CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №6, с. 44-51
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206144
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 6, pp. 44-51 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206144
Прогнозирование исхода септического шока у детей, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции
© Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ1, К.В. СЕРЕДНЯКОВ1' 2, В.В. РЫБЬЯНОВ3, К.В. ПШЕНИСНОВ1
'ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург, Россия;
3Киргизская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Бишкек, Киргизская Республика
Лечение септического шока у детей является ключевой проблемой педиатрической интенсивной терапии. Цель исследования. Выявить прогностически значимые клинико-лабораторные показатели, определяющие исход септического шока у детей, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК). Дизайн — многоцентровое обсервационное неконтролируемое исследование.
Материал и методы. Обследованы 62 ребенка, средний возраст 5 (2—13) лет. В зависимости от сроков начала ЭКГК и используемых методик пациенты разделены на три группы. Пациентам 1-й группы начинали выполнение ЭКГК при наличии признаков острого повреждения почек (ОПП). Пациентам 2-й группы ЭКГК проводили до развития ОПП или при ОПП I стадии. Пациентам 1-й и 2-й групп применяли только продленную вено-венозную гемодиафильтрацию. Пациентам 3-й группы выполнение ЭКГК начинали сразу после установления диагноза септического шока, проводили продленную вено-венозную гемодиафильтрацию в сочетании с полимиксиновой гемосорбцией. С целью определения эффективности терапии оценивали активность эндотоксина и индекс потребности в инотропных и вазопрессорных препаратах.
Результаты. Оценка по шкале PRISM имеет наибольшую прогностическую ценность у пациентов 2-й группы (р<0,047), тогда как оценка по системе pSOFA прогностически значима у детей 1-й и 2-й групп (p<0,039). Величина катехоламиново-го индекса имеет большую прогностическую ценность у пациентов 1-й и 2-й групп (p<0,045). Концентрация лактата более информативна у пациентов 2-й и 3-й групп (p<0,042). Прогностически значимыми факторами, свидетельствующими о высокой вероятности летального исхода, являются оценка по шкале pSOFA более 11 баллов, оценка по шкале PRISM-3 более 15 баллов, величина катехоламинового индекса более 3,9 балла и концентрация лактата выше 6,9 ммоль/л. Выводы. Оценка по шкале pSOFA более 11 баллов является абсолютным показанием к проведению экстракопоральной гемокоррекции уже на момент поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Ключевые слова: сепсис, септический шок, экстракорпоральная гемокоррекция, гемоперфузия с полимиксином, дети, исход. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Александрович Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813
Середняков К.В. — https://orcid.org/0000-0002-2213-0477
Рыбьянов В.В. — https://orcid.org/0000-0002-3394-4513
Пшениснов К.В. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296
Автор, ответственный за переписку: Пшениснов К.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Александрович Ю.С., Середняков К.В., Рыбьянов В.В., Пшениснов К.В. Прогнозирование исхода септического шока у детей, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции. Анестезиология и реаниматология. 2022;6:44-51. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206144
Prediction of septic shock outcome in children requiring extracorporeal hemocorrection
© YU.S. ALEKSANDROVICH1, K.V. SEREDNYAKOV1- 2, V.V. RYBYANOV3, K.V. PSHENISNOV1 1St. Petersburg State Pediatric Medical University, Russia, 2 Litovskay str., Saint-Petersburg, Russian Federation;
2Federal state budgetary institution «Children's scientific-clinical center for infectious diseases» of the Federal medical and biological agency, Russia, Saint-Petersburg, Russian Federation;
3Training Medical Research Center of I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek, Kyrgyzstan
Background. Treatment of septic shock in children is a key issue in pediatric intensive care.
Objective. To identify significant clinical and laboratory predictors of septic shock outcomes in children requiring extracorporeal hemocorrection (EH).
Material and methods. A multiple-center observational uncontrolled study included 62 children. Mean age was 5 (2—13) years. Patients were divided into 3 groups depending on timing and technique of EH. In the 1st group, EH was started as soon as signs
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
of acute kidney injury (AKI) were found. In the 2nd group, EH was initiated prior to AKI and in patients with AKI stage 1. In these groups, patients underwent only continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF). In the 3rd group, EH was initiated immediately after diagnosis of septic shock (CVVHDF combined with polymyxin hemosrbition). Endotoxin activity and need for inotropic and vasopressor support were evaluated to assess therapeutic efficacy.
Results. PRISM score has the greatest prognostic value in the 2nd group (p<0.047), whereas pSOFA score was significant in the 1st and 2nd groups (p<0.039). Catecholamine index was of great prognostic value in the 1st and 2nd groups (p<0.045). Serum lactate was more informative in the 2nd and 3rd groups (p<0.042). pSOFA score >11, PRISM-3 score >15, catecholamine index >3.9 and serum lactate >6.9 mmol/L were significant predictors of mortality.
