CC BY
12
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Результаты: Изучено 980 пациентов в возрасте от 60 до 95 лет, из которых женщины составляли 65,3%. Все пациенты были госпитализированы службой скорой помощи в связи с тяжёлыми черепно-мозговыми травмами, экзогенной интоксикацией, суицидом, дис-метаболической комой, геморрагическим шоком, переохлаждением, алиментарной кахексией, инсультом, инфарктом миокарда.
Социальный статус пациентов: инвалидность вследствие соматических заболеваний - 56%, инвалидность вследствие психических заболеваний - 2%, пенсионеры - 100%, постоянно продолжали работать - 17%. Семейных было 49%, одиноких - 32%, проживали с детьми - 19%. У психиатра на диспансерном наблюдении находились 2% пациентов и 2% один раз в жизни получали амбулаторно психиатрическую консультативную помощь в диспансере. Были выявлены следующие психопатологические расстройства: галлюцинатор-но-бредовые - 6%, невротические - 23%, психопатические 4%, аффективные - 29%, делирий -16%, эпилептиформный синдром - 5%, амнестические - 43%, реактивная лабильность - 29%, деменция - 23%, астенический личностный сдвиг - 21%.
Исследование показало, что для одной группы пациентов (20%) качество жизни в больнице было значительно лучше, чем в домашних условиях. Эта группа включала: одиноких пациентов старческого возраста, страдающих несколькими инвалидизирующими соматическими заболеваниями; пациентов с деструктивным типом социальной адаптации, утративших жильё, работу, систематически алкоголизирующихся; пациентов старческого возраста, утративших после инсульта способности сомообслуживания и испытывающих дефицит внимания со стороны детей; одиноких душевнобольных - инвалидов с низким уровнем социальной адаптации; одиноких пенсионеров, чей семейный бюджет составляла только пенсия.
Повышение качества жизни для пациентов первой группы включало в себя регулярное питание, своевременную гигиеническую обработку тела и смену белья, комплексное медицинское обследование и лечение. Пациенты отмечали психологический комфорт от общения с персоналом и соседями по палате.
У второй группы пациентов (80%) качество жизни, по мнению самих пациентов, было ниже домашнего. Отмечая положительную оценку саногенеза, в то же время пациенты выделяли низкий уровень комфорта, дефицит телефонной связи и информации, непривычную диету и большую скученность пациентов в палатах. К этой группе относились пациенты с более лёгкими формами заболеваний и с сохранными навыками самообслуживания.
Вторая группа из негативных факторов госпитальной микроэкологии отмечала также фактор эйджеизма, который проявлялся, в частности, в «возрастном конфликте», суть которого пациенты разъясняли «непониманием молодыми врачами психологии пожилого больного человека, недостатком времени или отсутствием желания молодых врачей обсуждать содержание болезни, планируемое обследование и лечение, тотальное сокрытие названий медикаментов, получаемых в период лечения в больнице, о которых становилось известно из бумаг, выдаваемых на руки в день выписки из больницы».
Бытовые неудобства (многоместные палаты без санитарных удобств, отсутствие доступной телефонной связи, туалет и холодильник в конце коридора и др.), биологические факторы (тяжёлая соматическая патология, физическая немощность, ограничивающая автономное обслуживание) оценивались пациентами с пониманием и терпением по сравнению с низким психологическим качеством.
Резюме. Таким образом, психосоциальный статус в городской многопрофильной больнице не отвечает концепции психотерапевтической среды, или, по определению Ивана Петровича Павлова, лечебно-охранительным условиям, превращаясь в стрессогенный фактор.
Не рассчитывая на дополнительное финансирование строительства более комфортабельных зданий больниц и на перепланировку существующих, мнение пациентов о больницах можно изменить, оптимизировав интерперсональное взаимоотношение персонала и пациентов. Для этого не потребуется дополнительных денег, а нужна, по определению Карла Роджерса, эмпатия - чувство сопонимания, соучастия, сопереживания, сострадания - качества, относящиеся к гуманизму.
В этом случае в полной мере будет реализована концепция/принцип биопсихосоциального лечения и реабилитации пациентов с любой патологией.
ПРОФИЛАКТИКА НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ ЯТРОГЕНИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Введение. Все пациенты, получающие психиатрическую помощь в диспансерах, а также находящиеся на лечении в психиатрических больницах по ургентным соматическим показаниям госпитализируются/переводятся в соматические больницы.
С другой стороны, пациенты с соматогенными психотическими расстройствами, впервые развившимися в соматической больнице, также лечатся в той же соматической больнице.
Пациенты, находившиеся на лечении в психиатрической больнице/диспансере, как правило, получают купирующую/поддерживающую психофармакотерапию, включая и нейролептики.
