CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №4, с. 35-41
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304135
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 4, pp. 35-41 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304135
Приверженность к соблюдению рекомендаций по лечению сепсиса у детей в педиатрических отделениях интенсивной терапии
© П.И. МИРОНОВ1, А.У. ЛЕКМАНОВ2, Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ3, Ф.Н. БРЕЗГИН4, К.В. ПШЕНИСНОВ3, В.В. ЕСИКОВ5, М.А. ШИХАЕВА3, Р.Н. БОГДАНОВ6
1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;
2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
3ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
4ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия; 5СПБ ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф. Филатова», Санкт-Петербург, Россия; 6ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия
В ряде исследований продемонстрировано наличие взаимосвязи степени соблюдения протоколов лечения сепсиса у детей и его исходов.
Цель исследования. Оценить целесообразность протоколированного лечения сепсиса у детей в педиатрических отделениях интенсивной терапии.
Материал и методы. Дизайн — ретроспективное обсервационное многоцентровое исследование. Критерии включения: дети от 2 мес до 18 лет, наличие доказанной инфекции по результатам микробиологического исследования, оценка по шкале pSOFA >2 баллов. Обследованы 122 ребенка за период с 01.06.22 по 26.12.22 Септический шок диагностирован у 31 (25,4%) ребенка, умерли 37 (30,3%) пациентов. Для оценки степени соответствия тактики интенсивной терапии протоколам лечения сепсиса использованы следующие критерии: 1) сроки выявления сепсиса от момента поступления ребенка в стационар; 2) время от момента диагностики сепсиса до первого введения антибактериального препарата; 3) время от установления диагноза до первого болюса жидкости; 4) скорость введения болюса жидкости и характер вазопрессорной поддержки; 5) проведение респираторной поддержки; 6) наличие нутритивной поддержки; 7) использование дополнительных методов лечения. Клинические данные представлены в виде значений медианы. Непрерывные переменные сравнивали с использованием и-теста Манна—Уитни и значения х2. Для оценки силы связи между двумя независимыми переменными использовали С-критерий Пирсона. Вероятность развития события определена на основании вычисления отношения шансов. Результаты. Средняя оценка по шкале pSOFA при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии составила 6 баллов. Сепсис диагностирован у детей в среднем через 6 сут госпитализации, у умерших детей — позднее (р<0,001). Базовые рекомендации выполнены у 21 (17,4%) пациента. Лимитирующий фактор — забор крови для бактериологического исследования до назначения антибиотиков. Соответствие объема терапевтических вмешательств составило 86,9%. Выводы. В отечественных отделениях интенсивной терапии уровень приверженности рекомендациям по лечению сепсиса у детей является субоптимальным. Наличие шока, анемии (гемоглобин <70 г/л) и позднее (>6 сут) поступление детей с сепсисом в отделения интенсивной терапии являются основными факторами риска летальности. Перспективным направлением устранения выделенных нами детерминант развития летального исхода при сепсисе у детей может являться внедрение обоснованных протоколов диагностики и лечения данного заболевания.
Ключевые слова: сепсис, дети, лечение, приверженность.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Миронов П.И. — https://orcid.org/0000-0002-9016-9461 Лекманов А.У. — https://orcid.org/0000-0003-0798-1625 Александрович Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Брезгин Ф.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5923-4595 Пшениснов К.В. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Есиков В.В. — https://orcid.org/0000-0001-8980-1848 Шихаева М.А. — https://orcid.org/0000-0002-5906-4557 Богданов Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6083-2250
Автор, ответственный за переписку: Миронов П.И. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Миронов П.И., Лекманов А.У., Александрович Ю.С., Брезгин Ф.Н., Пшениснов К.В., Есиков В.В., Шихаева М.А., Богданов Р.Н. Приверженность к соблюдению рекомендаций по лечению сепсиса у детей в педиатрических отделениях интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2023;4:35-41. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304135
РЕЗЮМЕ
Adherence to the guidelines for the treatment of sepsis in children in pediatric intensive care units
© P.I. MIRONOV1, A.U. LEKMANOV2, YU.S ALEKSANDROVICH3, F.N. BREZGIN4, K.V. PSHENISNOV3, V.V. ESIKOV5, M.A SHIKHAEVA3, R.N. BOGDANOV6
'Bashkir State Medical University, Ufa, Russia;
2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; 3St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia; 4Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia; 5N.F. Filatov Children's City Clinical Hospital No. 5, St. Petersburg, Russia; 6Republican Children's Clinical Hospital, Ufa, Russia
ABSTRACT
Background. Some studies have demonstrated the relationship between compliance with treatment protocols and outcomes of sepsis in children.
