CC BY
27
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.71-018.44-001.5-089.84
БЛНСЬКИЙ П.1., ЧЕРНОУСОВ В.О., ВИХРОВ С.Л., ШИШКО Е.О. Нацюнальна медична академия п/слядипломно! освпи ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки!в Торезька центральна моська л/карня Кривор/зька мська л/карня № 5
ПРОБЛЕМЫ АСПЕКТИ СУЧАСНОГО НАЮСТКОВОГО
ОСТЕОСИНТЕЗУ
Резюме. У цй статт наведений аналiз 33 випадюв ускладнень i незадовльних результат застосування ЮР-пластин. Вони створенiна основi сучасно1 технологи, досить складн в застосуванн1 вимагають дотримання багатьох деталей, наявност допомiжних засобiв. З позици системного пдходу проаналiзований вплив на процес зрощення об'ективнихi суб'ективних фаl<торiв, обумовлених у просторовому й часовому вимiрi. На основi цього виробленi профлактичн заходи для запобгання можливим ускладненням. Нова технолопя АО вимагае суворих показань до остеосинтезу, наявност в лкаря певного досвду, належного матерiального забезпечення. В ншому випадку шкода вд 11 використання може бути значно бльша вд користг що може принести ця багатообiцяюча сучасна технолопя. Ключов слова: перелом, остеосинтез ЮР-пластиною.
Серед фiксаторiв, розроблених асощащею АО для ре^защ! свое! ново! концепци, рiзномaнiтнiстю вра-жають пластини iз рiзьбовим з'еднанням «пластина — гвинт» (ЬСР-пластини з кутовою стабтьшстю). Вони створеш на основi сучасних технологш, досить не проста у застосуванш, вимагають для цього певного досвь ду, допомiжних засобiв [6, 8].
Стабшзацшна функщя ЬСР-фшсатора забез-печуеться завдяки рiзьбовiй фшсаци головки гвин-та у пластинi. Крiм цього, основнi функци пластини: компрешя, опора, протидiя осьовому навантаженню, забезпечення втносно! стабiльностi вiдламкiв — мож-ливi завдяки наявностi одше! гладко! половини отвору тд стандартнi гвинти, друга половина мае рiзьбу для блокування гвинтiв. Це дозволяе фшсувати фрагменти за допомогою стабiлiзацií головки гвинта в рiзьбовiй частинi отвору пластини. Остання накладаеться пiсля попередньо! репозици i за потреби компреси вiдламкiв стандартними гвинтами через глады отвори [2, 7].
Останшм часом намггилась тенденцiя мехашстич-ного шдходу в лiкуваннi переломiв кусток та !х наслт-кiв. Досить часто, приступаючи до лiкування перелому, лшар сподiваеться тiльки на фшсукш можливостi фiксатора, при цьому маючи слабку уяву про бюмеха-шку взаемоди «фшсатор — кiстка», а також особливос-тi перебiгу репаративно! регенераци (РР) при даному способi фiксацií [1].
Мета роботи. Провести анатз можливостей застосування ЬСР при переломах довгих кусток i виро-бити профiлактичнi заходи для запобтання можливим ускладненням.
Матер\али \ методи
У цiй стaттi поданий аналiз 33 випадкiв ускладнень i незадовтьних результaтiв застосування ЬСР-пластин при переломах довгих исток. Зокрема, незрощення фрагменпв виявлено у 10 хворих, злам фшсатора — у 4 пащенпв, рефрактури — у 3 випадках. Вщхщ пластини вiд стегново! истки (СК) при ушкортикальнш фшса-ци спостерiгaвся у 3 пaцiентiв. Розвиток деформуючих aртрозiв сумiжних суглобiв вт^чено у 4 хворих. А у 3 потерптих остеосинтез призвiв до остеомiелiтичного процесу. Ефект «зварювання» головок гвинтав iз пластиною при видаленш фiксaторa спостерiгaвся в 6 випадках.
