CC BY
20
lion period in 61,32% of eases. The presence of two and more Q-positivc myocardial infarctions in anamnesis is associated with increase in mitral regurgitation degree after CABG or with absence of its regression. Decrease in ischemic mitral regurgitation degree after revascularization is connected with reliable reduction of left atrium size, decrease in disturbed local constric-tility index, and as a result, with increase in contractile function of left ventricle manifested by decrease in end systolic size, end systolic volume of left vcntricle and increase in ejection
fraction. To assess the possibility of mitral regurgitation reverse in IHD patients, it is reasonable to examine viability of myocardium before CABG.
Keywords: ischemic heart disease, mitral regurgitation, coronary artery bypass grafting.
ГУЗ ПОКБ№2 «Институт сердца» Филиал НЦССХим. А. И, Бакулева РАМИ Материал поступил в редакцию 04.04.06
УДК 616.12-008.331.1-07
Д.М. Хубеева, АЛ. Баталова, Я.Б. Ховаева, М.Д. Берг
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА, СОСУДОВ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ВЛИЯНИЕ ТРИМЕТАЗИДИНА МВ*
Ремоделированне сердца и сосудов при артериальной гипертензии (АГ) является не только се осложнением, но п фактором прогрессировать. Поэтому сегодня не вызывает сомнений тот факт, что для эффективной терапии АГ необходимы не только достижение целевого уровня артериального давления (АД), но и коррекция происходящих структурно-функциональных изменение сердца и сосудов [5, ?]. Следовательно, в схему лечения нужно включать не только препараты, обладающие достаточным анти-гмпертензивным эффектом, но н способные уменьшать массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), устранять его гипертрофию, дисфункцию эндотелия сосудов и тем самым снижать риск развития тяжелых осложнений АГ.
Целью исследования было изучение процессов ремоделирования сердца, сосудов и звеньев микроциркуляторного русла при АГ, влияния на эти процессы антигипертсн-зивной терапии с поддержанием целевого уровня АД а также комбинации антигипер-тензнвной терапии с метаболической (три-метазидин МВ).
Материалы и методы
Под наблюдением находились 95 человек, из них 21 - здоровые, 74 - больные эссенциальной АГ 1-2-й стадии в возрасте от 30 до 60 лет. У всех больных были исключены сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца. Пациенты были разделены на две группы случайным образом. Группу контроля составили 29 человек, средний воз-
* Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ МД - 7350.2006.7 56
раст- 48,8б±1,41 г., группу наблюдения - 45 человек, средний возраст - 47,96+1,08 г, которые были сопоставимы по полу, наличию других факторов риска, клинической картине заболевания, антигипертензивной терапии. Все больные в качестве базового анти-гипертензивного препарата получали эна-лаприл. При достижении его максимальной дозы, но недостаточности антигипертен-зивного эффекта для достижения целевого уровня АД к терапии добавлялся тиазидный диуретик и (или) Я-блокатор (метопролол). После достижения целевого уровня АД всем больным проводились эходопллер-кар-диография, эходопплерография брахиоце-фальных артерий, брюшной аорты, правых плечевой, бедренной, и подколенной артерий, пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином на правой плечевой артерии, а также исследование микроциркуляции методом окклюзионной плетизмографии.
Пациентам группы наблюдения дополнительно давался триметазидин модифицированного высвобождения, таблетки по 35 мг 2 раза в день. Повторное исследование проводили через два месяца в том же объеме, что и исходно. Здоровые лица («=21), средний возраст - 44,19±1,б8 г. (достоверно не отличался от возраста больных АГ), были обследованы так же, как и больные АГ.
Эходопплер-кардиографию проводили на аппарате А1ока 5000. Кроме стандартных показателей рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле, предложенной R.V,Devereux и соавт. [1]:
ММЛЖ=0,8х1,04х[(КДР+ТМЖП+ ТЗС)1-КДР1]+0,6.