Цели исследования включали изучение совместимости соматотропных медикаментов, применяемых при острых соматических расстройствах, с нейролептиками. Изучались побочные эффекты нейролептиков, депривация ими когнитивных функций и эффект замедления саногенеза соматической патологии.
Методы: клинико-диагностический, клинико-организационный, клинико-терапевтический и статистический.
Результаты. В многопрофильной больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест было исследовано 817 пожилых пациентов, мужчин из них было 34%. Все пациенты были госпитализированы в связи с острыми соматическими заболеваниями: 1. Кардиовас-кулярная патология (обострение ишемической болезни сердца, острый инфаркт миокарда, обострение артериальной гипертензии, клиническая смерть и др.) - 22%. 2. Острая цереброваскулярная патология (декомпенсация хронической цереброваскулярной патологии, ишемический инфаркт, геморрагический/субарахноидальный инсульт и др.) - 29%. 3. Черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб мозга, переломы костей черепа, внутречерепные гематомы и др.) - 23%. 4. Пульмонологические заболевания (пневмония, обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др.) - 5%. 5. Абдоминальная патология (перфоративная язва желудка, кишечная непроходимость, онкологическая патология, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение, и др.) - 10%. 6. Сочетанная соматическая патология и коморбид-ная алкогольная интоксикация (цирроз печени, панкреатит, панкреанекроз и др.) - 11%.
До настоящей госпитализации психиатрическую помощь получали 9% пациентов, из которых 6,5% были переведены в соматическую больницу из психиатрической больницы \ интерната. Находящиеся на диспансерном наблюдении пациенты получали до госпитализации в соматическую больницу нейролептики (галоперидол, аминазин, хлорпротексен, этаперазин, трифтазин и др.). По данным 30% самих пациентов и их родственников, » в диспансере пациент не бывает годами, а ему/ей назначают через родственников стереотипную схему лечения». Остальные 91% ранее психофармакотерапию не получали.
Острые соматические заболевания, обуславливающие, в частности, церебральную гипоксию, синдром интракраниальной гипертензии, экзо- и эндогенную интоксикацию с дисметаболизмом головного мозга вызывали следующие соматогенные (органические -Р04-Р09) психопатологические расстройства: 1. Амнестические расстройства (амнестический синдром простой, амнестическая спутанность, анозогнозию Антона-Бабинского - Р04). 2. Делирий (интоксикационный - алкоголь, наркотики - F10.03-F11.03). 3. Органический делирий, не обусловленный алкоголем - F05. 4. Галлюцинаторно-параноидный синдром органический (соматогенный) - F06.0-F06.2.
Выявленные негативные и позитивные психопатологические расстройства значительно затрудняли организацию добровольного лечения пациентов в условиях соматической больницы в связи с неосознанным отказом от лечения, самовольным снятием систем инфу-зионной терапии, скелетного вытяжения, снятием повязок на послеоперационных ранах, удалением всевозможных катетеров, попытка-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
ми ухода из больницы без одежды. Для купирования острых психотических расстройств на этапе первичной помощи в диагностическом отделении по назначению дежурных психиатров параллельно с мягкой фиксацией применяли парентерально аминазин, галоперидол по 2-3 мл (10-15 мг), а суточная доза составляет 15 мг парентерально.
Данное исследование проводилось в реанимационных и в профильных соматической патологии отделениях после перевода пациентов из диагностического отделения. Нами были отменены все нейролептики, не отвечающие концепции патогенетической терапии, а служащие седации речедвигательного возбуждения, являющегося следствием поражения головного мозга, а не причины.
Игнорирование причинно-следственных корреляций в развитии соматогенных органических психических расстройств и некорректное применение антипсихотиков с их широким спектром фармакогенных осложнений обуславливает как замедление саногенеза, так и усугубление, в частности, амнестических расстройств.
Исследование показало, что процесс восстановления памяти после отмены нами нейролептиков проявлялся речевой активностью, пациенты словно хотели «выговориться и наговориться» за те дни, когда их активность была депривирована нейролептиками.
Поскольку пациенты с соматогенными психотическими расстройствами временно лечились в реанимационных отделениях, то, не согласовывая с врачом-психиатром, речевая активность пациентов оценивались как синдром возбуждения и снова необоснованно врачами-реаниматологами вводился нейролептик. На следующий день в статусе пациентов вновь доминировала сомнолентность, грубая амнестическая патология. Применение витаминного комплекса (В1, В6), ноотропов при абсолютном отказе от нейролептиков восстанавливало память. При психомоторном возбуждении успешно применялись транквилизаторы в обычных дозах.
Следует быть осторожным при применении как нейролептиков, так и бензодиазепинов, противопоказанных при многих ургентных соматических заболеваниях (шок, илеус, интоксикации и др.). Взаимодействие психотропных препаратов с соматотропными медикаментами при полипрагмазии может привести к образованию неизвестного соединения, участвующего в развитии причины лекарственной болезни.
