CC BY
12
36
Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
Применение Севофлурана при операциях реваскуляризации миокарда
Тнымкулов Т.Э.
Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова, г.Алматы. УДК 616.12 - 089.819:615.211
Севофлураннын земодинамикалы; ;асиеттер'1 ;аз/'р квп ;ызы;тырады. Бз бул залозендардiн миокард рева-скуляризациялау кезнде нау;астардын земодинамикасы эсерн зерттед/'к. 60 нау;ас 2 топ;а бол/'нд/': 1- тоталды тамыр ш анестезиясы; 2- севофлюран неззнде анесте-
Несмотря на усовершенствование методик кардиоплегии электрокардиографические, гистологические и биохимические признаки инфаркта миокарда возникают у 25% пациентов при реваскуляризации миокарда; у 10% интраоперационно развивается острая сердечная недостаточность; 10% переносят острый инфаркт миокарда [1,2,3,4]. Метод фармакологического прекондиционирования миокарда севофлураном дает возможность дополнительной защиты миокарда в период аноксии [5,6,7]. Сообщения о гемодинамических эффектах севофлурана во время операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения остаются неоднозначными и противоречивыми [8].
Цель работы
- изучение кардиопротективного эффекта севофлурана, на основании динамики показателей специфических маркеров повреждения миокарда и оценка его влияния на изменения показателей центральной гемодинамики при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением (ИК).
Материал и методы
Изучены особенности течения анестезии у 60 пациентов (56 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 45 до 66 лет, страдающих ишемической болезнью сердца, которым были выполнены операции аорто-коронарного шунтирования с ИК в условиях различных вариантов анестезии: тотальная внутривенная анестезия с использованием фентанила, кетамина, диазепама, пропофол 30 человек (1 группа) и ингаляционная анестезия на основе севофлурана и фентанила 30 человек (2 группа). Всем больным применялась стандартная премедикация: накануне вечером и утром в день операции за 40 минут до операции per os 5 мг седуксен, фенобарбитал 100 мг, димедрол 10 мг. За 30-40 минут до подачи в операционную внутримышечно вводился: промедол 0,3 мг/кг и димедрол 0,1 мг/кг. У всех больных индукцию осуществляли последовательным введением фентанила (4,3 мкг/кг), кетамина (2-3 мг/кг) и диазепама (0,07 мг/кг). Миоплегический эффект достигался введением пипе-курония бромида (0,1 мг/кг). Данные характеристик пациентов представлены в (Таблице 1).
Таблица 1.Распределение пациентов по весу, росту, полу, возрасту, тяжести исходного состояния и объема операции.
ТВА (n- 30) севофлуран (n-30)
Пол, М/Ж 28/2 28/2
Возраст, лет 59 ± 5,9 57 ± 7,5
Вес, кг 84 ± 11,3 84 ± 9,4
зия. Севофлуран гемодинамикага дурыс эсер/'н тиг'зед'!, миокардтын насосты; ;ызмет ¡н 14%-15%-га жа;сартады. Севофлураннын, кардиопротективт1 эсерлер кен зерттел1п жатыр.
Рост, см 167 ± 6,4 167 ± 7,8
Фракция изгнания, % 55 ± 10,3 54 ± 10,7
ЕигоБсоге, баллы сред. (диапазон). 2 ± 1,1 (0-3) 1,5 ± 1,2 (0-4)
Количество шунтов сред. (диапазон) 4 ± 1,2 (2-5) 4,2 ± 0,8 (2-5)
Время пережатия аорты, мин 85 ± 25,8 75,1 ± 20,2
Время ИК, мин 123,2 ± 27,1 121,2 ± 25,2
Не было различий в группах по данным характеристикам.
Поддержание анестезии в 1 группе: фентанил 3,3-11 мкг/ кг/ч, диазепам 0,04 ± 0,04 мг/кг/час, кетамин 1,97±0,9 мг/кг/час, пропофол в дозе 2-6 мг/кг/ч. Во 2 группе фентанил вводится в дозе 5,1±3 мкг/кг/час, севофлуран 0,7±1,3 об.%.