Вычисляли индекс сферичности левого желудочка (ЛЖ) в диастолу и систолу (ИСд и ИСс), индекс относительной толщины сте-
нок ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ) (1]. В качестве верхней границы ММЛЖ, ИММ использовались значения, определенные по данным Фрамингемского исследования [1]. Дуплексное сканирование сосудов проводили с использованием линейного датчика 10 МГц. Определяли толщину комплекса интима-медиа вышеуказанных артерий, оценивали наличие атеросклеротиче-ских бляшек. Сосудодвигательную функцию плечевой артерии изучали по методике, описанной D. Celermajer с соавт. [6].
Исследование микроциркуляции проводилось методом окклюзионной плетизмографии на приборе «Fiuvoschrift forte» (Германия) в средней трети предплечья и голени в покое и после 2-минутной пробы реактивной гиперемии. Анализировали следующие показатели: коэффициент капиллярной фильтрации (ККФ), коэффициент капиллярной фильтрации после пробы реактивной гиперемии (ККФ-рг) и резерв капиллярной фильтрации (резерв ККФ).
Статистическая обработка материала производилась с использованием программы «Statistica 6.0». Достоверность различий при нормальном характере распределения изучаемых показателей определялась по критерию Стьюдента (0, парному критерию Стьюдента (/). Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента корреляции Пирсона (г). Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Изучаемые количественные признаки представлены в виде М±т, где М - среднее значение, т - стандартная ошибка среднего.
Результаты и обсуждение
При исходной эходопплер-кардиогра-фии было выявлено, что у больных эссенци-
альной АГ обеих групп имело место увеличение, по сравнению с нормой, толщины задней стенки левого желудочка в систолу (ТЗСс), а также увеличение ИСс. Эти показатели указывали на наличие у обследованных ремоделирования ЛЖ. Имели место такие признаки диастолической дисфункции ЛЖ, как увеличение максимальной скорости три не митрального кровотока во время систолы левого предсердия, снижение соотношения E/A. Ее следствием явилось увеличение диаметра левого предсердия в обеих группах. Фракция выброса (ФВ) была повышена, что свидетельствовало о гиперкинетическом типе кровообращения. Гипертрофию ЛЖ, оцененную по И ММ, имели 10 человек группы контроля (40%) и 14 (33,3%) группы наблюдения. По всем показателям различия между группами были статистически недостоверными.
По данным эходопплер-кардиографии, в группе контроля произошло достоверное изменение только времени ускорения раннего наполнения левого желудочка (ВУРН) -увеличение с 82,88±3,62 до 92,б4±2,79 мс, />=0.0-1 Достоверных изменений показателей эходопплер-кардиографии как в подгруппе с гипертрофией ЛЖ (я=10), так и без нее не произошло.
Побочные эффекты при добавлении к терапии триметазидищ MB у больных не наблюдались. Через два месяца терапии в группе наблюдения произошло достоверное увеличение ВУРН с 8б,бЗ±2,бб до 95,41±2,5мс, />=0,02 и снижение ИММ с 105,09±4,2б до 94,1б±2,98 г/м2, р=0,04.
В подгруппе пациентов, имевших гипертрофию ЛЖ (п=\А), за два месяца конечный систолический объем ЛЖ (КСО) снизился с 42,89±3,05 до 35,14+2,26 мл,
р=0,047, конечный диастолический размер ЛЖ - с 5,24+0,11 до 4,89+0,13 см,/>=0,049, конечный диастолический объем - с 132,36±6,36 до 113,36+6,57 мл, />=0,048. Произошла нормализация ИСс - снижение с 0,54+0,01 до 0,49±0,02,р=0,03. ММЛЖ у лиц, имевших исходно гипертрофию ЛЖ, достоверно снизилась с 239,07±1б,25 до 194,22±8,81 г, р=0,02. Также достоверно снизился ИММ с 128,14±8,07 до 104,38±4,73 г/м', />=0,02. Все вышеуказанные изменения являются проявлением происходящего обратного ремоделирования ЛЖ. В подгруппе больных, не имевших гипертрофии ЛЖ («=18), достоверных изменений показателей эходопплер-кардиографии не произошло.