Objective. To assess the feasibility of documented treatment of sepsis in ICU children.
Material and methods. A retrospective observational multiple-center study included 122 children between June 01, 2022 and December 26, 2022. Inclusion criteria: children aged from 2 months to 18 years, infection confirmed by microbiological data, pSOFA score >2. Septic shock was diagnosed in 31 (25.4%) children, and 37 (30.3%) patients died. The following criteria were used: 1) timing of sepsis detection; 2) period between diagnosis and the first administration of antibacterial drug; 3) period between diagnosis and the first fluid bolus; 4) fluid bolus injection rate and vasopressor support; 5) respiratory support; 6) nutritional support; 7) additional treatment methods. Clinical data are presented in median values. Continuous variables were compared using the Mann-Whitney U-test and x2 test. Pearson's C-test was used to assess the relationships between two independent variables. Probability of events was analyzed considering odds ratio.
Results. Mean pSOFA score at admission to ICU was 6 points. Sepsis was diagnosed in 5 days after hospitalization and later in dead patients (p<0.001). All basic recommendations were fully implemented in 21 (17.4%) patients. The limiting factor was blood sampling for microbiological analysis before prescribing antibiotics. Compliance with therapeutic protocols was 86.9%. Conclusion. In national intensive care units, adherence to sepsis treatment in children is suboptimal. Shock, anemia (hemoglobin <70 g/l) and delayed (>6 days) admission of children with sepsis to intensive care units are the main risk factors for mortality. A perspective direction to eliminate these determinants in children with sepsis may be clear protocols for diagnosis and treatment of this disease.
Keywords: sepsis, children, treatment, adherence.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Mironov P.I. — https://orcid.org/0000-0002-9016-9461 Lekmanov A.U. — https://orcid.org/0000-0003-0798-1625 Aleksandrovich Yu.S. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Brezgin F.N. — https://orcid.org/0000-0002-5923-4595 Pshenisnov K.V. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Esikov V.V. — https://orcid.org/0000-0001-8980-1848 Shikhaeva M.A. — https://orcid.org/0000-0002-5906-4557 Bogdanov R.N. — https://orcid.org/0000-0002-6083-2250 Corresponding author: Mironov P.I. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Mironov PI, Lekmanov AU, Aleksandrovich YuS, Brezgin FN, Pshenisnov KV, Esikov VV, Shikhaeva MA, Bogdanov RN. Adherence to the guidelines for the treatment of sepsis in children in pediatric intensive care units. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2023;4:35-41. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304135
Введение
Частота сепсиса у детей в мире составляет примерно 1,2 млн случаев в год, летальность находится в диапазоне от 9% до 20% [1, 2]. Возраст детей до года, отсутствие или неадекватная вакцинация, несоблюдение протоколов лечения основного заболевания, нозокомиальное инфицирование, наличие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний и полиорганная дисфункция являются факторами риска, ассоциированными с высокой вероятностью смерти пациента после поступления в отделение интенсивной терапии [2—4]. О высокой медико-социальной значимости сепсиса у детей свидетельствует также необходимость в привлечении значительных ресурсов здравоохранения для
его лечения. A. Ruth и соавт. (2014) установили, что средняя продолжительность лечения сепсиса в педиатрических отделениях интенсивной терапии (ПОИТ) США составила 7 дней, а в стационаре — 17 дней, что потребовало финансовых затрат в размере $77 446. Особого внимания заслуживает и то, что почти 30% выживших пациентов с внеболь-ничным сепсисом выписаны с остаточными явлениями полиорганной дисфункции различной степени тяжести, при этом среди них было 24% исходно здоровых детей [5].
В настоящее время ни у кого нет сомнений, что клинические рекомендации способствуют улучшению качества оказания медицинской помощи и результатов лечения и являются основанием для постоянного поиска новых терапевтических решений [6—9]. Современные клиниче-
ские рекомендации, основанные на результатах углубленных исследований и разработанные для улучшения качества оказания помощи ребенку в критическом состоянии, являются стандартом интенсивной терапии при лечении сепсиса у детей [8]. В 2020 г. для оказания помощи врачам в раннем распознавании и лечении сепсиса у детей с позиций «Сепсис-3» опубликованы международные консенсус-ные рекомендации Кампании по выживанию при сепсисе (ввС) [9]. В 2021 г. на их основе специалистами Ассоциации детских анестезиологов-реаниматологов России разработаны рекомендации по диагностике и лечению сепсиса у детей [10].
