Оценка эффективности применения клинических рекомендаций при лечении тяжелых форм новой коронавирусной инфекции у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2022, №4, с. 78-84

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204178

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2022, No. 4, pp. 78-84 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204178

Оценка эффективности применения клинических рекомендаций при лечении тяжелых форм новой коронавирусной инфекции у детей

© Д.В. ПРОМЕТНОЙ1, Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ2, П.И. МИРОНОВ3, К.В. ПШЕНИСНОВ2, П.Е. АНЧУТИН4, А.А. ИВАНИЛОВА2

'Обособленное структурное подразделение Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

3ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;

4ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Интенсивная терапия тяжелых форм COVID-19 — одна из наиболее сложных задач современной реаниматологии. Цель исследования. Оценить эффективность применения клинических рекомендаций при лечении тяжелых форм новой коронавирусной инфекции у детей.

Материал и методы. Дизайн — ретроспективное, контролируемое, нерандомизированное многоцентровое исследование. Включено 111 детей, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии стационаров 40 медицинских организаций субъектов Российской Федерации. Пациенты консультированы специалистами Федерального дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии для детей по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний (ФДРКЦ). В зависимости от исхода все дети разделены на 2 группы: «Выздоровление» и «Летальный исход».

Результаты. Оценка по шкале pSOFA при поступлении в стационар, равная 2 (1—5) баллам, ассоциировалась с увеличением вероятности летального исхода в 19,5 раза: ОШ 19,5 [95% ДИ 2,3—165,7]. На момент обращения в ФДРКЦ отмечено увеличение оценки по субшкале «респираторный дистресс» у всех пациентов, независимо от исхода. Существенное влияние на исход заболевания оказывают антибактериальная, глюкокортикостероидная терапия и катехоламиновая поддержка; p=0,000 [х2=18,202; df=3]), в то время как инфузионная, респираторная, антикоагулянтная терапия и энтеральное питание менее значимы для исхода, особенно при оценке по шкале pSOFA 4 балла и ниже: p=0,008 [х2=15,521; df=5]. Шанс летального исхода уменьшался при отсутствии необходимости в увеличении стартовых доз катехоламинов: ОШ 0,2 [95% ДИ 0,1—0,7]). Продемонстрировано, что с уменьшением числа выполненных рекомендаций по коррекции антибактериальной и глюкокортикостероидной терапии шанс летального исхода увеличивался: ОШ 5,2 [95% ДИ 1,4—18,9] и ОШ 3,4 [95% ДИ 1,1—10,8] соответственно.

Выводы. Своевременное строгое выполнение клинических рекомендаций, адекватные катехоламиновая поддержка, антибактериальная и глюкокортикостероидная терапия у детей с COVID-19 статистически значимо уменьшают вероятность летального исхода.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, интенсивная терапия, эффективность, шкала pSOFA, исход, дети. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Прометной Д.В. — https://orcid.org/0000-0003-4653-4799; e-mail: [email protected] Александрович Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813; e-mail: [email protected] Миронов П. — https://orcid.org/0000-0002-9016-9461; e-mail: [email protected] Пшениснов К.В — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296; e-mail: [email protected] Анчутин П.Е. — https://orcid.org/0000-0002-5382-7197; e-mail: [email protected] Иванилова А.А. — https://orcid.org/0000-0002-1914-4106; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Прометной Д.В. — e-mail: [email protected]

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Прометной Д.В., Александрович Ю.С., Миронов П.И., Пшениснов К.В., Анчутин П.Е., Иванилова А.А. Оценка эффективности телемедицинского консультирования при лечении тяжелых форм новой коронавирусной инфекции у детей. Анестезиология и реаниматология. 2022;4:78-84. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204178

Efficacy of clinical guidelines in the treatment of severe forms of a novel coronavirus infection in children

© D.V. PROMETNOY1, YU.S. ALEKSANDROVICH2, P.I. MIRONOV3, K.V. PSHENISNOV2, P.E. ANCHUTIN4, A.A. IVANILOVA2

'Russian Children's Clinical Hospital of the Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; 2Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg, Russia; 3Bashkir State Medical University, Ufa, Russia;

4Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

РЕЗЮМЕ

ABSTRACT

Intensive therapy of severe COVID-19 is one of the most difficult problems of modern intensive care.

Objective. To assess the effectiveness of clinical guidelines in the treatment of severe forms of a new coronavirus infection in children. Material and methods. A retrospective controlled non-randomized multiple-center study enrolled 111 ICU children from 40 hospitals. Specialists of the Federal Remote Intensive Care Counselling Centre counseled all patients. Children were divided into 2 groups («recovery» and «death») depending on the outcome.

