CC BY
9
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
терапия острых психотических состояний, превенция ауто- и гетероагрессии и оказание других форм ургентной психиатрической помощи в условиях больницы скорой помощи. По данным исследования в течение 20 лет, основными особенностями оказания психотерапевтической помощи в многопрофильной больнице являются следующие аспекты:
1. Исключение социально-ролевого барьера в диалоге «врач - пациент». Полное исключение авторитарного стиля поведения врача любой специальности. Недопустимость менторского тона врача по отношению к пациентам любого возраста.
2. Не только врач-психиатр, но также любой врач-соматолог должен владеть навыками гуманистической психотерапии (К. Роджерс), основу которой составляет способность врача терпеливо слушать пациента и умение услышать в многословных и непоследовательных жалобах пациента то главное, о чём хочет сообщить пациент врачу. У пациента при этом должна быть уверенность в том, что врач слышит и понимает его проблемы. Без эмпатийного содержания диалога «врач - пациент» врачу не удастся получить полную информацию о внутренней картине болезни.
3. Не владея информированностью об особенностях личности конкретного больного, подробном анамнезе и, что особенно важно, ещё не получив результаты клинико-лабораторного обследования, неопытные врачи-соматологии нередко склонны относить соматические жалобы пациента к ипохондрической фиксации, сообщив об этом пациенту.
Рациональная психотерапия при этом направлялась на дезактуализацию как ятрогении отношения, так и на разъяснение параметров клинико-параклинического обследования, используя для пациента доступный персонализированный семантический лексикон.
4. Общепринятая и давно морально устаревшая практика организации фармакотарапии как в психиатрических стационарах, так и в многопрофильных больницах показывает, что ни лечащий врач, ни тем более медицинская (лекарственная) сестра, которая непосредственно выполняет лекарственные назначения, не сообщает пациенту названия медикаментов.
Такая практика сохраняется несмотря на инструкции, обязывающие информировать пациента о назначенной ему фармакотерапии, названиях медикаментов, об их механизме действия, а также получение согласия пациента на методы лечения.
Психотерапевтическая помощь при проведении фармакотерапии включала разъяснение пациенту показания и противопоказания для лечения конкретным препаратом, о его совместимости с другими соматотропными препаратами. В условиях многопрофильной больницы при наблюдаемой полипрагмазии сохраняется актуальность разъяснительной психотерапии.
5. В связи с тем, что большинство пациентов многопрофильной больницы с психиатром встречаются впервые в жизни, то такая встреча может быть как психотерапевтической, так и источником антипсихиатрии, усугубляя и без того невысокий уровень толерантности населения к психиатрии. При оказании первичной в жизни пациента психотерапевтической помощи учитывалось всё, что составляло сущность диалога «врач - пациент»: интерьер кабинета; внешний вид врача; тон беседы; соблюдение корректности; доступный конкретному пациенту лексикон; функциональный процесс общения с желанием сопонимания переживаний пациента; доверительное содержание диалога и др.
6. Все формы психотерапии в многопрофильной больнице проводились индивидуально после редукции синдромов помрачения сознания. На заключительные встречи приглашались родственники, если в лечебно-реабилитационном процессе была необходимой их помощь в качестве котерапевтов.
7. Определённой части пациентов в больнице скорой помощи в связи с их нетранспортабельностью (реанимационные, травматологические, послеоперационные, нейрохирургические, нейрореанимационные и другие отделения интенсивной терапии) психотерапевтическая помощь оказывалась в общей палате в присутствии других пациентов. Хотя ситуация общей палаты исключала некоторые условия и возможности для доверительного диалога, тем не менее психотерапевтическая помощь была необходимой и она оказывалась при обязательном соблюдении этико-деонтологических требований.
8. Специфика ургентной патологии у пациентов больницы скорой помощи, как правило, является источником стресса как для самого пациента, так и для его родственников, а при некоторых заболеваниях - более драматическими именно для родственников.
Нами оказывалась психотерапевтическая помощь также родственникам тяжелобольных, выхаживающим неспособных к самообслуживанию пациентов. С учётом постоянного дефицита младшего медицинского персонала и помощи родственников в реабилитации больных, психотерапевтическая помощь родственникам логична и гуманна.
9. В оказании доступной психотерапевтической помощи пациентам многопрофильной больницы должны участвовать все врачи-со-матологи и медицинские сёстры в объёме, обязательном для медицинского персонала. Однако, не владея достаточной информацией и навыками оказания такой помощи и неинформированностью о психологии больного, врачи-соматологии, как правило, больше обращают внимание на соматические расстройства и нередко создают условия для формирования ятрогении отношения, являющейся фактором антипсихотерапевтическим. Работая в бригадах врачей-соматологов любого отделения, психиатр соматической больницы имеет возможность оказывать помощь персоналу больницы в расширении кругозора по основам психологии больного, общей и частной психопатологии, психофармакотерапии и психотерапии.