В ряде исследований уже продемонстрировано наличие взаимосвязи между степенью соблюдения протоколов лечения и исходом сепсиса у детей, однако и они отмечают наличие определенных сложностей при внедрении протоколов в рутинную клиническую практику и, соответственно, вариабельность качества оказания медицинской помощи и исходов заболевания в различных клиниках [11—15]. Публикации, посвященные важности внедрения протоколированного лечения сепсиса у детей в ПОИТ в Российской Федерации, пока отсутствуют, что и явилось основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования — оценить целесообразность протоколированного лечения сепсиса у детей в педиатрических отделениях интенсивной терапии.
Материал и методы
Дизайн работы — ретроспективное обсервационное многоцентровое исследование. Критерии включения: дети от 2 мес до 18 лет, наличие доказанной инфекции по результатам микробиологического исследования, оценка по шкале pSOFA более 2 баллов. Всем пациентам диагноз сепсиса устанавливали на основании доказанного инфекционного очага и наличия остро возникшей органной дисфункции. Исследование осуществляли на базе ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа (69 пациентов), СПБ ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф. Филатова», Санкт-Петербург (33 пациента), ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница», Екатеринбург (19 пациентов). Обследовали 122 ребенка с сепсисом, нуждавшихся в лечении в ПОИТ в период с 01.06.22 по 26.12.22. Септический шок диагностировали у 31 (25,4%) ребенка, летальный исход имел место у 37 (30,3%) пациентов.
Исследование одобрено этическим комитетом ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Республики Башкортостан (протокол №3 от 20.03.22).
Оценена степень соответствия тактики интенсивной терапии в течение первых 24 ч проекту рекомендаций Ассоциации детских анестезиологов-реаниматологов России 2021 г. [10] по следующим критериям: 1) сроки выявления сепсиса от момента поступления ребенка в стационар; 2) время от момента диагностики сепсиса до первого введения антибактериального препарата; 3) время от установления диагноза до первого болюса жидкости; 4) скорость введения болюса жидкости и характер вазопрессорной поддержки; 5) проведение респираторной поддержки; 6) наличие нутритивной поддержки; 7) использование дополнительных методов лечения в первые 24 ч лечения в стационаре. Оценивали также 28-дневную летальность с момента выявления сепсиса у пациента. Конечной точкой исследо-
вания являлась степень соблюдения рекомендаций в первые 24 ч интенсивной терапии в ПОИТ.
Клинические данные представлены в виде значений медианы с межквартильными интервалами, средних и стандартных отклонений (SDs), процентов или частот в зависимости от характеристики признака. Проверку данных на соответствие нормальному закону распределения проводили с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро— Уилка. Непрерывные переменные сравнивали с использованием U-теста Манна—Уитни и значения х2. Двусторонние значения p<0,05 считали статистически значимыми. Для оценки силы связи между двумя независимыми переменными использовали С-критерий Пирсона. Вероятность развития события определяли на основании вычисления отношения шансов (ОШ) [16].
Результаты
Степень соответствия диагностических и лечебных мероприятий у детей с сепсисом клиническим рекомендациям отражена в таблице.
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что сепсис у детей крайне редко развивался на фоне острого хирургического инфекционного заболевания (5 случаев). Наиболее часто причиной его развития была пневмония, которая выявлена у 106 (86,9%) детей. У 38 (35,8%) из них пневмония развилась на фоне субкомпенсированной хронической патологии (органическое поражение центральной нервной системы, бронхолегочная дисплазия, множественные врожденные пороки развития), у 19 (17,9%) детей она была осложнением острой респираторной вирусной инфекции. Второй по значимости причиной сепсиса явилось нозокомиальное инфицирование на фоне тяжелого течения хронического заболевания (11 (9,0%) пациентов: хроническая болезнь почек — 7, гемобластозы — 4).
Наиболее частыми возбудителями нозокомиальной инфекции были грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Среди грамположительных бактерий первое место занимал Staphylococcus aureus. Инфицирование Klebsiella pneumoniae увеличивало риск летального исхода в 3 раза — ОШ=3,16 (95% ДИ 1,38—7,25), хотя связь между данными событиями определена как слабая (С-коэффициент сопряженности Пирсона 0,23). У всех исследуемых детей имела место отстроченная диагностика генерализации инфекционного процесса (спустя 5 сут госпитализации), причем у умерших детей значительно позже, чем у выживших (p<0,001).
Сопутствующие хронические заболевания выявлены у 31,1% пациентов, чаще у умерших (p/D,001), и увеличивали риск развития летального исхода более чем в 6 раз: ОШ=6,33 (95% ДИ 2,69—14,83) с умеренной силой сопряженности событий (С-коэффициент сопряженности Пирсона 0,35).
