CC BY
5
14 (42,2%) детей — повысился. В состоянии компенсации углеводного обмена находятся всего 3 (9,1%) пациента, и уровень НЪА1с у них остался на прежнем уровне (6,1— 7,2%). Суточная доза инсулина в процессе наблюдения достоверно не изменилась (0,78 против 0,82 ЕД/кг/сутки, р=0,67), также как и количество гипогликемий в неделю (1—2). 3 пациента зафиксировали «закупорку» иглы.
Пациенты, которым инсулиновые помпы были установлены в рамках действующей в Свердловской области программы, продемонстрировали низкую комплаент-ность. В этой связи нами будут пересмотрены показания к установке постоянных бесплатных помп, а также учтены противопоказания, разработанные сотрудниками ФГБУ «ЭНЦ».
КАТАМНЕЗ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА - ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ ИНСУЛИНОВЫХ ПОМП
Компанией О.В.1*, Болотова Н.В.1, Филина Н.Ю.1, Поляков В.К.1, Николаева Н.В.2
I ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России;2клиническая больница им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России
*е-таП: [email protected]
Цель исследования — изучить катамнез детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа (СД1), использующих помповую инсулинотерапию (ПИТ).
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы клинические данные 80 пациентов с СД1 в возрасте от 2 до 18 лет со стажем болезни от 1 года до 13 лет, использующих ПИТ от 3 мес до 5 лет. С учетом возраста все пациенты разделены на три группы: 1-я — дети 2—7 лет (п=10), 2-я — дети 8—11 лет (п=32), 3-я — подростки 12— 18 лет (п=38).
Результаты исследования. Причинами для постановки помпы являлись: частые гипогликемии у 16 (20%) человек, малые дозы и высокая чувствительность к инсулину у
II (13,8%), лабильное течение диабета у 50 (62,5%), активные занятия спортом у 24 (30%) человек, иглофобия у 11 (13,8%). Через 6 мес применения ПИТ показатели НЬА1с снизились: в 1-й группе с 8,2±1,5 до 7,5±1,3%, во 2-й — с 8,2±2,3 до 6,8+1,12%, в 3-й — с 10,6±2,1 до 8,1+0,82%. В последующие 6 мес значимого снижения НЬА1с не произошло. При проведении индивидуального анализа через 12 мес применения ПИТ у 20% детей 1-й группы, у 9,4% пациентов — 2-й группы, у 12,5% подростков уровень НЬА1с не снизился, что связано с недостаточной обучен-ностью и отдаленностью от специалиста ПИТ. Частота легких гипогликемий в целом по группе снизилась в 3 раза (от 5,4 до 1,7 эпизодов). Тяжелая гипогликемия отмечалась у 1 ребенка 6 лет в начале ПИТ по причине ошибки расчета болюсной дозы инсулина. Однократные эпизоды кетоацидоза развились у 9 (11,3%) человек в течение 1-го месяца после инициации ПИТ по причине загиба иглы. Большинство пациентов (92,5%) отмечали удовлетворен-
ность от использования помпы. К режиму многократных инъекций вернулись 13 (16,3%) человек. Причинами этому стали: в 1-й группе — кожная реакция на катетер (1 человек), недостаточная обученность и отдаленность специалиста ПИТ (1); во 2-й группе — ощущение инородного тела (1), невозможность семьи обеспечивать расходные материалы к помпе (1), в 3-й группе — плохая комплаентность с девиантным поведением (1), ощущение инородного тела (2), невозможность семьи обеспечивать расходные материалы к помпе (4). У 2 подростков после перевода на ПИТ отмечалось учащение кетоацидозов по причине плохого самоконтроля и нарушения сроков замены инфузионных систем.
Вывод. Наилучший метаболический контроль с помощью ПИТ был достигнут в группе детей 8—11 лет. Недостаточная обученность пациента и отдаленность специалиста приводит к отсутствию эффекта ПИТ, что требует повторных госпитализаций пациентов в помповых центрах через 6—12 мес после установки помпы, а также усовершенствования системы обучения не только пациентов, но и врачей. Наиболее частой причиной отказа от ПИТ является экономическая несостоятельность семьи по обеспечению расходными материалами (5 из 13 отказов), что создает необходимость государственной поддержки в этом вопросе.
АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ПОМПОВОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА В ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
Копытина Е.В.
ГУЗ «Областная детская больница», Липецк e-mail: [email protected]
Сахарный диабет 1-го типа (СД1) является заболеванием, при котором наблюдаются самые высокие показатели преждевременной смертности и ранней инва-лидизации больных. Начало болезни в раннем возрасте и угроза развития острых и хронических осложнений уже в молодом возрасте обусловливают поиск наиболее оптимальных методов лечения этого тяжелого заболевания. Цель лечения пациентов с СД1 являются нормализация уровня гликемии, минимизация риска развития острых и хронических осложнений, а также достижение высокого качества жизни пациентов.
