. соН, P. aeruginosa, Streptococcus spp., Stahylococcus spp.), консервированных раствором фенола, а также салициловую кислоту и оксид цинка. Оказывает противомикробное, противовоспалительное, иммуностимулирующее действие, улучшает регенерацию тканей. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1—3 раза в сутки или чаще — в зависимости от состояния больного. Противопоказанием служит повышенная чувствительность к салицилатам.
С практической точки зрения огромное значение имеет комбинированная местная терапия [9, 11, 17, 30, 51, 55]. Наиболее часто применяется сочетание третиноина и бензоила пероксида или местного антибиотика. Третиноин в комбинации с эритромицином за рубежом известен как акне-мицин, кли-несфарм, эрилин. С учетом того, что дифферин сохраняет свои основные свойства в комбинации с другими противоугревыми средствами, при УБ II-III степени тяжести желательна его комбинация с местными антибиотиками (далацин Т, зинерит) или бен-зоилом пероксидом (базирон АС), а при III — целесообразно присоединение системных антибиотиков (тетрациклин, эритромицин). Продолжительность лечения составляет в среднем 3 мес. [2, 17, 29].
В терапии УБ (при папулопустулезной форме) показано также применение 1% геля метронидазола (розамет), геля цинка гиалуроната. Цинка гиалуро-нат (куриозин) наносится тонким слоем на тщательно очищенную кожу 2 раза в день. Возможно ощущение стягивания кожи, гиперемия кожных покровов. Обычно данные проявления исчезают самостоятельно при продолжении терапии.
Системная терапия назначается больным со среднетяжелой или тяжелой формами УБ, особенно в случае образования рубцов, а также при выраженной депрессии на фоне легкого течения акне. Кроме того, такое лечение показано при отсутствии эффекта от наружной терапии, проводимой в течение 3 мес. (табл. 2). Системные препараты могут быть
назначены даже при комедональной форме УБ — при множественных (более 25) комедонах, преобладании закрытых комедонов. Целесообразнее назначать ретинол по 100—150 тыс. МЕ/сут.
Одним из важных звеньев патогенеза акне является воспалительная реакция, обусловленная активацией микробной флоры, и именно пероральные антибиотики оказывают значительное воздействие на воспалительную фазу акне [10, 17, 19, 44, 56]. Чаще всего используются тетрациклин, эритромицин и миноциклин.
Макролиды были и остаются одним из наиболее широко применяемых в лечении УБ классов антибиотиков. Это обусловлено хорошим проникновением и накоплением макролидов в тканях, а также восстановлением чувствительности к ним значительного числа возбудителей в связи со снижением использования этих антибиотиков в последние годы [10, 17, 19, 24, 32, 56].
Эритромицин может быть использован в терапии папулопустулезной формы УБ по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 14—21 сут. (возможно до 28 сут.).
Сегодня ему на смену пришли препараты нового поколения, к которым относят джозамицин (виль-прафен). Он активен в отношении широкого спектра микроорганизмов, включая Р. acne, в т.ч. устойчивых к эритромицину. Вероятность развития кандидоза при приеме джозамицина — менее 1%. Препарат применяют по 500 мг 2—3 раза в сутки в течение 10— 14 дней (возможно до 21—28 дней).
В группе тетрациклинов заслуживает внимания полусинтетический антибиотик доксициклина моногидрат (юнидокс солютаб), который обладает бакте-риостатическим действием, подавляя синтез протеинов бактериальной клетки [17, 19, 56]. Антибактериальный спектр доксициклина моногидрата включает большое количество грамположительных и грамот-рицательных бактерий, в т.ч. P.acne. Резистентность к нему наблюдается редко. Биодоступность препарата составляет 95%. Из побочных эффектов следует иметь в виду редкую возможность развития тошноты, рвоты, диареи, что может быть предотвращено приемом препарата во время еды. При УБ препарат применяется по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 14—21 суток (возможно до 28 суток).