Средняя оценка по шкале pSOFA при поступлении в ПОИТ составила 6 баллов. Нами выявлены статистически значимые различия исхода заболевания (p=0,001) в зависимости от количества баллов по данной оценочной системе.
Стартовая антибактериальная терапия во всех случаях носила эмпирический характер и назначалась в первые 3 ч с момента диагностики сепсиса. В эти же сроки у всех пациентов проводили прокальцитониновый тест и микробиологическое исследование с целью подтверждения ин-
Оценка приверженности к лечению сепсиса у исследуемых детей Adherence to treatment of sepsis in children
Параметр Пациенты всего (n=122) Выжившие (n=85) Умершие (n=37) X2 (p)
Выделенный микроб
Klebsiella pneumoniae, n (%) 35 (28,7) 18 (21,2) 17 (45,9) 7,73 (0,006)
Pseudomonas aeruginosa, n (%) 27 (22,1) 19 (22,3) 8(21,6) 0,01 (0,93)
Acinetobacter baumannii, n (%) 22 (18,0) 16 (18,8) 5(13,5) 0,12 (0,73)
Staphylococcus aureus, n (%) 27 (22,1) 21 (24,7) 5(13,5) 1,08 (0,30)
Прочие, n (%) 11(9,1) 9 (13,0) 2 (5,5) —
Время диагностики сепсиса (с момента госпитализации), сут 6 (4—8) 5 (4—6) 9 (7—12) p<0,001
Оценка по шкале pSOFA, баллы 6 (3—11) 5 (3—7) 11 (9—13) p<0,001
Сопутствующие хронические заболевания, n (%) 38 (31,1) 16 (18,8) 22 (59,5) 19,85 (<0,001)
Наличие посева из очага в первые 3 ч, n (%) 81 (66,4) 60 (70,6) 21 (56,8) 2,21 (0,14)
Исследование гемокультуры до назначения антибиотиков, n (%) 21 (17,4) 15(17,6) 6(16,2) 0,03 (0,86)
Антибиотики назначены в первые 3 ч, n (%) 122 (100) 85(100) 37 (100) —
Прокальцитонин в первые 3 ч, n (%) 122 (100) 85(100) 37 (100) —
Лактат крови в первые 3 ч, ммоль/л 3 (1—6) 2 (1—3) 6 (5—8) p<0,001
Инфузионная терапия с первого часа поступления, n (%) 122 (100) 85(100) 37 (100) —
Стартовые кристаллоидные растворы
Сбалансированные, n (%) 109 (89,3) 77 (90,6) 32 (86,5) 1,18 (0,28)
Несбалансированные, n (%) 13 (10,7) 8 (9,4) 5(13,5) 0,46 (0,50)
Респираторная поддержка в первый час поступления
Оксигенотерапия, n (%) 111 (91) 81 (95,3) 28 (75,7) 10,42 (0,002)
Инвазивная ИВЛ, n (%) 11 (9,0) 2 (4,7) 9(24,3) 15,17 (<0,001)
Нет, n (%) — — — —
Нутритивная поддержка в первые сутки
Энтеральное питание, п (%) 12 (9,8) 7(8,2) 5(13,5) 1,01 (0,32)
Парентеральное питание, п (%) 15 (13,0) 1 (1,2) 14 (37,8) 10,69 (0,002)
Смешанное питание, п (%) 87 (70,7) 75 (88,2) 12 (22,5) 44,88 (<0,001)
Нет, п (%) 8 (6,5) 2 (2,4) 6(16,2) 8,09 (0,005)
Шок, п (%) 31 (25,4) 11 (12,9) 20 (54,0) 21,52 (<0,001)
Стартовая вазоактивная поддержка и кортикостероидная терапия при шоке
Норадреналин, n (%) 16 (51,6) 5 (45,5) 11 (55,0) 0,26 (0,61)
Дофамин, n (%) 14 (45,2) 5 (45,5) 9(45,0) 0,001 (0,98)
Добутамин, n (%) 1 (3,2) 1 (9,0) — —
Гидрокортизон, n (%) 5(16,1) — 5 (25,0) —
Дополнительная терапия в первые сутки
Коррекция уровня глюкозы (7,8 ммоль/л и более) инсулином (n=45)
Да, n (%) 36 (9,5) 31 (68,9) 5(11,1) 7,23 (0,03)
Нет, n (%) 9 (20) 4 (8,9) 5(11,1) —
Переливание эритроцитов в первые сутки (Hb <70 г/л)
Да, n (%) 67 (54,9%) 35 (41,2%) 32 (86,5%) 26,22 (<0,001)
Нет, n (%) 0 0 0 —
Переливание СЗП в первые сутки, n (%) 48 (39,3) 17 (20) 31 (83,8) —
Доказанная гипокоагуляция, n (%) 31 (25,4) 9(10,6) 22 (59,5) 32,49 (<0,001)
Экстракорпоральные методы гемокоррекции, n (%) 1 1 0 —
Поликлональные иммуноглобулины, n (%) 0 0 0 —
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; СЗП — свежезамороженная плазма.
