CC BY
26
. ОЦЕНКА ТРОМБОГЕННОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ ПУРПУРОЙ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Э.З. Габбасова Кафедра внутренних болезней № 3 Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы
Резюме В статье представлены результаты изучения тромбогенного риска у 70 подростков больных пурпурой Шенлейна-Геноха (ПШГ) с различными клиническими формами болезни. В качестве контрольной группы использованы результаты исследования 75 взрослых лиц больных ПШГ. Впервые в литературе дано описание особенностей течения ПШГ у подростков,
характеризовавшееся преимущественно острым началом, быстрым прогрессированием и распространением патологического процесса. Это обосновывается наличием у подростков тромбинемии, проявлявшейся высоким уровнем растворим-мономерных комплексов, а также ослаблением фибринолиза по результатам эуглобулинового теста.
Ключевые слова пурпура Шенлейна-Геноха, клинические формы, система гемостаза, тромбогенный риск, подростки.
EVALUATION OF THROMBOGENIC RISK IN PATIENTS WITH HENOCH-SCHONLEIN PURPURA IN ADOLESCENCE
E. Z. Gabbasova
Abstract The article presents the results of the study thrombogenic risk in 70 young patients with Henoch-Schonlein purpura (PSHG) with different clinical forms of the disease. The control group used the results of the study 75 adults patients PSHG. For the first time in the literature describes the features of the flow PSHG adolescents, characterized primarily by acute onset, rapid progression and spread of the pathological process. This is justified by the presence of teenagers thrombinemia shows high levels of soluble, monomeric complexes, as well as the weakening of fibrinolysis as a result euglobulinovogo test.
Keywords Henoch-Schonlein purpura, clinical forms, the system of hemostasis, thrombogenic risk, adolescents. ЖАС0СП1Р1М ЖАСТАгЫ шенлейн-генох
ПУРПУРАСЫМЕН (ШГП) НАУ^АСТАРДАгЫ ТРОМБОГЕНД1К
кАУ1П-кАТЕРД1 БАгАЛАУ
Габбасова Э.З.
Тyйiн Ма^аласында эр тYрлi клиникалы^ тYрлерiмен Шенлейн-Генох пурпурасымен нау^ас 70 жасесшр1мшц тромбогендт ^аут-^атерлерш аны^тау нэтижелерi бершген. Ба^ылау тобы ретшде ересек 75 ШГП нау^астардьщ нэтижелерi алынган. Эдебиетте алгаш рет ШГП жасеспiрiмдердегi агым ерекшелiктерi - патологиялыщ Yрд¡ст¡l^ жедел басталуы, Yдемелi агым жэне тез таралуы керсетшдк Бул жасеспiрiмдердегi жогары децгейдеп ерiгiш-мономерлiк комплекстiк тромбинемиямен, эуглобулиндiк сынама нэтижелерi бойынша фибринолиздЩ элсiреуiмен непзделедк Тyйiндi сездер Шенлейн-Генох пурпурасы, клиникалыщ тYрлерi, гемостаз жYйесi, тромбогендiк ^аут-^атер, жасеспiрiмдер
Пурпура Шенлейна-Геноха (ПШГ) - болезнь, относящаяся к группе гиперсентивных системных васкулитов, в основе которой лежит множественный микротромбоваскулит сосудов кожи и внутренних органов [1,2,3]. Поражение эндотелия сосудов сопровождается активацией всех звеньев гемостаза [4,5]. Есть сведения, что у подростков замедленно восстановление гемостаза при нагрузочных пробах [6]. Это обстоятельство диктует необходимость изучения системы гемостаза ПШГ у лиц подросткового возраста. Нам не встретилось ни одной работы, где идет речь о степени тромбогенного риска у больных ПШГ подросткового возраста.
Целью данной работы явилось оценка тромбогенного риска у подростков больных пурпурой Шенлейна-Геноха. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 70 подростков в возрасте 14-20 лет больных ПШГ. Число мальчиков в наблюдении в 1,6 раза было больше, чем девочек. Контрольную группу составили 75 больных ПШГ в возрасте от 21 до 40 лет. В качестве контрольных показателей для оценки результатов лабораторных исследований использовались данные, полученные при обследовании 30 доноров.
