CC BY
4
Таблица 3. Показатели HbA1c у детей Саратовской области в 2011 г.
Возрастная группа
Количество человек
НЬЛ1с в группе, %
SD НЬДс в группе, %
0—4 года 5—9 лет 10—14 лет 15—17 лет Все пациенты
27 94 178 149 448
8,39+0,30 8,05+0,19 8,63+0,15 8,61+0,25 8,47+0,18
1.71 1,86 2,06
1.72 1,81
НЬА,0, %
11
8,35
1111
1-й 2—3-й 4—5-й 6—10-й >10
Длительность заболевания, гады
Рис. 3. Средний уровень HbA1c у детей Саратовской области в зависимости от длительности заболевания.
лучшую компенсацию. По нашим данным, средний НЬЛ1с в этой группе составил 7,78+0,19% и достоверно отличался от всех других групп. У детей с большей длительностью заболевания показатели компенсации были несколько хуже, но практически не зависели от стажа болезни (НЬЛ1с 8,35+0,19% на 4—5-й год болезни, 8,66+0,13% при длительности 5—10 лет и 8,57+0,31% при стаже более 10 лет).
Далее нами проанализированы данные о степени компенсации СД у детей, находящихся на помповой ин-сулинотерапии. Всего в Саратовской области на сегодняшний день 35 (7,8%) детей и подростков вводят инсулин с помощью помп.
Использование инсулиновых помп у детей с СД в Саратовской области происходит с 2006 г. Вначале помпы устанавливались пациентам в федеральных медицинских учреждениях (в том числе, в клинике Саратовского меду-ниверситета), с 2009 г. — также и в ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» в рамках объемов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Всего за 2009—2011 гг. в ГУЗ «СОДКБ» установлены 19 помп.
На сегодняшний день оказание ВМП является в регионе единственным финансовым источником для бесплатной установки помп пациентам. При этом, к сожалению, в Саратовской области обеспечение расходными материалами для помп относится к исключительной прерогативе пациентов, что в ряде случаев приводит к отказу родителей от их использования в последующем, в течение 1—1,5 лет после установки. Нам известно по крайне мере о 8 подобных случаях. Таким образом, возможность проведения помповой инсулинотерапии определяется в настоящее время не только медицинскими показаниями, но, в первую очередь, финансовыми возможностями семьи пациента.
Анализируя эффективность помповой инсулиноте-рапии, мы установили следующее. Во всех сравниваемых
группах показатели гликированного гемоглобина у больных, длительно (непрерывно более 1 года) использующих помпу, были лучше, чем при применении классической интенсифицированной инсулинотерапии.
У всех 35 детей уровень НЬЛ1с составил в среднем — 7,87+0,25% (минимальное значение — 5,9%, максимальное — 10,8%, медиана — 7,1%, мода — 7,9%, SD — 1,23), хотя статистически достоверной разницы со всей когортой пациентов не получено, что, очевидно, обусловлено значительными отличиями в размерах изучаемых кластеров (35 на помпе и 413 без нее).
В то же время эффективность помповой терапии дополнительно демонстрируют другие статистические параметры: существенно меньшая медиана НЬЛ1с (7,1% против 8,2% среди всех детей) и мода НЬЛ1с (7,9% против 8,2%).
Наилучший эффект от использования помп отмечен у подростков. У 17 пациентов этого возраста средний уровень НЬЛ1с составил всего лишь 7,60+0,56%, что свидетельствовало о практически полной компенсации заболевания.
Вывод. Таким образом, стандартные методы описательной статистики позволяют сделать вывод о значительной эффективности использования помповой инсу-линотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом. В заключение необходимо указать, что более широкое использование инсулиновых помп в настоящее время ограничивается финансовыми возможностями как пациентов, так и региональных органов управления здравоохранением. В то же время, очевидно, что существующая система оказания медицинской помощи имеет определенный дефицит финансирования (прежде всего в дотируемых регионах), в том числе в системе ОМС, и не сможет обеспечить широкое распространение помп. С нашей точки зрения, программа массового применения инсулиновых помп может быть реализована в системе лекарственного страхования, механизм которого в Российской Федерации только начинает разрабатываться.
ПОМПОВАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ: РАЗМЫШЛЕНИЯ КЛИНИЦИСТА
Сибилева Е.Н.1,2 *, Коробицина Г.В.2, Кондакова Е.Г.2, Малик Е.И.3
Неверный государственный медицинский университет; 2 Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова, Архангельск; 3Городская детская клиническая больница, Северодвинск
*е-таП: [email protected]
Наш опыт работы с инсулиновыми помпами составил 5 лет. За этот период на помповую инсулинотерапию по
желанию родителей переведено 20 детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет со стажем диабета от 6 мес до 8 лет. Используются помпы и традиционные, и последнего поколения с функцией постоянного контроля гликемии в режиме реального времени. Приверженность помповой терапии сохраняется у 16 человек, 4 (20%) детей отказались от помпы в течение первых 3—6 мес с момента установки. Повод отказа от помпы: невозможность управления, обусловленная низкой компьютерной грамотностью родителей и опекунов, несбывшиеся надежды относительно того, что помпа — это решение всех проблем, связанных с управлением диабетом, нехватка времени у родителей маленьких детей. Ни разу не было отказа по материальным причинам, хотя среднемесячные затраты на расходные материалы на помпы и тест полоски составляют 9—10 тыс. руб. Мы убедились, помпа — всего лишь средство для введения инсулина, и оно не гарантирует успеха в достижении оптимального гликемического контроля. Результаты гликемического контроля среди наблюдаемых детей характеризуются внутри- и межиндивидуальной вариабельностью. Суточная вариабельность гликемии от 5,2 до 10,1 ммоль/л, показатели уровня НЬА1с варьируют от 5,0 до 11,6%. Среднее значение НЬА1с — 8,32%. Идеальный гликемический контроль имеют лишь 43,8% пациентов. Как изменить ситуацию, учитывая высокие затраты на обслуживание помпы? На основании своего опыта работы с пациентами мы полагаем: назначению постоянной помповой инсулинотерапии должно обязательно предшествовать использование «пробной помпы». Пациент должен почувствовать, «подходит» ли ему помпа или нет, справится ли он с теми требованиями, которые необходимы при использовании этого технического устройства, соответствуют ли его ожидания действительности; управление помпой — своеобразный вариант системного микромониторинга, поэтому пользователь должен обладать не только мотивацией, но, самое главное, определенной долей креативности. Именно мотивированные, креативные подростки и родители маленьких детей легко справляются с задачами по управлению сахарным диабетом при использовании помповой инсулинотерапии. Именно у этих детей идеальные значения гликированного гемоглобина и низкая вариабельность суточной гликемии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОМПОВОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
Солтаханов Э.М.1*, Кострова И.Б.2, Абусуев С.А.1, Джабраилова М.М.2, Алиомарова П.М.2
дагестанская государственная медицинская академия; 2 ГБУ «Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева», Махачкала
*е-таП: [email protected]
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения инсулиновой помпы у детей с сахарным диабетом 1-го типа (СД1).
Материал и методы. В качестве метода компенсации СД1 применили дозатор инсулина — помпу. В исследуемую группу вошел 21 пациент с СД1. Средний возраст
детей составлял 12,18+2,9 года (от 6 до 16 лет). Средняя продолжительность заболевания была 5,41+2,84 года (от 1 года до 10 лет). Условием для контроля была продолжительность помповой терапии не менее 3 мес. Анализ эффективности помповой инсулинотерапии был проведен с использованием данных клинико-метаболического контроля: оценивались показатели гликемии натощак, НЬА1с, среднесуточной дозы инсулина из расчета на массу тела.
Результаты исследования. На фоне интенсифицированной инсулинотерапии большая часть обследованных пациентов находились в состоянии декомпенсации. Уровень гликемии натощак был 13,68+6,68 ммоль/л. В целом уровень гликированного гемоглобина составил 10,59+2,28%. Суточная доза инсулина из расчета на 1 кг массы тела составляла 0,91+0,23 Ед/кг/сут. Учитывая сложность достижения компенсации СД режимом интенсифицированной инсулинотерапии было решено перевести пациентов на режим непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью дозатора — инсулиновой помпы. Не ранее чем через 3 мес помповой инсулинотерапии у пациентов провели контрольное исследование уровней гликемии натощак и гликированного гемоглобина. Данные показатели на фоне помповой инсулинотерапии достоверно (р<0,001) улучшились и составили: гликемия натощак — 7,4+1,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 7,6+1,12%. Суточная доза инсулина также снизилась до 0,79+0,26 Ед/кг/сут. У пациентов на фоне помповой инсулинотерапии реже стали фиксироваться случаи гипогликемии. Случаев гликемии натощак свыше 10 ммоль/л на фоне непрерывной подкожной инфузии инсулина не наблюдалось.
Вывод. Применение непрерывной подкожной инфу-зии инсулина — помповой инсулинотерапии — у детей с СД1 позволило улучшить клинико-метаболические показатели. Снижение уровня гликированного гемоглобина указывает на лучшую компенсацию на фоне помповой инсулинотерапии. Режим помповой инсулинотерапии дает относительно большую свободу в суточном режиме питания и физической активности, однако требует и большей обученности в использовании инсулиновой помпы и большей комплаентности детей и их родителей.
ОТ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ К ВЫСОКИМ ТЕХНОЛОГИЯМ: ОПЫТ ПОМПОВОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
Таранушенко Т.Е.1*, Панфилова В.Н.1, Терентьева О.А.2, Корешкова Н.Д.2, Петрова М.Н.2
1 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; 2Красноярская краевая детская клиническая больница
*е-таП: [email protected]
Признавая значительные успехи, достигнутые в терапии сахарного диабета (СД), следует отметить, что трудоемкое лечение при этом заболевании не может в полной мере удовлетворить как больных, так и врачей и ученых. Поэтому поиск новых способов управления сахарным диабетом не прекращается. К новым технологиям управления инсулино-зависимым СД относят помповую инсулинотерапию.
