CC BY
14
УДК 37.015.31:378.046.4+61
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ В ПОСЛЕДИПЛОМНОМ МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ
В.А. Винокур
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF THE PROBLEM-ORIENTED LEARNING IN THE POSTGRADUATE MEDICAL STUDIES
V.A.Vinokur
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© В.А. Винокур, 2011 г.
В статье аргументируется целесообразность активного внедрения проблемно-ориентированного обучения в структуру последипломного образования, рассмотрены психологические аспекты этого процесса, его методические характеристики и этапы проведения. Анализируется роль преподавателя и основные аспекты его работы в проведении проблемно-ориентированного обучения в медицине.
Ключевые слова: последипломное медицинское образование, проблемно-ориентированное обучение, процесс и структура, психологические аспекты.
The paper presents the reasons for the advanced implementation of the problem-oriented learning into the structure of the postgraduate medical studies. The psychological aspects of this process, methods and stages are described. The role of a teacher in this process and the core aspects of the carrying out of the problem-oriented learning are analyzed.
Key words: postgraduate medical studies, problem-oriented learning, process and structure, psychological aspects.
В последние годы в последипломном медицинском образовании в России все активнее рассматривается необходимость внедрения новых технологий обучения, позволяющих перейти от преподаватель-центрированного подхода, основанного на директивном стиле обучения, главным образом, за счет перегрузки учебных программ лекциями, к слушатель-центрированному подходу, предполагающему активные образовательные технологии, в частности, проблемно-ориентированное обучение. В мировой практике проблемно-ориентированное обучение в медицинском образовании впервые было внедрено в университете Мак-Мастера (Канада) в середине 1960-х годов. К настоящему времени оно стало основной формой преподавания в медицинских вузах многих европейских стран, США, Канады и Австралии.
Многие недостатки лекционной системы, до сих пор господствующей в медицинском образовании в России, очевидны. Например, характер читаемого в лекции материала и стиль его изложения выраженно зависят от субъективных факторов, связанных с квалификацией конкретного лектора, его умения (а также, естественно,
желания и готовности) обновлять и обрабатывать материал, включаемый в лекцию, в соответствии с принципами доказательной медицины и научной объективности. Многое в лекции зависит и от ораторских способностей лектора, например, от качества его дикции, над чем преподаватели, как правило, целенаправленно не работают, и от умения сделать читаемый материал физически доступным и понятным слушателям. В процессе лекции, как правило, отсутствует реальная обратная связь от аудитории, поэтому довольно трудно определить, как слушатели в действительности понимают, усваивают, интерпретируют предлагаемый материал, как они интегрируют его в систему уже имеющихся у них знаний и навыков.
Кроме того, акцент на традиционной (главным образом - лекционной) форме преподавания формирует «поэлементное» мышление специалиста, которое не способствует целостному пониманию способов решения практических задач, стоящих перед врачом-профессионалом (Мешков Н.И., 2001) [1], поэтому выходом из этого положения является использование контекстных образовательных технологий, имеющих
более тесную связь с практикой. Особенностью традиционного учебного процесса в последипломном медицинском образовании является то, что цели образовательных программ нередко не только существенно отличаются от целей профессиональной деятельности, но могут даже расходиться с ними. В целом традиционная в медицинском образовании модель обучения по многим ключевым параметрам серьезно отличается от моделей практической профессиональной деятельности.
Отличие субъекта обучения от субъекта профессиональной врачебной деятельности состоит в ее интериоризации. Этим термином (от франц. тЫНо^таНоп - переход извне внутрь) обозначают формирование внутренних структур человеческой психики посредством усвоения внешней социальной деятельности и социального опыта, становления психических функций и развития человека в целом. Любое сложное действие и любая функция человеческой психики первоначально складываются как внешние, социальные формы общения между людьми, как трудовая или иная деятельность, и лишь затем в результате инте-риоризации становятся компонентами психики человека. Понятие интериоризации является одним из ключевых в современной психологии образования.
Если учесть, что традиционная в медицине модель обучения направлена главным образом на усвоение учебной информации, а не на развитие практических навыков, то расхождение между учебной и профессиональной деятельностью, предполагающей органичный сплав знаний и навыков, существенно возрастает. Отличие профессионального обучения от профессиональной деятельности заключается в том, что в ней развивается другая мотивационная система, что может создавать серьезные затруднения при переходе от одной деятельности к другой.