Conclusion. pSOFA score >11 is an absolute indication for extracorporeal hemocorrection early after admission to ICU. Keywords: sepsis, septic shock, extracorporeal hemocorrection, hemoperfusion with polymyxin, children, outcome.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Aieksandrovich Yu.S. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Serednyakov K.V. — https://orcid.org/0000-0002-2213-0477 Rybyanov V.V. — https://orcid.org/0000-0002-3394-4513 Pshenisnov K.V. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Corresponding author: Pshenisnov K.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Aieksandrovich YuS, Serednyakov KV, Rybyanov VV, Pshenisnov KV. Prediction of septic shock outcome in children requiring extracorporeal hemocorrection. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;6:44-51. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206144
Введение
Сепсис является основной причиной летальных исходов у детей, приводящей более чем к 7,5 млн смертей в год [1—4]. Приблизительно в 40% случаев сепсис у детей сопровождается развитием полиорганной недостаточности [5, 6]. По данным Всемирной организации здравоохранения, сепсис является причиной летальных исходов при таких заболеваниях, как пневмония, малярия и корь, для которых характерно тяжелое течение [7]. Наиболее тяжелым проявлением сепсиса является рефрактерный септический шок — состояние, сопровождающееся выраженными расстройствами системной гемодинамики, перфузии тканей и клеточного метаболизма [7, 8].
Одним из наиболее опасных возбудителей внеболь-ничного сепсиса и септического шока является менингококк, который может проникать в кровь, минуя естественные барьеры, и вызывать каскад системных реакций [9—11]. При молниеносной форме генерализованной менингокок-ковой инфекции, сопровождающейся синдромом диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови и кровоизлиянием в надпочечники, летальность составляет 90—100% [12]. Только в США ежегодно с сепсисом госпитализируют 72 000 детей. При этом показатель смертности составляет 25%, а экономические затраты на лечение оцениваются в $4,8 млрд [8, 13].
Несмотря на несомненную медико-социальную и экономическую значимость проблемы сепсиса и септического шока у детей, оценке эффективности и безопасности применения экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) при данном угрожающем жизни состоянии в педиатрии уделяется мало внимания, о чем свидетельствует единичное количество мульти-центровых работ, посвященных этой проблеме, хотя в большей части из них продемонстрирован достаточно хороший терапевтический эффект данных методов лечения [14—20].
Цель исследования — выявить прогностически значимые клинико-лабораторные показатели, определяющие исход септического шока у детей, нуждающихся в ЭКГК.
Материал и методы
В исследование включены 62 пациента от периода но-ворожденности до 17 лет, средний возраст детей составил 5 лет, 35 (56,5%) мальчиков и 27 (43,5%) девочек, находившихся на лечении в ОРИТ ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА» и ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница» в период 2005—2018 гг. с диагнозом септического шока. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России (протокол №12/1 от 9 декабря 2015 г.).
Критерии включения в исследование: 1) возраст от 1 дня до 17 лет жизни; 2) сепсис, вызванный грамотрицательны-ми микроорганизмами; 3) септический шок.
Критерии исключения: 1) септический шок, вызванный вирусными, грибковыми или бактериальными грамположи-тельными возбудителями; 2) противопоказания к проведению экстракорпоральной детоксикации (продолжающееся кровотечение, агональное состояние).
Наиболее частой причиной септического шока были инфекции центральной нервной и дыхательной систем. Септический шок диагностировали на основании следующих критериев:
1) наличие очага инфекционного процесса (или бактериемии);
2) наличие двух и более клинико-лабораторных признаков синдрома системного воспалительного ответа (тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз или лейкопения, гипертермия или гипотермия);
3) полиорганная дисфункция (2 балла и более по шкале pSOFA);
4) персистирующая артериальная гипотензия, являющаяся показанием к применению вазопрессоров для поддержания целевого артериального давления, несмотря на адекватную волемическую поддержку;
5) концентрация лактата в крови более 2 ммоль/л.
Все пациенты разделены на три группы. В 1-ю группу
включили 19 больных, которым продленную ЭКГК прово-
дили только при наличии клинико-лабораторных признаков острого повреждения почек (увеличение концентрации креатинина в плазме крови более чем в 3 раза от исходного уровня или до 353,6 мкмоль/л и выше; снижение темпа диуреза <0,3 мл на 1 кг массы тела в час в течение 24 ч и более или анурия в течение 12 ч и более). Среднее время от манифестации септического шока до сеанса ЭКГК составило 38 ч. Во 2-ю группу вошел 21 пациент, у которых продленную гемодиафильтрацию/гемофильтрацию проводили с целью детоксикации и нефропротекции на ранних стадиях развития септического шока, в течение 7 ч от манифестации заболевания. В 3-ю группу вошли 22 пациента, у которых в качестве ЭКГК использовали сочетанное применение продленной вено-венозной гемодиафильтрации/гемофильтрации и гемоперфузии с полимиксином. Сеансы гемокоррекции
проводили не позднее 5 ч от момента появления симптомов септического шока. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Тяжесть состояния пациентов во время лечения в ОРИТ оценивали по шкале pSOFA. При поступлении группы были сопоставимы по тяжести состояния (оценки по шкалам pSOFA, PRISM-3) и не имели статистически значимых различий. С целью оценки течения септического шока и степени эндотоксинемии ежедневно, до и через 24 ч после сеанса ЭКГК, оценивали концентрацию лактата и активность эндотоксина в крови. Показатели клинико-лабора-торного статуса пациентов при поступлении в ОРИТ представлены в табл. 2.
