CC BY
1979
УДК 616.53-002.25
Акне: теория и практика
Федотов В.П., Святенко Т.В.
Днепропетровская государственная медицинская академия
ВУГРИ: ТЕОР1Я ТА ПРАКТИКА Федотов В.П., Святенко Т.В.
ACNE: THEORY AND PRACTICE Fedotov V.P., Svyatenko T.V.
Актуальность угревой болезни и необходи мость повышения эффективности ее лечения не вызывает сомнения вследствие значительной распространенности этой патологии среди населения, значимости вызываемых ею нарушений здоровья, материальным и моральным ущербом, сложностью и недостаточно высокой эффективностью терапии. Необходимо отметить, что с проблемой угревой болезни (у себя или близких) встречался практически каждый человек. Ежегодно на лечение угревой болезни тратятся сотни миллионов долларов.
Угревая болезнь - это хроническое заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, наиболее часто встречающееся у лиц пубертатного и активного репродуктивного возраста. Начинается оно обычно у людей в возрасте 16-18 лет, но иногда и позже (вплоть до 30 лет); нередко у таких пациентов имеется отягощенный семейный анамнез [1, 2]. Именно наследственный фактор определяет особенности строения и размера сальных желез, реакцию и восприимчивость придатков кожи к нейровегетативным воздействиям, что может на фоне предрасположенности пациента к акне при определенных условиях отяготить течение заболевания [13]. У подростка, один или оба родителя которого страдали в юности угревой болезнью, риск возникновения акне, по сравнению с ребенком с не-отягощенной наследственностью, значительно возрастает [4].
В большинстве случаев высыпания самопроизвольно разрешаются к двадцати годам [11], но иногда заболевание может продолжаться длительно: приблизительно у 5% женщин и у 3% мужчин в возрасте 40-49 лет наблюдаются клинические проявления угревой болезни, а иногда акне наблюдаются вплоть до 60 лет [1]. Преимущество степени тяжести у мужчин, в сравнении с женщинами, с возрастом возрастает [8]. Угри могут появляться у взрослых:
- на фоне эндокринной патологии;
- на фоне приема различных медикаментов;
- «масляные» угри;
- «механические» акне;
- при избыточном употреблении косметики.
Предрасполагающими факторами являются:
- нарушение иммунитета;
- изменение обмена гормонов;
- изменение обмена липидов;
- генетические факторы;
- инфекционные факторы.
В последние годы проблема психосоматических расстройств и их коррекции у больных дерматозами приобретает всё более актуальное значение [12]; об этом свидетельствует рост числа научных работ и исследований, посвященных данному вопросу [12, 14, 21]. Угревые высыпания на открытых участках тела доставляют больным душевные переживания. По данным психологического опроса 80 % подростков считает, что самое непривлекательное в человеке - это угревая сыпь [21]. Наличие угревой сыпи на видимых участках кожи вызывает дисмор-фофобию (представление о мнимом внешнем уродстве). Эмоциональная реакция является наиболее чувствительным компонентом психической деятельности и сопровождается специфическим спектром вегетативных и эндокринных проявлений, среди которых - выброс стресс-гормонов, в том числе андрогенов, вызывающих функциональную активность андрогензависимых клеток-мишеней. Угнетение личностной оценки у пациентов с акне заставляет их постоянно переживать острые и хронические стрессовые ситуации, провоцируя вышеуказанную цепь метаболических изменений [12].
Известно, что половые стероиды андрогены не только определяют мужскую половую дифференциацию у мужчин, но и в физиологических концентрациях стимулируют функцию сальных желез и волосяных фолликулов, поскольку в данных дериватах кожи имеются андрогензависи-мые рецепторы [1,7].