На территории Липецкой области на начало 2012 г. проживают 205 детей и подростков, страдающих СД1. Лишь 15 (7,3%) человек получают инсулинотерапию с помощью дозатора — инсулиновой помпы.
Материал и методы. Исследуемая группа — 15 пациентов с СД1 в возрасте от 4 до 18 лет (средний возраст 12,2±3,4 года), получающие непрерывную подкожную инфузию инсулина посредством инсулинового дозатора — помпы. В данную группу включены пациенты с длительностью болезни от 1 года до 5 лет и продолжительностью помповой инсулинотерапии от 11 мес до 3,5 лет (в среднем 2,2±0,7 года). В качестве инсулинового дозатора пациентам была установлена помпа МеЛгошс MiniMed
712 и 722 с использованием инсулина ультракороткого действия НовоРапид («Novo Nordisk», Дания). Перевод пациентов на помповую инсулинотерапию осуществлялся в амбулаторных условиях. Постановке помпы в каждом случае предшествовало индивидуальное трехдневное обучение пациента и его родителей управлению носимым дозатором. Анализ эффективности помповой инсули-нотерапии проводился с помощью оценки показателей суточной гликемии HbA1c, частоты гипогликемических и кетоацидотических состояний, дневников самоконтроля пациентов. Контрольное исследование HbA1c у пациентов проводилось через 3, 6, 12 мес после перевода на помпу.
Результаты исследования. Течение СД у детей характеризовалось как лабильное: большие колебания уровня гликемии в течение суток, несмотря на тщательный самоконтроль гликемии. Уровень гликированного гемоглобина HbA1c исходно составлял от 7,8 до 12,8% (в среднем 9,57±2,74%).
Гипогликемические реакции (ежедневные дневные и частые, до 3 раз в неделю, ночные эпизоды) стали причиной изменения способа инсулинотерапии у 2 (13,3%) пациентов. У 4 (26,6%) детей помповая инсулинотерапия стала необходима по причине регулярных спортивных занятий с интенсивными физическими нагрузками.
По достижении целевых показателей гликемии нами была проведена оценка вариабельности режимов подачи инсулина в зависимости от возраста, в связи с чем все пациенты были разделены на три группы: 1-ю группу составили дети дошкольного и младшего школьного возраста (n=2), 2-ю — пациенты школьного возраста (n=8), 3-ю — подростки 13—18 лет (n=5).
У детей младшего возраста соотношение болюсной и базальной доз инсулина в течение суток составило 3:1, что свидетельствует о низкой потребности в фоновой подаче инсулина. Подтверждением этого является наличие в профилях всех пациентов временных интервалов продолжительностью 2—4 ч с нулевой подачей инсулина. Воссоздать подобный фоновый уровень инсулинемии путем инъекций пролонгированного инсулина у этих детей было достаточно сложно и требовало проведения более частого самоконтроля гликемии и дополнительных приемов пищи перед сном во избежание гипогликемических состояний в ночные и ранние утренние часы. В 1- й группе показатели гликемии в течение суток (по данным дневников самоконтроля) составили: min — 3,5±0,29 ммоль/л, max — 9,8± 1, 1 ммоль/л. Во 2-й и 3-й группах этот же показатель варьировал от 3,7±0,89 до 10,2±3,5 ммоль/л. Возможность регулировать базальную инсулинемию в течение суток позволила пациентам 2-й и 3-й групп значительно расширить режим физической активности. Из общего числа пациентов 7 (46,6%) человек возобновили занятия в различных спортивных и танцевальных секциях. С целью профилактики гипогликемии на время спортивных занятий 5 (33,3%) пациентов применяли функцию временного отключения, остальные пациенты на этот период задавали временную базальную скорость со снижением подачи инсулина на 30—80% от исходной. Расчет болюсных доз у каждого пациента проводился индивидуально с учетом количества потребляемых углеводов (ХЕ), потребности в инсулине на 1 ХЕ, коэффициента чувствительности к инсулину (SF). В старшей возрастной группе «доза пищевого инсулина» в среднем составила: на завтрак — 1,6±0,4 Ед/1 ХЕ, на обед — 1,5±0,5 Ед/1 ХЕ,
на ужин — 1,3±0,5 Ед/1 ХЕ. В средней возрастной группе на основные приемы пищи требовалось меньше инсулина: в утренние часы — 0,9±0,5 Ед/1 ХЕ, в дневное время — 0,76±0,4 Ед/1 ХЕ, вечером — 0,7±0,29 Ед/1 ХЕ. У детей младшего возраста также было выявлено некоторое повышение потребности в «пищевом инсулине» в первой половине дня (0,8—1,2 Ед/1 ХЕ) по сравнению с вечерним временем суток (0,3—0,8 Ед/1 ХЕ). Анализ данных дневников самоконтроля свидетельствовал о соблюдении большинством пациентов принципов рационального питания. Однако 3 подростков после смены способа доставки инсулина осознанно отказались от каких-либо ограничений в питании, мотивируя это изменением образа жизни и возможностью быстро нормализовать уровень гликемии за счет безболезненного введения дополнительного болюсного инсулина. Для обеспечения болюсной подачи инсулина 90% пациентов постоянно пользовались только стандартным/нормальным болюсом. Другие модификации болюсной подачи применялись реже: «квадратным» болюсом пользовался только
1 (6,6%) человек; «многоволновым» вариантом — 3 (20%).
