CC BY
6
желанию родителей переведено 20 детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет со стажем диабета от 6 мес до 8 лет. Используются помпы и традиционные, и последнего поколения с функцией постоянного контроля гликемии в режиме реального времени. Приверженность помповой терапии сохраняется у 16 человек, 4 (20%) детей отказались от помпы в течение первых 3—6 мес с момента установки. Повод отказа от помпы: невозможность управления, обусловленная низкой компьютерной грамотностью родителей и опекунов, несбывшиеся надежды относительно того, что помпа — это решение всех проблем, связанных с управлением диабетом, нехватка времени у родителей маленьких детей. Ни разу не было отказа по материальным причинам, хотя среднемесячные затраты на расходные материалы на помпы и тест полоски составляют 9—10 тыс. руб. Мы убедились, помпа — всего лишь средство для введения инсулина, и оно не гарантирует успеха в достижении оптимального гликемического контроля. Результаты гликемического контроля среди наблюдаемых детей характеризуются внутри- и межиндивидуальной вариабельностью. Суточная вариабельность гликемии от 5,2 до 10,1 ммоль/л, показатели уровня НЬА1с варьируют от 5,0 до 11,6%. Среднее значение НЬА1с — 8,32%. Идеальный гликемический контроль имеют лишь 43,8% пациентов. Как изменить ситуацию, учитывая высокие затраты на обслуживание помпы? На основании своего опыта работы с пациентами мы полагаем: назначению постоянной помповой инсулинотерапии должно обязательно предшествовать использование «пробной помпы». Пациент должен почувствовать, «подходит» ли ему помпа или нет, справится ли он с теми требованиями, которые необходимы при использовании этого технического устройства, соответствуют ли его ожидания действительности; управление помпой — своеобразный вариант системного микромониторинга, поэтому пользователь должен обладать не только мотивацией, но, самое главное, определенной долей креативности. Именно мотивированные, креативные подростки и родители маленьких детей легко справляются с задачами по управлению сахарным диабетом при использовании помповой инсулинотерапии. Именно у этих детей идеальные значения гликированного гемоглобина и низкая вариабельность суточной гликемии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОМПОВОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН
Солтаханов Э.М.1*, Кострова И.Б.2, Абусуев С.А.1, Джабраилова М.М.2, Алиомарова П.М.2
дагестанская государственная медицинская академия; 2 ГБУ «Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева», Махачкала
*е-таП: [email protected]
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения инсулиновой помпы у детей с сахарным диабетом 1-го типа (СД1).
Материал и методы. В качестве метода компенсации СД1 применили дозатор инсулина — помпу. В исследуемую группу вошел 21 пациент с СД1. Средний возраст
детей составлял 12,18+2,9 года (от 6 до 16 лет). Средняя продолжительность заболевания была 5,41+2,84 года (от 1 года до 10 лет). Условием для контроля была продолжительность помповой терапии не менее 3 мес. Анализ эффективности помповой инсулинотерапии был проведен с использованием данных клинико-метаболического контроля: оценивались показатели гликемии натощак, НЬА1с, среднесуточной дозы инсулина из расчета на массу тела.
Результаты исследования. На фоне интенсифицированной инсулинотерапии большая часть обследованных пациентов находились в состоянии декомпенсации. Уровень гликемии натощак был 13,68+6,68 ммоль/л. В целом уровень гликированного гемоглобина составил 10,59+2,28%. Суточная доза инсулина из расчета на 1 кг массы тела составляла 0,91+0,23 Ед/кг/сут. Учитывая сложность достижения компенсации СД режимом интенсифицированной инсулинотерапии было решено перевести пациентов на режим непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью дозатора — инсулиновой помпы. Не ранее чем через 3 мес помповой инсулинотерапии у пациентов провели контрольное исследование уровней гликемии натощак и гликированного гемоглобина. Данные показатели на фоне помповой инсулинотерапии достоверно (р<0,001) улучшились и составили: гликемия натощак — 7,4+1,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 7,6+1,12%. Суточная доза инсулина также снизилась до 0,79+0,26 Ед/кг/сут. У пациентов на фоне помповой инсулинотерапии реже стали фиксироваться случаи гипогликемии. Случаев гликемии натощак свыше 10 ммоль/л на фоне непрерывной подкожной инфузии инсулина не наблюдалось.