В ходе исследования проводили комплекс рутинных клинических, лабораторных и инструментальных обсле-
Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование Table 1. General characteristics of study patients
Показатели
1-я группа («=19)
2-я группа (n=21)
3-я группа (n=22)
Возраст, годы
Масса тела, кг
Оценка по шкале pSOFA, баллы
Оценка по шкале PRISM-3, баллы
3,0 (2—10)
23,5 (12—30)
11,9 (9—15)
17,0 (15,0—19,0)
10,0 (3—14) ^—2=0,17
30 (15—55) ^1—2=0,14
6 (3—13) p1—2=0,06
13,0 (6—20) Р1—2=0,3
2,2 (1,1—4,6) p1—3=0,39 p2—3=0,07 14,5 (10,5—18,5) p1—3=0,57 p2—3=0,04 12 (10,5—15,0) p1—3=0,76 p2—3=0,06 20 (16,0—22,0) p1—3=0,09
Исходы
длительность ИВЛ, ч 195
длительность лечения в ОРИТ, сут 15 (9—21)
число пациентов с летальным исходом, n (%) 10 (58,8)
124 5 (2—7) 8(42,1)
98 7 (5—9) 4 (22,2)
Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели при поступлении в ОРИТ Table 2. Clinical and laboratory parameters upon admission to ICU
Показатели 1-я группа (n=19) 2-я группа («=21) 3-я группа («=22)
Оценка по шкале РЯКМ-3, баллы 17,0 (15,0—19,0) 13,0 (6—20) 20 (16,0—22,0)
Оценка по шкале pSOFA, баллы 11,9 (9—15) 6 (3—13) 12 (10,5—15,0)
Оценка по шкале комы Глазго, баллы 9 (6—13) 9 (5—12) 8 (4—13)
Температура тела, °С 37,4 (36,9—38,4) 37,7 (36,1—38,9) 37,4 (36,4—38,1)
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. 103 (84—111) 99 (77—108) 100 (79—106)
Диурез, мл/кг/ч 1,5 (0,5—2,1) 0,9 (0,4—1,8) 1,3 (0,2—2,8)
Лейкоциты, х109/л 13,3 (8,6—15,7) 11,2 (3,5—20,7) 14,9 (10,1—17,0)
Лейкоцитарный индекс интоксикации 13,8 (8,9—16,3) 11,2 (9,8—14,1) 12,9 (11,1—15,8)
Тромбоциты, х109/л 129 (41,0—177,5) 135 (59—181,5) 144 (42,5—228,5)
Калий, ммоль/л 4,1 (3,6—4,7) 4,1 (3,6—4,7) 3,7 (3,4—4,3)
Натрий, ммоль/л 137 (132—143) 144 (139—147) 140 (131 — 143)
Мочевина, ммоль/л 7,8 (5,4—10,0) 11,6 (8,7—15,3) 9,9 (7,2—14,0)
Креатинин, мкмоль/л 121 (78—176) 97 (86—215) 114 (91 — 166)
Аланинаминотрансфераза, Ед/л 26,5 (15—39) 22,5 (17—28) 27 (12,0—48,5)
Общий билирубин, мкмоль/л 18,2 (15,7—20,4) 16,3 (12,6—19,2) 17,8 (12,7—20,3)
Лактат, ммоль/л 1,97 (1,60—4,02) 1,68 (1,22—3,0) 1,84 (1,33—4,10)
рН 7,35 (7,29—7,47) 7,34 (7,30—7,45) 7,30 (7,21—7,42)
РаСо2, мм рт.ст. 15,5 (9,7—15,4) 31,6 (30,7—43,6) 46,25 (31,6—54,0)
ВЕ, ммоль/л -2,1 (-5,3—2,2) -3,7 (-10,1— -4,2) -3,3 (-7,9—3,0)
Индекс оксигенации 267 (224—329) 252 (212—302) 247 (218—310)
дований. Активность эндотоксина оценивали с помощью EAA-теста (Spectral Diagnostics Inc., Канада), который позволяет выявить наличие эндотоксина в крови при грам-отрицательной бактериальной инфекции, прогнозировать риск развития сепсиса на ранних сроках заболевания, определить показания к патогенетической терапии и оценивать эффективность проводимого лечения.