Эффективным противоугревым средством является изотретиноин для системного применения (роак-кутан). Препарат действует на все факторы патогенеза УБ и может применяться при любых формах акне, кроме тяжелых УБ (конглобатная, узловато-кистоз-ная, индуративная, пустулезная при склонности к рубцеванию) [10,16,17]. Изотретиноин назначают внутрь по 0,5—1 мг/кг/сут. (максимальная суточная доза 60 мг для женщин и 80 мг для мужчин) — 1—2 раза в сут. Кумулятивная доза 120 мг/кг является достаточной для достижения стойкой ремиссии, но не должна превышать 150 мг/кг. Общая продолжитель-
ность лечения составляет 4—6 мес. Перед назначением препарата и на протяжении всего лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ТГ, холестерин). Противопоказаниями для назначения являются беременность (препарат абсолютно тератогенен), кормление грудью, печеночная и почечная недостаточность, гипервитаминоз А, выраженная гиперлипиде-мия и гиперчувствительность к препарату. Лечение женщин начинают с 3—5 сут. ближайшего менструального цикла. К концу 1 нед лечения наряду со снижением себореи отмечается появление хейлита и ре-тиноидного дерматита. К концу 2 нед. выраженное уменьшение себореи может сочетаться с умеренным обострением акне. Очевидное уменьшение воспалительных изменений на лице наблюдается к концу
1 мес. терапии, а на туловище — на 6—8 нед. Для выведения 99% роаккутана из организма необходимо 15 дней. В случае возникновения рецидивов необходим повторный курс не ранее чем через 8 нед. после окончания предыдущего и в той же дозе.
Из побочных реакций при приеме роаккутана выделяют: сухость губ, кистей и фациальный дерматит. В терапии этих побочных реакций очень хорошо зарекомендовал себя комплексный уход препаратами лечебной косметики. Так, для умывания лица в период появления эритемы, шелушения и сухости необходимо использовать очищающие гели Эксфолиак, Клинанс, Себиум с последующим нанесением увлажняющей эмульсии Гидранорм (La Roche-Posay) или кремов Клин-АК, Эксфолиак (Merck), Себиум, Иктиан (Ducray). Для ухода за кожей рук в этот период целесообразно использовать мыло Avene, крем для рук с колд-кремом (Avene), кремы для рук Иктиан, Атодерм (Bioderma). Симптомы хейлита достаточно быстро исчезают при использовании крема Цералип или карандаша для губ Липолевр (La Roche-Posay), карандаша для губ (Avene), Kloran или крема для губ Келиан (Ducray) [3,4,16].
При тяжелой форме конглобатных угрей лечение целесообразно начинать с курса антибиотиков и преднизолона; в дальнейшем показано применение изотретиноина внутрь по 0,75—1 мг/кг/сут. (максимальная суточная доза — 60—80 мг) 1—2 раза в сутки. Опережающее назначение антибактериальных средств позволяет уменьшить выраженность воспаления в первые месяцы лечения роаккутаном. Рекомендуются в/в или в/м введение гентамицина (80 мг
2 р./сут.) или цефотаксима (1—2 г 2—3 р./сут.), или цефтриаксона (1—2 г 1 р./сут.), или цефуротаксима (0,75 г 3 р./сут.) в течение 7—10 дней в сочетании с преднизолоном (внутрь 30—40 мг/сут.) с постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 1 месяца приема изотретиноина.
Гиперандрогения является инициальным звеном патогенеза заболевания [10, 16, 50, 56]. Среди препа-
ратов, влияющих на выраженность андрогенизации, выделяют: 1) блокаторы андрогенных рецепторов, 2) блокаторы продукции андрогенов надпочечниками, 3) блокаторы продукции андрогенов яичниками, 4) ингибиторы фермента 5-а-редуктазы. Препараты первой группы представлены спиронолактоном, применяемым у женщин после 30 лет в комбинации с оральными контрацептивами (ОК). К этой группе относится также ципротерон ацетат (андрокур), применяемый в качестве монотерапии или в комбинации с эстрогенами (Диане-35), которые назначают женщинам на срок от 6 до 24 мес.
В третьей группе выделяют препараты агонисты гонадотропин рилизинг гормона (бусерелин, нафа-релин и лейпролид), которые, подавляя секрецию ФСГ и ЛГ гормонов, тормозят синтез эстрогенов и андрогенов в яичниках. Эти препараты используются за рубежом в инъекциях или в виде назального спрея.
Среди средств, влияющих на выраженность анд-рогенизации, наиболее широко применяются комбинированные ОК (КОК), среди которых предпочтение отдается монофазным препаратам с содержанием этинилэстрадиола (ЭЭ) от 0,03 до 0,05 мг и геста-гена с минимальной андрогенной активностью (Ди-ане-35, Жанин, Ярина). Использование антиандро-генных средств ограничено невозможностью применения у мужчин, увеличением вероятности тром-бообразования, активацией гиперпролиферативных процессов.
