CC BY
10
Сравнительная оценка гемодинамического и кардиопротективного эффектов изофлюрана и севофлюрана при аорто-коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения
Е.М. Миербеков, Ж.Т. Артыкбаев, Т.К. Куандыков, Т.Э. Тнымкулов Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова
Изофлуран мен севофлураннъщ цан айналымына жэне ЖYрекке жацсы эсерi кецшен зерттелуде. Бул жумыста осы екi анестетиктщ эсерлерiн салыстырмалы турде зерттелдi. Жасанды цан айналымы жагдайында жасалган цолца-тэж тамырларын жалгау операциясы жасалган 28 науцасца зерттеу ЖYргiзiлдi.Севофлураннъщ цан айналымына жэне ЖYрекке жацсы эсерi, изофлуранан 2 еседен квп екет аныцталды.
Cardioprotective the effect and haemodynamic properties isoflurane and sevoflurane are widely studied. In the given research these properties were compared. 28 patients which have been investigated spent aorto - coronary shunting in the conditions of artificial blood circulation. Sevoflurane possesses more expressed cardioprotective effect than isoflurane that is reflected in lower level specific cardiomarkers in postperfusional the period and beneficial effect on system haemodynamics.
Фармакологическое прекондиционирование галогенсодержащими анестетиками является основным направлением защиты миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений наряду с кардиоплегией. [1,2,3,4]. В отличии от кардиоплегии и ишемического прекондициони-рования механизмы фармакологической кардио-протекции не вполне ясны и большинство работ в этом направлении являются экспериментальными. Представителями данной группы, вызывающими наибольший интерес являются изофлюран и севофлюран. Резко отличается влияние этих препаратов на системную и внутрисердечную гемодинамику, что объясняет большой интерес к этим препаратам именно у ишемических больных [6,7]. Основным механизмом фармакологического прекондиционирования является активация сар-колеммальных и митохондриальных К+ АТФ-кана-лов приводящая в конечном итоге к замедлению клеточного метаболизма и снижению потребления энергии клеткой [5,7,8]. Особая роль отводится активации протеинкиназы С которая также активирует К+ АТФ-каналы и дополнительные факторы защиты клетки. Несмотря на общие механизмы кардиопротекции выраженность ее у этих препаратов может быть различной [2, 6, 9].
Цель работы
Сравнить гемодинамические эффекты и кардио-протек-тивные свойства изофлурана и севофлу-рана при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением ИК.
Материал и методы
Изучены особенности течения анестезии у 28 пациентов, которым были выполнены операции реваскуляризации в условиях ИК. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. В зависимости от вида используемого анестетика все пациенты были разделены на 2 равнозначные группы. Группы отличались использованием ингаляционного анестетика: в 1 группе (14 пациентов) использовался изофлуран, во 2 группе (14 пациентов) использовался севофлуран. Всем больным применялась стандартная премедикация: накануне вечером и утром в день операции за 40 минут до операции per os 5 мг седуксен, фенобарбитал 100 мг, димедрол 10 мг. За 30-40 минут до подачи в операционную внутримышечно вводился: про-медол 0,3 мг/кг и димедрол 0,1 мг/кг.
У всех больных индукцию осуществляли последовательным введением фентанила (5-7 мкг/кг), кетамина (2-3 мг/кг) и диазепама (0,07 мг/кг) дробно на фоне ингаляции 100% кислородом через маску. В качестве миорелаксанта у всех больных применялся пипекурония бромида (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии в 1 группе проводилось ингаляцией изофлурана (0,6-1,2 МАК), во 2 группе ингаляцией севофлурана (0,5-1,1 МАК) фентанил использовался в дозе (3-8мкг/кг/ч). Для поддержания миорелаксации использовался пипекурония бромид. На травматичные этапы добавляли фентанил 0,2-0,3 мг. Ингаляционная анестезия и искусственная вентиляция легких проводилась наркозно-дыхательной аппаратурой «Primus»
44
Вестник хирургии Казахстана
Таблица 1 - Характеристика пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях ИК.