1з позицiй системного пiдходу aнaлiзувaвся вплив на процес зрощення багатьох об'ективних i суб'ективних фaкторiв, що !х визначають в просторовому i часовому вимiрi [3]. Проaнaлiзовaнa пра-вильнiсть показань до використання пластин з кутовою стабтьшстю. За наявними рентгенограмами вивчалася яысть репозици фрaгментiв, правильшсть виконання оперативного втручання, його втповт-нiсть методицi. Вивчались особливостi формування конструкци фiксaторa для конкретного перелому, а також И вплив на жорстысть фшсаци (ЖФ), результат лшування. Анaлiзувaлaсь динaмiкa розвитку кiстковоí' мозолi залежно вiд стану кiстки, величини мшрору-
© Бiлiнський П.1., Черноусов В.О., Вихров С.Л.,
Шишко Е.О., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
хомостi вiдламкiв (МВ). При переломах ЬСР-пластин вивчався вплив щiльностi розмiщення гвинтiв, робо-чо1 довжини пластини (РДП) на зрощення фрагмен-тiв. Виявлялися також деяы анамнестичнi данi щодо застосування конкретного фшсатора. Аналiзу тдда-валася правильнють проведення пiсляоперацiйного перiоду, необхiднiсть застосування додатково'1 iммо-бiлiзацií, дозованого i повного навантаження. Фш-сувалася тривалють оперативного втручання за вста-новленням i видаленням конструкцiй; до проблем, що виникають при цьому, належить достатнiсть матерь ального забезпечення.
Результати й обговорення
Пiвторa десятка роыв тому асоцiацiя АО змiнила свою попередню концепцiю остеосинтезу, вщмови-лась вщ aнaтомiчноl репозици (АР) фрагмент при складних i скалкових переломах, 1х стабтьно! фiксaцií. Важливим е вiдновлення осi, довжини сегмента, усу-нення ротaцiйного змiщення. Основним постулатом 1х концепци тепер е МВ, що програмуе перебiг РР, отже, фксащя мае бути еластичною [2, 9].
Новi хiрургiчнi технологи, що передбачають мaлi розрiзи i збереження цшсносп основно'1 маси м'яких тканин, штраоперацшне вiдеоспостереження, оче-виднi сво1ми позитивними якостями, сприяють по-пуляризаци мaлоiнвaзивноí' технiки. В умiлих руках при дотриманш технологи переваги ще'1 методики, як i можливостей ЬСР-пластин, викликають тшь-ки захоплення. Проте слщ пам'ятати, що сaмi лише пластини не е засобом для прискорення заживлення перелому.
Щоб знизити травматичшсть оперативного втручання, пропонуеться нашвзакрита методика
накладання LCP-фiксaторa. Це можливо тшьки в ранньому пiслятрaвмaтичному перiодi, шд контролем ЕОП, що мае забезпечити добрий контакт мiж фрагментами [2, 7].
Застосування LCP-плaстин вимагае вщ хирурга певного досвiду. Через розрiз вище перелому LCP-пластина вводиться тд шкiру мiж м'язами паралель-но кiстцi. Другий розрiз роблять нижче вiд перелому. Через щ розрiзи проводять по 3—5 гвинтав у пластину i проксимальну й дистальну частину кiстки. Викона-ти остеосинтез переломiв гомiлки LCP-фiксaтором досить складно. Великогомiлковa кiсткa спереду не вкрита м'язами. Не просто провести гад шкiрою й за-фiксувaти масивну LCP-плaстину, iнодi це призводить до виникнення пролежня. При розмщенш пластини по латеральнш поверхш великогомiлковоí' кустки за-критому блокуванню гвинтiв заважае переднiй велико-гомшковий м'яз.
Стaбiльний остеосинтез дiaфiзaрних переломiв може забезпечити тiльки достатньо довга пластина. Це зумовлено тим, що для фшсаци фрагмент ще'1 дтян-ки кiстки застосовуеться LCP-плaстинa, у якш усi бло-куючi гвинти проводяться в однiй площинi. Така пластина по ыстщ не моделюеться. Велику склaднiсть пiд час накладання пластини мае правильне проведення блокуючих гвинтiв через рiзьбову частину отворiв. Для полегшення ще'1 процедури використовують нaпрямнi пристро'1, але i вони не виключають рiзних кутових змь щень свердла, що приводить до перекосу гвинта. Тому останш виконуються iз мiтчиком i свердлом на кiнцi.
Кутова стaбiльнiсть, що виникае при встановленш блокуючих гвинпв в плaстинi, робить фiксaтор замш-ником кiстки. Завдяки стабшзаци гвинпв у плaстинi усуваеться тиск LCP-плaстини на кiстку, зберiгaеться
Рисунок 1. Фотов'щбиток рентгенограми хворо/ К. Повторний перелом нижньо/ третини плечово/ к!стки попередньо синтезований №Р-пластиною ¡з товстими гвинтами
Рисунок 2. Фотов'щбиток рентгенограми хворо/ Д. Не вправленi вдкритим способом в'1дламки плечово/ кстки блокован гвинтами №Р-пластини
перюст, KpoBoo6ir вщламыв, забезпечуеться стабшь-на ix фшсащя. Все це сприяе РР. Блокування мiграцii гвинтiв, ix кутова стабшьшсть мають очевиднi переваги в умовах остеопорозу, а також при метафiзарниx переломах, коли дефщит ыстки не здатний протвддя-ти виникненню осьовоi' деформацй'. При переломi ос-теопоротичноi' кiстки необxiдно застосовувати довп пластини i3 фiксацiею гвинтiв поблизу перелому i в крайнix отворах, це не допускае концентрацп напру-ження. Така фiксацiя оберiгае ыстку вiд патологiчниx переломiв. Стiйкiсть гвинпв до м^ацп залежить вiд твердост кiстки, довжини i дiаметра рiзьби. Остео-порозна кiстка мае тоншi кортикальнi пластини, що призводить до зменшення жорсткостi фшсацп. У пе-реважнiй бiльшостi гвинтiв до LCP-пластин рiзьба наближаеться до метрично!, яка порiвняно з корти-кальною мае пршу взаемодiю з кiсткою. Застосування таких гвинтав товщиною 5 мiлiметрiв для остеосинте-зу переломiв плечово1 кiстки посилюе травматизацiю фрагментiв, нерщко призводить до повторних пере-ломiв. Саме товстий гвинт без кортикально1 рiзьби послужив причиною повторного перелому плечово1 кiстки у хворо1 К. (рис. 1). На думку деяких авто-рiв, застосування LCP-пластин у пащенпв iз доброю якiстю ыстки, при простих переломах не бажане. Як було вщзначено вище, результат лшування переломiв LCP-пластиною залежить вщ якостi попередньо про-ведено1 репозици вiдламкiв. Золоте правило застосу-
вання LCP-пластини: «Спочатку компресуй, а попм блокуй» [4, 5]. Без тако1 компресй' вiдламкiв при ix блокуванш, вiдсутностi МВ консолiдацiя не можли-ва. Про це свiдчить фотовщбиток рентгенограм хворо1 Д. (рис. 2). При скалковому переломi плечово1 ыстки не вправлеш вiдкритим способом вщламки блокованi гвинтами LCP-пластини.
Досягнути консолщаци фрагментiв великогомшко-во! кiстки LCP-пластиною при цшй малогомiлковiй кiстцi чи тдголовчатому ii переломi досить складно. Конструкщя фiксатора вимагае встановлення пластини по передньовнутршнш поверxнi великогомтково1 кiстки. Досягти добро1 закрито1 репозици фрагмент у такому випадку практично неможливо. Таке усклад-нення ми спостерiгали у хворого Б. (рис. 3). Наявнють велико1 щiлини мiж фрагментами великогомтково1 кiстки пiсля закритого остеосинтезу LCP-пластиною стала причиною повторного оперативного втручання. Подiбну проблему застосування LCP-фiксатора опису-ють G. Zimmerman et а1. [4].
Рисунок 4. Загальний вигляд ф1ксатора з нержав!ючо/ стал'1 з титановими шайбами i гвинтами з конусними головками
Рисунок 3. Фотов'щбиток рентгенограми хворого Б. Не вправлеш закритим методом фрагменти великогомлковоi ^стки блокован гвинтами LCP-пластини
Рисунок 5. Фотовдбиток рентгенограми хворого С. Псевдоартроз хiрургiчноí шийки плечовоi кстки. Злам LCP-пластини
Нерепоноваш вщпамки великогомiлковоï ыстки знаходяться мiж двома несучими опорами — пластиною фшсатора i цiлою малогомiлковою кiсткою. Практика показала, що навпъ значне навантаження прооперованого сегмента не призводить до контакту вщламыв, якi фiксованi блокуючими гвинтами. Передчасне тривале навантаження кiнцiвки в таких випадках може закшчитись зламом пластини. Таке ускладнення спостерiгаeться також при дефекта ме-дiальноï станки, який зберпаеться пiсля остеосинтезу LCP-пластиною. У такiй ситуаци' зберiгаeться тенден-цiя до варусно'1 деформацй'.
Крiм цього, мiж головкою блокуючого гвинта i пластиною може виникати ефект «зварювання», що створюе певш проблеми при видаленш пластини. Для профилактики цього ускладнення рекомендують не докручувати до краю гвинт на швоберта. Крiм цього, останнiм часом для впровадження пропонуються фiксатори, пластини яких виготовлеш iз нержавш-чо'1 сталi, а в ix отвори вкручуються титановi шайби iз конусним отвором. Головка гвинта також мае форму конуса (рис. 4). При закручуванш такого гвинта у ыстку його конусна головка блокуеться у конусному отворi пластини. Ефекту «зварювання» при цьому не виникае. Гвинт викручуеться разом iз шайбою. Про-те нам не вiдомi наслщки взаемодй' пари «нержавiюча сталь — титан».
Довжина вiдрiзку пластини, що прилягае до мюця перелому i не заповнений гвинтами, називаеться РДП. Цей параметр визначае ЖФ. ММмальне напруження пластини буде при максимальнш вщсташ мiж крайш-ми i середнiми гвинтами. Другими словами, заповню-еться найближчий до перелому отвiр пластини i най-бiльш дальнiй. Абсолютна ЖФ при короткш пластинi досягаеться при проведенш через не'1 значно'1 илькоста гвинтiв. Проте в такому випадку можливий il перелом на межi концентрацй' гвинтiв (рис. 5). При остеосинте-зi LCP-пластинами до певно'1 мiри можна регулювати ЖФ, збтьшуючи робочу довжину пластини. Це особливо важливо пiд час остеосинтезу скалкових пере-ломiв, коли вщсутня АР вiдламкiв [7]. У такш ситуацй' вторинне ïx зрощення може забезпечити еластична фшсашя, що допускае МВ, розвиток перюстально'1 мозоль Саме таку можливiсть забезпечуе довга РДП. При короткш РДП буде ЖФ вщламыв без ix мшрорухомос-тi. Вiдсутнiсть АР у такому разi веде до порушення про-цесу зрощення.
Таке ускладнення ми спостерпали у хворого К. при скалковому надвиростковому переломi стегново'1 кiстки. Конструкцiя фшсатора розрахована на певну кiлькiсть циктв навантаження, пiсля чого вiдбуваeться його злам (рис. 6). Мета лшування полягае у досягнен-нi зрощення фрагментав кiстки до моменту зламу пластини. Злам пластини в далянщ перелому може бути при дуже великш РДП, що поеднано iз недостатньою ЖФ, надмiрною МВ призводить до перелому вщ втоми ме-талу. Пластина може зламатись на мющ пустого отвору при фшсацй' поширеного багатоуламкового скалково-го перелому, коли гвинти розмщеш дуже близько до
перелому. Втрата фшсацй' може вщбутись iз багатьох причин. Задача лшаря — передбачити це, усунути причину в кожному конкретному випадку. Помилки лша-ря у виборi фiксатора i при його встановленш можуть бути причинами невдач у ранньому i шзньому тсля-операцiйному перiодi.
Хiрург повинен правильно оцшити характер фор-мування мозол^ що залежить вiд ЖФ, особливостей конструкци' фшсатора. При забезпеченш динамiчно'i, еластично'1 фiксацi'i слабий розвиток перюстально'1 мозолi свiдчить про порушення РР або надлишкову жорсткiсть конструкци'. I навпаки, надлишкова мозоля при ЖФ, наявноста багатьох гвинтав вказуе на бть-шу МВ [7].