Таким образом, проведенный анализ показал, что дополнительными возможностями помпы, помимо стандартных, пользовались не более 30% пациентов. При этом самостоятельное управление помпой, включая замену инфузионной системы, осуществляли только представители старшей возрастной группы, остальным пациентам регулярно оказывали помощь родители. Ни у одного из пациентов не отмечалось тяжелых гипогликемий при использовании инсулиновой помпы. Помповая инсули-нотерапия позволяла пациентам быстро реагировать на изменение уровня гликемии и удерживать его в пределах целевых значений, о чем свидетельствуют динамические изменения показателя НЪА1с. За первые 3 мес применения инсулиновой помпы показатель гликированного гемоглобина снизился до 8,6±1,47%, через 1 год повысился до 9,0%, что вероятнее всего обусловлено снижением степени контроля над своим заболеванием.
Реакция кожи в местах введения катетера наблюдалась у 3 (20%) больных в виде небольшой гиперемии, исчезавшей спустя несколько часов после смены места введения. Воспалительные изменения кожи и подкожной клетчатки в местах введения катетера отмечались у
2 (13,3%) пациентов 1-й группы.
Среди неоспоримых преимуществ помпы все пациенты выделяли следующие:
— отсутствие ежедневных многократных инъекций инсулина;
— более ровную гликемию в ночное время, с уменьшением риска ночных гипогликемий;
— большую гибкость режима дня и улучшение качества жизни;
— удобство использования при физических нагрузках.
К существующей проблеме недостаточного использования инсулиновых помп в нашей области следует отнести следующие причины:
— экономические, связанные с достаточно высокой стоимостью инсулиновой помпы и расходных материалов;
— психологические: необходимость носить на себе механическое устройство, отсутствие широкого распространения помп у других пациентов;
— необходимость постоянного самоконтроля, а также
достаточно высокого образовательного и интеллектуального уровня семьи пациента.
Вывод. Применение помповой инсулинотерапии в исследуемой группе привело к улучшению клинико-ме-таболических показателей. Уровень гликированного гемоглобина снизился с 9,57% до 9,0% за 12 мес. Отмечено снижение среднесуточной потребности в инсулине (особенно в группе больных 13—18 лет). Использование инсу-линового дозатора детьми с высокой чувствительностью к инсулину позволяет снизить риск развития гипогликемии. Данный режим инсулинотерапии предоставляет большую свободу выбора физической активности, упрощает контроль над течением диабета детям и подросткам, активно занимающимся спортом.
ПРЕИМУЩЕСТВА ПОМПОВОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ В ОПТИМИЗАЦИИ УГЛЕВОДНОГО КОНТРОЛЯ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА
Кулагина Е.П.1*, Резник Н.В.1, Савельева Е.В.2
1ГБУЗ «Областная детская клиническая больница», 2 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Оренбург
*e-mail: [email protected]
В настоящее время во всем мире применение инсули-новой помпы получает все более широкое распространение. В детской практике преимущество помповой инсу-линотерапии (постоянной подкожной инфузии инсулина — ППИИ) по сравнению с традиционным методом введения инсулина очевидно. Особое значение ППИИ имеет у детей при невозможности достижения компенсации сахарного диабета 1-го типа (СД1) на фоне базис-болюсно-го введения инсулина. Кроме того, в детской популяции отмечается нестабильное течение СД1, обусловленное различными периодами полового развития, степенью физической активности и частыми простудными заболеваниями. Инсулиновая помпа, приближая введение инсулина к физиологическому, способствует оптимальному контролю углеводного обмена. Немаловажным преимуществом помповой инсулинотерапии является возможность уменьшения количества инъекций, особенно важно это для детей раннего и младшего возраста в связи со страхом перед фактом инъекций. В подростковом возрасте с помощью ППИИ можно преодолеть феномен «утренней зари».