изофлуран (n - 14) севофлуран (n -14)
Пол, М/Ж 14/0 13/1
Возраст, лет 56 ± 5,8 57 ± 5,9
Фракция изгнания, % 53 ± 9,1 50 ± 10,8
ЕигоБсоге, баллы сред. (диапазон). 1,9 ± 0,1 (0-3) 1,8 ± 0,2 (0-3)
Количество шунтов сред. (диапазон) 4,2 ± 1,3 (2-5) 3,7 ± 2,2 (1-7)
Время пережатия аорты, мин 88 ± 23,9 81 ± 30,4
Время ИК, мин 128 ± 20,2 125 ± 34,3
Не было различий в группах по данным характеристикам
(Drager, Германия), с контролем показателей сатурации, механики вентиляции, капнометрии, концентрации ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе, их минимальная альвеолярная концентрация (МАК). Газовый состав крови и кислотно-щелочное состояние определялись на аппарате ABL 5 (Radiometer, Дания). Гемодина-мический мониторинг осуществляли с помощью монитора NIHON KOHDEN (Япония). Интраопе-рационно проводился мониторинг и регистрация ЭКГ, ЧСС, инвазивного и неинвазивного АД, ЦВД, центральную и периферическую термометрию,
Таблица 2 Изменение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в группах.
1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап
АД, мм.рт.ст. 1 83±9,2 86±14,3 75±6,5* 74±11,6* 73±9,7*
2 86±14,4 84±13,6 78±12,4* 70±10,5* 74±12,4*
ЧСС, уд/мин 1 70±13,4 71±14,8 79±19 101±10,7* 102±12,9*
2 63±14,2 66±11,9* 75±15,3* 93±8,9* 93±10,5*#
МОС, л/мин 1 4,7±1,6 4.8±1,6 4,4±0,9 5,3±1,1* 5,4±1,1
2 6±2,4 5,7±2,2 5,6±2,4 7±2,5 7,6±2,8*
СИ, л/мин/м2 1 2,3±0,9 2,5±1 2,2±0,5 0,4±2,7* 2,7±0,4
2 3±1,1 3±1,1 2,9±1,2 3,6±1,2 4±1,4*
ОПСС, дин /с/см-5 1 1424±382,8 1493±450,4 1259±440* 969±360,1* 944±263,3*
2 1300±667,7 1293±587,4 1230±802 821±299,5* 783±434,8*
Доставка О2, мл/мин/м2 1 510±214,8 506±202 551±410 490±270,9 476±217,7*
2 593±200,1 571 ± 208,6 514±190,7* 495±168,2 600±271,4
Потребление О2, мл/мин/м2 1 82±14,8 83±12,2 85±15,3 96± 21,9* 99±19,3*
2 85±12,9 87±12,4 81±11,4 83±11,1# 90±14,8*
*- р<0,05 по сравнению с исходом. #- р < 0,05 между группами.
пульсоксиметрию, почасовой диурез.
Для оценки результатов исследования измеряли уровень кардиомаркеров в периоперационном периоде: тропонин Т, КФК-МВ и миоглобин. Заборы производились на следующих этапах: стабильная анестезия до кожного разреза, по прибытию в отделение интенсивной терапии и через сутки после окончания операции.
ИК проводили в условиях умеренной гипотермии 30-32°C. Расчет показателей центральной, периферической гемодинамики и кислородтранс-портной функции кровообращения проводился по принципу Фика. Для удобства анализа и статистической обработки выделили 5 этапов: 1) стабильная анестезия; 2) стернотомия; 3) системная гепаринизация; 4) нейтрализация гепарина; 5) стягивания грудины.
Статистическую обработку данных проводили на компьютере Pentium 4. Данные обрабатывались статистическими методами с использованием t-критерия для количественных данных; критерия хи - квадрат и Фишера для качественных данных в программе Microsoft Excel 2003. Достоверными считали различия при р < 0,05. Данные выражали как среднее ± стандартное отклонение (М±а).