Принцип ЕАА-теста заключается в том, что при наличии в крови пациента эндотоксина он распознается и связывается иммуноглобулином М. После этого иммунный комплекс распознается комплементными рецепторами и подвергается фагоцитозу. При наличии зимозана в ней-трофилах возникает интенсивный респираторный взрыв, сопровождающийся свечением, которое улавливается при помощи метода люминол-зависимой хемилюминесценции, при этом интенсивность испускаемого света пропорциональна уровню активности эндотоксина в крови пациента. Интерпретация результата проводится следующим образом [21]: ЕАА <0,40 — низкая активность эндотоксина в крови, невысокий риск развития инфекционно-септиче-ских осложнений; ЕАА 0,40—0,59 — средний уровень активности эндотоксина в крови, высокая вероятность развития сепсиса; ЕАА >0,59 — высокий уровень активности эндотоксина в крови, диагностический критерий сепсиса, высокий риск развития септического шока.
Всем больным проводили вазопрессорную, респираторную и нутритивную поддержку, инфузионную и антибактериальную терапию, профилактику стрессорных язв желудочно-кишечного тракта и тромботических осложнений.
С целью оценки инвазивности гемодинамической поддержки рассчитывали катехоламиновый индекс [22]:
Катехоламиновый индекс = дофамин, мкг/кг/мин + добутамин, мкг/кг/мин + адреналин, мкг/кг/мин*100 + норадреналин, мкг/кг/мин*100.
ЭКГК проводили с использованием аппарата Multifiltrate (Fresenius Medical Care, ФРГ).
При проведении постоянной гемодиафильтрации применяли высокопроницаемые гемофильтры на основе поли-сульфоновой мембраны Ultraflux AVpaed (Fresenius Medical Care, ФРГ) с площадью поверхности 0,2 м2 и объемом заполнения 18 мл или Ultraflux AV400S (Fresenius Medical Care, ФРГ) с площадью поверхности 0,75 м2 и объемом заполнения 52 мл. Скорость кровотока составляла 3—10 мл/мин на 1 кг массы тела, при этом во избежание риска рециркуляции максимальная скорость кровотока не превышала 250 мл/мин. Скорость потока диализата и субституата находились в пределах 10—20 мл/мин на 1 кг массы тела.
Применяли постдилюционный режим введения замещающего раствора. Предельное соотношение скоростей потоков крови и субституата ограничено требованиями безопасности постдилюционного режима замещения и составляло 4:1. Подбор скорости ультрафильтрации выполняли индивидуально в зависимости от потребности конкретного пациента. Средняя продолжительность сеансов ЭКГК у пациентов 1-й группы составила 19 ч, у пациентов 2-й группы — 22,5 ч, у пациентов 3-й группы — 17 ч.
Показанием к применению гемоперфузии с полимик-сином у пациентов 3-й группы являлось наличие септического шока с увеличением концентрации эндотоксина более 0,6. Полимиксиновую гемоперфузию проводили с помощью колонки Toraymyxin PMX-20R (Toray Medical, Япония). Средняя продолжительность процедуры составила 6 ч.
Для обеспечения антикоагуляции при проведении ЭКГК применяли постоянную инфузию нефракционированного гепарина под контролем активированного частичного тром-бопластинового времени с целевыми значениями 70—90 с.
Статистический анализ. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS v. 22.0 (SPSS Inc.). Учитывая малый объем выборки, оценку ее соответствия закону нормального распределения осуществляли с помощью теста Шапиро—Уилка. Поскольку большинство данных не соответствовали закону нормального распределения, то все количественные показатели представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-го и 75-го перцентилей, QL—QH). Сравнение количественных переменных независимых выборок проводили с помощью непараметрического дисперсионного анализа Краскела— Уоллиса. Для выявления зависимостей использовали ранговый корреляционный анализ Спирмена. Для сравнения изменений параметров в группе применяли критерий Уил-коксона. Для выявления наиболее значимых клинико-ла-бораторных признаков использовали метод бинарной логистической регрессии, их прогностическую значимость оценивали с помощью ROC-анализа (площадь под кривой, /-индекс). Критический уровень значимости — значение 0,05 (p<0,05).