Пожилой возраст относится к регистру противопоказаний для применения нейролептиков в связи с высокой сенситивностью вегетативно-сосудистой системы к данным препаратам. У пожилых людей чаще развивается нейролептический синдром, принимающий хронический тип течения, в клинической картине которого доминируют дискинезии - оральные, паркинсоноподобные, нарушения координации (фармакогенное головокружение), резко снижающие качество жизни пожилого пациента.
Резюме. Практика применения нейролептических фармпрепаратов в общей медицине, допускаемая врачами-соматологами, рассматривается как некорректной и некомпетентной. Нейролептическая депривация соматогенных (органических) психотических расстройств с ожиданием сиюминутного эффекта, противоречит принципу патогенетической терапии. Продуктивные и негативные психопатологические расстройства при органических заболеваниях являются следствием, но не причиной. С саногенезом соматического заболевания редуцируются и психические расстройства без нейролептической терапии. Применение психотропных фармпрепаратов является прерогативой врачей-психиатров.
Причинами использования нейролептиков врачами-соматологами служат, в частности, отсутствие врачей-психиатров в общей медицине, тяжесть психосоматических расстройств у пожилых пациентов и недостаточная информированность врачей в особенностях психофармакотерапии.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Введение. В период лечения в соматической больнице у части пациентов пожилого возраста развиваются ургентные психотические расстройства, соматогенно обусловленные (органические - Р04-Р07, по МКБ-10). Перевод в психиатрический стационар пациентов с таким сочетанием тяжёлой соматической и психотической симптоматики противопоказан. Сохраняющийся дефицит соматопсихиатри-ческой стационарной помощи также лишает возможностей для организации лечения.
Цели исследования включали изучение частоты, этиологии, синдромологии соматогенных психотических расстройств у пациентов многопрофильной больницы, форм и методов ургентной психиатрической и соматической помощи, превенции ауто- и гетероагрессии.
Методы исследования включали клинико-лабораторный, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.
Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице с коечным фондом 1600 мест. Исследовано 1208 пациентов в хирургических, кардио-, нейро-, ангио-, травматологических, гинекологических, неврологических, реанимационных, терапевтических, гемодиализном, трансплантации почек отделениях. Мужчины составляли 41%.
Были установлены следующие соматические заболевания:
1. Черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб головного мозга, перелом костей свода и основания черепа, внутречерепные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния) - 28%. 2. Острая сосудистая патология головного мозга (инфаркт мозга, гемморрагический инсульт) - 21%. 3. Дистрофические поражения паренхиматозных органов (панкреатит/панкреанекроз, цирроз печени, декомпенсирован-ный нефрозо-нефрит) - 7%. 4. Острый период после кардиохирургических операций (аорто-коронарное шунтирование, установка стен-тов, протезирование клапанов и др.) - 13%. 5. Острый период после ангиохирургических операций (эвакуация тромбов, ушивание ранений, аллопластика и др.) - 12%. 6. Острый период после лапаратомий в связи с абдоминальной и гинекологической патологией - 10%. 7. Острая алкогольная и наркотическая интоксикация - 6%. 8. Острая интоксикация химикатами - 3%.
Психиатрическая помощь оказывалась штатным психиатром согласно Закону о психиатрии (от 2 июля 1992 г.). В связи с психотическими расстройствами помощь оказывалась без согласия пациента (ст. 24, 25 Закона). Была организована служба круглосуточной психиатрической помощи. В структуре данной больницы соматопсихиатрического отделения не было. Вместо него была расширена реанимационная служба на 85 коек (нейро-, кардио- общая реанимация и послеоперационная служба интенсивной терапии).
С учётом сложившейся ситуации Департамент здравоохранения правительства г. Москвы в 2005 году принял решение о лечении указанной категории пациентов в реанимационных отделениях тех соматических больниц, в которые был госпитализирован пациент.
Психиатрическое обследование выявило следующие психопатологические расстройства:
1. Делирий органический, не обусловленный психоактивными веществами (Р05) - 52%/
2. Делирий при употреблении психоактивных веществ (F10.03-F19.03) - 6%.
3. Галлюциноз органический ^06.0) - 11%.
4. Острая амнестическая спутанность - F04 (анте-, ретроградная амнезия, конфабуляторные расстройства, анозогнозия Антона -Бабинского) - 21%
5. Деменция (сосудистая, органическая, и др.) - 10% ^01^02).
Многопрофильная больница скорой помощи со специфическим ей регламентом организации лечения и реабилитации не предназначена для лечения пациентов с психотическими расстройствами.
Решение Управления городским здравоохранением о децентрализации соматопсихиатрической службы и организации лечения пациентов с острой тяжёлой соматической и коморбидной психотической патологией в каждой соматической больнице показало высокую эффективность и экономическую рентабельность по следующим факторам:
