CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №4, с. 27-34
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304127
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 4, pp. 27-34 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304127
Прогнозирование исходов тяжелых инфекций центральной нервной системы у детей
© К.Ю. ЕРМОЛЕНКО1, 2, К.В. ПШЕНИСНОВ2, Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ2
'ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург, Россия
РЕЗЮМЕ
Инфекции центральной нервной системы (ЦНС) — одна из основных причин детской смертности, необратимого поражения головного мозга и инвалидизации.
Цель исследования. Выявить факторы, определяющие исход тяжелых инфекций ЦНС у детей, нуждающихся в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Материал и методы. Дизайн — одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. Обследованы 98 пациентов — 66 (67%) мальчиков и 32 (33%) девочки. Средний возраст 3,1±3,7 года. Оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) составила 8,8±2,4 балла. У 43 (44%) пациентов диагностирован шок. Средняя продолжительность лечения в ОРИТ была 9,5±6,2 сут, длительность ИВЛ — 6,0±3,9 сут. Летальность составила 9%. В зависимости от исхода дети разделены на две группы: 1-я группа — выздоровление (п=88); 2-я группа — летальный исход (п=10). Все показатели регистрировали в первые 12 ч с момента поступления в ОРИТ.
Результаты. Выявлено три показателя, ассоциированных с летальным исходом: фракция выброса по Тейхольцу менее 60% (ОШ = 18,25 (95% ДИ 2,38—139,92); р=0,0052); количество тромбоцитов менее 117-109/л (ОШ = 15,55 (95% ДИ 2,02— 119,59); р=0,008); соотношение Бр02ДЮ2 <200 мм рт.ст. (ОШ = 14,0 (95% ДИ 3,13—62,55); р=0,0005). В математическую модель прогнозирования исходов инфекций ЦНС помимо трех указанных признаков включены среднее артериальное давление вне диапазона 55—75 мм рт.ст. и оценка по ШКГ менее 7 баллов. Классификационная способность модели равна 97,95% (АиС = 0,949; БЕ = 0,036 (95% ДИ 0,87—1,0)).
Заключение. Синдром малого сердечного выброса и системная гипоксия являются ключевыми факторами тяжелых инфекций центральной нервной системы, ассоциированными с летальным исходом у детей.
Ключевые слова: инфекции ЦНС, дети, неблагоприятный исход, прогноз.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ермоленко К.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-1628-1698 Пшениснов К.В. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Александрович Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Автор, ответственный за переписку: Пшениснов К.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ермоленко К.Ю., Пшениснов К.В, Александрович Ю.С. Прогнозирование исходов тяжелых инфекций центральной нервной системы у детей. Анестезиология и реаниматология. 2023;4:27-34. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304127
Prediction of the outcomes of severe central nervous system infections in children
© K.YU. ERMOLENKO1' 2, K.V. PSHENISNOV2, YU.S. ALEKSANDROVICH2
1St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia; 2Children's Scientific Clinical Center for Infectious Diseases, St. Petersburg, Russia
ABSTRACT
Background. Infections of the central nervous system (CNS) are one of the main causes of infant mortality, irreversible brain damage and disability.
Objective. To identify predictors of the outcome of severe CNS infections in ICU children.
Material and methods. A single-center retrospective observational study included 98 patients (66 (67%) boys and 32 (33%) girls) aged 3.1±3.7 years. The Glasgow Coma Scale (GCS) score was 8.8±2.4 points. Forty-three (44%) patients were diagnosed with shock. Mean length of ICU-stay was 9.5±6.2 days, duration of mechanical ventilation — 6.0±3.9 days. Mortality rate was 9%. Children were divided into two groups depending on the outcome: I — recovery (n=88), II — death (n=10). All indicators were assessed within 12 hours after admission to the ICU.
Results. We found three indicators associated with lethal outcomes: Teicholz ejection fraction <60% (OR 18.25 (95% CI 2.38—139.92); p=0.0052), platelet count < 117109/l (OR 15.55 (95% CI 2.02—119.59); p=0.008) and SpO2/FiO2 <200 mm Hg (OR 14.0 (95% CI 3.13—62.55); p=0.0005). In addition to these parameters, the model for predicting the outcomes of CNS infections included
mean arterial pressure outside the range of 55—75 mm Hg and GCS score <7. The classification power of the model was 97.95% (AUC=0.949; SE = 0.036 (95% CI 0.87—1.0)).
Conclusion. Low cardiac output syndrome and systemic hypoxia are key factors associated with mortality in children with severe CNS infections.