В Оренбургской области помповая инсулинотерапия применяется в течение последних 5 лет. На ППИИ находятся 20 пациентов в возрасте от 5 до 18 лет, со стажем заболевания от 6 мес до 11 лет. С целью оценки эффективности помповой инсулинотерапии у детей с СД1 проведен анализ состояния показателей гликемического контроля: НЬА1с, гликемического профиля, частоты эпизодов тяжелой гипогликемии.
Материал и методы. Уровень гликированного гемоглобина определялся с помощью полуавтоматического анализатора Stat Fax 1904 (США). Гликемия определялась глюкометром Accu-Chek Performa Nano. Проведен анализ
амбулаторных карт (ф. 112), историй болезни детей с СД1, находящихся на ППИИ.
Средний возраст пациентов на момент постановки помпы составил 8,6 года, из них 90% — девочек и 10% — мальчиков. На сегодняшний день лица на ППИИ распределены по возрасту следующим образом: 5—9 лет — 40% и дети пубертатного периода от 15 до 18 лет — 25 %. Стаж заболевания при переходе на помповую инсулинотера-пию с момента выявления СД1 от 6 мес до 11 лет. Из них у 25% были осложнения в виде: диабетического гепатоза, полинейропатии, ангиопатии сетчатки. В 1-й год введения инсулина с помощью помпы у 100% детей отмечалась положительная динамика показателей гликемического контроля. Анализ полученных результатов показал, что НЬА1с за год снизился с 9,7+1,7 до 8,5+1,8%. Среднесуточная гликемия до начала помповой терапии составляла 12,38+1,82% (п=10) с колебаниями гликемии: минимальная — 2,6 ммоль/л, максимальная — 32 ммоль/л. После начала помповой терапии и подбора режимов введения инсулина среднесуточная гликемия составляла 9,1 ммоль/л (р<0,05) с колебаниями гликемии: минимальная — 3,8 ммоль/л, максимальная — 14 ммоль/л.
Наиболее благоприятные результаты исследуемых показателей получены у детей в возрасте 5—9 лет, так как в этой группе в большей степени контроль за углеводным обменом осуществлялся родителями пациентов.
Наглядным клиническим примером явилась девочка В., 8 лет с СД1. Ребенок эмоционально лабилен, относится к группе часто и длительно болеющих детей. Заболевание манифестировало в возрасте 5 лет. Течение заболевания лабильное, уровень НЬА1с колебался от 6,1 до 9,5%. До постановки инсулиновой помпы колебания гликемии в течение суток в среднем составляли 4—15 ммоль/л, отмечалось повышение уровня гликемии до 20 ммоль/л 2 раза в нед, а также гипогликемии 1,5—2,8 ммоль/л — 2 раза в нед. Диета с погрешностями. Суточная доза инсулина до ППИИ составляла 12 Ед/сут — 0,53 Ед/кг/сут. В течение года до установки помпы на фоне СД1 ребенок перенес 4 эпизода острой респираторной вирусной инфекции, острый бронхит. В возрасте 5 лет и стажа заболевания 3 года ребенок переведен на помповую инсулинотерапию. После установки помпы показатели гликемии улучшились и составляли: 7,1—10,5 ммоль/л, уровень НЬА1с 7,1%, эпизоды тяжелых гипогликемий, кетоацидоза не отмечались. Суточная доза инсулина на ППИИ — 0,72 Ед/кг/с. Самоконтроль 4—8 раз в сут. Получает 15 ХЕ в сут. Частота острых респираторных вирусных инфекций уменьшилась в 2 раза. У ребенка на помповой инсулинотерапии более свободный режим питания и физических нагрузок, сократилось количество инъекций. Другие результаты получены у детей пубертатного возраста.
Под нашим наблюдением находились 2 девушки в возрасте 17—18 лет. Перерыв в ношении помпы составил 3 мес. Уровень НЬА1с исходно составлял 8—9%, гликемии 8—11 ммоль/л, после снятия помпы уровень НЬА1с 12—13%, колебания гликемии 11—18 ммоль/л. Эти случаи отказа от инсулиновой помпы мотивированы психологическими причинами (пациенты стесняются пользоваться помпой в публичных местах). Тем не менее преимущества ППИИ очевидны.
Вывод. Помповая инсулинотерапия позволила снизить показатели гликированного гемоглобина за год на 1,2%, приблизить к оптимальным показатели гликемии