«То, что вам дали хорошее образование, еще не значит, что вы его получили» (А. Рас). Очевидно, что лекции не стимулируют собственную активность аудитории в работе над учебной тематикой. Цель образования - это не столько знания, сколько умение действовать, что не формируется путем лекционного преподавания. Как это не парадоксально, но именно лекции способствуют формированию «невежества III степени» («знать, но не то, что нужно»). И. Riegelman (1991), анализируя методологию диагностического и лечебного процесса, отмечает, что основной источник врачебных ошибок -
не в недостатке теоретических знаний, а в их неправильном практическом применении и в отсутствии умения самостоятельного поиска решения конкретной клинической задачи [2]. Как правило, это связано с дефицитом информации об этой задаче и отсутствием готовых алгоритмов ее решения.
Практическому здравоохранению прежде всего нужен врач, обладающий эффективными умениями и навыками работы. Поэтому аналогично тому, как в спорте прыжок не оценивают по длине разбега или по длительности предварительных тренировок, измерение качества обучения в медицине - это измерение того, что получено «на выходе» с курсов усовершенствования и насколько это соответствует задачам и потребностям реальной врачебной практики. В этом отношении лекционная форма обучения вряд ли позволяет достичь такой цели.
В отличие от лекционной модели, традиционной для российской системы последипломного медицинского обучения, в мировой практике медицинского образования разработаны модели активного взаимодействия преподаватель - слушатель, ориентированные на реализацию процесса научения, для которого не только не характерен, но даже противопоказан процесс пассивного получения знаний. Активное обучение в этой системе основано не на получении знаний в готовом виде, а на самостоятельном поиске новой информации.
«Цель медицинского образования - дать человеку направление, указать путь и снабдить картой, весьма неполной с точки зрения затеваемого путешествия» (Ослер У.) [3]. Причем эта «карта» всегда будет оставаться недостаточно полной на протяжении всей врачебной практики, поскольку медицинские знания никогда не будут исчерпывающе полными. Это определяет то, что медицинское образование должно быть внутренне мотивировано и направлено на постоянную самостоятельную активность самих учащихся. Ключевыми словами для него являются «найти, создать, освоить». Реализуются эти принципы наиболее успешно через процесс проблемно-ориентированного обучения.
Для профессионального последипломного медицинского образования характерно сочетание трех сфер деятельности - научноисследовательской, предметной (отраслевой, дисциплинарной) и учебно-педагогической (андрагогической, направленной на обучение взрослых). Поэтому принципиально важна их эффективная интеграция, реализуемая через
максимальное включение слушателя во все указанные сферы деятельности, что возможно только при личностно-ориентированном обучении. Оно может осуществляться совместно с другими людьми, в большой группе, но все изменения в каждом человеке в процессе обучения глубоко индивидуальны. Важно также и то, что обучение может быть эффективным, только если оно внутренне мотивировано для слушателя, поэтому сам обучаемый должен быть активным «элементом» процесса обучения и нацеленным на субъективное «открытие» новых для себя знаний. Преподаватель не может обучить его способам эвристических открытий, если сам слушатель не является их активным участником.
Следует отметить некоторые важные психологические предпосылки активных форм обучения, прежде всего - проблемно-ориентированного:
1. Знания не передаются как материальный объект, как вещь, их нельзя просто принять, а можно только усвоить в результате собственной активной деятельности слушателя. Это означает, что основное, чему необходимо учить врачей, -умение и искусство постоянного самообразования.
2. Решение проблемных ситуаций и задач из реальной практики (именно то умение, которым должен обладать квалифицированный врач-специалист) есть не что иное, как диалог, связанный с обменом знаниями, построением и проверкой гипотез, сформулированных при активном участии самого слушателя. Преподаватель в этом процессе является не источником готовых знаний, а фасилитатором, то есть человеком, облегчающим и ускоряющим процесс самостоятельной работы слушателя, вдохновляющим, стимулирующим и побуждающим его к новому эвристическому поиску, повышающему мотивацию к обучению.
3. Мышление слушателя активно развивается лишь в тех случаях, когда сталкивается с противоречиями и сложными ситуациями, не решаемыми известными, готовыми алгоритмами, и требующими творческой самостоятельности и активности. Это предполагает постепенный переход от системы обучения по принципу «вопрос - ответ» к системе «проблема / задача -самостоятельное, творческое решение». В этом отношении только на первый взгляд кажется парадоксальной мысль психолога и психотерапевта Майкла Балинта, известного всемирно признанными новаторскими идеями, ставшими затем эффективными технологиями подготовки
и профессиональной супервизии врачей: «Задавая вопросы, получаешь всего лишь ответы и вряд ли нечто большее» [4].