Keywords: CNS infections, children, poor outcome, prognosis.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Ermolenko K.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-1628-1698 Pshenisnov K.V. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Aleksandrovich Yu.S. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Corresponding author: Pshenisnov K.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Ermolenko KYu, Pshenisnov KV, Aleksandrovich YuS. Prediction of the outcomes of severe central nervous system infections in children. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;4:27-34. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202304127
Введение
В структуре детской заболеваемости частота инфекционных болезней превышает 90%, до 5% приходится на инфекции нервной системы [1].
Объективизация тяжести состояния, оценка эффективности интенсивной терапии и прогнозирование вероятности летального исхода у детей, находящихся в критическом состоянии, остаются крайне актуальной проблемой, что определяет необходимость поиска простых и достоверных клинико-лабораторных признаков, позволяющих оценить вероятность неблагоприятного течения заболевания [2—6].
Прогнозирование результатов лечения позволяет сделать обоснованный выбор терапевтической тактики, оценить ее эффективность и экономическую целесообразность, увеличивает надежность планирования ресурсов здравоохранения и улучшает качество оказания помощи [7, 8].
До настоящего времени окончательно не решен вопрос о том, какие клинико-лабораторные критерии являются наиболее значимыми для оценки вероятности неблагоприятного исхода тяжелых инфекций центральной нервной системы (ЦНС) у детей, госпитализированных по экстренным показаниям [9].
Имеются лишь единичные работы, посвященные поиску предикторов неблагоприятных исходов нейроинфекций у детей, в качестве которых рассматриваются клинико-лабо-раторные показатели (ранний возраст, длительно сохраняющиеся судороги), данные бактериологических исследований (пневмококковая этиология), особенности терапевтической тактики и организации лечебного процесса [10, 11]. Среди лабораторных критериев наиболее значимыми остаются показатели цереброспинальной жидкости, однако выполнение люмбальной пункции не всегда возможно у детей с выраженными клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии, что свидетельствует о необходимости поиска универсальных и доступных прогностических маркеров, включая факторы наследственности [12].
Наличие значительного количества исследований, демонстрирующих диагностическую и прогностическую ценность отдельных клинико-лабораторных показателей при критических состояниях, и отсутствие работ, посвященных оценке значимости совокупности признаков, определяющих исход тяжелых инфекций ЦНС в педиатрии, послужили основанием для настоящего исследования.
Цель исследования — выявить факторы, определяющие исход тяжелых инфекций центральной нервной системы у детей, нуждающихся в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Материал и методы
Работа выполнена на базе кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России — отделении реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Детский научный клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства» в период с 2016 по 2019 г.
Дизайн — одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. Одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (протокол №19/01 от 17.12.22). Обследованы 98 пациентов — 66 (67%) мальчиков и 32 (33%) девочки в возрасте от 1 мес до 18 лет, средний возраст составил 3,4±2,8 года.
Критерии включения: а) тяжелое течение инфекций ЦНС; б) необходимость проведения инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ); в) наличие синдрома системного воспалительного ответа.
Критерии исключения: пациенты с органическими заболеваниями ЦНС.
Дети с врожденной и генетической патологией в исследование не включены.
Чаще всего у детей имел место бактериальный гнойный менингит, диагноз энцефалита установлен в 25% случаев. Средняя оценка по шкале комы Глазго при поступлении составила 8,8±2,4 балла. У 43 (44%) пациентов при поступлении в ОРИТ диагностирован септический шок. Средняя продолжительность лечения в ОРИТ была 9,5+6,2 сут, длительность ИВЛ — 6,0+3,9 сут. Летальность составила 9%. Смерть пациента в ОРИТ определена как неблагоприятный исход заболевания. В зависимости от исхода заболевания все дети разделены на две группы: 1-й группа — выздоровление («=88); 2-я группа — летальный исход («=10). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Всем пациентам проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее оценку показателей гемограммы, коагулограммы, биохимического анализа крови, газового состава и кислотно-основного состояния крови. Для оценки степени выраженности органной дисфункции использовали шкалу pSOFA. Все показатели регистрировали в первые 12 ч с момента поступления в ОРИТ.
С целью оценки степени выраженности внутричерепной гипертензии осуществляли измерение диаметра зрительного нерва с оболочками и проводили транскраниальную нейросонографию с доплерометрией в динамике. Ультразвуковые исследования выполняли с помощью линейного и конвексного датчика ультразвуковой диагностической системы Mindray М7 (Mindray, КНР).
Интенсивную терапию проводили в соответствии с отечественными и международными рекомендациями с целью предотвращения и устранения внутричерепной ги-пертензии.
Статистическую обработку материала выполняли с использованием программных средств пакетов Statistica for Windows v. 10 (StatSoft Inc., США). Мощность выборки оценивали с помощью ¿-критерия для независимых выборок, который составил 0,91, что свидетельствует о ее достаточном объеме [13]. Проверку данных на соответствие нормальному
закону распределения проводили с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Поскольку все анализируемые показатели соответствовали нормальному закону распределения, результаты анализа представлены в виде среднего значения (Ме) и сигмального отклонения (БП). Проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок проводили с помощью критериев Стьюдента и Пирсона х2. Для анализа связи между признаками применяли ранговый корреляционный анализ — критерий Спирмена [14]. Прогностическое моделирование осуществляли с помощью дискриминантного анализа.
Результаты
Для выявления наиболее значимых предикторов неблагоприятного исхода тяжелых инфекций ЦНС у детей сопоставлены клинико-лабораторные показатели и данные инструментального обследования в остром периоде заболевания (табл. 2).
Статистически значимые различия между группами характерны для оценки по шкале комы Глазго, отношения 8р02^Ю2 и количества тромбоцитов. Наибольшую прогностическую значимость продемонстрировал показатель фракции выброса по Тейхольцу.
Таблица 1. Характеристика пациентов в зависимости от исхода заболевания Table 1. Characteristics of patients in both groups
Показатель 1-й группа 2-я группа Р
Возраст, годы 3,28+2,1 4,60+2,1 >0,05
Длительность лечения в ОРИТ, сут 11,69+5,77 2,2+2,25 <0,05
Длительность ИВЛ, ч 157,43+93,01 52,8+50,02 <0,05
Катехоламиновый индекс 5 (0—24) 112,5 (71,25—115) <0,05
Оценка по шкале pS0FA на момент поступления в ОРИТ, баллы 7,54+2,85 12,40+2,88 <0,05
Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Таблица 2. Характеристика клинико-лабораторных признаков в зависимости от исхода Table 2. Clinical and laboratory signs in both groups
Показатель 1-я группа 2-я группа Р
Оценка по шкале комы Глазго, баллы 9,25+0,53 7,5+1,06 <0,05
Частота сердечных сокращений, уд/мин 133,45+7,17 158,0+30,60 >0,05
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. 95,95+16,92 85,30+16,92 >0,05
Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст. 56,16+3,27 48,60+12,66 >0,05
Среднее артериальное давление, мм рт.ст. 69,42+3,13 60,83+13,92 0,05
Sp02/Fi02 236,27+9,75 150,0+32,67 <0,05
Количество тромбоцитов, -109/л 237,55+32,77 104,9+68,31 0,01
Церебральная оксиметрия, % 88,5+6,5 84,2+10,3 >0,05
Фракция выброса, % 66,71+2,00 59,0+2,99 0,01
Объем инфузионной терапии от возрастной потребности, % 80,5+6,78 86,53+8,79 >0,05
Гемоглобин, г/л 98,8+3,45 108,64+5,41 >0,05
Лейкоциты, -109/л 17,17+2,87 12,1+3,12 >0,05
Натрий, ммоль/л 143,4+4,36 139,91+5,42 >0,05
Глюкоза, ммоль/л 6,161+1,13 6,93+2,56 >0,05
Креатинин, мкмоль/л 61,34+5,48 53,55+7,51 >0,05
Аланинаминотрансфераза, МЕ/л 42,33+3,24 28,56+4,12 >0,05
Аспартатаминотрансфераза, МЕ/л 50,12+3,48 47,82+4,23 >0,05
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и сигмального отклонения: Me±SD.
Таблица 3. Определение достоверности предикторов методом х2 Пирсона Table 3. Analysis of predictors by Pearson's х2 method
Выжившие пациенты Умершие пациенты
Показатель («=88 О («=10) Р
« % n %
Систолическое артериальное давление вне возрастной нормы 60 68,2 7 70,0 0,9
Диастолическое артериальное давление вне возрастной нормы 61 69,3 7 70,0 0,96
Среднее артериальное давление вне диапазона 55—75 мм рт.ст. 62 70,5 2 20,0 0,0015
Частота сердечных сокращений вне возрастной нормы 34 38,6 2 20,0 0,25
Количество тромбоцитов менее 117-109/л 55 62,5 2 20,0 0,01
Объем инфузионной поддержки менее 80% от потребности 49 55,7 8 80,0 0,14
Фракция выброса менее 60% 63 71,6 2 20,0 0,002
Оценка по шкале комы Глазго менее 7 баллов 35 39,8 2 20,0 0,22
SpO2/FЮ2 менее 200 61 69,3 1 10,0 0,00027
Анемия более 115 г/л 77 87,5 8 80,0 0,51
Количество лейкоцитов вне возрастной нормы 59 67,0 5 50,0 0,28
Концентрация натрия вне диапазона 135—145 ммоль/л 79 89,8 6 60,0 0,008
Гликемия менее 2,2 ммоль/л 30 34,1 4 40,0 0,71
Креатинин вне возрастной нормы 54 61,4 6 60,0 0,93
Аланинаминотрансфераза вне возрастной нормы 82 93,2 9 90,0 0,71
Аспартатаминотрансфераза вне возрастной нормы 61 69,3 6 60,0 0,54
С целью объективной оценки клинико-лабораторных параметров различных возрастных групп проведен анализ таблиц сопряженности методом х2 Пирсона, который позволил определить статистическую значимость различий двух показателей — параметр в диапазоне возрастных нормальных показателей или вне его (табл. 3).
Значимость факторов для прогнозирования неблагоприятного исхода тяжелых инфекций ЦНС у детей представлена на рис. 1.
Сопоставление данных клинико-лабораторного и инструментального обследования в зависимости от исхода заболевания без учета этиологии возбудителя позволило выявить универсальные предикторы неблагоприятного исхода у детей с тяжелыми инфекциями ЦНС. В качестве факторов, достоверно увеличивающих вероятность неблагоприятного исхода при нейроинфекциях у детей, выявлены следующие: тромбоцитопения — количество тромбоцитов менее 117-109/л, оценка по шкале комы Глазго менее 7 баллов, низкий уровень фракции выброса, оцененный по методу Тейхольца менее 60%, показатели среднего артериального давления (АД), выходящие за рамки 55—77 мм рт.ст., и низкий индекс Горовица — менее 200.
Несмотря на наличие ряда факторов, значительно увеличивающих вероятность неблагоприятного исхода при нейроинфекциях у детей, достоверно оценить вероятность летального исхода на основании только одного параметра не удалось, что послужило основанием для разработки математической модели прогноза.
Выявлено, что риск летального исхода наиболее высок при фракции выброса по Тейхольцу менее 60% (отношение шансов (ОШ) = 18,25), количестве тромбоцитов менее 117-109/л (ОШ=15,55), индексе Горовица менее 200 (0Ш=14,0), что свидетельствует о необходимости оценки этих показателей у всех пациентов ОРИТ. Оценка по шкале комы Глазго менее 7 баллов и значения среднего АД вне диапазона 55—77 мм рт.ст. также увеличивали риск летального исхода, однако были статистически незначимы (табл. 4).
На основании выявленных факторов разработана прогностическая модель, включающая в себя 5 признаков:
оценку по шкале комы Глазго менее 7 баллов, низкий индекс Горовица — менее 200, значения среднего АД, выходящие за рамки 55—77 мм рт.ст., тромбоцитопению — количество тромбоцитов менее 117-109/л и низкий уровень фракции выброса, оцененный по Тейхольцу менее 60% (табл. 5).
Для оценки вероятности неблагоприятного исхода рассчитывали показатели линейных дискриминантных функций ЛДФ1 (выжившие пациенты) и ЛДФ2 (умершие пациенты).
На основании сравнения значений ЛДФ1 и ЛДФ2 прогнозировали развитие неблагоприятного исхода нейроин-фекций у детей в случае, если ЛДФ2>ЛДФ1.
ЛДФ1=-58,06+2,56Х1+0,78Х2+1,73Х3+0,0004Х4+0,18Х5
ЛДФ2=-36,68+2,75Х1+0,68Х2+1,58Х3-0,0068Х4+0,1Х5
Все признаки модели имели достаточный уровень значимости. Классификационная способность модели в среднем составляет 97,95% (табл. 6).
Для проверки прогностической значимости регрессионной модели использовали ROC-анализ, результаты которого подтвердили высокую прогностическую способность созданной модели: АиС = 0,949; 8Е = 0,036 (95% ДИ 0,87—1,0) (рис. 2).
Обсуждение
На основании анализа клинико-лабораторных и инструментальных показателей у детей с тяжелым течением инфекций ЦНС выявлены только 5 признаков, оказывающих существенное влияние на исход, 4 из которых являются маркерами тяжелых нарушений системной перфузии.
Клинически значимым параметром оказалась оценка по шкале комы Глазго, которая у умерших пациентов была менее 7 баллов в 100% случаев. Однако показатели, отражающие эффективность церебральной перфузии, в частности оксигенация головного мозга, не имели существенных различий в зависимости от исхода и не были прогностически значимыми.
Рис. 1. Значимость факторов при прогнозировании неблагоприятного исхода инфекций центральной нервной системы у детей.
ФВ — фракция выброса; ВП — возрастная потребность; ЧСС — частота сердечных сокращений.
Fig. 1. Significance of factors in predicting the adverse outcome of CNS infections in children.
Аспартатаминотрансфераза -Аланинаминотрансфераза Креатинин
Гликемия -Натриемия Лейкоциты Анемия -Индекс Горовица Оценка по шкале комы Глазго, баллы -ФВ по Тейхольцу Объем инфузионной терапии в % от ВП Тромбоцитопения -ЧСС -
Систолическое артериальное давление Среднее артериальное давление -Диастолическое артериальное давление
0,001 0,01 0,1 1,0 10
Отошение шансов
100
Таблица 4. Относительные риски летального исхода Table 4. Relative risks of mortality
Показатель
Среднее артериальное давление вне диапазона 55—75 мм рт.ст.
Фракция выброса по Тейхольцу менее 60%
Оценка по шкале комы Глазго менее 7 баллов
Количество тромбоцитов менее 117-109/л
Sp02/Fi02<200
Лейкопения, анемия и гипопротеинемия также не являлись предикторами летального исхода у детей с тяжелым течением нейроинфекций, хотя другие авторы подтвердили их прогностическую значимость у пациентов ОРИТ [15—18].
Одним из симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном исходе, была тромбоцитопения, которая имела место у всех умерших пациентов уже при поступлении в ОРИТ. Вероятнее всего, основной причиной ее развития явился так называемый феномен «потребления тромбоцитов», обусловленный их активацией, хемотаксисом и изоляцией в микроциркуляторном русле [19, 20].
Отношение шансов 95% ДИ p
3,22 0,7—14,75 0,131
18,25 2,38—139,92 0,0052
3,66 0,47—28,13 0,21
15,55 2,02—119,59 0,008
14,0 3,13—62,55 0,0005
Известно, что тромбоциты являются уникальными активаторами врожденных иммунных реакций, поэтому уменьшение их количества свидетельствует о нарушениях клеточного звена иммунитета в иммунодефицитном состоянии смешанного генеза [20, 21].
Статистически значимые различия между группами выявлены при сравнении значений индекса Горовица, который был значительно ниже у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания. Учитывая, что в исследование не включены пациенты с первичным поражением легких тяжелой степени и острым респираторным дистресс-син-
Таблица 5. Признаки, включенные в модель прогнозирования неблагоприятного исхода тяжелых инфекций у детей Table 5. Signs in the model for predicting the adverse outcome of severe infections in children
Наименование признака
Коэффициенты
ЛДФ1 (выжившие пациенты)
ЛДФ2 (умершие пациенты)
Среднее артериальное давление 2,5677 2,7504 0,11
Фракция выброса по Тейхольцу 0,7826 0,6869 0,08
Оценка по шкале комы Глазго 1,7349 1,5823 0,43
Тромбоциты 0,0004 -0,0068 0,03
Индекс Горовица 0,1835 0,1001 0,000
Константы -58,0631 -36,6802 —
Примечание. ЛДФ — линейная дискриминантная функция.
Таблица 6. Оценка эффективности модели Table 6. Evaluation of model effectiveness
Исходы наблюдавшиеся
Исходы прогнозируемые
Прогнозируемая вероятность исходов
выжившие пациенты
умершие пациенты
всего детей
Выжившие пациенты Умершие пациенты Всего в прогнозе
87 1
88
1
9
10
88 10 98
98,86364 90,00000 97,95918
1-Specificity
Рис. 2. ROC-кривая, отражающая значимость прогностической модели (AUC=0,949).
Fig. 2. ROC curve for prognostic model (AUC=0.949).
дромом, можно предположить, что низкие значения индекса Горовица связаны с тканевой гипоксией на фоне системной гипоперфузии и декомпенсированного метаболического ацидоза [22].
Наличие системной гипоперфузии подтверждается выявленными различиями в показателях среднего АД и фракции выброса в зависимости от исхода заболевания. В частности, уровень среднего АД и значение фракции выброса были существенно ниже у умерших пациентов уже в пер-
вые часы лечения в ОРИТ, что свидетельствует о прогностической значимости данных показателей.
Отдельного обсуждения заслуживают низкие значения фракции выброса у детей с неблагоприятным исходом тяжелых инфекций ЦНС, что является доказательством вторичного поражения миокарда инфекционного генеза.
Учитывая, что одним из ключевых механизмов внутричерепной гипертензии является снижение уровня церебрального перфузионного давления на фоне системной гипоперфузии тяжелой степени, можно утверждать, что среднее АД и фракция выброса являются ключевыми показателями у детей, и требуется их тщательная коррекция при проведении мероприятий интенсивной терапии у данной категории пациентов.
По мнению экспертов Европейской ассоциации педиатрической и неонатальной интенсивной терапии, целевое среднее АД у детей старше 12 лет должно составлять 65 мм рт.ст., за исключением пациентов, у которых изначально имеется артериальная гипертензия, при этом уровень АД не является единственным целевым параметром, на который следует ориентироваться при лечении пациентов с нестабильной гемодинамикой, что особенно справедливо для пациентов с острой церебральной недостаточностью [23].
Аналогичные рекомендации представлены в работе A.L. Davis и соавт. (2017), в которой отражены ключевые принципы гемодинамической поддержки при септическом шоке у детей. Авторы полагают, что среднее АД у детей с септическим шоком в возрасте от 0 до 7 лет должно находиться в диапазоне 58—65 мм рт.ст. [24].
Завершая обсуждение полученных результатов, следует отметить, что только комплексная оценка тяжести состояния пациента и анализ представленной совокупности предикторов неблагоприятного исхода тяжелых инфекций ЦНС у детей позволяют более объективно подходить к раннему выявлению пациентов групп риска, поскольку отдельно взятый изолированный признак не отражает всех имеющихся нарушений гомеостаза и не является прогностически значимым.
Заключение
Синдром малого сердечного выброса и системная гипоксия являются ключевыми факторами, ассоциированными с летальным исходом тяжелых инфекций центральной нервной системы у детей. На основании полученных результатов разработана модель прогнозирования неблагоприятных исходов тяжелых инфекций центральной нервной системы у детей, включающая в себя 5 клинико-лабораторных признаков: низкий уровень фракции выброса по Тейхольцу, тромбоцитопению, низкий индекс Горовица, низкую оценку по шкале комы Глазго и значения среднего артериального давления, выходящие за диапазон 55—77 мм рт.ст.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Березовская Т.С., Мироманова Н.А., Мироманов А.М. Особенности клинических проявлений инфекционного поражения центральной нервной системы у детей. Acta Biomedica Scientifica. 2018;3(4):31-37. Berezovskaya TS, Miromanova NA, Miromanov AM. Features of clinical manifestations of infectious lesions of the central nervous system in children. Acta Biomedica Scientifica. 2018;3(4):31-37. (In Russ.). https://doi.org/10.29413/ABS.2018-3.4.5
2. Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II. Хирургия. 2002;10:60-69. Svetukhin AM, Zvyagin AA, Slepnev SYu. Systems for an objective assessment of the severity of the condition of patients. Part II. Khirurgiya.
2002;10:60-69. (In Russ.).
3. Murphy DJ, Cluff LE. SUPPORT: Study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatment. Journal of Clinical Epidemiology. 1990;43:1-123.
4. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С., Липин А.С., Казиахмедов В.А., Козубов М.Ю., Пастухова Н.К. Предикторы исхода тяжелой политравмы у детей: ретроспективное когортное мультицентровое исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;4:69-78. Pshenisnov KV, Aleksandrovich YuS, Lipin AS, Kaziakhmedov VA, Ko-zubov MYu, Pastukhova NK. Predictors of the outcome of severe polytrauma in children: a retrospective cohort multicenter study. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2021;4:69-78. (In Russ.).
5. Александрович Ю.С., Середняков К.В., Рыбьянов В.В., Пшениснов К.В. Прогнозирование исхода септического шока у детей, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции. Анестезиология и реаниматология. 2022;(6):44-51.
Aleksandrovich YuS, Serednyakov KV, Rybyanov VV, Pshenisnov KV. Prediction of septic shock outcome in children requiring extracorporeal hemo-correction. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;(6):44-51. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206144
6. Гизатуллин Р.Х., Салимгареев А.А., Ахмадеева Э.Н., Франц М.В. Информативность шкал оценки тяжести состояния у новорожденных. Практическая медицина. 2013;6(75):78-80.
Gizatullin RKh, Salimgareev AA, Akhmadeeva EN, Frants MV. Informa-tiveness of the scales for assessing the severity of the condition in newborns. Prakticheskayameditsina. 2013;6(75):78-80. (In Russ.).
7. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Раннее энтеральное питание при критических состояниях. Вестник интенсивной терапии. 2012;1:65-67. Lekmanov AU, Erpuleva YuV. Early enteral nutrition in critical conditions. Vestnik intensivnoj terapii. 2012;1:65-67. (In Russ.).
8. Лянгузов А.В., Лучинин А.С., Игнатьев С.В., Парамонов И.В. Предикторы летального исхода у онкогематологических больных с инфекционными осложнениями в отделении реанимации. Анестезиология и реаниматология. 2023;(1):33-38.
Lyanguzov AV, Luchinin AS, Ignatyev SV, Paramonov IV. Predictors of ICU mortality in patients with hemoblastosis and infectious complications. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;(1):33-38. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301133
9. Прометной Д.В., Александрович Ю.С., Шмаков А.Н. Предикторы летального исхода у госпитализированных в экстренном порядке детей: результаты ретроспективного когортного исследования. Вопросы современной педиатрии. 2017;16(5):424-430.
Использование данной модели в клинической практике позволит не только выявить пациентов с высокой вероятностью летального исхода непосредственно при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии без использования сложных лабораторно-инструментальных методов диагностики, но и проводить цель-ориентированную терапию полиорганной дисфункции с учетом индивидуальных особенностей ребенка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
Prometnoi DV, Aleksandrovich YuS, Shmakov AN. Predictors of death
in emergency hospitalized children: results of a retrospective cohort study. Voprosy sovremennojpediatrii. 2017;16(5):424-430. (In Russ.). https://doi.org/10.15690/vsp.v16i5.1807
10. Васильева Ю.П., Скрипченко Н.В., Климкин А.В., Вильниц А.А., Марченко Н.В., Остапенко Б.В. Ультразвуковая нейровизуализация как технология скрининговой диагностики патологии центральной нервной системы у детей. Практическая медицина. 2020;18(6):83-96. Vasil'eva Yu P, Skripchenko NV, Klimkin AV, Vil'nits AA, Marchenko NV, Ostapenko BV. Ultrasound neuroimaging as a technology for screening diagnostics of pathology of the central nervous system in children. Praktiche-skaya meditsina. 2020;18(6):83-96. (In Russ.). https://doi.org/10.32000/2072-1757-2020-6-83-96
11. Misra UK, Kalita J, Bhoi SK. Spectrum and outcome predictors of central nervous system infections in a neurological critical care unit in India: A retrospective review. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2014;108(3):141-146. https://doi.org/10.1093/trstmh/tru008
12. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A, Doctor A, Davis A, Duff J, Dugas MA, Duncan A, Evans B, Feldman J, Fel-met K, Fisher G, Frankel L, Jeffries H, Greenwald B, Gutierrez J, Hall M, Han YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernan L, Kiff J, Kissoon N, Kon A, Irazuz-ta J, Lin J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R, Nadel S, Nguyen T, Nicholson C, Peters M, Okhuysen-Cawley R, Poulton T, Relves M, Rodriguez A, Rozenfeld R, Schnitzler E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A, von Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B, Zimmerman J, Zuckerberg A. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine. 2009;37(2):666-688. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000002573
13. Лихванцев В.В., Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Каданцева К.К., Кузовлев А.Н. Определение объема выборки. Анестезиология иреани-матология. 2020;6:77-86.
Likhvantsev VV, Yadgarov MYa, Berikashvili LB, Kadantseva KK, Kuzovlev AN. Sample size estimation. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2020;6:77-86. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006177
14. Кузовлев А.Н., Ядгаров М.Я., Рябова Е.В., Гончарова Д.Д., Переходов С.Н., Лихванцев В.В., Берикашвили Л.Б. Выбор метода статистического анализа. Анестезиология и реаниматология. 2021;3:88-93. Kuzovlev AN, Yadgarov MYa, Ryabova EV, Goncharova DD, Pere-hodov SN, Likhvantsev VV, Berikashvili LB. Choosing the right statistical test. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;3:88-93. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103188
15. Кецко Ю.Л., Лунина А.В., Гусякова О.А. Сравнительный анализ взаимосвязи клинико-лабораторных данных с исходом сепсиса в ОРИТ. Тольяттинский медицинский консилиум. 2016;3-4:30-36.
Ketsko YuL, Lunina AV, Gusyakova OA. Comparative analysis of the relationship between clinical and laboratory data and the outcome of sepsis in the ICU. Tol'yattinskijmeditsinskijkonsilium. 2016;3-4:30-36. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/2072-2354.2016.0.1-2.75-81
16. Ali AM, Kunugi H. Hypoproteinemia predicts disease severity and mortality in COVID-19: a call for action. Diagnostic Pathology. 2021;16(1):1-3. https://doi.org/10.1186/s13000-021-01092-5
17. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeu-len M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis [published correction appears in New England Journal of Medicine. 2005;352(9):950]. New England Journal of Medicine. 2004;351(18):1849-1859. https://doi.org/10.1056/NEJMoa040845
18. Орлов Ю.П., Говорова Н.В., Ночная Ю.А., Руднов В.А. Анемия воспаления: особенности, необходимость и возможность коррекции. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;1:20-35.
Orlov YuP, Govorova NV, Nochnaya YuA, Rudnov VA. Anemia of inflammation: features, the necessity for and possibility of correction (literature review). Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2019;1:20-35. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-1-20-35
19. Серебряная Н.Б., Якуцени П.П. Тромбоциты в развитии сепсиса, септического шока и синдрома полиорганной недостаточности. Медицинская иммунология. 2020;22(6):1085-1096.
Serebryanaya NB, Yakutseni PP. Platelets in the development of sepsis, septic shock and multiple organ failure syndrome. Meditsinskaya immunologiya. 2020;22(6):1085-1096. (In Russ.). https://doi.org/10.15789/1563-0625-BPI-2090
20. Серебряная Н.Б., Якуцени П.П., Климко Н.Н. Роль тромбоцитов в патогенезе бактериальных инфекций. Журнал инфектологии. 2018;9(4):5-13. Serebryanaya NB, Yakutseni PP, Klimko NN. The role of platelets in the pathogenesis of bacterial infections. Zhurnal infektologii. 2018;9(4):5-13. (In Russ.).
https://doi.org/10.22625/2072-6732-2017-9-4-5-13
21. Осовских В.В., Васильева М.С., Баутин А.Е., Киселева Л.Н. Прогностическое значение отдельных маркеров гиперкоагуляции при сепсисе. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;3:66-73.
Osovskikh VV, Vasileva MS, Bautin AE, Kiseleva LN. Prognostic value of selected hypercoagulability markers in sepsis. A prospective study. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2020;3:66-73. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-3-66-73
22. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И. Интенсивная терапия критических состояний у детей. СПб: Издательство Н-Л; 2014. Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Gordeev VI. Intensivnaya terapiya kriti-cheskikh sostoyanij u detej. SPb: Izdatel'stvo N-L; 2014. (In Russ.).
23. Singh Y, Villaescusa JU, da Cruz EM, Tibby SM, Bottari G, Saxena R, Guillen M, Herce JL, Di Nardo M, Cecchetti C, Brierley J, de Boode W, Lemson J. Recommendations for hemodynamic monitoring for critically ill children-expert consensus statement issued by the cardiovascular dynamics section of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Critical Care. 2020;24(1):620. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03326-2
24. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC, Okhu-ysen-Cawley RS, Relvas MS, Rozenfeld RA, Skippen PW, Stojadinovic BJ, Williams EA, Yeh TS, Balamuth F, Brierley J, de Caen AR, Cheifetz IM, Choong K, Conway E Jr, Cornell T, Doctor A, Dugas MA, Feldman JD, Fitzgerald JC, Flori HR, Fortenberry JD, Graciano AL, Greenwald BM, Hall MW, Han YY, Hernan LJ, Irazuzta JE, Iselin E, van der Jagt EW, Jeffries HE, Kache S, Katyal C, Kissoon N, Kon AA, Kutko MC, MacLaren G, Maul T, Mehta R, Odetola F, Parbuoni K, Paul R, Peters MJ, Ranjit S, Reuter-Rice KE, Schnitzler EJ, Scott HF, Torres A Jr, Weingarten-Arams J, Weiss SL, Zimmerman JJ, Zuckerberg AL. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061-1093. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002425
Поступила 11.03.2023 Received 11.03.2023 Принята к печати 02.04.2023 Accepted 02.04.2023