фекции. Крайне редко (только у 17,4% пациентов) осуществляли забор крови для бактериологического исследования, что было основным фактором, лимитирующим оценку приверженности специалистов к лечению сепсиса в ПОИТ в соответствии с рекомендациями.
Инфузионную терапию выполняли всем пациентам с 1-го часа после поступления в ПОИТ кристаллоидны-ми электролитными растворами. У 89,3% детей применяли сбалансированные инфузионные препараты.
Шок и гиперлактатемия чаще имели место у умерших детей. Наличие шока увеличивало вероятность гибели ребенка почти в 8 раз — ОШ=7,91 (95% ДИ 3,20—19,57) с сильной связью сопряженности событий (С-коэффициент сопряженности Пирсона 0,40).
Только у 50% пациентов с септическим шоком в качестве стартового препарата для гемодинамической поддержки использовали норадреналин. У 5 (4,1%) погибших детей при рефрактерном шоке применяли гидрокортизон.
Респираторную поддержку применяли у всех детей с сепсисом, чаще в виде оксигенотерапии, и значительно реже (9,0%) на момент поступления пациента возникала необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Чаще всего инвазивную ИВЛ применяли у умерших впоследствии больных. Необходимость в проведении ИВЛ сопряжена с увеличением вероятности летального исхода в 13 раз — ОШ=13,34 (95% ДИ 2,72—65,48); сила связи носила умеренный характер (С-коэффициент сопряженности Пирсона 0,33).
Полное отсутствие нутритивной поддержки в 1-е сутки интенсивной терапии увеличивало риск смерти пациента в 6 раз — ОШ=6,48 (95% ДИ 1,20—35,13), но данная связь была слабой (С-коэффициент сопряженности Пирсона 0,28). При этом следует помнить, что, согласно рекомендации Ассоциации детских анестезиологов-реаниматологов России по диагностике и лечению сепсиса у детей, абсолютная необходимость в нутритивной терапии наступает только на 2-е или 3-и сутки интенсивной терапии [8].
Всем детям с анемией, выявленной при поступлении в ПОИТ, проводили гемотрансфузию. По нашим данным, анемия оказывала существенное влияние на исход сепсиса и ее наличие было значимым фактором риска развития летального исхода — ОШ=7,75 (95% ДИ 1,54—39,12) с сильной сопряженностью переменных (С-коэффициент сопряженности Пирсона 0,407).
Трансфузию свежезамороженной плазмы применяли у большинства пациентов с сепсисом, даже при отсутствии гипокоагуляции (р<0,05). При наличии гипокоагу-ляции вероятность летального исхода возрастала в 12 раз — ОШ=12,38 (95% ДИ 4,77—32,12), при этом связь была очень сильной (С-коэффициент сопряженности Пирсона 0,459).
Ни один из пациентов, включенных в исследование, не получал поликлональные иммуноглобулины.
Обсуждение
Наше исследование показало, что среди обследованных нами детей с сепсисом все базовые рекомендации полностью выполнены только у 21 (17,4%) пациента. Среди них оказалось 12 (57,1%) больных с субкомпенсированными хроническими заболеваниями, и у 7 (33,3%) детей при поступлении имел место септический шок. Исходная оценка по шкале pSOFA при поступлении составила 7 баллов. Умерли 8 (38,0%) детей.
При лечении 101 (82,6%) ребенка базовые рекомендации выполнены частично; среди таких пациентов оказалось 26 (25,7%) с субкомпенсированными хроническими заболеваниями, и у 24 (23,8%) больных при поступлении отмечался шок. Исходная тяжесть состояния по pSOFA составила 6 баллов. Умерли 29 (28,7%) детей.
Однако данные результаты необходимо интерпретировать с учетом того факта, что забор крови для бактериологического исследования перед первым введением антибактериального препарата осуществлен только у 1 из 6 пациентов, но выполнение или невыполнение данной рекомендации практически не ассоциировано с исходом заболевания (х2=0,03, ^=0,86), вероятнее всего, потому, что данная процедура является диагностической, а не лечебной.