Results. pSOFA score 2 (1—5) at admission was associated with 19.5-fold increase of mortality risk (OR 19.5, 95% CI 2.3—165.7). We found higher score «respiratory distress» item in all patients regardless the outcome. Antibacterial, corticosteroid therapy and vasopressor support significantly affected the outcome of disease (x2=18.202; df=3, p=0.000), while infusion, respiratory, anticoagulant therapy and enteral nutrition were less significant, especially in pSOFA score £4 points (x2=15.521; df=5, p=0.008). Mortality risk decreased in no need for increase of initial doses of catecholamines (OR 0.2, 95% CI=0.1—0.7). Less compliance with recommendations for correction of antibacterial and corticosteroid therapy was followed by higher mortality (OR 5.2, 95% CI 1.4—18.9 and OR 3.4, 95% CI 1.1—10.8, respectively).

Conclusion. Timely strict implementation of clinical guidelines, adequate catecholamine support, antibacterial and corticosteroid therapy in children with COVID-19 significantly reduce the likelihood of mortality.

Keywords: new coronavirus infection, intensive care, efficacy, pSOFA, outcome, children. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Prometnoj D.V. — https://orcid.org/0000-0003-4653-4799; e-mail: [email protected] Aleksandrovich Yu.S. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813; e-mail: [email protected] Mironov P.I. — https://orcid.org/0000-0002-9016-9461; e-mail: [email protected] Pshenisnov K.V. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296; e-mail: [email protected] Anchutin P.E. — https://orcid.org/0000-0002-5382-7197; e-mail: [email protected] Ivanilova A.A. — https://orcid.org/0000-0002-1914-4106; e-mail: [email protected] Corresponding author: Prometnoj D.V. — e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Prometnoy DV, Aleksandrovich YuS, Mironov PI, Pshenisnov KV, Anchutin PE, Ivanilova AA. Efficacy of clinical guidelines in the treatment of severe forms of a novel coronavirus infection in children. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2022;4:78-84. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204178

Введение

Рутинное использование клинических рекомендаций в практической деятельности врачей всех специальностей, особенно оказывающих ургентную помощь, — одна из наиболее острых проблем современных систем здравоохранения. Известно, что применение методов терапии, не соответствующих общепринятым нормам, является абсолютным фактором риска снижения как эффективности, так и увеличения стоимости лечения при любых заболеваниях [1]. В настоящее время огромные финансовые средства вкладываются в проведение крупных рандомизированных клинических исследований и разработку клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, однако их эффективность в управлении заболеваемостью будет минимальной, если они не найдут широкого применения в повседневной клинической практике [2—4].

В реанимации и интенсивной терапии основной оценкой эффективности лечения является выживаемость пациентов. Общепринятой в данной клинической среде является оценка риска развития летального исхода на основе формализованных балльных оценочных систем [5]. В то же время, по мнению некоторых авторов, все большее влияние на исходы интенсивной терапии приобретают факторы, связанные с организацией оказания медицинской помощи [6]. В частности, имеющиеся клинические рекомендации не всегда могут быть выполнены в полной мере из-за дефицита ресурсов региональных систем здравоохранения, что может оказывать существенное влияние на исход.

В настоящее время опубликовано незначительное число работ, посвященных оценке эффективности примене-

ния клинических рекомендаций в педиатрической практике, при этом в большей степени они посвящены лечению тяжелой инфекции у детей [7—9]. Отсутствует и общепринятая методология оценки применения клинических рекомендаций у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Идея постоянного мониторинга эффективности проводимой терапии у детей, находящихся в критическом состоянии, с учетом общепринятых стандартов лечения, впервые предложена профессором Э.К. Цы-булькиным и реализована его соратниками и учениками путем внедрения в системы регионального здравоохранения педиатрических реанимационно-консультативных центров [10—12]. В последние несколько лет в работе реанимационно-консультативных центров широко используются телемедицинские технологии, которые позволяют более достоверно оценить тяжесть состояния пациента и принять оправданное тщательно взвешенное клиническое решение, что повышает эффективность их деятельности.

Насущной проблемой современного здравоохранения является оказание помощи взрослым и детям с новой коро-навирусной инфекцией, исход лечения которой в большинстве случаев определяется своевременностью диагностики и адекватной терапией в ранние сроки заболевания. Однако выполнение международных и отечественны рекомендаций в рутинной клинической практике далеко не всегда представляется возможным, что обусловлено как ограниченностью ресурсов здравоохранения отдаленных регионов Российской Федерации, так и стереотипностью мышления участников лечебно-диагностического процесса [13, 14]. Нельзя не отметить и то, что в настоящее время практически нет работ, в которых были бы оценены качество и исходы лечения в зависимости от выполнения клинических

рекомендаций по лечению новой коронавирусной инфекции у детей, что и явилось основанием для настоящего исследования [15, 16].

Цель исследования — оценить эффективность применения клинических рекомендаций при лечении тяжелых форм новой коронавирусной инфекции у детей.

Материал и методы

Дизайн — ретроспективное, контролируемое, нерандомизированное многоцентровое исследование.

Критерии включения: пациенты ОРИТ медицинских организаций 40 субъектов Российской Федерации в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции (COVID-19); соответствие критериев основного заболевания кодам U07.1 и U07.2; пациенты повторно консультированы специалистами Федерального дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии для детей по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний (ФДРКЦ).