Вывод. Применение непрерывной подкожной инфу-зии инсулина — помповой инсулинотерапии — у детей с СД1 позволило улучшить клинико-метаболические показатели. Снижение уровня гликированного гемоглобина указывает на лучшую компенсацию на фоне помповой инсулинотерапии. Режим помповой инсулинотерапии дает относительно большую свободу в суточном режиме питания и физической активности, однако требует и большей обученности в использовании инсулиновой помпы и большей комплаентности детей и их родителей.
ОТ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ К ВЫСОКИМ ТЕХНОЛОГИЯМ: ОПЫТ ПОМПОВОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
Таранушенко Т.Е.1*, Панфилова В.Н.1, Терентьева О.А.2, Корешкова Н.Д.2, Петрова М.Н.2
1 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; 2Красноярская краевая детская клиническая больница
*е-таП: [email protected]
Признавая значительные успехи, достигнутые в терапии сахарного диабета (СД), следует отметить, что трудоемкое лечение при этом заболевании не может в полной мере удовлетворить как больных, так и врачей и ученых. Поэтому поиск новых способов управления сахарным диабетом не прекращается. К новым технологиям управления инсулино-зависимым СД относят помповую инсулинотерапию.
Основная цель этого вида терапии — максимальная имитация секреции здоровой поджелудочной железы с поддержанием гликемии в пределах физиологической нормы и обеспечение высокого уровня качества жизни больных СД. Ряд исследований подтвердили высокую эффективность инсулиновой помповой терапии при СД в достижении наиболее высокой степени компенсации СД, профилактики ранних осложнений и обеспечения лучшей социальной адаптации инсулинозависимых детей.
Системы подкожного введения инсулина используются в Красноярском крае с 2007 г. С апреля 2010 г. инсу-линовые помпы предоставляются детям с СД бесплатно в рамках благотворительной программы «Детский диабет» и при поддержке Министерства здравоохранения Красноярского края. Программа «Детский диабет» по оказанию безвозмездной помощи детям была разработана совместно с Благотворительным фондом А.Г. Хлопонина (ныне Губернаторский благотворительный фонд). При поддержке Министерства здравоохранения края решаются вопросы финансирования расходных материалов, а также дополнительного обеспечения средствами самоконтроля.
Реализация намеченных планов начиналась с обучения детских эндокринологов на специальных семинарах, которые проводили наиболее опытные российские специалисты. Детские эндокринологи, успешно прошедшие обучение, получали сертификат и право на оказание данного вида медицинской помощи больным с СД.
На начало 2012 г. системы непрерывного подкожного введения инсулина успешно используют около 100 пациентов разных возрастных групп (начиная с детей раннего возраста и заканчивая подростками 17 лет).
На базе Красноярской краевой детской клинической больницы функционирует центр помповой инсулиноте-рапии, который оказывает лечебную, консультативную и методическую помощь для всех участников проекта — больным детям и их родителям, детским эндокринологам, педиатрам, врачам смежных специальностей и т.д. С 2012 г. на базе центра проходят обучение и сертификацию детские эндокринологи края. Планируется открытие школы для больных на помповой инсулинотерапии. Реализация этого нового подхода к инсулинотерапии у детей с СД осуществляется в несколько этапов.
На первом этапе проводится отбор детей для помповой терапии в соответствии с разработанными показаниями. Учитывается место проживания пациента, возраст ребенка, диабетический стаж, степень компенсации сахарного диабета, владение навыками самоконтроля, готовность к использованию инсулиновой помпы на постоянной основе.
В показаниях к помповой терапии вопрос о постоянном месте жительства ребенка рассматривается одним из первых, так как площадь края — это 2339,7 тыс. км2 (половина европейской части России), при этом значительная часть территории имеет низкую плотность населения, где специализированная медицинская помощь отсутствует; решающим обстоятельством к переводу на помповую терапию является готовность медицинских специалистов по месту жительства ребенка к оказанию скорой, а также неотложной и плановой первичной медицинской помощи детям, использующим дозаторы подкожного непрерывного введения инсулина. Основная доля детей (66% от общего числа благополучателей) являются жителями Красноярска.