Полученные нами данные соответствуют результатам исследования, выполненного А. Наг1еу и соавт., которые выяснили, что в австралийских детских отделениях ин-
тенсивной терапии причиной сепсиса чаще всего являлась пневмония; отмечено хорошее соответствие протоколов антибактериального лечения и инфузионной терапии сепсиса при недостаточном выполнении диагностических мероприятий, особенно забора крови для бактериологического исследования [17].
Мы также установили, что с летальным исходом ассоциированы отказ от применения норадреналина при шоке и невозможность проведения нутритивной поддержки в 1-е сутки интенсивной терапии.
Степень соответствия объема терапевтических вмешательств в 1-е сутки лечения в ОРИТ имеющимся национальным рекомендациям в целом составила 86,9%, при этом прямая причинно-следственная связь между отсутствием выполнения рекомендаций и летальностью отсутствовала. При септическом шоке норадреналин чаще применяли у детей с летальным исходом заболевания, нутритивную поддержку в 1-е сутки также чаще всего не назначали пациентам с шоком, умершим впоследствии.
Неожиданным выводом исследования стало то, что несоответствие лечебно-диагностических мероприятий имеющимся рекомендациям реже наблюдалось при лечении впоследствии умерших детей, чем среди выживших, хотя большинство исследователей выявили связь между неадекватным лечением сепсиса и летальным исходом [11 — 15]. Можно предположить, что это связано с отсутствием универсальных критериев оценки тяжести течения заболевания (особенностей возбудителя и индивидуальных генетических факторов пациента) и стремительным развитием шока.
Таким образом, мы выявили, что в ПОИТ у 82,6% детей с сепсисом имела место несоответствующая рекомендациям медицинская помощь. В то же время следует отметить, что уровень приверженности к выполнению клинических рекомендаций даже в ведущих клиниках мира не превышает 30% и это ассоциируется с тяжелыми последствиями — увеличением вероятности летального исхода и инвалиди-зации [17—19]. Вероятнее всего, именно в связи с тем, что медицинская помощь была «субоптимальной», а не «полностью не соответствующей имеющимся рекомендациям», мы не смогли выявить взаимосвязи между степенью выполнения рекомендаций по лечению сепсиса у детей и выживаемостью.
Однако анализ оказания медицинской помощи детям с сепсисом позволил нам выявить несколько терапевтических целей, которые необходимо внедрять неотложно.
Дети с сепсисом поступали в ПОИТ очень поздно (в среднем через 6 сут с момента госпитализации), в связи с этим, вероятнее всего, необходимо проведение образовательных мероприятий по принципам диагностики сепсиса среди специалистов профильных отделений стационаров. Просветительские кампании по раннему распознавание генерализации инфекционного процесса должны помочь быстрее модифицировать лечебную тактику, тем самым избежать упущенных возможностей и диагностических ошибок [11, 18, 19]. Мнение о том, что раннее распознавание сепсиса, по-видимому, может быть даже более важным фактором выживаемости, чем соблюдение протокола лечения в течение первых 6 ч этого заболевания, представлено в работе F.R. Machado и соавт. [20].
Наиболее часто выделяемым патогеном в нашей когорте больных, особенно среди умерших детей, была Klebsiella pneumoniae. Это означает, что эмпирическая стартовая ан-тибиотикотерапия должна включать препараты, гаранти-
рованно воздействующие на данный микроб, в частности Цефтазидим + [Авибактам], особенно если оценка по шкале pSOFA превышает 5 баллов.
Кроме того, наши данные позволяют утверждать, что для благоприятного исхода заболевания крайне важна ранняя и эффективная коррекция анемии и гипокоагуляции.
Ограничения
Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, выявленные результаты невозможно экстраполировать на всю популяцию российских детей ввиду малочисленности исследуемой выборки («=122) и проведения исследования только в ПОИТ медицинских организаций III уровня. Это обусловливает целесообразность дальнейшего подтверждения полученных результатов на более значимой популяции больных. Во-вторых, отсутствие систематического бактериологического обследования всех детей, умерших вне ПОИТ, не гарантирует полноты включений. В-третьих, имела место предвзятость отбора, поскольку в исследование включены только дети с наличием доказанной инфекции, госпитализированные в ПОИТ, хотя в ряде случаев своевременное и эффективное лечение инфекций в профильных отделениях, возможно, привело бы к быстрому улучшению клинического состояния и позволило бы избежать госпитализации в отделения интенсивной терапии. Это могло привести к получению недостоверных результатов, свидетельствующих о частоте лечебно-диагностических мероприятий, не соответствующих клиническим рекомендациям, и предвзятости интерпретации связи
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet. Respiratory Medicine. 2018;6(3):223-230. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30063-8
2. de Souza DC, Gon^alves Martin J, Soares Lanziotti V, de Oliveira CF, To-nial C, de Carvalho WB, Roberto Fioretto J, Pedro Piva J, Juan Troster E, Siqueira Bossa A, Gregorini F, Ferreira J, Lubarino J, Biasi Cavalcanti A, Ribeiro Machado F; SPREAD PED Investigators and the Instituto Latino Americano de Sepsis Network. The epidemiology of sepsis in. paediatric intensive care units in Brazil (the Sepsis PREvalence assessment database in pediatric population, SPREAD PED): An observational study. The Lancet. Child and Adolescent Health. 2021;5(12):873-881. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00286-8
3. Александрович Ю.С., Середняков К.В., Рыбьянов В.В., Пшениснов К.В. Прогнозирование исхода септического шока у детей, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции. Анестезиология и реаниматология. 2022;(6):44-51.