4. Возрастает необходимость диалога как фактора сотворчества в обучении. Диалог становится специфическим вариантом обучающей технологии - не только средством, но и самоцелью обучения, источником профессионального и личностного развития обоих участников этого процесса.
5. У слушателя формируется уверенность в собственных знаниях и навыках, снижается тревожность и повышается личностная самооценка, что является крайне важным фактором успешной работы врача. Целым рядом исследований показано, что столь часто отмечаемый у врачей синдром профессионального «выгорания» связан отнюдь не с дефицитом теоретических знаний (поэтому он и не «лечится» курсами повышения квалификации, построенными в основном на лекциях), а с низкой самооценкой, реализующейся в снижении профессиональной мотивации и, соответственно, в снижении самооценки своей практической деятельности.
Успешность проблемно-ориентированного обучения хорошо подтверждается «эффектом генерации», суть которого заключается в том, что в процессе обучения люди гораздо лучше запоминают то, что они создают (генерируют) сами, нежели то, что им просто предъявляют или демонстрируют в качестве готового знания. Описывая природу этого феномена, В.А. Алах-вердов (2000) (цит. по: [5]) отмечает, что сознание людей постоянно стремится генерировать и подтверждать гипотезы об устройстве окружающей действительности, отражающейся в знаниях и представлениях о ней. Поэтому эффект генерации нового знания и новых решений поставленных задач - это один из аспектов последствий выбора гипотез, направляющих действия человека. Если ему в процессе обучения и усвоения нового материала в анализируемых им клинических ситуациях, как правило, недостаточно хорошо и детально структурированного, приходится его самостоятельно генерировать, выдвигая при этом различные гипотезы о том, как он устроен и каким должен быть, то результат такой генерации сохраняется в сознании значительно дольше и полнее. Если же учебный материал просто предъявляется для запоминания (а это, как правило, происходит в тех случаях, когда решение задачи дано в директивной дидактической форме), то самостоятельный выбор гипотез учащимся не требуется, следова-
тельно, не требуется и длительное сохранение в сознании предъявленного готового решения поставленной в обучении задачи. Представляется также важным и то, что если люди в процессе обучения лучше помнят материал, который они генерировали сами, то они должны лучше запоминать и сам процесс его создания, так как гипотеза о структуре этого материала будет ими осознана. Это позволит сделать весь процесс активного самообучения более продуктивным.
Можно отметить и активную связь проблемно-ориентированного обучения с развитием профессиональной интуиции, поскольку часто знания не передаются простым описанием: любая хозяйка может подробно выразить словами рецепт своего блюда, но если дословно повторить это в действии, часто такого же вкуса добиться не удается, - остается еще что-то не высказанное, проявляющееся интуитивно, невидимое по внутреннему процессу решения задачи, но видимое по его результату.
Опыт ряда зарубежных стран позволяет рассматривать проблемно-ориентированное обучение в медицине как одну из наиболее продуктивных образовательных технологий. Ее основной принцип - самонаправленное обучение через активную работу в группе при поддерживающей, фасилитирующей, стимулирующей, направляющей роли преподавателя. Достоинством этой технологии является то, что каждый член учебной группы обучается в удобном для себя темпе, самостоятельно его регулируя. При этом новые знания интегрируются значительно легче, поскольку для обучающихся этот процесс внутренне мотивирован, а сам групповой стиль работы способствует поддержанию и более успешному осуществлению этой мотивации.
В этом процессе учащиеся научаются лучше отличать новые данные, полученные на занятиях, от новых знаний: данные - это описания явлений или фактов, принимаемые в текущий момент за целостную единицу рассмотрения и анализа, тогда как знания - это переменная во времени и в разных контекстах совокупность отношений между существующими данными. Поэтому в реальном мире знания постоянно изменяются сами и меняются их взаимосвязи как объект анализа. В каждом отрезке времени и в каждом из возможных смысловых контекстов отношения между данными могут быть различными. Это означает, что данные могут оставаться неизменными, но связи их изменяются, соответственно, меняются и знания о них. В процессе проблемно-ориентированного обу-
чения так называемые декларативные знания, или знания о различных объектах и их взаимосвязях («грипп - это инфекционное заболевание, вызываемое вирусом... и передающееся...») по своей практической ценности существенно ниже и поэтому заменяются процедурными знаниями, отражающими способы взаимодействия с этими объектами и содержащими сведения о способах оперирования и преобразования декларативных знаний, что повышает их практическую значимость. Знания определяются как основные закономерности предметной медицинской области, позволяющие решать конкретные клинические задачи. К ним относятся факты, понятия, их взаимосвязи, оценки, правила, эвристики (фактические данные) и стратегии принятия решений в этой области. Сюда относят и такие знания, как «способы устранения бесполезных гипотез», «способы использования нечеткой информации», «способы разрешения противоречий» и др.