Следует согласиться с известной точкой зрения, что помпа может быть установлена ребенку в любом возрасте, начиная с первых дней и недель жизни. Однако оптимальным, по нашему мнению, является возраст, при котором ребенок может использовать помпу самостоятельно, своевременно и адекватно оценить изменения в самочувствии, провести измерения гликемии и принять правильное решение по коррекции дозы инсулина.
Немаловажным является вопрос о стаже заболевания. Помпа не устанавливается детям с впервые выявленным СД, так как в начале заболевания пациент должен овладеть общими принципами инсулинотерапии и научиться пользоваться шприц-ручкой, которая необходима в экстренных ситуациях «отказа» помпы. Сбой в работе помпы не должен стать поводом для развития катастрофической декомпенсации диабета, чтобы пациент или его родители могли вернуться к ежедневным инъекциям до устранения технической проблемы. Дополнительно рассматриваются следующие показания для перевода на помповую ин-сулинотерапию: невозможность добиться компенсации диабета с помощью обычной интенсифицированной ин-сулиновой терапии; вариабельность гликемии в течение дня, в том числе частые, особенно тяжелые, ночные и бессимптомные гипогликемии; феномен «утренней зари», тяжелое течение СД, сопровождающееся повторными случаями кетоацидоза; индивидуальная чувствительность к инсулину (низкая или высокая чувствительность к инсулину); наличие или высокий риск микрососудистых осложнений; иглофобия; высокая физическая активность.
В итоге первого этапа происходит заключение (подписание) договора между законными представителями ребенка и благотворительным фондом и выдача помпы с подтверждением индивидуальной возможности использования инсулиновой помпы на постоянной основе.
На втором этапе (в отсутствии противопоказаний) осуществляется перевод ребенка на помпу. В ряде случаев, когда принятие окончательного решения о переводе на помпу вызывает у родителей и/или ребенка определенные трудности, предлагается «пробная помпа», т.е. дозатор инсулина устанавливается на несколько дней для приобретения первого опыта и получения собственной субъективной оценки. Переводом на помповую терапию занимаются детские эндокринологи, это сопровождается индивидуальным обучением и работой над навыками коррекции дозы инсулина и методами самоконтроля.
Третий этап предполагает динамическое наблюдение за ребенком и оценку эффективности проводимой терапии в соответствии с критериями компенсации, предложенными в Российском консенсусе по терапии сахарного диабета у детей и подростков (2010 г.). Представляем предварительные итоги работы с подкожными непрерывными дозаторами инсулина.
Цель исследования — анализ первых результатов применения помповой инсулинотерапии у детей с СД.
Материал и методы. Для достижения поставленной цели проведена выкопировка данных из историй болезней 48 детей, находившихся на стационарном лечении в специализированном эндокринологическом отделении Красноярской краевой детской клинической больницы. Клинико-лабораторные показатели каждого пациента до и после перевода на помповую инсулинотерапию заносились в специальную форму в виде качественных и количественных показателей, характеризующих результат
лечения: уровень гликированного гемоглобина, показатели гликемии (среднесуточная гликемия — ССГ и средняя амплитуда колебания гликемии — САКГ), а также потребность в инсулине.
Критерии включения в исследования:
— СД инсулинозависимый;
— помповая инсулинотерапия;
— лечение ребенка в стационаре до и после перевода на помпу.
Критерии исключения:
— сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на течение СД,
— отказ от обследования.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы 8Шкиса 6.0 и включала расчет показателей описательной статистики (медиана, интерквартильный размах) и сравнение данных непараметрическими методами — коэффициент конкордации Кендалла, тест Уилкоксона и х2.