Присутствие воспаленных «прыщиков», гнойничков, гнойников, комедонов, пятен и рубчиков,
Фотографии к статье: Федотов В.П., Святенко Т.В. Акне: теория и практика
Фотографии к статье: Лесницкий А.И., Веретельник А.В., Лесницкий А.А. Случай локального первичного амилоидоза кожи
Рисунок 1
Рисунок 2
сальный, неопрятный вид кожи на самых видных местах вызывает сложности в общении, профессиональном устройстве, снижают самооценку, нередко приводят к полной изоляции и, в конце концов, незначительная и совершенно банальная кожная проблема перерастает в личную трагедию. Невротические состояния, развивающиеся при выраженных косметических дефектах кожи у женщин, опосредованно отражаются на состоянии репродуктивной системы. Так, исследованием И.В. Кондратенко (2001) было показано, что длительное течение акне и их нерациональное лечение у молодых женщин вызывало выраженные психоличностные изменения, что, в свою очередь, усугубляло течение других заболеваний. У большинства обследованных женщин невротизация выражалась в тревожности, напряжении, беспокойстве, растерянности, раздражительности, безынициативности и ряде других переживаний, связанных с неудовлетворенностью и социальной недооценкой [12]. Психосоциальные расстройства классифицируются как снижение коммуникативной активности, дисморфо-фобия, депрессия и др.
Ранее такие пациенты не могли рассчитывать на полноценную медицинскую помощь, которая, как правило, сводилась к редким визитам к кос -метологу и назначению малоэффективных наружных средств.
Акне проявляются в различных формах и вариантах.
Классификация угревой болезни:
а) по разновидности угревой сыпи:
- комедоны ( comedo seu acne comedonica);
- папулезные и папуло-пустулезные угри (acne papulosa et papulopustulosa);
- индуративные угри (acne indurativa);
- флегмонозные угри (acne phlegmonosa);
- конглобатные или нагроможденные угри (acne conglobata);
- молниеносные угри (acne fulminans);
- инверсные угри (acne inversa) или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa).
б) по течению болезни:
- обострение;
- ранняя ремиссия;
- поздняя ремиссия;
- постакне.
в) по степени тяжести:
1 степень:
- нет признаков воспаления;
- открытые и закрытые комедоны;
- несколько папул;
2 степень:
- папулезная сыпь;
- несколько пустул;
3 степень:
- ярко выраженные воспалительные изменения;
- большие папулы;
- пустулы;
- несколько кист;
4 степень:
- кистозно-индуративные изменения.
Разновидности угревой сыпи:
а) невоспалительные элементы:
- закрытые (белые) комедоны;
- открытые (черные) комедоны;
- милиумы;
б) воспалительные элементы:
- поверхностные (до 5 мм);
- фолликулярные папулы;
- фолликулярные пустулы;
- глубокие (свыше 5 мм);
- индуративные акне;
- конглобатные акне.
Выделяют также экзогенные угри, которые развиваются, как правило, у лиц с себореей, при попадании на кожу различных веществ, обладающих комедогенным эффектом. Разновидностью экзогенных угрей можно считать и механические акне, которые возникают у лиц, предрасположенных к заболеванию. Их появление связано с давлением и трением (простой дерматит), вызывающими механическую обструкцию отверстий фолликулов.
В некоторых зарубежных классификациях угревой болезни выделяется даже особая форма угрей - acne mallorca. Эта клиническая разновидность была описана у молодых людей, отдыхавших на Майорке, которые пользовались маслом для загара, обладавшим комедогенным действием, следствием чего было появление угрей [1].
Тяжелая форма акне — шаровидная форма угрей (acne conglobata) относится, по клиническим проявлениям, к глубоким (свыше 5 мм) воспалительным элементам [10]. Конглобатные акне раньше рассматривались как подкожная хроническая форма обыкновенных угрей, но в последнее время большинство авторов считают ее самостоятельным заболеванием. По данным некоторых исследований, эта тяжелая форма угревой болезни наиболее часто наблюдается у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY). Нередко acne сonglobatа является фрагментом густой себореи.
Клинически шаровидные угри характеризуются постепенным появлением множественных узловато-кистозных элементов, которые сообщаются между собой, а также крупными сгруппированными комедонами [6]. Шаровидные угри
1-2 (9)' 2006 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
локализуются чаще на задней поверхности шеи, плечах, груди и спине, на лобке, в промежности и на ягодицах, где картина очень напоминает дермо-гиподермальный туберкулез с фистулами, а в подмышечных ямках - хронический гидра-денит. Нередко поражается и кожа лица; исключением является поражение ладоней и подошв [10].