Результаты и обсуждение
При проведении описательного и корреляционного анализа с использованием семи переменных (оценки по шкалам PRISM, pSOFA, концентрация креатинина, мочевины и лактата в плазме крови, величина катехоламинового индекса и индекса оксигенации) у пациентов трех групп в за-
Таблица 3. Определение сопоставимости прогностических переменных Table 3. Comparison of predictive variables
Показатель 1-я группа (n=19) 2-я группа (n=21) 3-я группа (n=22)
Оценка по шкале PRISM-3, баллы 17,0 (15,0—19,0) 13,0 (6—20) 20 (16,0—22,0)
Оценка по шкале pSOFA, баллы 11,9 (9—15) 6 (3—13) 12 (10,5—15,0)
Креатинин, мкмоль/л 399 (367—463) 102 (89—167)а 112,5 (97—131)8
Мочевина, ммоль/л 34,2 (33,1—37,9) 10 (8,6—13,8)а 9,9 (4,1 — 13,2)s
Лактат, ммоль/л 6,5 (5,2—9,1) 4,1 (3,1—6,8) 6 (4,4—7,7)
Катехоламиновый индекс, баллы 4 (3—4) 3,8 (3,3—4) 4 (3—4)
SpO2/FiO2 199 (176—217) 246 (237—254)а 240,5 (225—256)б
Примечание. а — различия статистически значимы по сравнению с показателями у пациентов 1-й группы (р<0,001); б — различия статистически значимы по сравнению с показателями у пациентов 2-й группы (^<0,001).
висимости от сроков начала ЭКГК установлено, что только оценки по шкалам PRISM-3 и pSOFA, концентрация лак-тата и величина катехоламинового индекса не имеют статистически значимых различий между группами и корреляционных зависимостей между собой (табл. 3), это и послужило основанием для их выбора в качестве показателей, отражающих вероятность летального исхода у детей с сепсисом.
С помощью логистической регрессии установлено, что оценка по шкале PRISM имеет наибольшую прогностиче-
скую ценность у пациентов 2-й группы (р<0,047), тогда как оценка по системе pSOFA прогностически значима у детей 1-й и 2-й групп (р<0,039) (рис. 1).
Величина катехоламинового индекса имеет большую прогностическую ценность у пациентов 1-й и 2-й групп (р<0,045), что, вероятнее всего, отражает тяжесть состояния данных пациентов. Концентрация лактата более информативна у пациентов 2-й и 3-й групп (р<0,042) (рис. 2), что подтверждает различия в динамике показателей, описанных ранее.
PRISM-3
100-
» •
• •
о 60-'
и 40-
Г/-
20-
0-
1 I 1 1 1 I 1 1 40 60
10О-специфичность
100
100 —
S 60-
m 40-
0-
Группа Группа
-1 AUC R0C=0,557 20- / -1 AUC ROC—0,960
-2 AUC R0C=0,904 / -2 AUC ROC—0,913
3 AUC R0C=0,589 1 3 AUC ROC—0,590
I 1 1 1 I 1 1 1 I 1 1 20 40 60
10О-специфичность
100
Рис. 1. Прогностическая значимость оценки тяжести состояния детей с септическим шоком по шкалам PRISM-3 и pSOFA для прогнозирования летального исхода.
Fig. 1. Prognostic significance of PRISM-3 and pSOFA scores in children with septic shock regarding mortality.
Рис. 2. Прогностическая значимость катехоламинового индекса и концентрации лактата в крови для прогнозирования летального исхода у детей с септическим шоком, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции.
Fig. 2. Prognostic significance of catecholamine index and serum lactate for predicting lethal outcome in children with septic shock requiring extracorporeal hemocorrection.
Таблица 4. Вероятность летального исхода в зависимости от сроков начала экстракорпорпальной гемокоррекции Table 4. Risk of mortality depending on timing of extracorporeal hemocorrection
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа
ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р
Оценка по шкале PRISM-3, баллы 10,0 (0,8—119,3) 0,068 8,1 (0,4—172,6) 0,182 0,8 (0,07—10,70) 0,905
Оценка по шкале pSOFA, баллы 23,0 (1,1—520,1) 0,048 14,7 (0,7—307,8) 0,083 1,9 (0,2—22,2) 0,606
Катехоламиновый индекс 13,5 (1,5—123,8) 0,021 20,0 (1,7—241,7) 0,019 3,0 (0,3—34,6) 0,378
Концентрация лактата, ммоль/л 70,0 (3,7— 1317,9) 0,005 17,2 (0,8—390,9) 0,075 6,0 (0,5—70,7) 0,155
При расчете индекса Юдена у всех детей с сепсисом, нуждавшихся в ЭКГК, независимо от сроков ее начала, установлены общие точки отсечения для каждого критерия, позволяющие определить критические значения, при которых вероятность смертельного исхода достигает статистически значимого уровня.
Статистически значимыми факторами, свидетельствующими о высокой вероятности летального исхода, являются оценка по шкале pSOFA более 11 баллов, по шкале PRISM-3 более 15 баллов, величина катехоламиново-го индекса более 3,9 балла и концентрация лактата выше 6,9 ммоль/л.
Обращает на себя внимание, что вероятность летального исхода зависит от величины катехоламинового индекса, концентрации лактата в плазме крови, оценки по шкале РЫ^М-3 и меняется в зависимости от сроков начала ЭКГК (табл. 4). Оценка по шкале pSOFA >11 баллов обладает большей прогностической значимостью, и при максимально раннем проведении ЭКГК вероятность летального исхода уменьшается в 2 раза, что также подтверждается данными ROC-анализа зависимости исхода лечения от сроков начала ЭКГК (р=0,046).