Критерии невключения: пациенты с неизлечимыми хроническими заболеваниями, признанные в установленном порядке паллиативными; пациенты, не соответствующие критериям присвоения основному заболеванию кодов МКБ 10 U07.1 и U07.2.

Исследуемые группы. Включены 111 пациентов, находившихся на лечении в медицинских организациях с 29.03.20 по 29.07.21. Средний возраст детей — 4 (1—13) года, большинство пациентов (59,5%) — мальчики. Группа I («Выздоровление») — пациенты, выписанные из медицинских организаций (n=87, средний возраст 4 (1—13) года, мужской пол — 64,4%). Группа II («Летальный исход») — умершие (n=24, средний возраст 3,5 (1—16) года, мужской пол — 41,7%). Все пациенты консультированы специалистами ФДРКЦ, рекомендации даны с учетом имеющихся отечественных клинических рекомендаций и индивидуальных особенностей течения заболевания [13, 14].

Характеристика исследования. Соответствие проводимого лечения клиническим рекомендациям по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции у детей, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, оценивали с помощью анализа особенностей антибактериальной, инфузионной, глюкокортикостероид-ной, противовирусной и антикоагулянтной терапии, мероприятий респираторной и гемодинамической поддержки у конкретного пациента. Оценивали обоснованность применения экстракорпоральной гемокоррекции, назначения иммуноглобулинов для внутривенного введения и генно-инженерных блокаторов рецепторов к интерлейкинам 1 и 6, адекватность и полноту лабораторного и инструментального обследования (всего 14 показателей).

Статистический анализ. Проверку выборки на соответствие закону нормального распределения осуществляли с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро— Уилка. Средний показатель для количественных данных представлен в виде медианы (Me), нижнего (Q25) и верхнего (Q75) квартилей, биноминальных — доля (%). Для оценки наличия зависимости признаков с исходом лечения использовали логистический регрессионный анализ методом квази-Ньютона с помощью программы Statistica 12 («StatSoft», США), вычислен показатель отношения шансов (ОШ) и его 95%-й доверительный интервал (95% ДИ). Оценка статистической значимости различий результатов повторных из-

мерений показателей в одной группе выполнена при помощи критерия знаков. Различие считали статистически значимым при p<0,05.

Результаты

Наиболее чувствительным предиктором летального исхода у детей с новой коронавирусной инфекцией является оценка степени тяжести полиорганной дисфункции по шкале pSOFA [11]. В нашем исследовании указанная зависимость имела место как при поступлении в стационар, так и при первичном обращении в ФДРКЦ (табл. 1).

Оценка по шкале pSOFA при поступлении в стационар, равная 2 (1—5) баллам, ассоциировалась с увеличением вероятности неблагоприятного исхода в 19,5 раза по сравнению с оценкой 1 (0—2) балл, которая отмечена у выздоровевших пациентов: ОШ 19,5 [95% ДИ 2,3—165,7]. При оценке по шкале pSOFA 4,5 (3—6) балла на момент обращения в ФДРКЦ риск летального исхода увеличивался, поскольку у пациентов группы «Выздоровление» степень тяжести полиорганной дисфункции оценивалась лишь в 2 (0—4) балла (ОШ 36,4 [95% ДИ 4,0—37,2).

Обращает на себя внимание, что к моменту обращения в ФДРКЦ риск летального исхода по шкале pSOFA статистически значимо увеличивался у пациентов как группы «Выздоровление», так и группы «Летальный исход». Об этом свидетельствует увеличение оценки риска по шкале pSOFA с 1 (0—2) до 2 (0—4) баллов у выздоровевших (p=0,000) и с 2 (1—5) баллов до 4,5 (3—6) балла у умерших (p=0,006). Увеличивался риск смерти по критерию «респираторный дистресс»: с 0 (0—1) баллов до 1 (0—3) балла (p=0,000) и с 1 (1—4) балла до 4 (1—4) баллов (p=0,006) у пациентов групп «Выздоровление» и «Летальный исход» соответственно. Средняя продолжительность лечения в ОРИТ до первичного обращения в ФДРКЦ пациентов групп «Выздоровление» и «Летальный исход» статистически значимо не различалась: 4 (2—7) и 2 (2—9) суток; (p=0,347). Статистически значимой зависимости между отдельными сопутствующими заболеваниями и летальным исходом не было, однако их наличие статистически значимо увеличивало вероятность смерти в 13,2 раза [95% ДИ 14—127,2].

Затем мы оценили вероятность наступления летального исхода в зависимости от выполнения лечебно-диагностических рекомендаций ФДРКЦ (табл. 2).

С помощью однофакторного анализа установлено, что шанс летального исхода значительно снижался при более полном выполнении рекомендаций по проведению глюко-кортикостероидной, вазопрессорной и инфузионной терапии: ОШ 0,3 [95% ДИ 0,1—0,8], ОШ 0,3 [95% ДИ 0,1—0,6] и ОШ 0,3 [95% ДИ 0,03—0,6] соответственно.