Системные антибактериальные средства, назначаемые при множественных (более 20) диссемини-рованных папуло-пустулезных акне-элементах, преобладании инфильтративных элементов, часто сочетают с назначением: ретинола 100—300 тыс. МЕ 1 р./сут. в течение 3—4 мес. (до 6 мес.) или этинилэстрадиола + ципротерона 2 мг/35 мг 1 р./сут. с 5 по 25 день менструального цикла в течение 3—12 мес., или ципротерона 50 мг внутрь 1 р./сут. с 5 по 14 день менструального цикла в течение 3—12 мес. или спироно-лактона 25—50 мг внутрь 1 р./сут. утром до 6 мес. (назначается женщинам после 30 лет) [10].
Антиандрогены назначаются только женщинам в случае лабораторно подтвержденной гиперандроге-немии после консультации гинеколога-эндокринолога.
Из дополнительных методов лечения УБ могут применяться:
1. Физиотерапевтические методы, ускоряющие разрешение воспалительных элементов угревой сыпи:
■ механическая экстракция комедонов;
■ криотерапия (криомассаж) 2-3 раза в неделю, 10—15 сеансов;
■ электрофорез с 10-30% раствором ихтиола 2—3 раза в неделю, 5—15 сеансов;
■ фонофорез с гиалуронидазой 2—3 раза в неделю, 10—15 сеансов).
2. Внутриочаговое введение триамцинола с 4% гента-мицином (в соотношении 1:1—3) 1 раз в неделю при узловато-кистозных элементах.
3. Аутогемотерапия при тяжелых формах угревой сыпи.
Особого внимания заслуживает взаимосвязь акне и инсоляции. Считается доказанной роль фотоинсоляции в способности индуцировать апоптоз корне-оцитов и тем самым усугублять гиперкератоз, что приводит к обострению процесса после прекращения инсоляции. В связи с этим фотозащите отводится важная роль в ведении пациентов с УБ и профилактике обострений.
Применение фотозащитной эмульсии Клинанс, спрея 20 В, 20 А, крема SPF 50, эмульсии SPBF 50 (Avene), спрея Фотодерм AKN (Bioderma) позволяет избежать обострения заболевания, образования «солнечных комедонов».
Но что же делать, если есть (или остаются) дефекты кожи, которые нас огорчают? Выход есть: это «медицинский камуфляж»» — цветовая коррекция косметических недостатков. Термин «медицинский» обусловлен двумя факторами. Во-первых, он применяется при больной или поврежденной коже, т.е. в сфере медицинских проблем. Во-вторых, в таких ситуациях его назначает врач, поскольку только он может адекватно оценить степень повреждения эпидермального барьера и выраженность воспаления, а также принять решение о допустимости использования цветовой коррекции в данном случае [20]. Медицинский камуфляж должен быть устойчив на любых участках кожного покрова в течение длительного времени и иметь высокую маскирующую способность даже при выраженных цветовых дефектах. Еще меньше марок, средства которых прошли контролируемые исследования на поврежденной коже. В частности, такие исследования были проведены во Франции в отношении гаммы Кувранс, производимой в дерматологических лабораториях Avene.
В ней используется силиконовая среда, в которую интегрированы микрочастицы пигментов, благодаря чему макияж обладает очень высокой степенью устойчивости, его можно наносить не только на лицо, но и на кисти рук, на любые участки тела, где он будет сохраняться, в т.ч. при воздействии воды или прикосновениях. Медицинская направленность камуфляжа позволяет его рекомендовать и мужчинам с выраженными цветовыми дефектами на лице, которые нередко негативно относятся к применению средств перманентного макияжа [20].
Гамма Кувранс представлена следующими средствами:
■ тональный корректирующий крем с spf 15 (5 оттенков);
■ маскирующая крем-пудра с spf 30 (4 оттенка); oil-free — для жирной кожи, comfort — для сухой;
■ двухсторонние корректоры-стики с spf 15: желтый/бежевый и зеленый/бежевый. Здесь используется принцип взаимной нейтрализации противоположных по спектру цветов. Желтая сторона предназначена для маскировки цветовых дефектов с синей доминантой; зеленая — для маскировки покраснений, бежевая — для гипо- или ги-перпигментаций. Зеленый нейтрализует красный; желтый — синий; бежевый маскирует дисхромии;
■ двусторонний корректирующий карандаш: зеленый/бежевый. Предназначен для маскировки пустулезных элементов, поскольку содержит 1% цинка глюконат, 0,5% бромида цетримония, 2% салициловой кислоты;
■ мозаичная пудра используется как завершающий штрих макияжа, обладает матирующим эффектом, «моделирует» овал лица.