Таким образом, оценку по шкале pSOFA более 11 баллов (рис. 3) можно рассматривать как абсолютное показание к незамедлительной экстракопоральной гемокоррекции уже на момент поступления пациента в ОРИТ, что подтверждается и данными ROC-анализа зависимости исхода лечения от сроков начала ЭКГК (р=0,046).
При ЭКГК с использованием полимиксиновой гемо-перфузии оценки по шкалам РИКМ-3 и pSOFA, а также величина катехоламинового индекса не являются прогностически значимыми для оценки вероятности летального исхода. Вероятность летального исхода у пациентов 1-й и 2-й групп в зависимости от концентрации лактата в плазме крови находится на одном уровне. В то же время у пациентов 3-й группы риск летального исхода снижается вдвое, при этом он статистически значимо связан с показателями концентрации лактата. Таким образом, можно утверждать, что раннее начало ЭКГК с применением полимиксиновой гемоперфузии способствует более быстрому восстановлению нормальной оксигенации тканей и благоприятному исходу сепсиса у детей, что подтверждается наличием статистически значимой корреляционной зависимости между концентрацией лактата в плазме крови и исходом заболевания.
При расчете индекса Юдена у всех детей с сепсисом, нуждающихся в ЭКГК, в зависимости от сроков ее начала установлены точки отсечения для каждого из семи ранее названных показателей, при которых вероятность смертельного исхода достигает статистически значимого уровня (табл. 5).
У детей 1-й группы с сепсисом статистически значимыми факторами, способствующими летальному исходу, являются оценка по шкале pSOFA выше 10 баллов, концентрация креатинина более 97 мкмоль/л и величина катехо-
OqeHKaVIS
Рис. 3. Влияние сроков начала экстракорпоральной гемокоррекции и оценки по шкале pSOFA на исход септического шока у детей. Fig. 3. Influence of timing of extracorporeal hemocorrection and pSOFA score on septic shock outcomes in children.
ламинового индекса более 3 баллов, при этом вероятность летального исхода у пациентов этой группы превышает 64,6%. У детей 2-й группы все рассматриваемые показатели имеют прогностическое значение и статистически значимы, в то время как у детей 3-й группы при максимально раннем применении ЭКГК (не позднее чем через 5 ч от появления клинических признаков септического шока) показатели гомеостаза, отражающие тяжесть состояния ребенка, не имеют прогностического значения и не определяют вероятность летального исхода.
Ограничением представленного исследования является малый размер выборки, поэтому с целью более точного определения прогностических диапазонов выявленных предикторов необходимо проведение многоцентровых исследований.
Выводы
1. Статистически значимыми факторами, свидетельствующими о высокой вероятности летального исхода у детей с сепсисом, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции, независимо от сроков ее начала, являются оценка по шкале pSOFA более 11 баллов, оценка по шкале PRISM-3 бо-
Таблица 5. Вероятность летального исхода при поступлении в ОРИТ в зависимости от тяжести состояния и сроков начала экстракорпоральной гемокоррекции
Table 5. Risk of mortality upon admission to ICU depending on clinical severity and timing of extracorporeal hemocorrection
Показатель Точка отсечения ОЯ при значении точки отсечения Критерий х2 J-index AUC ROC* P
1-я группа («=19)
Оценка по шкале PRISM, баллы >15 10,0 (0,84—119,30) 3,79 0,41 0,557 0,713
Оценка по шкале pSOFA, баллы >10 64,6 (2,7—1544,6) 11,8 0,82 0,960 <0,0001
Катехоламиновый индекс >3 13,5 (1,4—123,8) 5,8 0,57 0,784 0,005
SpO2/FiO2 <208 391 (7,0—21757,5) 18,0 1,0 1,0 <0,0001
Креатинин, мкмоль/л >437 12,2 (1,1 — 138,9) 11,1 0,64 0,784 0,009
Мочевина, ммоль/л >35,4 8,4 (0,76—93,4) 3,3 0,42 0,670 0,223
Лактат, ммоль/л >6,9 8,4 (0,76—93,4) 3,3 0,42 0,676 0,171
2-я группа («=21)
Оценка по шкале PRISM, баллы >20 84 (4,5—1564,3) 12,7 0,79 0,904 <0,0001
Оценка по шкале pSOFA, баллы >12 51,0 (2,3—1130,0) 11,2 0,77 0,913 <0,0001
Катехоламиновый индекс >3,8 84 (4,5—1564,3) 12,7 0,79 0,923 <0,0001
SpO2/FiO2 <241 84 (4,5—1564,3) 12,7 0,79 0,962 <0,0001
Креатинин, мкмоль/л >107 459,0 (8,3—25384,5) 20,0 1,000 1,000 <0,0001
Мочевина, ммоль/л >10,3 141 (5,1—3907,5) 16,4 0,923 0,952 <0,0001
Лактат, ммоль/л >4,3 141 (5,1—3907,5) 16,4 0,923 0,966 <0,0001
3-я группа («=22)
Оценка по шкале PRISM, баллы >27 37 (1,4—1014,5) 9,5 0,5 0,569 0,784
Оценка по шкале pSOFA, баллы >10 3,7 (0,17—80,2) 1,4 0,3 0,590 0,585
Катехоламиновый индекс >3,0 3,0 (0,3—34,6) 0,8 0,3 0,639 0,279
SpO2/FiO2 <219 51 (2,5—1057,1) 1,9 0,7 0,736 0,320
Креатинин, мкмоль >97 0,3 (0,03—2,7) 1,2 0,3 0,507 0,973
Мочевина, ммоль/л <5,9 0,1 (0,01—1,2) 4,0 0,5 0,639 0,537
Лактат, ммоль/л >5,9 13,8 (0,7—295,3) 4,7 0,6 0,764 0,022
Примечание. * — AUC ROC рассчитывается при всех возможных точках разделения.