При acne conglobata комедоны обильные и крупные, местами скученные; некоторые из них двойные, достигающие размера чечевицы. После их выдавливания остаются глубокие веретенообразные отверстия, а после выпавших самостоятельно гигантских угрей - блюдцеобразные блестящие вдавления. Всегда имеются поверхностные и глубокие очаги нагноения, иногда с очень большими абсцессами, которые, сливаясь под кожей, образуют сложный лабиринт ходов -туннелей; появляются фистулы. Гной густой, зеленоватый, зловонный. Заживление происходит крайне медленно с образованием очень типичных запавших атрофических рубцов. Вследствие наличия сообщающихся полостей, в некоторых местах при незначительном усилии кожу больного можно собрать в широкие складки, как при cutis laxa. Исходом разрешения большинства элементов являются также гипертрофические и келоидные рубцы [1].
Общее состояние пациентов обычно удовлетворительное. В периоды обострения возможны лихорадка, боль в суставах. В крови иногда отмечаются выраженный полинуклеоз, гиперпро-теинемия с гиперглобулинемией и снижением уровня альбуминов. Функциональные пробы печени могут быть положительными. Процесс протекает хронически вследствие бесконечных рецидивов. Обычно к 30 годам жизни заболевание затихает; в некоторых случаях оно может завершиться амилоидозом внутренних органов.
При локализации на коже волосистой части головы дерматоз принимает несколько иную форму, которую некоторые авторы выделяют под названием абсцедирующего подрывающего фолликулита и перифолликулита головы Гоффманна. Безболезненные, синевато-красные, напряженные и плотноэластические абсцессы размером до лесного ореха не все вскрываются наружу. Многие из них, как и на туловище, сливаются в глубине, образуя разветвленный лабиринт подкожных туннелей. На некоторых участках содержимое абсцессов рассасывается, и происходит склерозирование фиброзной ткани. Характерно, что надавливание пальцем на какой-нибудь абсцесс вызывает появление кровянистого гноя в другом, иногда значительно удаленном вскрывшемся абсцессе. Валикообразные прослойки между абсцессами имеют гладкую поверхность и лишены волос. В углублениях между инфильт-
ратами остаются пучки волос. У таких больных встречаются фолликулы с двумя или тремя волосами. Обычно видны немногочисленные большие комедоны, иногда они отсутствуют. Типичная локализация высыпаний - теменная и затылочная области, но нередко поражение захватывает весь череп, поверхность которого в таких случаях имеет вид извилин большого мозга. Дерматоз существует многие годы, периодически обостряясь. Болеют исключительно мужчины, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет [10].
Патогенез угревой болезни:
- гиперкератоз устья фолликулов и образования черных комедонов;
- формирование ретенционных кист сальных желез с изменением химизма кожного сала;
- воспаление и нагноение кист с участием Propionibacterium acnes, развитие осложнений и переход в хроническое течение процесса.
На протяжении ряда лет Клиникой кожных и венерических болезней ДГМА разрабатывается проблема лечения и профилактики малассе-зиоза кожи - проблема, имеющая теснейшую и непосредственную связь с проблемой угревой болезни [9]. Появлению гиперкератоза устьев выводных сальных желез способствуют:
- скопление в устьях фолликулов грибов рода Malassezia и развитие «кероза» (по Ж. Дарье), питириаза и др.;
- грибы рода Malassezia вызывают нарушение пролиферации и дифференцировки клеток эпидермиса и возникновение «кероза» и начальных проявлений фолликулярного гиперкератоза, что способствует развитию угревой болезни.
Нагноение кист, появление осложнений и хроническое течение следует рассматривать как хроническую пиодермию, когда присоединяются другие инфекции - стафилококк, стрептококк, Candida, условно патогенная флора и др. Угревая болезнь часто сочетается с другими формами малассезиоза кожи:
- себорейный дерматит;
- экзематиды;
- разноцветный лишай и др.
Гистопатология. В воспалительный процесс вовлекаются несколько расположенных по соседству фолликулитов, сливающихся между собой. Чаще их бывает два, реже - три, соединяющихся между собой полостями в дерме и несколькими отверстиями, выходящими на поверхность. Содержимое их состоит из нейтро-фильных гранулоцитов, продуктов распада кол-лагеновых волокон, эпителия фолликулов и сальных желез. Подобные расплавленные очаги обычно заживают атрофическими рубцами [1].