Процедура макияжа занимает несколько минут и может выполняться как пациентом, так и врачом. Задача врача при этом — решить вопрос о возможности его использования с учетом противопоказаний и сочетаемости с применяемыми у данного пациента местными лекарственными формами.
Кроме дискомфорта, который вызывают высыпания в период обострения заболевания, большое беспокойство у пациентов вызывает постакне. Это собирательное понятие, подразумевающее комплекс стойких изменений кожи, являющихся следствием длительно существующей угревой сыпи и себореи, а также манипуляций, проводимых для лечения этих заболеваний. К ним относятся неравномерная текстура кожи, застойные пятна, стойкая эритема, расширение капилляров, рубцы, гипер- и депигментация кожи. Часто вторичные изменения кожи существуют вместе с первичными элементами, что значительно замедляет достижение эстетического результата, ожидаемого пациентом даже при применении наиболее эффективных схем лечения.
Профилактикой образования застойных пятен является своевременно проведенная активная локальная противовоспалительная терапия, включающая ежедневную активацию микроциркуляции лосьонами и растворами, содержащими ихтиол, изо-пропиловый спирт, камфару, никотиновую кислоту, ментол. Эти средства оказывают раздражающее и сосудорасширяющее действие, усиливают приток крови к поверхностным слоям кожи, улучшают обменные процессы. В сочетании с рассасывающими препаратами эффективно использование комбинированных химических пилингов с противовоспалительным эффектом и высококонцентрированных препаратов витамина С, содержащих 10—17% стабилизированной L-аскорбиновой кислоты, не разрушающейся при наружном применении [15, 33, 35].
Рубцы — сложная проблема. Причинами образования рубцов при акне является не только воспали-
тельный процесс в дерме, но и разнообразные косметические манипуляции, например, проведение грубых механических чисток, электрокоагуляция воспаленных элементов, вскрытие закрытых коме-донов иглой и т.д. Коррекция этого косметического дефекта представляет собой очень сложную задачу. Выравнивания атрофических рубцов можно добиться отшелушиванием верхних слоев эпидермиса до уровня рубцовой ткани с последующим приподниманием дна рубца до уровня здоровой ткани. Для достижения эффекта используются химические пи-линги различной глубины, лазерная, радиохимическая или механическая шлифовка.
В ряде случаев регулярное применение менее агрессивных методов выравнивания рубцов в сочетании с использованием активных препаратов для выравнивания текстуры кожи в домашних условиях дает не менее выраженный результат, чем использование более агрессивных методов. Усиление синтеза коллагеновых волокон и, как следствие, подтягивание дна рубца до уровня здоровой ткани происходит при регулярном применении поверхностных химических пилингов и препаратов, содержащих ретинол и его производные, витамин С и фруктовые кислоты.
Для выравнивания гипертрофических рубцов применяется лазерная шлифовка, механическая дермабразия, радиохирургия. Лечение келоидных рубцов проводится с помощью кортикостероидных препаратов, СВЧ-криодеструкции, Буки-терапии.
При дисхромиях в дополнение к препаратам с витамином С применяются средства, замедляющие синтез меланина, в частности арбутин и койевая кислота. Наиболее эффективны комбинированные осветляющие препараты, содержащие кислоты, облегчающие пенетрацию ингибиторов синтеза меланина в эпидермис, а также отшелушивающие пигментированные участки [14,15].
Депигментированные пятна возникают вследствие разрушения меланоцитов при глубоком воспалении, в местах образования рубцов, а также как осложнение глубоких методов отшелушивания (глубокий пилинг фенолом, механическая дермабразия и т.д.) Как и при витилиго, восстановление пигмента представляет собой очень сложную задачу, поэтому для выравнивания цвета кожи применяют осветляющие методики на участках, прилегающих к депиг-ментированным пятнам.
И все-таки, лучшим методом профилактики формирования труднокорректируемых изменений кожи при УБ является своевременная адекватная комплексная терапия этого заболевания.
Список литературы Вы можете запросить в редакции.