Как в группе контроля, так и в группе наблюдения произошло достоверное увеличение ВУРН, что говорит о снижении пред-нагрузки с перераспределением поступления крови в Л Ж в пользу периода раннего наполнения [2]. В обеих группах сохранялись повышенными ФВ, ТЗСс, ИСс, максимальная скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия, диаметр левого предсердия. Соотношение E/A в обеих группах оставалось сниженным. Таким образом, в обеих группах сохранялись признаки диастолической дисфункции ЛЖ в сочетании с гиперкинетическим типом кровообращения и структурным ремо-делированием ЛЖ. Конечно-систолический объем через два месяца между подгруппами с гипертрофией ЛЖ различался достоверно - 41,8+2,22 мл в контрольной подгруппе и 35,14±2,2б мл в подгруппе, получавшей триметазидин, р~0,047. ММЛЖ, исходно в подгруппах с гипертрофией ЛЖ не различавшаяся, через два месяца различалась дос-
товерно и составляла в контрольной подгруппе 22б,04±8,94 г, в подгруппе, получавшей триметазидин, - 194,22+8,81 г, ¿>=0,003-В подгруппах больных, не имевших гипер-
трофии ЛЖ (группах наблюдения и группах контроля), достоверных изменений не произошло. Динамика ММЛЖ в этих подгруппах отражена на рисунке.
г 300
12 3 4
В Исходно □Через 2 месяца
Рос. Динамика ММЛЖ в зависимости от наличия ГЛЖ исходно в группах контроля и наблюдения: 1 - пациенты с ГЛЖ группы контроля; 2 - пациенты с ГЛЖ группы наблюдения; 3 - пациенты без ГЛЖ группы контроля; 4 - пациенты без ГЛЖ группы наблюдения
При исследовании артерий у больных эссенциальной АГ были выявлены атеро-склеротические бляшки у 26 человек (39%), в го время как у здоровых они не выявлялись. При сравнении результатов обследования с таковыми у здоровых обнаружено, что у больных АГ имело место достоверное увеличение толщины комплекса интима-медиа плечеголовного ствола, общих и внутренних сонных артерий, внутренних диаметров правых общих сонных и плечевых артерий. Обращает на себя внимание высокодостоверное различие толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий между группой здоровых (0,55±0,02 и 0,54±0,02 мм справа и слева соответственно) и больных АГ (0,72+0,02 и 0,75±0,02 мм соответственно), /><0,0001 в обоих случаях. Толщина комплекса интима-медиа правой плечевой
артерии составляла 0,37±0,014 мм у здоровых лиц, у больных АГ была достоверно выше - 0,42±0,013 мм,р=0,01. Диастолический диаметр плечевой артерии составил у здоровых лиц 3,43±0,09 мм, у больных АГ -3,79±0,07 мм и был достоверно выше, /И),003. Отношение толщины комплекса интима-медиа к внутреннему диастоличе-скому диаметру плечевой артерии между группами здоровых и больных АГ не различалось и составляло 0,11±0,004. Эндотелий-независимая вазодилатация (ЭНВД) различалась в группах достоверно и составляла 2 5,2 2±0,99% - у здоровых и 17,87±0,9% - у больных АГ, />=0,0001. В ходе пробы с реактивной гиперемией эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) составила 13,8±1,1% -в группе здоровых и 10,29±0,84% - у больных АГ и различалась достоверно, р=0,013,
что соответствует данным литературы [3]. Таким образом, при сравнении здоровых и больных АГ выявлены достоверные структурно-функциональные изменения сосудов у больных АГ, характеризующиеся увеличением просвета сосудов, утолщением комплекса интима-медиа, наличием атероскле-ротичсских бляшек, снижением ЭНВД и ЭЗВД Толщина комплекса интима-медиа плечевой артерии у больных АГ была повышена, однако имело место и увеличение внутреннего диаметра артерии, поэтому отношение «толщина стенки - просвет сосуда» оставалось нормальным. Определенное несоответствие литературным данным [3] объясняется проявлением вазодилатирующих свойств антигипертензивных препаратов, главным образом, эналаприла (так как именно этот препарат получали все пациенты). Корреляционный анализ показал, что у пациентов с АГ процесс ремоделирования плечевой артерии, в частности, толщина комплекса интима-медиа, связан с уровнем систолического АД (г=0,42).