В настоящее время об акне известно значи-
1-2 (9)' 2006
тельно больше, чем раньше, и специалист всегда может помочь больному. В связи с этим бытовавшее в прошлом мнение, что угри сами собой пройдут с возрастом и не стоит тратить усилия на их лечение, сейчас звучит просто абсурдно [18].
Общие принципы лечения данной патологии включают [5, 27, 28]:
- противомикробную терапию (тетрациклин, эритромицин, линкомицина гидрохлорид);
- иммунокорригирующую и стимулирующую терапию (стафилококковый антифагин, нативный стафилококковый анатоксин, аутогемотерапия, Пирогенал, Декарис);
- применение нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, напроксен);
- гормональную терапию (Диане-35, Спироно-лактон и др.);
- витаминотерапию;
- диетотерапию;
- лечение седативными препаратами, нейролептиками (по показаниям, консультация психотерапевта или психоневролога).
Из физиотерапевтических методов лечения применяют [1]:
- электрофорез салицилата натрия 10 %, лидазы, цинка, кодеина;
- дарсонвализацию;
- УФ-облучение;
- диадинамофорез, диадинамотерапию;
- вакуумную терапию;
- душ пылевидный или нитевидный;
- грязевые аппликации;
- лазеротерапию по режиму низкоинтенсивного облучения;
- криотерапию;
- диатермокоагуляцию
Требования к наружному препарату для лечения угревой болезни
- снижение продукции кожного сала;
- уменьшение явлений фолликулярного гиперкератоза;
- подавление роста патогенной и условно-патогенной микрофлоры и уменьшение воспаления
Другие требования:
- безопасность;
- удобство применения;
- совместимость с косметологическими анти-акне процедурами;
- низкий раздражающий потенциал.
Местно назначают топические антибиотики
[19, 25, 28]; наиболее популярные:
- надоксин (надифлоксацин, WOCKHARD);
- тетрациклин;
- эритромицин;
- клиндамицин;
- 2-10-процентный гель бензоилпероксида; 1-2 (9)' 2006
- третиноин;
- кислота азелаовая;
- 0,5-10-процентная салициловая кислота;
- резорцин - до 3 %;
- алантоин (0,5-2 %);
- препараты серы (2-8 %);
- кремы Скинорен Schering AG, Зинерит Astellas Pharma Europe B.V., молочко Видаля, куриозин Гель (Gedeon Richter), лосьон ОХУ.
Такие манипуляции, как механическое раскрытие комедонов, пустул и кист, могут помочь больному эстетически, но мало влияют на течение акне. Иссечение, раскрытие и дренаж больших кистозных поражений может улучшить кос -метическое состояние. При наличии рубцов используют дермабразию и/или инъекции коллагена. Также применяют химический пилинг с салициловой, молочной кислотами, альфа-гидрокси-кислотой и др. В зависимости от способа пилин-га (поверхностный, срединный, глубокий), эритема сохраняется от нескольких часов до 4 месяцев. Больных следует предупредить, что только через 6-8 недель лечения можно заметить улучшения, а на спине, груди, плечах процесс регрессирует медленнее, чем на лице [28]. Однако, данное лечение дает лишь временное улучшение.
Исследования в Великобритании, Франции, Австралии и Новой Зеландии показали, что лечение изотретиноином тяжелых форм акне более эффективно и менее дорого, чем традиционная терапия антибиотиками и местными средствами [23].
При лечении точечных угрей (комедонов) наиболее часто назначают топические ретинои-ды:
- третиноин изотретиноин, адапален или таза-ротен;
- азелаиновую или салициловую кислоты, -
один раз в сутки, местно на пораженную область.
Папуло-пустулезные формы акне обычно поддаются лечению, включающему агрессивную местную терапию - применение топических форм препаратов дважды в день на область поражения. Чаще всего назначается комбинация антибактериального препарата (надоксин) с ко-медонолитическими агентами (бензоил перокси-дом), которая по эффективности превосходит монотерапию антибиотиком в лекарственной форме для местного применения. Крем, содержащий 20-процентную азелаиновую кислоту, может рассматриваться в качестве альтернативы и не уступает по эффективности местной терапии макролидными антибиотиками.