При оказании лечебно-диагностической помощи каждому пациенту нами совместно с врачами-соматологами анализировались личностные особенности пациента, его соматонозогнозия, наличие или отсутствие саногенного мышления для того, чтобы полученную информацию можно было использовать как лечащему врачу-соматологу, так и психиатру для оптимизации психотерапевтической помощи.
Исследование показало, что все пациенты, получавшие психотерапевтическую помощь в период лечения в многопрофильной больнице, отмечали её необходимость и эффективность.
Ни у одного пациента не наблюдалось негативного отношения к психотерапевтической помощи. Впервые в жизни получавшие такую помощь для себя «открывали» новую врачебную помощь, о которой «не знали» или «боялись визита к психиатру».
После выписки из больницы части пациентов была рекомендована амбулаторная психотерапевтическая помощь в поликлиниках или диспансерах. Но большинство пациентов, хотя это было невозможно, желали продолжения лечения у психиатра соматической больницы, чем в специализированном психиатрическом учреждении.
Резюме: Для оптимизации психотерапевтической помощи в многопрофильных больницах необходима организация психиатрической и психотерапевтической службы. Для этого следует решить организационный вопрос с введением в штат персонала таких больниц врачебные должности психиатра и психотерапевта с предоставлением им всех льгот, предусмотренных для персонала психиатрических учреждений.
Психотерапевтическая помощь в многопрофильных больницах экономически эффективна, способствует ранней диагностике и оптимальной терапии психических расстройств, повышает качество толерантности пациентов к психиатрической службе.
О НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРАХ, СНИЖАЮЩИХ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Цели исследования: Изучены условия жизни пожилых пациентов с различными соматическими заболеваниями в период лечения их в многопрофильной больнице скорой помощи. Использованы клинико-социальный, клинико-лабораторный и статистический методы.
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Результаты: Изучено 980 пациентов в возрасте от 60 до 95 лет, из которых женщины составляли 65,3%. Все пациенты были госпитализированы службой скорой помощи в связи с тяжёлыми черепно-мозговыми травмами, экзогенной интоксикацией, суицидом, дис-метаболической комой, геморрагическим шоком, переохлаждением, алиментарной кахексией, инсультом, инфарктом миокарда.
Социальный статус пациентов: инвалидность вследствие соматических заболеваний - 56%, инвалидность вследствие психических заболеваний - 2%, пенсионеры - 100%, постоянно продолжали работать - 17%. Семейных было 49%, одиноких - 32%, проживали с детьми - 19%. У психиатра на диспансерном наблюдении находились 2% пациентов и 2% один раз в жизни получали амбулаторно психиатрическую консультативную помощь в диспансере. Были выявлены следующие психопатологические расстройства: галлюцинатор-но-бредовые - 6%, невротические - 23%, психопатические 4%, аффективные - 29%, делирий -16%, эпилептиформный синдром - 5%, амнестические - 43%, реактивная лабильность - 29%, деменция - 23%, астенический личностный сдвиг - 21%.
Исследование показало, что для одной группы пациентов (20%) качество жизни в больнице было значительно лучше, чем в домашних условиях. Эта группа включала: одиноких пациентов старческого возраста, страдающих несколькими инвалидизирующими соматическими заболеваниями; пациентов с деструктивным типом социальной адаптации, утративших жильё, работу, систематически алкоголизирующихся; пациентов старческого возраста, утративших после инсульта способности сомообслуживания и испытывающих дефицит внимания со стороны детей; одиноких душевнобольных - инвалидов с низким уровнем социальной адаптации; одиноких пенсионеров, чей семейный бюджет составляла только пенсия.
Повышение качества жизни для пациентов первой группы включало в себя регулярное питание, своевременную гигиеническую обработку тела и смену белья, комплексное медицинское обследование и лечение. Пациенты отмечали психологический комфорт от общения с персоналом и соседями по палате.
У второй группы пациентов (80%) качество жизни, по мнению самих пациентов, было ниже домашнего. Отмечая положительную оценку саногенеза, в то же время пациенты выделяли низкий уровень комфорта, дефицит телефонной связи и информации, непривычную диету и большую скученность пациентов в палатах. К этой группе относились пациенты с более лёгкими формами заболеваний и с сохранными навыками самообслуживания.
Вторая группа из негативных факторов госпитальной микроэкологии отмечала также фактор эйджеизма, который проявлялся, в частности, в «возрастном конфликте», суть которого пациенты разъясняли «непониманием молодыми врачами психологии пожилого больного человека, недостатком времени или отсутствием желания молодых врачей обсуждать содержание болезни, планируемое обследование и лечение, тотальное сокрытие названий медикаментов, получаемых в период лечения в больнице, о которых становилось известно из бумаг, выдаваемых на руки в день выписки из больницы».