Результаты исследования и их обсуждение
Динамика гемодинамических показателей представлена в (таблице 2). Среднее АД в обеих группах достоверно снижалось после системной гепариниза-ции и в постперфузионном периоде по сравнению с исходом, но оставалась в пределах оптимальных значений.
По сравнению с исходом к концу операции достоверно увеличивается ЧСС в обеих группах, в большей степени в контрольной группе, что связано с положительным хронотропным эффектом изофлурана. Имеется достоверная разница в ЧСС на 5 этапе (102±12,9 уд/мин) в 1 и во 2 группе (93±10,5 уд/ мин) (р<0,05), что указывает на преимущество севоф-лурана [6,9]. Показатели глобальной сократительной способности миокарда, сердечный выброс и сердечный индекс достоверно улучшаются по сравнению с исходом в обеих группах. Снижение ОПСС в пост-
Таблица 3 - Динамика кардиомаркеров на этапах исследования (нг/мл).
Группа 1 Группа 2
S 1 S 2 S 3 S 1 S 2 S 3
Тропонин Т 0,01 0,4±0,3 1,8±1,3*# 0,01 0,3±0,1* 0,7±0,9*
КФК-МВ 3,3±0,8 22,9±10,3 34,4±21,5* 4,1±2,2 19,4±4,7* 38,4±37,1*
Миоглобин 78,3±45,1 548,6±151,1* 1071,3±1324,9* 107,9±100,9 513±150,1* 486,5±370,9
* - р<0,05 по сравнению с исходом
# - р<0,05 между группами
перфузионном периоде по сравнению с исходом может быть связано как гипотензивным эффектом галогенов (в первую очередь изофлурана), так и с системным воспалительным ответом. Достоверно увеличивается потребление О2 в 1 и 2 группах на 5 этапе относительно исхода до (99±19,3 и 90±14,8 мл/мин/м2 соответственно), что было связано с согреванием и пробуждением больного. После нейтрализации гепарина достоверно меньше потребление О2: в основной группе 83±11,1 мл/мин/м2 и в контрольной 96±21,9 мл/мин/м2 (р<0,05), что указывает о лучшем кислородном при использовании севофлурана
Выявляется меньший уровень тропонина Т на 3 этапе в основной группе 0,7±0,9 нг/ мл и 1,8±1,3 нг/ мл в контрольной (р<0,05) (Таблица 3), что указывает о более выраженном карди-опротективном эффекте севоф-лурана. В других исследованиях таких различий выявлено не было [2,3].
Выводы
1. Севофлуран, по сравнению с изофлураном, обладает более благоприятным влиянием на кислородный баланс, что выражается в меньшем (на 14%) потреблении кислорода к концу операции.
2. В сравнении с изофлураном, кардиопротектив-ный эффект севофлурана (по данным кардиомар-кера тропонина Т) в постперфузионном периоде выражен более чем в 2 раза.
Литература.
1. Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. и др. // Кардиология.-1998. № 9. С.23-26.
2. Задорожный М.В., Яворовский А.Г., Зюляева Т.П.и др.// Анестезиол. и реаниматол.2008. № 5.С. 4 - 8.
3. Задорожный М.В., Яворовский А.Г.// Анестезиол. и реаниматол.2006.№ 5.С. 95 -98.
4. Мизиков В.М., Бунятян А.А. //Анестезиол. и реаниматол.2006.№ 5.С. 91-94.
5. Сидоренко Г.И., Гурин А.В., Сополева Ю.В., Иосава И.К.// Кардиология1997.№10.С. 4 - 16.
6. Cope D.K., Impastato W.K., Cohen M.V., Downey J.M.// Anesthesiology. 1997.Vol. 86.P. 699-709.
7. Kemp M., Donovan J., Higham H., Hooper J.//Br. J. An 2004. Vol. 93 P.63-73.
8. Miyawaki H., Ashraf M. // Circ. Res. 1997. Vol. 80 P. 790-799.
9. Zaugg M., Lucchinetti E., Spahn D.R. et al. //Anesthesiology. 2002. Vol. 97.P.4-14.