Aleksandrovich YuS, Serednyakov KV, Rybyanov VV, Pshenisnov KV. Prediction of septic shock outcome in children requiring extracorporeal hemo-correction. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;(6):44-51. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206144
4. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Эпидемиология критических состояний у детей мегаполиса. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(6):463-467.
Pshenisnov KV, Aleksandrovich YuS. Megapolis epidemiology of critical conditions in children. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2017;62(6):463-467. (In Russ.).
https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-463-467
5. Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, Hall M, Simon HK, Hebbar KB. Pediatric severe sepsis: current trends and outcomes from the pediatric health information systems database. Pediatric Critical Care Medicine. 2014;15(9):828-838.
https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000254
между характером лечения и его результатом. И наконец, в-четвертых, ретроспективный сбор данных об оказанной медицинской помощи также мог привести к определенной недостоверности информации.
Выводы
1. В отечественных отделениях интенсивной терапии уровень приверженности к лечению сепсиса у детей в соответствии с современными рекомендациями является субоптимальным и составляет 17,4% для лечебно-диагностических мероприятий и 86,9% исключительно для лечебных мер.
2. Наличие шока, анемии (гемоглобин <70 г/л) и позднее (>6 сут) поступление детей с сепсисом в отделения интенсивной терапии являются основными факторами риска летального исхода.
3. Перспективным направлением устранения выделенных нами детерминант развития летального исхода при сепсисе у детей может являться внедрение обоснованных протоколов диагностики и лечения данного заболевания.
Участие авторов:
Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции и дизайна исследования, сборе, обработке и анализе данных, написании, редактировании, проверке и утверждении текста статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
6. Boeddha NP, Schlapbach LJ, Driessen GJ, Herberg JA, Rivero-Calle I, Cebey-Lopez M, Klobassa DS, Philipsen R, de Groot R, Inwald DP, Nadel S, Paulus S, Pinnock E, Secka F, Anderson ST, Agbeko RS, Berger C, Fink CG, Carrol ED, Zenz W, Levin M, van der Flier M, Martinon-Tor-res F, Hazelzet JA, Emonts M; EUCLIDS consortium. Mortality and morbidity in community-acquired sepsis in European pediatric intensive care units: a prospective cohort study from the European childhood life-threatening infectious disease study (EUCLIDS). Critical Care. 2018;22(1):143. https://doi.org/10.1186/s13054-018-2052-7
7. Schoenberg NC, Barker AF, Bernardo J, Deterding RR, Ellner JJ, Hess DR, MacIntyre NR, Martinez FJ, Wilson KC. A comparative analysis of pulmonary and critical care medicine guideline development methodologies. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2017;196(5):621-627. https://doi.org/10.1164/rccm.201705-0926OC
8. Guideline: Managing Possible Serious Bacterial Infection in Young Infants when Referral is not Feasible. World Health Organization; 2015. Accessed May 05, 2023.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181426/978924150926 8_eng.pdf
9. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, Nadel S, Schlapbach LJ, Tasker RC, Argent AC, Brierley J, Carcillo J, Carrol ED, Carroll CL, Cheifetz IM, Choong K, Cies JJ, Cruz AT, De Luca D, Deep A, Faust SN, De Oliveira CF, Hall MW, Ishimine P, Javouhey E, Joost-en KFM, Joshi P, Karam O, Kneyber MCJ, Lemson J, MacLaren G, Meh-ta NM, M0ller MH, Newth CJL, Nguyen TC, Nishisaki A, Nunnally ME, Parker MM, Paul RM, Randolph AG, Ranjit S, Romer LH, Scott HF, Tume LN, Verger JT, Williams EA, Wolf J, Wong HR, Zimmerman JJ, Kis-soon N, Tissieres P. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Medicine. 2020;46(Suppl 1):10-67. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05878-6
10. Лекманов А.У., Миронов П.И., Александрович Ю.С., Азовский Д.К., Попов Д.А., Пшениснов К.В., Музуров А.Л., Дегтярева Е.А. Сеп-
сис у детей: федеральные клинические рекомендации (проект). Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021;11(2):241-292.