Рядом исследований показано, что креативность человека в освоении новой информации, имеющая большое значение для эффективности врачебной работы, может проявляться только при определенном уровне знаний [6, 7]. Они позволяют ориентироваться в самых различных ситуациях профессиональной деятельности и опираться на уже существующие алгоритмы их решения. Знания помогают учитывать и интегрировать даже случайно подмеченную информацию. Они также способствуют лучшему пониманию отдельных аспектов возникающей задачи и помогают сконцентрировать мышление на ее отдельных аспектах, которые являются наиболее важными и значимыми, но вполне могли бы остаться незамеченными. Об этом свидетельствует история многих открытий в медицине, построенная на «случайностях», но фактически - на креативном подходе, поскольку «в области наблюдений случай помогает лишь умам подготовленным» (Луи Пастер).
Вместе с тем существует и обратная связь, когда знания негативно влияют на креативность в подходе к решению практических задач. Этот феномен называется функциональной фикси-рованностью, когда предварительные знания снижают гибкость мышления. При этом важно учитывать не только количественную характеристику накопленных знаний, но и такой аспект, как их структуру. У многих специалистов каждый блок знаний, даже довольно обширных, может существовать отдельно от других элементов или блоков, тогда как у других людей разные
элементы знаний могут быть охвачены и объединены разнообразными и достаточно сильными содержательными связями.
Преподаватель в процессе проблемноориентированного обучения врачей регулирует групповую динамику, поощряет членов группы к активности, направляет обсуждение, способствует развитию коммуникативной компетентности отдельных членов учебной группы, формированию умения слушать друг друга, обсуждать клинические дилеммы, достигать согласованного понимания и получать в учебной группе столь дефицитную и одновременно столь необходимую врачам социальную поддержку в кругу коллег.
Проблемно-ориентированное обучение рассматривает проблемную ситуацию как стартовую позицию для генерирования нового знания и его интеграции с уже имеющимися у слушателей («решение любой проблемы начинается с ее создания»). В качестве стимулирующего материала для работы здесь может быть взята клиническая ситуация, предложенная преподавателем или самим слушателем/учащимся, обследование реального пациента в учебной группе, данные лабораторных или инструментальных исследований, тестовые задачи, обсуждение клинического случая из научной литературы и др.
Процесс проблемно-ориентированного обучения включает следующие стадии:
1. Определение основных терминов и понятий в поставленной в процессе обучения задаче.
2. Определение сути и формулировка проблемы.
3. Анализ проблемы (этот процесс можно реализовать различными технологиями, например, путем мозгового штурма, групповой дискуссии и т.д.)
4. Формирование перечня возможных объяснений проблемы.
5. Формирование учебных целей, которые необходимо достичь при решении этой проблемной ситуации.
6. Сбор (при необходимости) дополнительной информации.
7. Анализ и оценка всей собранной информации, синтез нового знания и его тестовая проверка.
8. Формулирование итоговых выводов учебного занятия.
Структура действий в проблемноориентированном обучении, тесно связанная с технологиями развития критического мышления, предполагает следующие процессы:
1. Систематизируйте, распределите по категориям, отождествите с чем-нибудь уже известным
2. Дайте определение, обобщите
Демонстрация
знаний
Осмысление / понимание
3. Найдите решение, Применение
употребите в новой ситуации знаний
4. Сравните и сопоставьте, Анализ
проведите различия между отдельными единицами информации
5. Придумайте, спроектируйте, Синтез
воплотите
6. Оцените, порекомендуйте, выскажите мнение
Критический разбор и обоснование
Относитесь к своему обучению как к самостоятельному исследованию - одна из важнейших заповедей последипломного проблемноориентированного обучения в медицине.
