CC BY
27
| Матерюли конференцм / Proceedings of the Conference
тельных процессов у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 7,5 года не наблюдали.
Таким образом, наш опыт лечения пациентов с дентальными ранениями кисти свидетельствует, что своевременная хирургическая санация раны, одновременное выполнение некрсеквестрэктомий с проточно-раневым диализом и адекватно проведенной комплексной противовоспалительной и антибактериальной терапией являются гарантом эффективности лечения данных травм.
УДК 616.717-001.5-089.2 Блнський П.1.
Национальна медична академя п'юлядипломно! освпи ím. П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
ПРОБЛЕМЫ ПИТАННЯ ОСТЕОСИНТЕЗУ ПЕРЕЛОМiВ ВЕРХНЬОТ KÍHUÍBKM
Застосування високотехнолопчних 3aco6ÍB для ль кування переломiв ключищ та верхньо! кiнцiвки (ВК) викликало чимало проблем. Очшуваного значного по-кращення результат л^вання вiд ix впровадження не вiдмiчаeться.
Мета роботи — провести аналiз причин ускладнень i негативних результапв застосування сучасних засобiв для остеосинтезу при переломах ВК.
Матерiали та методи. Для здiйснення ^ei мети проведений системний аналiз особливостей конструкцiй LCP-пластин та штрамедулярних блокуючих стрижней (1БС), ix впливу на результати остеосинтезу переломiв ВК, помилок i ускладнень. Вивчалася вщповщшсть конструкцй' конкретнiй лiнii перелому, рекомендащ-ям розробникiв методик. При аналiзi обГрунтованос-тi застосування LCP-пластин i 1БС вiдмiчався вплив багатьох об'ективних i суб'ективних факторiв на прийняття ршення лiкарем i пацieнтом, достатнють матерiального забезпечення. За наявними рентгено-грамами пiд час вивчення оперативних втручань особлива увага придтялась якостi репозицй' фрагментiв, правильностi виконання оперативного втручання. Фiксувалися тривалiсть оперативного втручання за встановленням i видаленням фшсатора, проблеми, що при цьому виникають. Вiдмiчалася залежнiсть величи-ни мозоля вщ анатомiчностi репозицй' вщламив, жор-сткостi фiксацii, а також конструктивних особливостей фiксатора. Фiксувалися тривалють непрацездатностi пацieнтiв, час оперативного втручання за встановленням i видаленням фшсатора, проблеми, що при цьому виникають. Аналiзувалися правильнють проведення шсляоперацшного перiоду, необxiднiсть застосування пiсляоперацiйноi iммобiлiзацii, вплив цих факторiв на результати лшування.
Результати та обговорення. Стабшзащя вщлам-кiв при переломах мрурпчно'1' шийки плечовоi кустки 5—7 гвинтами при недостатнш репозицй фрагментiв призводить до деформуючого артрозу, асептичного некрозу шсля остеосинтезу LCP-пластиною. Подiбнi ускладнення ми спостерiгали в 10 пащентав. На наш
погляд, сучасний фшсатор для остеосинтезу вивих^в i переломiв акромiального кiнця ключицi посилюе трав-матизацiю ключично-акромiального счленування, тд-акромiального простору.
Остеосинтез ЬСР-пластинами при поперечних i ко-сих переломах вимагае особливо доброго контакту вщ-ламив. Блокування гвинтiв у пластинi при недостатньо репонованих фрагментах заинчуеться розвитком псевдоартрозу. Ми спостерйали 2 пащентав iз подiбними ускладненнями при переломах ключищ та 3 — при переломах исток передплiччя. Блокування невправлених вщламив ЬСР-пластиною виключае мiкрорухомiсть вiдламкiв (МРВ) — важливий фактор 1х консолiдацii. МРВ запускае процес вторинного зрощення фрагмен-тав, розвиток перiостального мозоля (ПМ). Зрощення уламив за вiдсутностi анатомiчноi' репозицй скалково-го перелому можливе ттьки при значнiй робочiй до-вжит пластини — дiлянки, не заповнено! гвинтами. Це забезпечуе певну МРВ, а вона — появу ПМ. При переломах плечово! истки (ППК) великий ПМ при-звiв до парезу променевого нерва.