лее 15 баллов, величина катехоламинового индекса более 3,9 балла и концентрация лактата выше 6,9 ммоль/л.
2. Оценка по шкале pSOFA более 11 баллов, оценка по шкале PRISM-3 более 15 баллов, величина катехоламинового индекса более 3,9 балла и концентрация лактата выше 6,9 ммоль/л при поступлении пациента в ОРИТ являются показанием к началу экстракорпоральной гемокоррекции.
3. Максимально раннее применение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции у детей с сепсисом является высокоэффективной терапевтической стратегией, способствующей максимально быстрому выздоровлению пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Середняков К.В., Александрович Ю.С.
Сбор и обработка материала — Середняков К.В. Статистическая обработка данных — Середняков К.В., Ры-бьянов В.В.
Написание текста — Пшениснов К.В., Середняков К.В. Редактирование — Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: A systematic review. Lancet. Respiratory Medicine. 2018;6(3):223-230. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30063-8
2. Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, Hebbar KB. Extracorporeal therapies in pediatric severe sepsis: findings from the pediatric health-care information system. Critical Care. 2015;19:397. https://doi.org/10.1186/s13054-015-1105-4
3. Mathias B, Mira JC, Larson SD. Pediatric sepsis. Current Opinion in Pediatrics. 2016;28(3):380-387. https://doi.org/10.1097/M0P.0000000000000337
4. Souza DC, Barreira ER, Shieh HH, Ventura AMC, Bousso A, Troster EJ. Prevalence and outcomes of sepsis in children admitted to public and pri-
vate hospitals in Latin America: a multicenter observational study. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2021;33(2):231-242. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20210030
5. Александрович Ю.С., Иванов Д.О., Пшениснов К.В. Сепсис новорожденных. Пособие для врачей. СПб: Изд-во СПбГПМУ; 2019. Aleksandrovich YuS, Ivanov DO, Pshenisnov KV. Sepsis novorozhdennykh. Posobie dlja vrachej. SPb: Izd-vo SPbGPMU; 2019. (In Russ.).
6. Prusakowski MK, Chen AP. Pediatric Sepsis. Emergency Medicine Clinics of North America. 2017;35(1):123-138. https://doi.org/10.1016/j.emc.2016.08.008
7. Garcia PCR, Tonial CT, Piva JP. Septic shock in pediatrics: The state-of-the-art. Journal of Pediatrics. 2020;96(suppl 1):87-98. https://doi.org/10.1016/j.jped.2019.10.007
8. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, Nadel S, Schlapbach LJ, Tasker RC, Argent AC, Brierley J, Carcillo J, Carrol ED, Carroll CL, Cheifetz IM, Choong K, Cies JJ, Cruz AT, De Luca D, Deep A, Faust SN, De Oliveira CF, Hall MW, Ishimine P, Javouhey E, Joosten KFM, Joshi P, Karam O, Kneyber MCJ, Lemson J, MacLaren G, Mehta NM, M0ller MH, Newth CJL, Nguyen TC, Nishisaki A, Nunnally ME, Parker MM, Paul RM, Randolph AG, Ranjit S, Romer LH, Scott HF, Tume LN, Verger JT, Williams EA, Wolf J, Wong HR, Zimmerman JJ, Kissoon N, Tissieres P. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Medicine. 2020;46(Suppl 1):10-67. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05878-6
9. Скрипченко Н.В. Менингококковая инфекция у детей. Руководство для врачей. СПб: Тактик-Студио; 2015.
Skripchenko NV. Meningokokkovaya infektsiya u detej. Rukovodstvo dlya vrachej. SPb: Taktik-Studio; 2015. (In Russ.).