В последние годы в медицинской литературе появилось достаточно много сообщений об ан-тибиотикорезистентных штаммах Propioni-
bacterium acnes [15, 26]. Чаще всего устойчивость возникает к эритромицину и клиндамици-ну в виде лекарственных форм для местного применения. По мнению д-ра Webster (2004), монотерапия этими препаратами бесполезна, однако они могут быть эффективны в комбинации с бензоил пероксидом; или назначение альтернативных антибиотиков для местного применения (например, надифлоксацина). Антибактериальный спектр действия надифлоксацина включает аэробные грамположительные и гра-мотрицательные, а также анаэробные бактерии, включая Propionibacterium acne и Staphylococcus epidermidis. Надифлоксацин ингибирует фермент ДНК-гиразу, принимающий участие в синтезе и репликации ДНК у бактерий, оказывая таким образом бактерицидное действие.
Альтернативные методы лечения также включают назначение антибиотиков [22] или изо-третиноина перорально. Назначение антибиотиков показано при лечении форм угревой сыпи, резистентных к местной терапии, а также при наличии шаровидных угрей и выраженного рубцевания. Ранее препаратом выбора был эритромицин, однако распространение резистентности к нему у P. acnes существенно снизило эффективность этого антибиотика. В связи с этим, более предпочтительным считается назначение перо-рально доксициклина или миноциклина [17]; однако и их применение должно быть строго ограничено только теми случаями заболевания, при которых неэффективно использование других препаратов. В тех случаях, когда антибиотики группы тетрациклинов противопоказаны, альтернативными препаратами могут быть триметоп-рим/сульфаметоксазол или ципрофлоксацин. Следует стремиться к минимизации применения пе-роральных антибиотиков при лечении угревой сыпи, так как неизвестно, насколько быстро бу -дет развиваться и распространяться резистентность у P acnes при длительном назначении ан-
ЛИТЕРАТУРА
1. Аравийская Е.Р., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Кожный зуд. Акне. Урогени-тальная хламидийная инфекция. - СПб., 1998.
- 148 с.
2. Ковалев В.М. Угревая сыпь.- К., 1991.-143 с.
3. Монахов С.А. Терапевтический индекс акне как основа дифференцированного подхода к лечению угревой болезни // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2005.
- № 1. - С. 11-14.
4. Дашкова Н.А., Логачев М.Ф. Акне: природа возникновения и развития, вопросы систематизации и современные ориентиры в выборе терапии // Дерматология. - 2006. - № 4. - С. 8.
тибактериальных препаратов. Пероральное назначение антибиотиков следует обязательно сочетать с использованием местных комедоноли-тических средств; кроме того, применение топических ретиноидов или бензоил пероксида позволяет добиться длительного сохранения эффекта после проведенного курса антибактериальной терапии.
При резистентных к терапии формах акне у женщин, необходимо провести дополнительное обследование, включающее определение общего и свободного тестостерона и дегидроэпианд-ростерона плазмы [24]. При повышенном уровне этих гормонов лечение угревой сыпи должно включать меры, направленные на подавление продукции андрогенов, например, назначение низких доз пероральных кортикостероидов, оральных контрацептивов, ципротерона или спироно-лактона [16, 20, 25].
Изотретиноин показан при тяжелых нодуляр-ных формах акне, но также используется в случаях заболевания, резистентных к пероральной антибактериальной терапии. При лечении изо-третиноином необходимо постоянно контролировать состояние пациентов для выявления возможных нежелательных лекарственных реакций на этот препарат. При лечении акне у беременных женщин безопасным считается использование бензоил пероксида, а также эритромицина, как местно, так и перорально.
В заключении хотелось бы отметить, что, анализируя современное состояние знаний об угревой болезни, необходимо обратить внимание на тот факт, что не только больными, но и врачами-специалистами недостаточно используются современные данные о патогенезе и лечении этой патологии. Это в значительной степени, по нашему мнению, и обуславливает недостаточную эффективность лечения и профилактики этого заболевания.
5. Огурцова А.Н. Критерии оценки степени тяжести в выборе тактики лечения угревой болезни // Дерматолопя та венеролопя. - 2004.
- № 1 (23). - С. 45-47.