При исследовании микроциркулятор-иого русла выявлено, что о состоянии капилляризации тканей свидетельствует ККФ-рг, зарегистрированный в условиях реактивной гиперемии. ККФ отражает площадь функционирующих капилляров и зависит от тонуса терминальных артериол и прека-пиллярных сфинктеров. После пробы с реактивной гиперемией происходит их расслабление благодаря активации миогенного механизма рефляции сосудистого тонуса при сочетанном участии метаболического и эндотелиального механизмов [3].
Наибольшая капилляризация тканей отмечена в группе с оптимальным АД. По мере повышения АД капилляризация тка-
ней предплечья снижается с 80,4±5,7 до 6б,0±4,9 мл/минхЮО г* 10 ' (/><0,05), т.е. наблюдается разрежение капиллярной сети в предплечье у лиц с повышенным давлением. Аналогичная ситуация, но еще более выраженная, наблюдается и в тканях голени. Общее количество капилляров снижается, ККФ-рг уменьшается с 71.1 ±9,4 до 39,0±4,9 мл/минхЮО г* 103 у лиц с АГ (/><0,001). При сравнении капилляризации периферических тканей выявлено, что различий в капилляризации тканей предплечья и голени у лиц с оптимальным АД нет (/><0,38). В группе с АГ выражены межрегиональные различия (р<0,001). Таким образом, по мере повышения АД уменьшается капилляризация тканей обоих регионов, в большей степени - тканей голени. Появляются и усиливаются межрегиональные различия в капилляризации тканей. Различия составляют у лиц с оптимальным АД -21,8+5,0, у лиц с АГ - 28,3±4,0 мл/минх 100 х Ю'3.
Площадь и проницаемость капилляров оценивали по ККФ, зарегистрированному в покое. ККФ в покое показывает реальную величину открытых в покое капилляров. Реальная величина открытых в покое капилляров в регионе предплечья в группе с оптимальным АД 23,92+1,2 мл/минх ЮОг* 10 3. Умеренно снижается в группе с АГ без проявлений атеросклероза в сосудах 2 2,4 7± 1.53 мл/минх Ю0гх10"3. И резко снижается при сочетании АГ и атеросклероза до 16,73*1,6 мл/миих100гхЮ"3 (р<0,001), Еще больше снижается площадь и проницаемость капилляров в регионе голени, У лиц с оптимальным АД она составила 29,0±2,8 мл/минх ЮОгх 103. У лиц с АГ - 23,76±3 мл/минх ЮОгхЮ"3. А при появлении атеро-
склеротических бляшек в сосудах у лиц с АГ минимальная площадь и проницаемость капилляров - 20,3*1,6 мл/минх ЮОгх 10"' (/КО,008). В группе с АГ появляются достоверные межрегионарные различия между предплечьем и голенью. Площадь капилляров для транскапиллярного обмена веществ в регионе предплечья и голени достоверно ниже при сочетании АГ и атеросклероза.
Резерв капиллярного кровотока наиболее высокий в группе с оптимальным АД: 5б,5±5,5 - в тканях предплечья, 45,8±8,5 мл/минхЮОгхЮ"3 - в тканях голени. Он примерно одинаков в регионе предплечья и голени (р<0,11). В группе с АГ резерв ККФ снижается по сравнению с группой оптимального АД в тканях предплечья - 43,3±2,3 (/КО,05), в тканях голени - 17,4±2,4 мл/минх ШОгх юА В голени резерв ККФ у лиц с АГ - в 2,6 раза ниже, чем в группе здоровых. Следовательно, при повышении АД снижение капиллярного резерва должно ограничивать функциональные возможности периферических тканей, особенно при нагрузках, и в первую очередь - при нагрузках на мышцы ног.