Результаты исследования. Средний возраст пациентов, включенных в анализ, составил 11,5+4,04 года. Стаж заболевания, при котором ребенок переводился на помпу, был от 1 года до 14 лет (в среднем 4,8+3,5 года). 45% детей использовали инсулиновые помпы Медтроник Парадигм ММТ-712 и 55% получали инсулинотерапию с помощью инфузионного дозатора Акку-Чек Спирит и Комбо. Продолжительность помповой инсулинотерапии была различной — от нескольких недель до 1,3 года. В 38% случаев дети госпитализировались повторно, что позволило в указанной когорте пациентов проанализировать отсроченные эффекты проводимого лечения. Диабетический кетоацидоз до использования помпы и на фоне помповой инсулинотерапии не выявил значимых различий в частоте выявляемости. Оценка жалоб, с которыми дети поступали в стационар, показала следующее: при режиме многократных инъекций инсулина жалобы на лабильность гликемии и высокий уровень глюкозы крови предъявляли 20 и 53% пациентов соответственно; из числа анализируемых случаев гипогликемии зарегистрированы у 1 пациента. На фоне продолжительной помповой терапии абсолютное число больных, отмечающих лабильность показателей гликемии, сократилось в 4 раза (2 пациента против 8), у 1 ребенка отмечена тяжелая гипогликемия (причина — ошибка в расчете болюсной дозы), претензии к высокому уровню сахара крови были эпизодическими и купировались преимущественно в амбулаторных условиях самостоятельно или после телефонной консультации с врачом.
Сопоставление уровней гликированного гемоглобина не выявило значимых различий в средних значениях данного показателя на фоне использования шприц-ручек и при проведении помповой терапии (7,9 и 8,2% соответственно). У 34,8% пациентов положительная динамика отсутствовала, а у 65,2% детей зарегистрировано снижение гликированного гемоглобина после начала использования инсулинового дозатора, при этом средняя величина снижения составила 1,7+0,3%. При распределении пациентов по подгруппам с учетом интервальных значений гликиро-ванного гемоглобина (менее 7,5% и выше 9%) достоверных различий в численности детей внутри указанных подгрупп при разных способах введения инсулина не установлено.
Средняя амплитуда колебания гликемии — САКГ имела тенденцию к снижению после перевода больных на помповую терапию и составила 6,1 ммоль/л против
7,7 ммоль/л при режиме многократных инъекций. Аналогичную тенденцию имел показатель среднесуточной гликемии — 7,9 ммоль/л против 8,3 ммоль/л.
Изменения в показателях липидного спектра крови (холестерин, липиды высокой и низкой плотности, три-глицериды) имели тенденцию к позитивной направленности, но не сопровождались значимыми изменениями при разных вариантах рассматриваемой инсулинотерапии. Установлена более низкая потребность в инсулине при введении препарата путем непрерывной подкожной инфу-зии — 0,77 Ед/кг/сут в сравнении с режимом многократных инъекций — 0,89 Ед/кг/сут (р=0,025), при этом на фоне помповой терапии достоверных различий в стартовых и последующих (скорректированных) дозах не установлено.
Вывод. Результаты субъективной оценки особенностей течения СД пациентами показали значительное сокращение жалоб на лабильность показателей гликемии (в 4 раза) и на высокую гликемию после перевода на помповую инсулинотерапию; частота случаев развития тяжелой гипогликемии не имела значимых различий в периоды до и после начала помповой терапии. На фоне обозначенной тенденции к снижению среднего значения гликированного гемоглобина на помпе установлено увеличение доли детей (65%), показавших положительную динамику данного показателя по сравнению с периодом лечения этих пациентов многократными инъекциями инсулина. Проведение помповой инсулинотерапии позволяет уменьшить потребность в инсулине, что подтверждено достоверным снижением среднесуточной дозы инсулина. Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности и безопасности постоянной подкожной инфузии инсулина, подтверждают преимущества использования помпы по сравнению с режимом многократных инъекций инсулина и позволяют считать данный терапевтический подход обоснованным методом выбора для лечения детей с СД.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОМПОВОЙ ИНСУЛИНОВОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА
Храмова Е.Б.1*, Степанова Л.Ю.2, Осадченко Г.А.1, Володина Е.С.1
1 ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России;2 ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница»
*г-таП: [email protected]
В Тюменской области проживают 245 детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), получающих гормонзаместительную терапию препаратами инсулина. Особенности течения СД у детей, угроза развития острых и хронических осложнений уже в молодом возрасте обусловливают поиск наиболее оптимальных методов лечения этого тяжелого заболевания. Не вызывает сомнения, что целью лечения диабета должно быть поддержание уровня гликемии в пределах, близких к таковым у людей без диабета. Использование интенсифицированной инсулинотерапии методом многократных подкожных инъекций позволяет в той или иной степени достичь компенсации углеводного обмена. Одним из