6. Орлов С.Л. Симпозиум «Применение ретиноидов в дерматологической практике» // Вестник дерматологии и венерологии. - 1992.
- № 3. - С. 75-77.
7. Проценко Т.В. Угревая болезнь (лекция для врачей). - К.,2001. - 15 с.
8. Роговская С.И Андрогензависимые поражения кожи и возможности их коррекции у женщин:/ Клинич. лекция. - М., 2003. - 13 с.
9. Федотов В.П., Горбунцов В.В., Соболь Н.В.
Спорагал® в комплексной терапии больных угревой болезнью, осложненной малассези-озом кожи // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2005. - № 3-4 (8). -С. 40-43.
10.Birnkrant M.J., Papadopoulos A.J., Schwartz R.A., Lambert W.C. Pyoderma gangrenosum, acne conglobata, and IgA gammopathy // Int. J. Dermatol. - 2003. - Vol. 42, No 3. - Р. 213-216.
11.Jansen T., Burgdorf W.H., Plewig G. Pathogenesis and treatment of acne in childhood // Pediatr. Dermatol. - 1997. - Vol. 14, No 1. -Р. 17-21.
12.Bassi R. Is acne a psychosomatic disease? / Abstracts of the 9th Congress EADV. - Geneva, Switzerland. - 11-15 October, 2000. - P. 17.
13.Chivot M., Pawin H., Beylot C. et al. Acne scars: epidemiology, physiopathology, clinical features and treatment // Ann. Dermatol. Venereol. - 2006. - No 10. - Р. 813-824.
14.Datuashvili M. Psychotherapeutic strategies in acne treatment / Abstracts of the 10th Congress EADV. - Munich, Germany. - October 2001. -15 (Suppl. 2), 1-103. - P. 256.
15.Eady E.A., Farmery M.R., Ross J.I. et al. Effects of benzoyl peroxide and erythromycin alone and in combination against antibiotic-sensitive and -resistant skin bacteria from acne patients // Br. J. Dermatol. - 1994. - Р. 331-336.
16.Farquhar C., Lee O., Toomath R. et al. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne // Cochrane Database Syst Rev. - 2003. - No 4.
17.Garner S.E., Eady E.A., Popescu C. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety // Cochrane Database Syst Rev. - 2003. No 1.
18. Haider A., Shaw J. C. Treatment of acne vulgaris // JAMA. - 2004. - No 11. - Р. 726-735.
19.Russell J.J. Topical Therapy for Acne // American Family Physician. - 2000. - No 1. - Р. 13-15.
20.Magin P. J., Adams J., Pond C.D. et al. Topical and oral CAM in acne: a review of the empirical evidence and a consideration of its context // Complement Ther. Med. - 2006. - Vol. 14, No 1. - Р. 62-76.
21.Mallon E., Newton J.N., Klassen A. et al. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires // Br. J. Dermatol. - 1999. - No 4. - Р. 672-676.
22.Ochsendorf F. Systemic antibiotic therapy of acne vulgaris // J. Dtsch. Dermatol. Ges. - 2006.
- Bd. 4, № 10. - S. 828-841.
23.Ross J.I., Snelling A.M., Eady E.A. et al. Phenotypic and genotypic characterization of antibiotic-resistant Propionibacterium acnes isolated from acne patients attending dermatology clinics in Europe, the U.S.A., Japan and Australia // Br. J. Dermatol. - 2001. - No 2. - Р. 339-346.
24.Shaw J.C., White L.E. Persistent acne in adult women // Arch. Dermatol. - 2001. - Vol. 137, No 9. - P 1252-1253.
25.Shaw J.C. Low-dose adjunctive spironolactone in the treatment of acne in women: a retrospective analysis of 85 consecutively treated patients // J. Am. Acad. Dermatol. - 2000. - Vol. 43, No 3. -P 498-502.
26.Simonart Т. Antibiotic-resistant acne: lessons from good sense British // Journal of Dermatology.
- 2004. - Vol. 150, No 2. - P. 369.
27. Webster G.F. Acne vulgaris // British Medical Journal. - 2002. - No 8. - Р. 475-487.
28.Zaba R. Pathogenesis and treatment of acne vulgaris // Dermatol. Alergol. - 2001. - No 18. -P 131-140.
1-2 (9)' 2006
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