Частота использования отдельных методов лабораторной диагностики у детей с новой коронавирусной инфекцией не имела статистически значимой взаимосвязи с летальным исходом. В то же время следует отметить, что у детей относительно редко исследовали концентрации ферритина, D-димера и лактатдегидрогеназы: у 33 (37,9%) и 7 (29,2%), 37 (42,5%) и 10 (41,7%), 42 (48,3%) и 9 (37,5%) пациентов I и II групп соответственно. Вероятнее всего, это обусловлено ограниченной доступностью указанных исследований в медицинских организациях отдаленных регионов Российской Федерации.

С помощью многофакторного анализа выявлены наиболее важные мероприятия интенсивной терапии, оказывающие существенное влияние на исход, к которым отно-

Таблица 1. Характеристика тяжести состояния пациентов с COVID-19 Table 1. Characteristics of clinical severity of COVID-19

Показатель

Группа I «Выздоровление» (n=87)

Группа II «Летальный исход» (n=24)

ОШ (95% ДИ)

Оценка по шкале pSOFA в ОРИТ исходная 1 (0—2)

Респираторный дистресс 0 (0—1)

Гемодинамические нарушения 0 (0—0)

Дисфункция печени 0 (0—0)

Расстройства со стороны системы крови 0 (0—0)

Дисфункция ЦНС 0 (0—0)

Острое почечное повреждение 0 (0—0)

pSOFA при обращении в ФДРКЦ 2 (0—4)

Респираторный дистресс 1 (0—3)

Гемодинамические нарушения 0 (0—0)

Дисфункция печени 0 (0—0)

Расстройства со стороны системы крови 0 (0—0)

Дисфункция ЦНС 0 (0—0)

Острое почечное повреждение 0 (0—0)

Количество систем, вовлеченных в СПОН 1 (1—2)

Количество сопутствующих заболеваний 0 (0—1)

Длительность лечения в ОРИТ до консультации в ФДРКЦ 4 (2—7)

Длительность лечения в стационаре 24 (16—35)

Время от момента манифестации до поступления в ОРИТ 3 (1—6)

2 (1—5) 1 (1—4) 0 (0—0) 0 (0—0) 0 (0—0) 0 (0—0) 0 (0—0) 4,5 (3—6) 4 (1—4) 0 (0—1) 0 (0—0) 0 (0—0) 0 (00 (0— 2,5 (2

1 (0,5

2 (2— 17 (113 (1 —

0) 1) 3) 1) 9) 22) 7)

19,5 (2,3—165,7) 6 (1,7—21,4)

36,4 (4,0—37,2) 10,8 (2,9—40,2) 1,6 (0,3—9,3)

10,6 (1,3—86,6) 25,2 (2,9—19,2) 13,2 (1,4—27,2) 3,2 (0,3—36,2) 0,1 (0—12,2) 0,7 (0—13,0)

Примечание. Данные представлены в виде Ме (Q2—Q75). ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ФДРКЦ — Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии для детей по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции СОУГО-19 и пневмоний; СПОН — синдром полиорганной недостаточности; ЦНС — центральная нервная система.

Таблица 2. Вероятность летального исхода в зависимости от выполнения рекомендаций ФДРКЦ по диагностике и лечению COVID-19 и пневмоний

Table 2. Mortality risk depending on implementation of recommendations for diagnosis and treatment of COVID-19 and pneumonia

Метод Группа I «Выздоровление» (n=87) Группа II «Летальный исход» (n=24) Вероятность летального исхода ОШ (95% ДИ)

Антибактериальная терапия 83 (95,4) 24 (100,0) —

Инфузионная терапия 68 (78,2) 23 (95,8) 0,2 (0—1,3)

Глюкокортикостероидная терапия 49 (56,3) 20 (83,3) 0,3 (0,1—0,8)

Респираторная терапия 64 (73,6) 22 (91,7) 0,3 (0,1—1,2)

Катехоламиновая поддержка 16 (18,4) 12 (50,0) 0,3 (0,1—0,6)

Экстракорпоральная гемокоррекция 3 (3,4) 5(20,8) 0,1 (0,03—0,6)

Энтеральное питание 72 (82,8) 23 (95,8) 0,2 (0,03—1,7)

Антикоагулянтная терапия 23 (26,4) 10 (41,7) 0,5 (0,2—1,3)

Лабораторная диагностика

Кислотно-основное состояние и газовый состав крови 59 (67,8) 16 (66,7) 1,1 (0,4—2,8)

Глюкоза 86 (98,9) 22 (91,7) 7,8 (0,7—92,8)

Общий белок и фракции 85 (97,7) 22 (91,7) 3,9 (0,5—29,6)

Мочевина 84 (96,6) 22 (91,7) 2,5 (0,4—16,5)

Креатинин 84 (96,6) 21 (87,5) 4,0 (0,7—21,7)

Коагулография 78 (89,7) 22 (91,7) 0,8 (0,2—4,0)

Ферритин 33 (37,9) 7(29,2) 1,5 (0,6—4,0)

D-димер 37 (42,5) 10 (41,7) 1,0 (0,4—2,6)

ЛДГ 42 (48,3) 9(37,5) 1,6 (0,6—4,0)

ПЦР SARS-CoV-2 67 (77,0) 19 (79,2) 0,9 (0,3—2,8)

Примечание. В столбцах 2 и 3 таблицы в скобках приведена частота выполнения рекомендаций (%) от количества больных п в исследуемых группах; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; ПЦР — полимеразная цепная реакция; ФДРКЦ — Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии для детей по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции СОУГО-19 и пневмоний.