Застосування надмiрноi илькоси блокуючих гвинтiв створюе напруження на кiнцi пластини, а це визивае ППК унаслщок зменшення и мiцностi, розвитку остео-порозу. Таке ускладнення ми спостерiгали при переломах мрурпчно! шийки плечово! истки в 3 пащентав. Використання значно! кiлькостi гвинтiв збiльшуе за-гальну жорстисть фшсаци. При цьому кожен канал вщ гвинта е зоною перепаду напруження шсля видалення фшсатора. Отвiр у кiстцi для гвинта додатково порушуе 11 кровопостачання. Фiксацiя осколкових ППК числен-ними гвинтами в 2 пащентав заинчилася розвитком ос-теомiелiту. Оптимальна кльисть гвинтав залежить вiд характеру перелому, при остеосиш^ ЬСР-пластинами це питання потребуе свого дослщження.
У блокуючих гвинтах до ЬСР-пластин рiзьба на-ближаеться до метрично!, що мае погану взаемодаю iз фрагментами. Використання таких гвинпв товщиною 5 мм для остеосинтезу ППК посилюе травматизащю фрагмент, призводить до повторних переломiв. У 3 пащенпв ми спостерiгали повторний злам плечово! истки на рiвнi дистального гвинта. При короткому дистальному фрагментi це створюе певш труднощi для повторного оперативного втручання. У 2 пащентав рефрактура виникла на рiвнi проксимального гвинта. Ще в 2 випадках повторний ППК виник на рiвнi отво-ру вiд гвинта пiсля видалення ЬСР-пластини.
Пошкодження променевого нерва частше вщбува-еться проксимальним инцем довго! пластини у випад-ку встановлення и через заднiй або боковий доступи при ППК у середнш третинi без ревiзii променевого нерва. У одного пащента останнiй був притиснений ЬСР-пластиною до кiстки.
До техшчних ускладнень остеосинтезу ЬСР-пластинами належить ефект зварювання мiж головкою гвинта та пластиною. Ефект зварювання головки гвинта iз пластиною створюе багато проблем при видаленш фшсатора, а недокручений гвинт сприяе дестабшзаци сегмента. Таке ускладнення було в 6 випадках.
14
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 17, №3 • 2016
Матер1али конференцм / Proceedings of the Conference
Остеосинтез ППК 1БС проводиться значно рiдше. Ми вважаемо необГрунтованим застосування цього фiксатора при переломах хiрургiчно!' шийки. Такий остеосинтез посилюе травматизацiю головки ще! истки. Стабiлiзацiя вiдламкiв при дiафiзарних ППК вимагае доброго контакту мiж вщламками. Вiдсутнiсть такого контакту призводить до розвитку псевдоартрозу. Осте-осинтез 1БС при осколкових ППК у нижнш и третинi пов'язаний iз значними технiчними проблемами.
Висновки. Застосування нових технологш для ос-теосинтезу ППК забезпечуе зрощення фрагментiв при належному дотриманш методики, бiомеханiчних об-Грунтуваних показань до !х застосування.
УДК 616.717.2/.4-001.5-089.2 БЛнський П.1.
Национальна медична академя п'юлядипломно! освпи ¡м. П.Л. Шупика, м. Кив, Укра1на
МОЖЛИВОСТ МАЛОКОНТАКТНОГО БАГАТОПЛОЩИННОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ ПЕРЕЛОМiВ КЛЮЧИЦ ТА ПЛЕЧОВОТ КiСТКИ
Останшм часом для остеосинтезу nepenoMÍB ключи-цi та плечово! кiстки (ПК) застосовують досить складш конструкцй'. Практика показала, що результати лшу-вання переломiв визначаються бiомеханiчними мож-ливостями фiксатора i вибором найбтьш оптимально! конструкцй' для конкретно! лши зламу, яка сприяе пе-ребiгу репаративно! регенерацй' (РР). Значною мiрою цьому вiдповiдають засоби для малоконтактного бага-топлощинного остеосинтезу (МБО).
Мета роботи — адаптувати засоби для МБО пере-ломiв ключицi i ПК, розробити ефективш методики !х застосування.