Достоверных изменений ЭНВД и ЭЗВД в группах контроля и наблюдения через два месяца не произошло. В группе контроля не было выявлено категорий больных, у которых терапия оказывала бы статистически значимое влияние на функциональное состояние эндотелия, структурное состояние сосудов. В группе наблюдения в подгруппе пациентов, у которых исходно ЭЗВД была ниже 10% («=22), через два месяца имело место достоверное улучшение функционального состояния эндотелия - повышение ЭЗВД с 4,4±1,04 до 7,32+0,79% (р=0,032).
Таким образом, у больных эссенциаль-ной АГ, у которых в течение двух месяцев поддерживали АД на уровне целевого, выявлено увеличение ВУРН. При добавлении к терапии триметазидина дополнительно происходило достоверное снижение ИММ, являющегося наиболее точным признаком гипертрофии ЛЖ. Максимальное положительное влияние на структурно-функциональное состояние сердца у больных эссенциальной АГ при добавлении триметазидина происходило в подгруппе больных, имеющих гипертрофию ЛЖ. У таких пациентов не только уменьшался КСО, КДО и КДР, но и достоверно снижалась ММЛЖ, а также ИММ, у 29% пациентов была купирована гипертрофия ЛЖ. Можно предположить, что механизм метаболического действия триметазидина при ишемии миокарда вследствие АГ, протекающей с гипертрофией ЛЖ, такой же, как и при ишемии атеро-склеротического генеза, - перестройка метаболизма с (3-окисления липидов на энергетически более эффективное окисление глюкозы. Результатом улучшения энергетического обеспечения кардиомиоцитов является улучшение их функции, поэтому необходимость в поддержании их гипертрофии исчезает. При добавлении к антигипертен-зивной терапии триметазидина выявлено, что у больных с ЭЗВД менее 10% достоверно улучшается сосудодвигательная функция плечевой артерии, В нашем исследовании триметазидин применялся в течение всего двух месяцев. Возможно, при более длительном его применении положительное влияние препарата на функциональное состояние эндотелия было бы более выраженным.
Выводы
1. У больных эссенциальной АГ на фоне поддержания целевого уровня АД выявлено увеличение времени ускорения раннего наполнения.
2. При добавлении к терапии тримета-зидина дополнительно происходило достоверное снижение ИММ, причем максимальный положительный эффект наблюдался у больных с гипертрофией левого желудочка.
3- Основные признаки ремоделирова-ния сосудов у больных АГ с достижением целевого уровня АД: увеличение просвета сосудов, утолщение комплекса интима-медиа. нормальное отношение «толщина комплекса интима-медиа к просвету сосуда», наличие атеросклеротических бляшек, снижение ЭНВД и ЭЗВД. При применении три-метазидина функциональное состояние эндотелия улучшается.
4. Наиболее выраженную капиллярную сеть в периферических тканях имеют лица с оптимальным АД. При развитии АГ количество капилляров в тканях снижается, особенно в тканях голени, т. е. наблюдается ра-рефикация капиллярной сети. Уменьшается площадь и проницаемость капилляров, снижается резерв капиллярной сети.
Библиографический список
Вааок ЮЛ. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделировапия левого желудочка при ХСН / ЮЛ. Вааок // Сердечная недостаточность. - 2003. - Т. 4. - №2. - С. 107-110.
2. Изменение систолической и диасто-л и ческой функции левого желудочка при лечении артериальной гипертензии нормо-дипином / МР. Бохуа, ЭР.Даушвищ ИБ. На-
дирадзе, ТА. Маглакелидзе // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2002. - №1. - С. 11.