Гемодинамический мониторинг осуществляли с помощью монитора NIHON KOHDEN (Япония). Для удобства анализа и статистической обработки выделили 5 этапов: 1)стабильная анестезия; 2) после стернотомии; 3) после системной гепа-ринизации; 4) после введения протамин сульфата; 5) после стягивания грудины. Для определения сердечного выброса термодилюционным методом через правую внутреннюю яремную вену по методу Сельдингера устанавливался в легочную артерию катетер Swan-Ganz. В остальных случаях расчет гемодинамических показателей и кислородтранспортной функции кровообращения проводился по принципу Фика.
С целью изучения кардиопротективного эффекта севофлурана брались специфические маркеры повреждения миокарда: Тропонин Т, КФК-МВ и миоглобин. Заборы производились на следующих этапах: стабильная анестезия до кожного разреза, по прибытию в отделение интенсивной терапии и через сутки после окончания операции.
Данные обрабатывались статистическими методами с использованием t-критерия для количественных данных в программе Microsoft Excel 2003. Достоверными считали различия при р<0,05. Данные выражали как среднее ± стандартное отклонение (М±а).
Результаты и обсуждение
В результате исследования было выявлена относительная стабильность показателей системной гемодинамики во время операции и анестезии в двух группах (таблица 2).
Во всех группах имеется четкая тенденция, как до искусственного кровообращения, так и в постперфузионном периоде - увеличение частоты сердечных сокращений на 8 - 24 мин -1 ( р<0,05) по сравнению с исходными значениями. На 2 и 3 этапах ЧСС в группе севофлурана на 7 - 10% меньше по сравнению с ТВА (р<0,05), что связано отрицательным хроно-тропным эффектом последнего. В двух группах САД на 3, 4 и
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
37
Таблица 2 Изменение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в группах.
Показатели Этапы
1 2 3 4 5
ЧСС, мин -1 1 67,3±13,5 71,2±13,2* 76,3±15,8* 88,4±17,4* 88,4±17,5*
2 62±13 64±12# 70±14*# 86±17* 84±17*
САД (мм. рт.ст) 1 84,6±13,2 89,1±15,5 77,7±12,1* 72,1±10,9* 72,6±10,4*
2 85±14 87±14 76±14* 72±10* 72±12*
ДЛА (мм.рт.ст.) 1 15±11 17±3 14±7 18±8 17±7
2 14±5 17±5 14±2 15±7 13±4
ДЗЛК (мм.рт.ст.) 1 7±5 8±4 9±5 12±6* 12±6*
2 8±6 11±5* # 9±3 # 6±5 7±3 #
ЦВД (мм.рт.ст.) 1 5±1 5±1 5±2 8±2* 8±2*
2 4±2 5±2* 5±2 7±2* 8±2*
МОС (л/мин) 1 4,5±1,3 4,2±1,4 3,6±1,4* 5,6±2* 5,3±1,8*
2 4,9±1,7 4,6±1,8 4,3±1,5*# 6±1,9* 6,5±2,1*#
СИ (л/мин/м2) 1 2,3±0,6 2,1±0,7 1,9±0,7* 2,9±1* 2,8±1*
2 2,5±0,9 2,3±0,9 2,2±0,7*# 3±0,9* 3,3±1* #
ОПСС (дин/с/см5) 1 1621±620 1771±613 1820±756 970±365* 1056±410*
2 1480±606 1593±522 1443±577# 937±276* 869±336*#
ЛАС (дин/с/см5) 1 192±241 144±96 104±54 89±67 112±55
2 132±33 136±45 121 ±22* 117±29* 78±20
УО (мл) 1 69±20 59±19* 50±23* 62±25 57±23*
2 80±29 72±24* # 65±27# 65±23 71±28*#
ИУРЛЖ (г- м/м2) 1 42±15 38±15 28±15* 33±18* 30±13*
2 47±17 44±17 32±10* 32±11 35±13#
ИУРПЖ (г- м/м2) 1 8±6 7±2 11±10 10±12 10±7*
2 6±2 7±2 5±2 8±4* 7±2
Примечания: 1) *- достоверные различия по сравнению с 1 этапом; 2) # - достоверные различия между 1 и 3 группами на этапах лечения (р<0,05).
в основной группе. На 5 этапе ИУРЛЖ в целевой группе на 16,7% больше по сравнению с ТВА, что говорит о более высокой производительности сердца в основной группе. Вазодилятацион-ный эффект севофлурана виден на 3 этапе, где ЛАС снижается на 15 дин/с/ см5 (8,3%) по сравнению с исходным значением (р<0,05).
Отмечается достоверное повышение Тропонина Т, КФК-МВ, мио-глобина по сравнению с исходом на 2 и 3 этапах. На 2 и 3 этапе уровень тропонина Т на 0,5 нг/мл меньше в основной группе по сравнению с ТВА (р<0,05) (Таблица 3).
Уровень КФК-МВ меньше на 11 нг/ мл, а миоглобина на 7 нг/мл в группе севофлурана по сравнению с ТВА (р<0,05), что подтверждает кардио-протективный эффект севофлурана.
Выводы
Применение у больных ишемической болезнью сердца ингаляционной анестезии на основе севофлурана при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения характеризуется более благоприятными показателями гемодинамики по сравнению с тотальной внутривенной анестезией и отчетливым кардиопротективным эффектом в послеоперационном периоде.
Таблица 3 Динамика кардиомаркеров на 3 этапах.
Группа 1 Группа 2
Т 1 Т 2 Т 3 Т 1 Т 2 Т 3
Тропонин Т нг/мл 0,02 ± 0,02 0,6 ± 0,8* 0,7±0,7* 0,01±0,002 0,2 ± 0,1*# 0,2±0,1*#
КФК-МВ нг/мл 3,8 ± 1,7 26 ± 20,5* 27,9 ± 25,9* 4,1 ± 2,1 17,4 ± 5,4*# 20,9 ± 8,3*
Миоглобин нг/мл 101,9 ± 67,2 467,4±226,9* 410,7±190,1* 94,5 ± 88 460,8±156,1*# 374,1±379,9*
Литература
1. Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Гудымович В.Г. Механизмы кардиопротекторного действия севофлурана. // Вестник интенсивной терапии, 2007г, №4. с. 3 - 10.
2. Жумадилов А.Ш. Усовершенствование анестезиологического обеспечения операций
5 этапах уменьшается на 7-15 мм рт.ст. (18%) по сравнению с исходными значениями (р<0,05). В постперфузионном периоде ДЗЛК в группе севофлурана меньше на 40% по сравнению с контрольной группой (р<0,05), что косвенно говорит о более высокой насосной функции левого желудочка в группе севофлурана, учитывая, что по ЦВД межгрупповых различий не было. МОС на 3 этапе в группе ТВА на 0,7 л/мин меньше, а на 5 этапе на 15% меньше по сравнению с основной группой (р<0,05), что говорит о кардиопротективном эффекте севофлурана. В постперфузионном периоде СИ был выше в группе севофлурана на 15,2% по сравнению с ТВА (р<0,05). После ИК ОПСС снижается во всех группах по сравнению с исходными значениями: в группе ТВА на 35%, а в группе севофлурана на 41,3% (р<0,05). На 5 этапе ОПСС в 1 группе на 187 дин/с/см5 больше по сравнению с севофлураном. В группе севофлура-на УО на 5 этапе больше на 19,7% по сравнению с ТВА, что говорит о более высокой насосной функции левого желудочка
коронарного шунтирования у больных со сниженной сократимостью миокарда: автореф. дис.д.м.н. - М., 2007. - С. 1 - 3.
3. Пашеев А.В., Баялиева А.Ж., Шпанер Р.Я. Влияние современных ингаляционных анестетиков на прекондиционирование и защиту миокарда. // Вестник интенсивной терапии , - 2007, - №4, - С. 6770.
4. Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. и др. Сердечный тропо-нин I у больных инфарктом миокарда, динамика его содержания в крови и связь с объемами некроза. //Кардиология. - 1998. № 9 - С. 23-26.
5. Яворовский А.Г., Задорожный М.В., Зайцева С.В., Винницкий
Л.В., Исаева А.М., Бунятян А.А. Фармакологическое прекондиционирование миокарда с использованием севофлюрана и изофлю-рана у кардиохирургических пациентов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - М., 2006. - Т. 7, № 5. - С. 201.
6. Stefan G. De Hert Anesthetic Preconditioning: How Important Is It in Today's Cardiac Anesthesia? Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 20, No 4 (August), 2006: pp 473-476.