Виявивши ознаки порушення стабтьноста фшса-цй', необxiдно вживати активних заxодiв до настання тяжких наслщив нестабiльностi. Мистецтво лiкування переломiв полягае в умшш сприяти перебiгу зрощення фрагментав, регулюючи на певних етапах величину навантаження i ЖФ.
Дуже важливим фактором у лшуванш переломiв исток е яысть репозици' вщламыв, можливiсть регулювати вщповщно до цього ЖФ i забезпечити певну величину МВ, що опташзуе перебп РР [7, 8]. Одночасно ця мшрорухомють не мае переходити в макроперемщен-ня фрагментав тд дieю зовнiшньо'i сили [1]. Особливо важлива АР при внутршньосуглобових, поперечних, косих метадiафiзарниx переломах. Недостатня ЖФ фрагментав у таких випадках призводить до деформацй', яка переважае допустиму для формування ыстки. Разом iз цим застосування фшсатора не повинно по-силювати травматизацш пошкодженого сегмента. Проте на практищ в силу багатьох причин багато лша-рiв iде на порушення методики i техшки застосування LCP-пластин. Так, вiдкрите оперативне втручання при скалкових переломах исток гомшки часто ускладню-еться нагноенням рани, розвитком остеомieлiту. Подь
Рисунок 6. Фотов'щбиток рентгенограми хворого К. Псевдоартроз надвиростково)' длянки СК п!сля скалкового перелому. Злам LCP-пластини
Рисунок 7. ФотовДбиток рентгенограми хворого Н. Розвиток остеомieлiту п!сля вДкритого остеосинтезу скалкового перелому великогомлково/ к!стки 1.СР-пластиною
бне ускладнення ми спостериали у хворого Н. (рис. 7). Встановлення велико! юлькоста гвинпв мае негатив-ний ефект. Кожний канал вщ гвинта е зоною перепаду напруження тсля видалення пластини, просвердлен-ня обох кортикальних шарiв кiстки й окiстя значно по-рушуе кровообiг. Звичайно унiкортикальна фшсащя для дiафiзарних переломiв е недопустимою. У хворого П. така фшсащя закончилась вiдходом пластини вiд ыстки (рис. 8).
При надмiрнiй юлькосп гвинтiв створюеться напруження на инщ пластини, це викликае перелом истки внаслщок зменшення 11 мщноста, розвитку остеопорозу. Лiкар повинен пам'ятати, що зi збiльшенням кiлькостi гвинтав зростае не тiльки площа фшсац!! iмпланту, але i надлишкова ЖФ. Важливо знайти розумний баланс мiж достатньою ЖФ i мiнiмальним негативним наслщком встановлення всiх можливих гвинтав.
При використаннi ЬСР-пластини як мостовидно! рекомендують встановити на сегмент по 3—4 гвинти, 2 iз них ближче до лш!! зламу. Фшсащя дiафiза СК 2 гвинтами при скалковому надвиростковому переломi у хворо! М. призвела до розвитку псевдоартрозу (рис. 9). Найбтьш оптимальне розмщення гвинтiв у пластинi залежно вщ характеру перелому ще потребуе свого до-слiдження.
Висновки
Абсолютно не принижуючи значення i можливостi ЬСР-пластин, ми закликаемо до значно! уваги при !х застосуваннi. У сво!й практицi ми зустрiчали чимало випадив саме такого неуважного застосування. Вище було сказано, що новi технолог!! АО вимагають суво-
Рисунок 8. ФотовДбиток рентгенограми хворого П. ВДхД пластини вД СК при ункортикальнй ф!ксацИ
Рисунок 9. ФотовДбиток рентгенограми хворо/ М. Псевдоартроз надвиростково/ длянки СК тсля недостатньо/ ф!ксацИ фрагмента 2 гвинтами
рих показань до застосування, наявност у лшаря пев-ного досвщу, належного матерiального забезпечення. В шшому випадку шкода вiд !х використання може бути значно бтьша вщ тiе!' користi, яку можуть принести щ сучаснi багатообiцяючi технолог!!.