Методы исследования системы гемостаза включали изучение плазменного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза [7]:
- из показателей коагуляционного звена гемостаза мы определяли: аутокоагуляцинный тест (АКТ) по B. Berkard в модификации Баркагана Л. З.; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по J. Caen; коалиновое время (КВ) по Hattersley P. J.; протромбиновое время (ПВ) по A. J. Qwick; тромбиновое время (ТВ) по R. M. Biggs; фибриноген (ФГ) по Р. А. Рутберг.
- тромбогенный риск оценивали по паракоагуляционным тестам: этаноловый тест (ЭТ) по X. Godal c соавт. в модификации В. Г. Лычева; фенантролиновый тест для выявления расворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) по А. П. Момот. Фибринолитическую активность плазмы определяли в эуглобулиновой фракции плазмы: эуглобулиновый лизис (ЭЛ) по ^warzyk; XIIa-Хагеман-калликреин-зависимый лизис по Ogston D. в модификации Г. Ф. Еремина и А. П. Архипова.
- из показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза определяли: ретракцию кровяного сгустка; агрегацию тромбоцитов; фактор Виллебранда.
Результаты исследования. Под нашим наблюдением находились подростки со следующими клиническими формами ПШГ: с кожной формой 7,1%, кожно-суставной -28,6%, абдоминальной - 17,1%, почечной - 20,0%, смешанной - 27, 2%. Как видно, почти половина наблюдаемых (47,2%) страдали наиболее тяжелыми
формами ПШГ - почечной и смешанными формами. Это свидетельство распространенности процесса. У преимущественного большинства больных отмечено острое начало болезни (68,8%). Характерным для подростковой группы было и внезапное, при хорошем самочувствии, появление геморрагических высыпаний (3,8%). В анамнезе взрослых пациентов подобное начало болезни не встречалось. Преморбидный фон характеризовался наличием в анамнезе хронического тонзиллита (у 33,3%) и отягощенность аллергического анамнеза (у 30,0%).
Кожно-суставная форма, встречавшаяся чаще всего, проявлялась обильной папулезно-геморрагической сыпью на нижних конечностях, ягодицах, предплечьях. В подростковой группе преобладали высыпания с экссудативным компонентом и ангионевротическим отеком.
Абдоминальная форма отличалась особой тяжестью клинических проявлений: болевой симптом в виде схваткообразных рецидивирующих болей вокруг пупка, сопровождался рвотой, меленой (в 10%). Эндоскопически у 17,1% больных в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки на отечном фоне диагностированы множественные сливные эрозии, кровоточащие при контакте, в 7,1% случаев обнаружены подслизистые кровоизлияния. Почечная форма протекала в 4-х вариантах: • транзиторный мочевой синдром (28,6%) характеризовался преходящими изменениями мочевого
Таблица 1- Состояние системы гемостаза у больных пурпурой Шенляйн-Геноха в зависимости от возраста.
Больные пурпурой Шенляйн-Геноха
Подростки Взрослые
Показатель Доноры (14-20лет) (21-40лет)
n=30 n=70 n=75
АКТ на 10 мин, % 95,25±1,71 95,45±2,34 93,24±1,36
АПТВ, сек 35,32±2,34 43,89±1,23 41,12±1,02
p<0,05 p<0,05
p1<0,05
Коалиновое время, сек 95,06±1,56 107,86±1,27 97,53±1,43
p<0,05 p1<0,05
Протромбиновое время, 17,38±1,34 17,56±1,53 17,23±1,45
сек
Тромбиновое время, сек 14,53±0,27 14,15±0,56 14,23±0,43
Фибриноген, г/л 2,94±0,26 4,35±0,68 3,86±1,12
p<0,05
Этаноловый тест, 0,50±0,26 2,73±1,02 2,12±0,98
/отр.-0, пол.-1/ p<0,05 p<0,05
РФМК, /*10-2 г/л/ 3,53±0,79 15,45±1,55 10,34±1,86
p<0,05 p<0,05
p1<0,05
осадка в виде микрогематурии (до 20 эр. в п/зр.) и микропротеинурии (до 1 г/л);
• гематурическая форма (12,8%) протекала с гематурией, но существенного нарушения функции почек не отмечено;
• нефротическая форма нефрита, отличалась отеками, умеренной артериальной гипертонией, выраженной протеинурией (3-6 г/сут.), цилиндрурией, гипопротеинурией (4,3%);
• быстропрогрессирующий нефрит был диагностирован у одной больной с летальным исходом.