Представляется важным, что технологии проблемно-ориентированного обучения тесно связаны с таким элементом менеджмента в обучении, как феномен «разделения знаний» в коллективе (организации) [9]. Под этим термином понимаются особенности сложного процесса передачи и получения знаний разными людьми, способствующего появлению нового понимания способов практического решения стоящих перед ними задач. Поэтому ряд психологов считает оптимизацию процессов разделения знаний очень значимой для внедрения инновационных технологий в обучении. Сегодня очень многие успешные организации рассматривают знания и умения своих сотрудников как ключевой ресурс эффективности своей работы. Активно развивающиеся в этих коллективах «сообщества лучшей практики» (communities of the best practice) - это один из наиболее существенных компонентов системы «управления знаниями» в последипломном образовании. Это группы специалистов, которые объединены общей деятельностью и общими интересами в специфической области знаний и стремятся поделиться друг с другом своим практическим опытом. В качестве таких примеров можно отметить «самообучающиеся профессиональные сообщества» или «сети» (Hewlett-Packard), «команды лучшей практики» (Chevron), «тематические группы» (World Bank).
Определенный парадокс реализации этого феномена заключается в том, что разобщенность членов одного коллектива (психологическая или пространственная) нередко приводит к тому, что им трудно пользоваться знаниями и навыками друг друга, поэтому кажется более простым самим придумывать способы решения какой-либо задачи, возникающей в практике работы, чем найти эту информацию у своих коллег. Этому, впрочем, могут также способствовать и определенные личностные особенности людей, работающих в одном коллективе, и стили их взаимодействия, затрудняющие процесс обмена знаниями и опытом.
Важным элементом в процессе формирования распределения знаний является «трансактная память», под которой понимается память группы людей о том, «кто знает, что такое...», и наличие которой приводит к достаточно ясному пониманию знаний и умений коллег по работе. Это, соответственно, способствует более успешной работе врачей в своих отдельных областях, но с более глубоким пониманием ресурсов и возможностей их коллег, что позволяет более успешно получать их поддержку. В настоящее время уже созданы алгоритмы определения эффективности процесса разделения знаний и описаны модели взаимодействия сотрудников разных профессиональных групп, позволяющие им лучше понимать, «кто что знает» и позволяющие повысить удовлетворенность от процесса информационного обмена и взаимодействия с коллегами [8].
Эффективность проблемно-ориентированного обучения, позволяющего успешно разрешать описанные выше задачи, может быть существенно повышена при использовании современных технических средств и информационных технологий. Эти возможности в сочетании с идеологией активного обучения позволяют индивидуализировать процесс восприятия, усвоения и закрепления знаний, делая их более эффективными. Однако при этом следует иметь в виду, что компьютеризация и
информатизация учебного процесса автоматически не облегчают разработку и внедрение проблемно-ориентированных образовательных технологий. Их применение требует серьезных усилий из-за необходимости создания специальных информационных моделей, особых интерфейсов, а главное - новых баз знаний. Следует учитывать также уровень компьютерной подготовки слушателей и их отношение к техническим инновациям. Но, как показывает опыт, обоснованные и продуманные затраты на такие работы, безусловно, целесообразны и оправданны.
Литература
1. Мешков, Н.И. Традиционное и контекстное обучение. Образование и психология / Н.И. Мешков. - СПб, 2001. - С. 523-525.
2. Riegelman, R. Minimizing medical mistakes / R. Riegelman // The Art of Medical Decision Making. - Boston, 1991. - 152 p.
3. Osler, W. Aphorisms from his bedside teaching and writing / W. Osler ; ed. W. Bean. - New York, 1950. - P. 36.
4. Balint, M. The Doctor, his Patient and the Illness / M. Balint // Tavistok Publications. -London, 1957. - 268 p.
5. Воскресенская, Е.Ю. Эффект генерации: как мы запоминаем то, что и так помним? // Сборн. науч. труд. конф. «Ананьевские чтения-2007» / Е.Ю. Воскресенская. - СПб. : СПбГУ, 2007. -
С. 21-23.
6. Lubart, T. Psychologie de la creativite / T. Lu-bart. - Armand Colin, 2003. - 257 p.
7. Wiley, J. Expertise as mental set / J. Wiley // Memory and Cognition. - 1998. - V. 24. -P. 716 -730.
8. Червинская, К.Р. Феномен разделения знаний в организационной психологии / К.Р. Червинская, М.А. Антропова // Психология кризисных и экстремальных ситуаций : сборн. науч. труд. конф. - СПб. : СПбГУ, 2008. - С. 457-459.
9. Румизен, М.К. Управление знаниями / М.К. Румизен. - М. : ACT, 2004. - 304 c.
В.А. Винокур
e-mail: [email protected]