3. Лелюк ВТ. Ультразвуковая ангиология. 2-е изд. / ВТ. Лелюк., СЭ.Лелюк. - М; Реальное Время, 2003. - 336 с.
4. Струтынский АВ. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация / АВ. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 228с.
5. Шляхто ЕВ. Зачем и как лечить гипертрофию левого желудочка? / ЕВ. Шляхто, АО. Конради // Артериальная гипертен-зия. - 2002. - Т. 8. - №2. - С.41-44.
6. Celermajer DS. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / DS. Celermajer. K£. Sorensen, VM Gooch // Lancet. - 1992. -Vol. 340.-P, 1111-1115.
1. Mayet J. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension / J. Mayet, AHugbes
Л Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 1104-1109-
8. Perticone F. Prognostic Significance of Endothelial Dysfunction in Hypertensive Patients / F. Perticone, R. Ceravolo, A. Pittjia // Circulation. - 2001. -Vol. 104. - P. 191.
D M. Kbubeera, A.A. Batalova, Ya.B. Kbovaeva, M.D. Berg
REMODELING OF HEART, VESSELS AND MICROCIRCULATION IN ARTERIAL HYPERTENSION PATIENTS. EFFECT OF TRIMETASIDINE MV
The aim of investigation was to study remodeling of heart, vessels and microcirculatory bed in АИ patients. Effect of antihypertensive therapy maintaining arterial pressure level, as well as its combination with metabolic one , (trimetasidine.MV) were investigated. Ninety five subjects were examined. Increase in vascular lumen, thickening of intima-media complex,
presence of atherosclerotic plaques, decrease in vascular reactivity, microcirculartory bed rarefi-cation were revealed in AH patients. It has been found that antihypertensive therapy alone induced tendency to reduction in left ventricle myocardium mass. Addition of trimetasidine has led to reliable decrease in left ventricle myocardium mass index. Significant increase in
endothelium-dependent vasodilatation occurred in patients with endothelial dysfunction.
Keywords: arterial hypertension, remodeling of heart, endothelial dysfunction, microcirculation, trimetasidine.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 25.09.06
УДК 616.24-002.2.31-089
И.А. Баландина, М.Ю. Мезенцев
ОПЕРАТИВНАЯ ВИДЕОАБСЦЕССОСКОПИЯ В САНАЦИИ ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХ
Лечение острых абсцессов легких остается актуальной проблемой современной пульмонологии и торакальной хирургии. Одним из ключевых моментов лечения больных с острыми абсцессами легких является адекватное дренирование и санация гнойных полостей. На сегодняшний день исходы лечения данной патологии считаться удовлетворительными не могут: у 41-56% формируются хронические абсцессы, летальность достигает 70%, особенно при осложненных формах острых абсцессов легких, временная утрата трудоспособности отмечается в 40% случаев, а стойкая утрата трудоспособности - в 9,7%. Во многом отсутствие эффекта от консервативной терапии зависит от недостаточного опорожнения полости абсцесса от секвестров и гнойного содержимого. Лечебные мероприятия при этом должны соответствовать известному со времен Гиппократа фундаментальному принципу гнойной хирургии «ubi pusibi evacúa". Однако следует заметить, что важно не только создать отток гноя из
гнойной полости, но и обеспечить оптимальные условия для процессов регенерации в полости деструкции. Опубликованные в литературе данные показывают высокую эффективность трансторакальных методик дренирования очагов деструкции в легком, но опасность развития острой эмпиемы и легочного кровотечения при выполнении торакоабсцессоцентеза, а также несовершенство технического оснащения значительно сдерживают их применение в широкой практике[2,3,4,7].
Консервативная терапия острых дест-рукций легкого должна быть комплексной и направленной на раннее дренирование очага деструкции в легком, воздействие на микробную флору в очаге воспаления и коррекцию нарушений гомеостаза.
Выбор оптимального способа и метода локальной санации у больных с острыми абсцессами легких является постоянным объектом дискуссии.
Цель нашего исследования - улучшить результаты лечения больных с острыми