Lekmanov AU, Mironov PI, Aleksandrovich YuS, Azovsky DK, Popov DA, Pshenisnov KV, Muzurov AL, Degtyareva EA. Sepsis in children: federal clinical guideline (draft). Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2021;11(2):241-292. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/psaic969
11. Evans IVR, Phillips GS, Alpern ER, Angus DC, Friedrich ME, Kissoon N, Lemeshow S, Levy MM, Parker MM, Terry KM, Watson RS, Weiss SL, Zimmerman J, Seymour CW. Association between the New York Sepsis care mandate and in-hospital mortality for pediatric Sepsis. JAMA. 2018;320(4):358-367. https://doi.org/10.1001/jama.2018.9071
12. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, Lemeshow S, Osborn T, Terry KM, Levy MM. Time to treatment and mortality during mandated emergency Care for Sepsis. The New England Journal of Medicine. 2017;376(23):2235-2244. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1703058
13. Balamuth F, Alpern ER, Abbadessa MK, Hayes K, Schast A, Lavelle J, Fitzgerald JC, Weiss SL, Zorc JJ. Improving recognition of pediatric severe Sepsis in the emergency department: contributions of a vital sign-based electronic Alert and bedside clinician identification. Annals of Emergency Medicine. 2017;70(6):759-768.
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.03.019
14. Paul R, Melendez E, Stack A, Capraro A, Monuteaux M, Neuman MI. Improving adherence to PALS septic shock guidelines. Pediatrics. 2014;
133(5):1358-1366.
https://doi.org/10.1542/peds.2013-3871
15. Paul R, Neuman MI, Monuteaux MC, Melendez E. Adherence to PALS Sepsis guidelines and hospital length of stay. Pediatrics. 2012;130(2):273-280. https://doi.org/10.1542/peds.2012-0094
16. Кузовлев А.Н., Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Рябова Е.В., Гончарова Д.Д., Переходов С.Н., Лихванцев В.В. Выбор метода статистического анализа. Анестезиология и реаниматология. 2021;(3):88-93. Kuzovlev AN, Yadgarov MYa, Berikashvili LB, Ryabova EV, Goncharo-va DD, Perekhodov SN, Likhvantsev VV. Choosing the right statistical test. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;(3):88-93. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103188
17. Harley A, Lister P, Gilholm P, Rice M, Venkatesh B, Johnston ANB, Massey D, Irwin A, Gibbons K, Schlapbach LJ. Pediatric Sepsis Breakthrough Collaborative: Multicenter Observational Study to Evaluate the Implementation of a Pediatric Sepsis Pathway within the Emergency Department Critical Care Explorations. 2021;3(11):e0573. https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000000573
18. Lorton F, Chalumeau M, Martinot A, Assathiany R, Roué JM, Bourgoin P, Chantreuil J, Boussicault G, Gaillot T, Saulnier JP, Caillon J, Gras-Le Guen C, Launay E. Prevalence, Characteristics, and Determinants of Suboptimal Care in the Initial Management of Community-Onset Severe Bacterial Infections in Children JAMA Network Open. 2022;5(6):e2216778. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.16778
19. Миронов П.И., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Ахмет-шин Р.З., Потапов В.С. Приверженность к лечению в отделениях интенсивной терапии на примере сепсиса у детей: обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2023;1:123-132. Mironov PI, Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Akhmetshin RZ, Po-tapov VS. Adherence to treatment in intensive care units on the example of pediatric sepsis: A review. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2023;1:123-132. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2023-1-123-132
20. Machado FR, Ferreira EM, Schippers P, de Paula IC, Saes LSV, de Olivei-ra FI Jr, Tuma P, Nogueira Filho W, Piza F, Guare S, Mangini C, Guth GZ, Azevedo LCP, Freitas FGR, do Amaral JLG, Mansur NS, Salomao R; SPDM against sepsis project. Implementation of sepsis bundles in public hospitals in Brazil: a prospective study with heterogeneous results Critical Care. 2017;21(1):268.
https://doi.org/10.1186/s13054-017-1858-z
Поступила 17.02.2023 Received 17.02.2023 Принята к печати 17.03.2023 Accepted 17.03.2023