10. Campsall PA, Laupland KB, Niven DJ. Severe meningococcal infection: A review of epidemiology, diagnosis, and management. Critical Care Clinics. 2013;29(3):393-409.
https://doi.org/10.1016/jxcc.2013.03.001
11. Лекманов А.У., Миронов П.И., Александрович Ю.С., Азовский Д.К., Попов Д.А., Пшениснов К.В., Музуров А.Л., Дегтярева Е.А. Сепсис у детей: федеральные клинические рекомендации (проект). Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021;11(2):241-292.
Lekmanov AU, Mironov PI, Aleksandrovich YuS, Azovsky DK, Popov DA, Pshenisnov KV, Muzurov AL, Degtyareva EA. Sepsis in children: federal clinical guidelines (project). Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2021;11(2):241-292. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/psaic969
12. Baker AH, Monuteaux MC, Eisenberg MA, Hudgins JD. Pediatric sepsis survival in pediatric and general emergency departments. The American Journal of Emergency Medicine. 2022;51:53-57. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.10.007
13. Brady RC. Meningococcal infections in children and adolescents: update and prevention. Advances in Pediatrics. 2020;67:29-46. https://doi.org/10.1016/j.yapd.2020.03.007
14. Iwagami M, Yasunaga H, Noiri E, Horiguchi H, Fushimi K, Matsubara T, Yahagi N, Nangaku M, Doi K. Potential survival benefit of polymyxin B he-moperfusion in septic shock patients on continuous renal replacement therapy: A propensity-matched analysis. Blood Purification. 2016;42(1):9-17. https://doi.org/10.1159/000444474
15. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, Schorr CA, Trzeciak S, Walker PM; EUPHRATES Trial Investigators. Effect of targeted polymyxin B hemo-perfusion on 28-day mortality in patients with septic shock and elevated endotoxin level: The EUPHRATES randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(14):1455-1463. https://doi.org/10.1001/jama.2018.14618
16. Riley AA, Watson M, Smith C, Guffey D, Minard CG, Currier H, Ak-can Arikan A. Pediatric continuous renal replacement therapy: have practice changes changed outcomes? A large single-center ten-year retrospective evaluation. BMC Nephrology. 2018;19(1):268. https://doi.org/10.1186/s12882-018-1068-1
17. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, Pottecher J, Joannes-Boyau O, Martin-Lefevre L, Jabaudon M, Mimoz O, Coudroy R, Ferrandiere M, Kipnis E, Vela C, Chevallier S, Mallat J, Robert R; ABDOMIX Group. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: A multicenter randomized control trial. Intensive Care Medicine. 2015;41(6):975-84. https://doi.org/10.1007/s00134-015-3751-z
18. Лобзин Ю.В., Музуров А.Л., Середняков К.В., Попа А.В., Кварац-хелия М.В., Абасеева Т.Ю., Панкратенко Т.Е. Сорбционные и диализные технологии экстракорпоральной гемокоррекции в терапии критических состояний у детей. Анестезиология и реаниматология. 2020;5:56-62.
Lobzin YuV, Muzurov AL, Serednyakov KV, Popa AV, Kvaratskheliya MV, Abaseeva TYu, Pankratenko TE. Sorption and dialysis technologies of extracorporeal blood purification in pediatric intensive care. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2020;5:56-62. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005156
19. Ярустовский М.Б., Самсонова Н.Н., Рогальская Е.А., Климович Л.Г., Плющ М.Г., Абрамян М.В., Кротенко Н.П., Ниязматов А.А. Экспресс-диагностика уровня эндотоксина в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2013;3:25-29.
Yarustovsky MB, Samsonova NN, Rogalskaya EA, Klimovich LG, Plyushch MG, Abramyan MV, Krotenko NP, Niyazmatov AA. Express diagnostics of endotoxaemia during postoperative period in cardiac surgical patients. AnesteziologiyaiReanimatologiya. 2013;3:25-29. (In Russ.).
20. Александрович Ю.С., Середняков К.В., Пшениснов К.В. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексной терапии септического шока у детей. Анестезиология и реаниматология. 2021;4:110-117. Aleksandrovich YuS, Serednyakov KV, Pshenisnov KV. Extracorporeal he-mocorrection in complex therapy of septic shock in children. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;4:110-117. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2021041110
21. Marshall JC, Foster D, Vincent JL, Cook DJ, Cohen J, Dellinger RP, Opal S, Abraham E, Brett SJ, Smith T, Mehta S, Derzko A, Romaschin A; MEDIC study. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. The Journal of Infectious Diseases. 2004;190(3):527-534.
https://doi.org/10.1086/422254
22. McIntosh AM, Tong S, Deakyne SJ, Davidson JA, Scott HF. Validation of the vasoactive-inotropic score in pediatric sepsis. Pediatric Critical Care Medicine. 2017;18(8):750-757. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001191
Поступила 03.05.2022 Received 03.05.2022 Принята к печати 11.09.2022 Accepted 11.09.2022