Таблица 3. Зависимость между исходом и выполнением клинических рекомендаций по данным ФДРКЦ Table 3. Correlation between the outcomes and implementation of clinical recommendations

Метод (число пациентов, которым проводилась коррекция метода лечения 1/11) Группа I «Выздоровление», n (%) Группа II «Летальный исход», n (%) ОШ (95% ДИ)

Антибактериальная терапия (53/12)* 37 (69,8) 3 (25,0) 5,2 (1,4—18,9)

Инфузионная терапия (64/20) 37 (57,8) 8 (40,0) 1,5 (0,6—3,9)

Глюкокортикостероидная терапия (47/13) 35 (74,5) 4 (30,8) 3,4 (1,1—10,8)

Респираторная терапия (40/16) 33 (82,5) 7(43,8) 0,7 (0,3—1,7)

Катехоламиновая поддержка (15/11) 11 (73,3) 10 (90,9) 0,2 (0,1—0,6)

Экстракорпоральная гемокоррекция (5/4) 4(80,0) 1 (25,0) 1,1 (0,1—10,7)

Энтеральное питание (22/8) 12 (54,5) 4 (50,0) 0,8 (0,2—2,8)

Антикоагулянтная терапия (24/7) 13 (54,2) 5 (71,4) 0,7 (0,2—2,1)

Примечание. * — доля рассчитана путем деления на число пациентов, которым проведена коррекция метода лечения; ФДРКЦ — Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии для детей по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции СОУГО-19 и пневмоний.

Таблица 4. Влияние мероприятий интенсивной терапии на вероятность летального исхода Table 4. Impact of intensive care measures on mortality risk

Зна4им^1е Методы лечения, не оказывающие существенного влияния на исход

факторы ИТ РТ ЭКГК ЭП АКТ

Терапевтические мероприятия, влияющие на исход ОШз (95% ДИз)/ОШн (95% ДИн); р*

АБ-терапия 5,3 5,7 5,2 6,2 5,5

(1,4—20,3)/0,9 (1,5—21,2)/0,5 (1,4—18,9)/1,1 (1,6—24,2)/0,5 (1,5—20,2)/0,6

(0,3—2,7); (0,2—1,4); (0,1—11,1); (0,1 — 1,8); (0,2—1,9);

p=0,015 p=0,007 p=0,015 p=0,008 p=0,010

ГКС 3,2 3,5 3,4 3,4 6,1

(1—10,6)/1,2 (1,1— 1,3)/0,6 (1—11)/0,8 (1—10,9)/1 (1,4—26,5)/0,2

(0,5—3,3); (0,2—1,6); (0,1—8,6); (0,3—3,4); (0,1—1,1);

p=0,075 p=0,047 p=0,080 p=0,081 p=0,014

КП 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2

(0,1—0,5)/2,1 (0,1—0,6)/0,7 (0,1—0,6)/1,7 (0,1—0,6)/1 (0,1—0,6)/0,6

(0,7—6,2); (0,3—1,9); (0,2—19,5); (0,3—4,0); (0,2—2,1);

p=0,004 p=0,009 p=0,010 p=0,011 p=0,008

Примечание. * — ОШз и ДИз — показатели отношения шансов и доверительного интервала значимого фактора; ОШн и ДИн — показатели отношения шансов и доверительного интервала незначимых факторов; p — вероятность ошибки, вычисленная методом квази-Ньютона; АБ-терапия — антибактериальная; ИТ — инфузионная терапия; РТ — респираторная терапия; ЭП — энтеральное питание; АКТ — антикоагулянты; ГКС — глюкокортикостероиды; ЭКГК — экстракорпоральная гемокоррекция; КП — катехоламиновая поддержка.

сятся антибактериальная и глюкокортикостероидная терапия, катехоламиновая поддержка; p=0,000 [х2=18,202; df=3]. В меньшей степени на исход тяжелых форм новой коронавирусной инфекции у детей влияют такие методы лечения, как инфузионная и антикоагулянтная терапия, респираторная поддержка, энтеральное питание и экстракорпоральная гемокоррекция;p=0,008 [х2=15,521; df=5]. Шанс летального исхода уменьшался при отсутствии необходимости в увеличении стартовых доз вазопрессорных препаратов: ОШ 0,2 [95% ДИ 0,1—0,7].

С помощью факторного анализа установлено, что с уменьшением числа выполненных рекомендаций ФДРКЦ по коррекции антибактериальной и глюкокортикостероид-ной терапии шанс летального исхода увеличивался (табл. 3): ОШ 5,2 [95% ДИ 1,4—18,9] и ОШ 3,4 [95% ДИ 1,1—10,8] соответственно, а с увеличением числа выполненных рекомендаций по коррекции вазопрессорной/кардиотони-ческой терапии снижался — ОШ 0,2 [95% ДИ 0,1—0,6].