Бытовые неудобства (многоместные палаты без санитарных удобств, отсутствие доступной телефонной связи, туалет и холодильник в конце коридора и др.), биологические факторы (тяжёлая соматическая патология, физическая немощность, ограничивающая автономное обслуживание) оценивались пациентами с пониманием и терпением по сравнению с низким психологическим качеством.
Резюме. Таким образом, психосоциальный статус в городской многопрофильной больнице не отвечает концепции психотерапевтической среды, или, по определению Ивана Петровича Павлова, лечебно-охранительным условиям, превращаясь в стрессогенный фактор.
Не рассчитывая на дополнительное финансирование строительства более комфортабельных зданий больниц и на перепланировку существующих, мнение пациентов о больницах можно изменить, оптимизировав интерперсональное взаимоотношение персонала и пациентов. Для этого не потребуется дополнительных денег, а нужна, по определению Карла Роджерса, эмпатия - чувство сопонимания, соучастия, сопереживания, сострадания - качества, относящиеся к гуманизму.
В этом случае в полной мере будет реализована концепция/принцип биопсихосоциального лечения и реабилитации пациентов с любой патологией.
ПРОФИЛАКТИКА НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ ЯТРОГЕНИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Введение. Все пациенты, получающие психиатрическую помощь в диспансерах, а также находящиеся на лечении в психиатрических больницах по ургентным соматическим показаниям госпитализируются/переводятся в соматические больницы.
С другой стороны, пациенты с соматогенными психотическими расстройствами, впервые развившимися в соматической больнице, также лечатся в той же соматической больнице.
Пациенты, находившиеся на лечении в психиатрической больнице/диспансере, как правило, получают купирующую/поддерживающую психофармакотерапию, включая и нейролептики.
Цели исследования включали изучение совместимости соматотропных медикаментов, применяемых при острых соматических расстройствах, с нейролептиками. Изучались побочные эффекты нейролептиков, депривация ими когнитивных функций и эффект замедления саногенеза соматической патологии.
Методы: клинико-диагностический, клинико-организационный, клинико-терапевтический и статистический.
Результаты. В многопрофильной больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест было исследовано 817 пожилых пациентов, мужчин из них было 34%. Все пациенты были госпитализированы в связи с острыми соматическими заболеваниями: 1. Кардиовас-кулярная патология (обострение ишемической болезни сердца, острый инфаркт миокарда, обострение артериальной гипертензии, клиническая смерть и др.) - 22%. 2. Острая цереброваскулярная патология (декомпенсация хронической цереброваскулярной патологии, ишемический инфаркт, геморрагический/субарахноидальный инсульт и др.) - 29%. 3. Черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб мозга, переломы костей черепа, внутречерепные гематомы и др.) - 23%. 4. Пульмонологические заболевания (пневмония, обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др.) - 5%. 5. Абдоминальная патология (перфоративная язва желудка, кишечная непроходимость, онкологическая патология, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение, и др.) - 10%. 6. Сочетанная соматическая патология и коморбид-ная алкогольная интоксикация (цирроз печени, панкреатит, панкреанекроз и др.) - 11%.
До настоящей госпитализации психиатрическую помощь получали 9% пациентов, из которых 6,5% были переведены в соматическую больницу из психиатрической больницы \ интерната. Находящиеся на диспансерном наблюдении пациенты получали до госпитализации в соматическую больницу нейролептики (галоперидол, аминазин, хлорпротексен, этаперазин, трифтазин и др.). По данным 30% самих пациентов и их родственников, » в диспансере пациент не бывает годами, а ему/ей назначают через родственников стереотипную схему лечения». Остальные 91% ранее психофармакотерапию не получали.
Острые соматические заболевания, обуславливающие, в частности, церебральную гипоксию, синдром интракраниальной гипертензии, экзо- и эндогенную интоксикацию с дисметаболизмом головного мозга вызывали следующие соматогенные (органические -Р04-Р09) психопатологические расстройства: 1. Амнестические расстройства (амнестический синдром простой, амнестическая спутанность, анозогнозию Антона-Бабинского - Р04). 2. Делирий (интоксикационный - алкоголь, наркотики - F10.03-F11.03). 3. Органический делирий, не обусловленный алкоголем - F05. 4. Галлюцинаторно-параноидный синдром органический (соматогенный) - F06.0-F06.2.
Выявленные негативные и позитивные психопатологические расстройства значительно затрудняли организацию добровольного лечения пациентов в условиях соматической больницы в связи с неосознанным отказом от лечения, самовольным снятием систем инфу-зионной терапии, скелетного вытяжения, снятием повязок на послеоперационных ранах, удалением всевозможных катетеров, попытка-