Матерiали та методи. Сучасш досягнення науко-во-технiчного прогресу дозволяють вивчити можли-востi нових засобiв для остеосинтезу без тривалих бю-механiчних i клiнiчних дослщжень. Значною мiрою це забезпечуе комп'ютерне моделювання. Зокрема, методом инцевих елеменпв (МКЕ) нами дослщжу-валася жорстисть фiксацi! фрагментiв засобами для МБО. Вихщними даними для оцiнки фшсаци були величини напруження та мшрорухомоста вiдламкiв (МРВ), елементiв конструкцй фiксаторiв. Для удо-сконалення останнiх нами використаш закони теоретично! мехашки, опору матерiалiв. За отриманими даними, завдяки системному аналiзу рiзних способiв фiксацi!, взаемоди системи «фшсатор — истка», бага-топлощинного проведення гвинпв, впливу цих фак-торiв на перебй РР розроблена концептуальна модель МБО. На !! основi запропоноваш принципи побудови фiксаторiв для Г! реалiзацi!. Нашi пристро! стабшзу-ють фрагменти не притисненням пластини до ыстки, а створенням бюмехашчно! конструкцй «пристрш — кiстка». Остання можлива при мiнiмальному контактi фiксатора з исткою, взаемоди «пластина — гвинт», проведеннi !х у рiзних площинах. Це певною мiрою дозволяе програмувати МРВ. 6 можливють вибо-
ру для конкретного перелому найбтьш оптимально! конструкцй при стабшьнш фшсаци максимально короткими iмплантатами.
Найбiльш функцюнальним засобом для МБО е пристрш для фшсаци исткових уламив ПФКВ (пат. Укра!ни № 17502). Основним конструктивним елемен-том ПФКВ е пластина з пазом, де гвинтами стабшзу-ються рiзно! довжини швильця з отворами. Рiзьбовi отвори швкшець дозволяють додатково стабiлiзувати конструкцiю та фрагменти шляхом проведення через них шурушв у рiзних площинах, створюючи стабiльну конструкцiю «пристрш — истка». Завдяки конструктивним особливостям пристрою пластина лягае не на истку, а на виступи швкшець. Рiзьбова взаемодiя «пластина — гвинт» протидiе перемiщенню гвинта та макроперемiщенню фрагмент навiть при лiзисi истки. Величину МРВ можна регулювати, змшюючи вщ-стань мiж пiвкiльцями, а також напрямок i кiлькiсть введених фшсацшних гвинтiв.
Пiсля вiдкритого вправлення вивиху акромiально-го кiнця ключищ ми рекомендуемо використовувати фiксатор, що не наносить додаткову травму ключич-но-акромiальному счленуванню на вiдмiну вщ закордонного аналога. Оригiнальна S-подiбна роз'емна кон-струкцiя забезпечуе стабшьний остеосинтез переломiв ключицi. На сьогодш фiксатор iз позитивним ефектом використаний у 48 пащенпв.
Результати та ¡х обговорення. Наш фiксатор ство-рюе оптимальнi умови для зрощення фрагмент тс-ля перелому й при псевдоартрозах ключищ. Вщ^чеш певш переваги його над реконструктивною пластиною. Шсляоперацшна iммобiлiзацiя в наших пащентав не застосовувалась.
Остеосинтез переломiв хiрургiчно! шийки ПК i верхньо! !! третини проводимо модифiкованим ПФКВ, що забезпечуе стабшьну фiксацiю при введет в головку плечово! кiстки не бшьше 3 гвинтiв. Аналогiчнi сучасш фшсатори передбачають застосування 4—7 гвинпв. З позитивним результатом про-оперовано бiльше 75 пацiентiв iз переломами проксимального вщдшу ПК.
Остеосинтез фрагмент середньо! третини ПК здшснюемо через переднiй доступ, ПФКВ мшмаль-но! довжини. При косш лiнi! перелому вiдламки пiсля репозици стабiлiзуються 1—3 гвинтами. Через отвори швкшець проводимо по 2 гвинти, що перехрещуються. Це посилюе жорстисть фшсаци, зменшуе можливiсть травматизаци променевого нерва (ПН) шляхом при-тиснення пластини до истки i инцем пластини. При цьому вiдпадае необхщдшсть значно! скелетизаци улам-кiв исток, що зменшуе ризик ушкодження нервiв, по-рушення трофiки кiсток та нервiв. У випадку доопера-цшного парезу ПН, перелому ПК уздовж проводиться ревiзiя ПН. Останнiй тсля остеосинтезу iзолюеться вiд зони перелому та пластини.
При пошкодженнях останнього в 15 випадках здш-снено зшивання нерва, невролiз вщ^чався в 12 пащ-ентiв. Дефекти ПН вимагають автопластики нерва. У 8 пащенпв проведена пластика вiдрiзками литкового
Том 17, №3 • 2016
www.mif-ua.com
15