С помощью многофакторного анализа установлено, что увеличение частоты одновременного неадекватного выполнения рекомендаций по коррекции как антибактериальной, так и глюкокортикостероидной терапии статистически зна-

чимо ассоциировано с летальным исходом (х2=13,263; df=2; p=0,001; ОШ 4,8 [95% ДИ 1,3—12,1]).

Статистически значимая зависимость между применением рациональной инфузионной терапии, респираторной поддержки, энтерального питания, антикоагулянтной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции с летальным исходом не выявлена (х2=4,404; df=6; p=0,622).

Нами не обнаружено влияние ряда мероприятий интенсивной терапии на вероятность летального исхода у детей с новой коронавирусной инфекцией (табл. 4), но установлено, что у умерших детей оценка по шкале pSOFA на момент обращения в ФДРКЦ составляла более 4 баллов (см. табл. 1), в связи с чем проведен сравнительный анализ выполнения клинических рекомендаций в зависимости от оценки по шкале pSOFA — менее 4 и более 4 баллов (табл. 5).

Результаты анализа шанса смерти пациентов групп низкого и высокого риска неблагоприятного исхода по pSOFA показали, что частота выполнения рекомендаций не различалась только по антибактериальной, глюкокортикоид-ной и респираторной терапии. При лечении детей группы высокого риска реже выполнялись рекомендации по ин-

Таблица 5. Зависимость между исходом заболевания и выполнением клинических рекомендаций в зависимости от оценки тяжести состояния пациентов по шкале pSOFA

Table 5. Correlation between the outcomes and implementation of clinical recommendations depending on pSOFA score

Метод (число пациентов, которым применяли метод у сравниваемых больных I/II)

Оценка по шкале pSOFA, n (%)

<4 баллов (n=76)

>4 баллов (n=35)

ОШ (95% ДИ)

Антибактериальная терапия (72+0/35+0)* 44 (61,1)** 21 (60,0) 0,9 (0,4- 2,1)

Инфузионная терапия (56+0/35+0) 53 (94,6) 31(88,6) 0,3 (0,1- 0,95)

Глюкокортикостероидная терапия (45+0/24+0) 42 (93,3) 18 (75,0) 1,2 (0,5- 2,6)

Респираторная терапия (54+2/32+0) 30 (53,6) 26(81,3) 0,9 (0,4- 2,0)

Катехоламиновая поддержка (11+2/17+1) 12(92,3) 14 (77,8) 0,3 (0,1- 0,7)

Энтеральное питание (65+5/30+3) 16 (22,9) 14 (42,4) 0,4 (0,2- 0,97)

Антикоагулянтная терапия (24+5/9+2) 23 (79,3) 8 (72,7) 1,5(0,6- 3,7)

Примечание. * — указано число пациентов 1/11 групп, которым метод показан +, но не назначен; ** — доля рассчитана путем деления на сумму пациентов, которым метод применен и не применен, но показан.

фузионной и вазопрессорной терапии, нутритивной поддержке (факторам, нами ранее оцененным как статистически незначимо влияющим на исход в общей популяции изучаемых детей) и более активно применялась антикоа-гулянтная терапия.

Таким образом, у пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (оценка по шкале pSOFA >4 баллов) выполнение клинических рекомендаций имеет большее значение для предотвращения летальных исходов заболевания.

Обсуждение

Известно, что инфекция SARS-CoV-2 представляет собой пандемию, относительный риск и тяжесть которой у детей в настоящее время трудно установить. Небольшое число публикаций, посвященных анализу эффективности терапии данного заболевания у детей, пока не позволяет обоснованно выбрать наиболее приоритетные направления интенсивной терапии тяжелой новой коронавирусной инфекции. В настоящее время необходимы международные исследования, которые позволят более четко описать особенности клинического течения заболевания и выявить критерии эффективности проводимой терапии. Одним из наименее изученных направлений исследовательского поиска является оценка применения актуальных консен-сусных рекомендаций в повседневной практике педиатрических ОРИТ.

Проведенное нами исследование показало, что адекватное выполнение отечественных клинических рекомендаций по лечению новой коронавирусной инфекции у детей улучшает прогноз у пациентов педиатрических ОРИТ. Причем это более важно для детей с оценкой по pSOFA более >4 баллов. Нами выявлено, что существуют высоко значимые рекомендации (по глюкокортикостероидной, ва-зопрессорной и антибактериальной терапии) и менее значимые направления интенсивной терапии (инфузионная, респираторная, антикоагулянтная терапия и энтеральное питание).