Течение болезни у большинства подростков носило острый характер (67,2%), затяжное течение наблюдалась у 7,1%, персистирующее с частыми рецидивами у 21,4% больных. Последний вариант течения у подростков встречался в 3,6 раза чаще, чем у взрослых пациентов. По степени активности воспалительного процесса среди подростков в 1,2 раза чаще, чем у взрослых встречалась II степень и в 1,8 раз чаще III степень активности процесса. Как видно, для лиц подросткового возраста с ПШГ характерно быстрое и частое вовлечение в патологический процесс висцеральных органов с более тяжелыми клиническими проявлениями.
Нас интересовал вопрос роль развития тромбинемии в распространенности и тяжести патологического процесса у больных ПШГ в подростковом возрасте. Состояние системы гемостаза у больных пурпурой Шенляйн-Геноха в зависимости от возраста представлено в таблице 1.
Эуглобулиновый лизис, 190,52±9,54 264,15±12,45 213,58±10,63
мин p<0,05 p<0,05
p1<0,05
Х11а-калликреин 7,78±1,51 12,98±1,54 11,17±1,32
зависимый лизис, мин p<0,05 p<0,05
Спонтанная ретракция 72,25±3,58 71,58±1,23 73,67±1,56
кровяного сгустка, %
Спонтанная агрегация 12,35±1,74 17,56±1,45 17,23±1,27
тромбоцитов: p<0,05 p<0,05
Фактор Виллебранда, % 100,23±3,14 137,36±3,72 123,45±3,48
p<0,05 p<0,05
p1<0,05
р- достоверность различий с контрольной группой.
р1- достоверность различий по сравнению с группой подростков.
Как видно из таблицы 1, у больных подросткового возраста, в сравнении с взрослыми пациентами, в тестах АПТВ и КВ наблюдается гипокоагуляция по внутреннему механизму активации свертывания (р1<0,005).
Уровень фибриногена у подростков превышал показатели в группе доноров в 1,5 раза, но разница с показателем взрослых больных была несущественна. Уровень РФМК был у подростков в 1,5 раза выше, чем у взрослых и в 4,8 раз выше, чем в группе доноров (р<0,05, р1<0,05), что характеризует наличие у них тромбинемии. Эуглобулиновый лизис был у подростков в 1,2 раза длиннее, чем в сравниваемой группе больных и в 1,4 раза длиннее, чем у доноров (разница достоверна). Таким образом, больных ПШГ подросткового возраста в сравнении с взрослыми пациентами, имеется более высокий тромбогенный потенциал на фоне ослабления фибринолиза, что можно расценить как проявление латентного ДВС-синдрома.
Активность тромбоцитов была у больных ПШГ выше, чем у здоровых (р<0,05). Но существенных возрастных различий установить не удалось. В обеих группах больных имелось достоверное увеличение уровня фактора Виллебрандав крови. При этом степень увеличения была заметно выше у подростков (р1<0,05). Последнее характеризует более интенсивное поражение сосудистой стенки у лиц подростковой группы, чем объясняется
распространенность патологического процесса и тяжесть течения болезни, определяющие прогноз. Заключение. Уровень тромбинемии при ПШГ был у подростков в 1,5 раза выше, чем у взрослых и в 4,8 раз выше, чем в группе доноров (р<0,05, р1<0,05), что
характеризует развитие латентного ДВС синдрома и способствовало развитию тяжелых распространенных форм болезни. В частности, абдоминальная форма в 1,9 раз, почечная - в 1,2 раза, смешанная форма - 2,3 раза чаще диагностируется среди подростков.
Список литературы:
1. Даулетбакова М.И. Методы диагностики и программное лечение больных геморрагическим васкулитом //Методические рекомендации МЗ. Каз. ССР.- Алма-Ата.-1990.-23 с.
2. Шилкина Н.П. Дискуссионные проблемы системных васкулитов // Тер. архив.- 2001.- №5.- С. 48-51.
3. Ballinger S. Henoch-Schonlein purpura //Curr Opin Rheumatol.- 2003.- Vol.15, №5.-Р.591-594.
4. Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий //Проблемы гематологии.- 1996.- № 3.- С. 515.
5. Barberio G., Manganaro R., Ruggeri C. et al. Comportamento dei parametric della coagulazione nella syndrome di Henoch-Schonlein. Valore diagnostico del fattore XIII //Minerva pediatr.- 2010.- Vol. 33, №16.- P. 817-820.
6. Подростковая медицина //Руководство для врачей под. ред. проф. Л.И. Левиной. - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1999.-731с.
7. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: «Ньюдимед», 2001.-296с.