Список л1тератури
1. Бшнський П.1. Teopin i практика малоконтактного багатоплощинного остеосинтезу / П.1. Бшнський. — К.:Макрос, 2008. — 376с.
2. Рiхтep О.А. Металофксатори для нашсткового остеосинтезу: розумшня вибору — розумний e^ip / О.А. Рiхтep//Ортопедия, травматология и протезирования. — 2009. — № 4. — С. 81-83.
3. Сименач Б.И. Фрактурология — некоторые аспекты теоретизации учения о переломах костей: Ч. 1. О генезисе синдрома перелома / Б.И. Сименач // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 3. — С. 121-140.
4. Трансформирующий фактор роста (ТФР)-$1 как маркер замедленного сращения переломов / Zimmermann G, Henle P, Kusswetter M. [и др.]// Ортопедия, травматология и протезирование. — 2009. — № 1. — С. 57-65.
Билинский П.И., Черноусов В.А., Вихров С.Л., Шишко Э.А. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев Торезская центральная городская больница Криворожская городская больница №5
ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОГО НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Резюме. В данной статье представлен анализ 33 случаев осложнений и неудовлетворительных результатов применения LCP-пластин. Они созданы на основе современной технологии, достаточно сложны в применении, требуют соблюдения многих деталей, наличия вспомогательных средств. С позиции системного подхода проанализировано влияние на процесс сращения объективных и субъективных факторов, определяемых в пространственном и часовом измерении. На основе этого выработаны профилактические мероприятия для предупреждения возможных осложнений. Новая технология АО требует строгих показаний к остеосинтезу, наличия у врача определенного опыта, надлежащего материального обеспечения. В противном случае вред от ее использования может быть значительно больше пользы, которую может принести эта многообещающая современная технология.
Ключевые слова: перелом, остеосинтез LCP-пластиной.
5. Шаповалов В.М. Основы внутреннего остеосинтеза / В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец, С.М. Михайлов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 235 с.
6. Babst R. LISS tractor. Combination of the «less invasive stabilization system» (LISS) with the AO distractorfor distal femur and proximal tibial fractures / R.. Babst, M. Hehli, P. Regaz-zoli//Unfallchirurg. — 2001. — Bd. № 6. — P. 530-535.
7. Gardner M.J. Несостоятельность остеосинтеза пластинами / M.J. Gardner, J.M. Evans //Остеосинтез. — 2011. — № 1 (14). — С. 15-23.
8. Ruedi Th.R. AO Principles of fracture management / Th.R. Ruedi, R.E. Buckly, Ch.G. Moran. — Stuttgart, New York: Thieme, 2007. — 947р.
9. Weight M. Early results of the less invasive stabilization system for mechanically unstable fractures ofthe distal femur (AO/OTA types A2, A3, C2, and C3) [Text] / M. Weight, C. Collinge // J. Orthop. Trauma. — 2004. — Vol. 18 (8). — P. 503-508.
Отримано 30.03.14■
Bilinsky P.I., Chernousov V.O., VykhrovS.L., Shyshko E.O.
National Medical Academy of Postgraduate Education
named after P.L. Shupyk, Kyiv
Torez Central Municipal Hospital, Torez
Kryvy Rig Municipal Hospital № 5, Kryvy Rig, Ukraine
PROBLEMATIC ASPECTS OF MODERN EXTERNAL FIXATION
Summary. In this article the analysis of 33 cases of complications and unsatisfactory results of LCP-plates application is presented. They are designed on the basis of up-to-date technologies, quite difficult in use, require adherence to numerous details, availability of therapeutic appliance. From the perspective of systematic approach, the influence of objective and subjective factors, determined in space and time, on union progress has been analyzed. On the basis hereof preventive measures against probable complications have been developed. New AO techniques require strict indications for osteosynthesis, appropriately experienced doctor, availability of proper materials in sufficient amount. Otherwise, damage resulting from its application can significantly exceed the benefit from these up-to-date promising technologies.
Key words: fracture, osteosynthesis by LCP-plate.