Практически полное отсутствие работ, посвященных оценке эффективности применения клинических рекомендаций у детей с критическим течением новой коронавирусной инфекции, в значительной мере затрудняет и даже дела-

ет невозможным проведение сравнительного анализа представленных нами данных с аналогичными исследованиями отечественных и зарубежных авторов. Вероятней всего, это объясняется тем, что на процесс соблюдения общепринятых стандартов диагностики и лечения влияет очень большое количество факторов. Мы полагаем, что дальнейшее изучение и решение проблемы приверженности выполнению клинических рекомендаций должно идти в направлении неотделимости данного понятия от вопросов качества назначаемого лечения.

Выводы

1. Выполнение рекомендаций специалистов федерального реанимационно-консультативного центра, основанных на отечественных протоколах лечения COVID-19, улучшает исходы интенсивной терапии детей с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции.

2. Вероятность летального исхода при тяжелом течении новой коронавирусной инфекции у детей существенно уменьшается при своевременном и рациональном назначении катехоламиновой поддержки, антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов (р=0,000 [х2=18,202; df=3]).

3. При оценке тяжести состояния пациентов по шкале pSOFA менее 4 баллов инфузионная терапия, респираторная поддержка, энтеральное питание и применение антикоагулянтов не оказывают существенного влияния на исход новой коронавирусной инфекции у детей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Прометной Д.В., Александрович Ю.С., Миронов П.И., Пшениснов К.В. Сбор и обработка материала — Прометной Д.В., Анчутин П.Е., Иванилова А.А.

Статистический анализ данных — Прометной Д.В., Миронов П.И.

Написание текста — Прометной Д.В., Миронов П.И., Пше-ниснов К.В.

Редактирование — Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Chowdhury R, Khan H, Heydon E, Shroufi A, Fahimi S, Moore C, Strieker B, Mendis S, Hofman A, Mant J, Franco OH. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. European Heart Journal. 2013;34(38):2940-2948. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht295

2. Заболотских И.Б., Белкин А.А., Бутров А.В., Кондратьев А.Н., Лебединский К.М., Лубнин А.Ю., Магомедов М.А., Николаенко Э.М., Овечкин А.М., Шифман Е.М., Щеголев А.В. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Анестезиология и реаниматология. 2019;1:6-26.

Zabolotskikh IB, Belkin AA, Butrov AV, Kondratiev AN, Lebedinsky KM, Lubnin AYu, Magomedov MA, Nikolaenko EM, Ovechkin AM, Shif-

man EM, Schegolev AV. Perioperative management of patients with neuromuscular diseases. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2019;1:6-26. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190116

3. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Крылов К.Ю., Лебединский К.М., Мазурок В.А., Николаенко Э.М., Ярошецкий А.И. Метаболический контроль и нутритивная поддержка у пациентов на длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Клинические рекомендации. Анестезиология и реаниматология. 2019;4:5-19. Leyderman IN, Gritsan AI, Zabolotskikh IB, Krilov KYu, Lebedinsky KM, Mazurok VA, Nikolaenko EM, Yaroshetsky AI. Metabolic monitoring and nutritional support in prolonged mechanically ventilated (MV) patients. Clinical guidelines. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2019;4:5-19. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190415

4. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, Geneva, WHO; 2003.

5. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2015. Aleksandrovich YuS, Gordeev VI. Ocenochnye iprognosticheskie shkaly v medicine kriticheskih sostoyanij. SPb.: ELBI-SPb; 2015. (In Russ.).

6. Kessler DO, Walsh B, Whitfill T, Dudas RA, Gangadharan S, Gawel M, Brown L, Auerbach M; INSPIRE ImPACTS investigators. Disparities in Adherence to Pediatric Sepsis Guidelines across a Spectrum of Emergency Departments: A multicenter, cross-sectional observational in situ simulation study. The Journal of Emergency Medicine. 2016;50(3):403-415.e1-3. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.08.004

7. McColl T, Gatien M, Calder L, Yadav K, Tam R, Ong M, Taljaard M, Stiell I. Implementation of an Emergency Department Sepsis Bundle and System Redesign: A Process Improvement Initiative. CJEM. 2017;19(2):112-121. https://doi.org/10.1017/cem.2016.351

8.

Rodrigues-Santos G, de Magalhäes-Barbosa MC, Raymundo CE, Li-

ma-Setta F, da Cunha AJLA, Prata-Barbosa A. Improvement of lst-hour bundle compliance and sepsis mortality in pediatrics after the implementation of the surviving sepsis campaign guidelines. Jornal de Pediatria.

2021;97(4):459-467.

https://doi.org/10.1016/joped.2020.09.005

9. O'Lynnger TM, Shannon CN, Le TM, Greeno A, Chung D, Lamb FS, Wel-lons JC 3rd. Standardizing ICU management of pediatric traumatic brain injury is associated with improved outcomes at discharge. Journal of Neurosurgery. Pediatrics. 2016;17(l):19-26. https://doi.org/10.3171/2015.5.PEDS1544

10. Шабалов Н.П., Александрович Ю.С. Эдуард Кузьмич Цыбулькин — основоположник детской реаниматологии в Ленинграде — Санкт-Петербурге: 80 лет со дня рождения. Педиатр. 2018;9(5):131-138. Shabalov NP, Aleksandrovich YuS. Eduard Kuzmich Tsybul'kin the founder of critical and emergency care for children in Leningrad — Saint Petersburg (The 80th anniversary of his birth). Pediatr. 2018;9(5):131-138. (In Russ.).

11. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Паршин Е.В., Череватен-ко Р.И., Гордеев В.И. Роль реанимационно-консультативных центров

в снижении младенческой смертности. Анестезиология и реаниматология. 2009;1:48-51.

Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Parshin YeV, Cherevatenko RI, Gordeyev VI. Role of intensive care consulting centers in reducing infantile mortality. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2009;1:48-51. (In Russ.).

12. Юнусов Д.И., Пшениснов К.В., Миронов П.И., Александрович Ю.С. Роль реанимационно-консультативных центров при оказании помощи детям с тяжелой травмой. Скорая медицинская помощь. 2016;17(1):15-19. Yunusov DI, Pshenisnov KV, Mironov PI, Aleksandrovich YuS. The role of resuscitation consultant centre in optimization of treatment of severe trauma in children. Skoraya medicinskayapomoshch'. 2016;17(1):15-19. (In Russ.). https://doi.org/10.24884/2072-6716-2016-17-1-15-19

13. Александрович Ю.С., Алексеева Е.И., Бакрадзе М.Д., Баранов А.А., Батышева Т.Т., Вашакмадзе Н.Д., Вершинина М.Г., Вишнева Е.А., Глазырина А.А., Гордеева О.Б., Дьяконова Е.Ю., Жолобова Е.С., Заболотский Д.В., Зверева Н.Н., Зеленкова И.В., Иванов Д.О., Кайту-кова Е.В., Каркашадзе Г.А., Коновалов И.В., Крючко Д.С., Куличен-ко Т.В., Курбанова С.Х., Левина Ю.Г., Лобзин Ю.В., Мазанкова Л.Н., Маргиева Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Новикова Ю.Ю., Овсянников Д.Ю., Петряйкина Е.Е., Петренко Ю.В., Петрова Н.В., Прометной Д.В., Пшениснов К.В., Ревуненков Г.В., Ртищев А.Ю., Русино-ва Д.С., Сайфуллин М.А., Сайфуллин Р.Ф., Селимзянова Л.Р., Тато-ченко В.К., Тепаев Р.Ф., Усков АН., Федосеенко М.В., Фисенко А.П., Харькин А.В., Эфендиева К.Е., Яковлев А.В. Особенности клинических проявлений и лечение заболевания вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей (версия 2). Педиатрическая фармакология. 2020;17(3):187-212.

Alexandrovich YuS, Alekseeva EI, Bakradze MD, Baranov AA, Batyshe-va TT, Vashakmadze ND, Vershinina MG, Vishneva EA, Glazyrina AA, Gordeeva OB, Dyakonova EYu, Zholobova ES, Zabolotskyy DV, Zve-reva NN, Zelenkova IV, Ivanov DO, Kaytukova EV, Karkashadze GA, Ko-novalov IV, Kruchko DS, Kulichenko TV, Kurbanova SKh, Levina YuG, Lobzin YuV, Mazankova LN, Margieva TV, Namazova-Baranova LS, Novikova YuYu, Ovsyannikov DYu, Petryaykina EE, Petrenko YuV, Petro-va NV, Prometnoy DV, Pshenisnov KV, Revunenkov GV, Rtishchev AYu, Rusinova DS, Sayfullin MA, Sayfullin RF, Selimzyanova LR, Tatochen-ko VK, Tepaev RF, Uskov AN, Fedoseenko MV, Fisenko AP, Khar'kin AV, Efendieva KE, Yakovlev AV. Clinical features and management of the disease caused by new coronaviral infection (COVID-19) in children. Version 2. Pe-diatricheskaya farmakologiya. 2020;17(3):187-212. (In Russ.). https://doi.org/10.15690/pf.v17i3.2123

14. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Версия 13.1 от 17.11.21. М.: Изд-во Министерства здравоохранения РФ; 2021. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Vremennye metodicheskie rekomendacii. Versija 13.1 ot 17.11.2021. M.: Izd-vo Ministerstva zdravoohranenija RF; 2021. (In Russ.).

15. Plevinsky JM, Young MA, Carmody JK, Durkin LK, Gamwell KL, Klages KL, Ghosh S, Hommel KA. The impact of COVID-19 on pediatric adherence and self-management. Journal of Pediatric Psychology. 2020;45(9):977-982. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsaa079

16. Александрович Ю.С., Прометной Д.В., Миронов П.И., Пшениснов К.В., Теплякова Е.Д. Предикторы летального исхода новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2021;18(4):29-36.

Aleksandrovich YuS, Prometnoy DV, Mironov PI, Pshenisnov KV, Teplua-kova ED Predictors of death in severe new coronavirus infection COVID-19 in children, Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2021;18(4):29-36. (In Russ).

https://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-4-29-36

Поступила 01.01.2022 Received 01.01.2022 Принята к печати 08.02.2022 Accepted 08.02.2022