CC BY
74
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Л.В. Жданова12, Л.И. Патрушев3, В.В. Долгих1, А.Б.-Ж. Бимбаев1, О.Ч. Хойкова1
1 Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека, Иркутск, Российская Федерация 2 Бурятский государственный университет, Улан-Удэ, Российская Федерация 3 Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова, Москва, Российская Федерация
Вклад полиморфизма генов тромбофилий в клиническое многообразие геморрагического
васкулита
Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности течения геморрагического васкулита у детей в Республике Бурятия. Пациенты и методы: в исследовании участвовали 27пациентов в возрасте 7,6±4,02 года, которым были проведены клинико-лабораторные обследования, в т.ч. иммунологическое исследование содержания антител к фосфолипидам, генетическое исследование маркеров канди-датных генов тромбофилий. Результаты: показано, что геморрагическим васкулитом чаще болеют дети бурятской национальности. В 96% случаев встречаются смешанные клинические формы заболевания. У 63% детей геморрагическому васкулиту предшествуют различные факторы, в большем проценте случаев — инфекционные заболевания. Первым клиническим симптом у 63% больных является типичная пурпурозная геморрагическая сыпь. Результаты клинико-лабораторнъа анализов крови не выявили значимых отклонений. Циркуляция волчаночного антикоагулянта определена у 37% исследуемых. Обнаружены антитела к кардиолипину класса М у 3 детей, антитела Р2 к гликопротеину-1 класса А — у 4, класса М — у 1 пациента. Носителями полиморфизмов генов тромбофилий были 95% обследованных. Отмечено, что гомозиготные варианты полиморфизмов генов метилентетрагидрофолатредуктазы и ингибитора активатора плазми- 61 ногена-1 коррелируют с наличием мочевого синдрома и рецидивированием сыпи. Выводы: результаты исследования демонстрируют риск развития рецидивирующего течения геморрагического васкулита и нефрита Шенлейна-Геноха у детей-носителей полиморфизма генов тромбофилий.
Ключевые слова: дети, геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна—Геноха, тромбофилии, антифосфолипидные антитела. (Вестник РАМН. 2014; 3-4: 61-64)
Введение ность ГВ в детском возрасте составляет 10—20 случаев на
100 тыс. детского населения [1]. Патогенетическая основа
Геморрагический васкулит (ГВ, или пурпура Шен- заболевания хорошо известна и характеризуется отложе-
лейна—Геноха) по классификации системных васкулитов нием циркулирующих иммунных комплексов на базаль-
относится к васкулитам с поражением мелких сосудов. ной мембране сосудов с вторичным запуском тромбо-
Особенностью этого заболевания является то, что ему генеза [2]. Клинические симптомы ГВ (кожная пурпура,
подвержены преимущественно дети. Распространен- артриты, абдоминальные боли, мочевой синдром) также
L.V. Zhdanova12, L.I. Patrushev3, V.V. Dolgich1, A.B-G. Bimbaev1, O.C. Choicova1
1 Scientific Centre for Problems of Family Health And Human Reproduction, Irkutsk, Russian Federation 2 Buryat State University, Ulan-Ude, Russian Federation 3 Institute of Bioorganic Chemistry, Moscow, Russian Federation
The Contribution of Genes Polymorphism of Thrombophilia in Clinical
Variability of Hemorrhagic Vasculitis
Background: The article is devoted to the study of clinical and laboratory characteristics of the current of hemorrhagic vasculitis in children in the Republic of Buryatia. Patients and methods: The study included 27patients aged 7,6±4,02 years, who conducted clinical and laboratory tests, immunological study of antiphospholipids of antibodies, genetic testing for thrombophilia markers of candidate genes. Results: The results showed that hemorrhagic vasculitis often affects children of Buryat nationality. In 96% of cases there are mixed clinical forms of the disease. 63% of children of hemorrhagic vasculitis preceded by various factors, a higher percentage of infectious diseases. The first clinical symptom in 63% of patients is a typical purpura hemorrhagic rash. Results of clinical laboratory blood tests revealed no significant deviations. Circulation of lupus anticoagulant was detected in 37% of subjects. The aCL IgMdetected in 3 children, a$2-GP-IIgA — in 4, a$2-GP-IIgM — in 1 patient. Carriers of thrombophilia polymorphisms were in 95% of children. Noted that homozygous variants of genes polymorphisms of methylenetetrahydrofolateredreductase and plasminogen activator inhibitor-1 correlate with the presence of urinary symptoms and recurrence of the rash. Conclusion: The study shows the risk of recurrent flow of hemorrhagic vasculitis and nefritis of Henoch—Schonlein in children with thrombophilia gene polymorphism. Key words: children, hemorrhagic vasculitis, Henoch—Schonlein purpura, thrombophilia, antiphospholipid antibodies. (Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk — Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2014; 3—4: 61—64)
ВЕСТНИК РАМН /2014/ № 3-4
хорошо изучены и являются основными диагностическими критериями. Анализ литературных данных показал, что были предприняты попытки изучения зависимости тех или иных клинических проявлений от возраста [3], этнической принадлежности [4, 5], полиморфизма генов тромбофилий [6]. Результаты исследований противоречивы и позволяют судить о том, что на развитие различных клинических форм влияют множество факторов.
Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности течения ГВ и определить распространенность полиморфизма генов, ответственных за тромбофи-лию, у детей, проживающих в Республике Бурятия. Задачи исследования:
• изучить клинические и лабораторные особенности течения ГВ у детей Республики Бурятия;
• оценить частоту циркуляции антифосфолипидных антител (аФЛ) у детей с ГВ;
• определить частоту распространенности полиморфизма генов, участвующих в повышении риска тромбооб-разования у детей с ГВ;
• определить зависимость клинических проявлений ГВ от различных вариантов полиморфизма генов тромбо-филий.
62 Пациенты и методы
Участники исследования
Проспективно обследовано 27 пациентов в возрасте 0-17 лет, госпитализированных по поводу ГВ в ДРКБ г. Улан-Удэ. ДРКБ является многопрофильным лечебным учреждением, где централизованно получают лечение дети с различной хронической патологией, в т.ч. с ауто-воспалительными заболеваниями, чем и объясняется 100% концентрация в ней детей с ГВ.
Методы исследования
Проведено лабораторное и инструментальное обследование, принятое в ДРКБ, в т.ч. исследование системы гемостаза, иммунологическое определение антифосфо-липидных антител (антител к кардиолипину, антител к Р2-гликопротеину-1, аР2-ГП-1) и ПЦР-диагностика ДНК генов-маркеров тромбофилий (Лейден-мутация, мутация протромбина, полиморфизм С677Т гена ме-тилентетрагидрофолатредуктазы, полиморфизм 4G/5G гена ингибитора плазминогена-1).
Статистическая обработка данных
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы STATISTICA v 6.0 (StatSoft Inc., США). Применяли методы описательной статистики, непараметрические статистические критерии. Взаимосвязь между признаками оценивали методом ранговой корреляции по Спирмену. Различия считали статистически значимыми приp <0,05.
Таблица 1. Клинические формы геморрагического васкулита
Клиническая форма Число детей
Кожная 1
Кожно-суставная 10
Кожно-почечная 3
Кожно-суставно-почечная 2
Кожно-суставно-абдоминальная 6
Кожно-абдоминальная 4
Кожно-суставно-абдоминально-почечная 1
Всего: 27
Результаты
Средний возраст пациентов, вошедших в исследование, составил 7,6±4,02 года, возраст на момент начала заболевания — 7,3±4,05 года. Из числа заболевших было 15 девочек и 12 мальчиков. По национальной принадлежности достоверно преобладали лица бурятской национальности: 23 против 4 русских (р <0,05). У 26 (96%) детей диагностированы смешанные клинические формы ГВ, лишь у 1 — изолированная кожная форма (табл. 1). Как видно из табл. 1, в большинстве случаев в клинической картине преобладали кожная и суставная форма.
У 17 (63%) детей обнаружены предшествующие заболеванию факторы: острые респираторные инфекции — у 8 (47%), ангина — у 3 (18%), диарея — у 1 (6%), триггер-ные продукты питания — у 2 (12%), укус насекомого — у 1 (6%). У большинства больных первым симптомом заболевания была геморрагическая пурпурозная сыпь с типичной локализацией — 17 (63%), вторым по частоте симптомом была абдоминальная боль — 8 (30%); в 2 (7%) случаях заболевание началось с появления ангионевроти-ческого отека вокруг суставов.
Исследование клинического анализа крови не продемонстрировало существенных изменений (табл. 2).
По результатам биохимического анализа крови, у 7 (26%) пациентов выявлены положительные титры антистрептолизина-О (АСЛ-О), при этом они коррелировали с высокой концентрацией С-реактивного белка (г =0,45; р =0,02), что свидетельствует об остром воспалительном процессе, связанном со стрептококковой инфекцией.
Исследование системы гемостаза у детей с ГВ показало, что средний показатель активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) был равен 38,9''±5,8, т.е. отмечалась склонность к гипокоагуляции. Однако АЧТВ коррелировало с волчаночным антикоагулянтом (г =0,63; р =0,03). Этим можно объяснить тот факт, что у детей с ГВ увеличение АЧТВ обусловлено циркуляцией волчаночного антикоагулянта, наличие которого, несмотря на увеличение риска тромбообразования, со-
Таблица 2. Показатели клинического анализа крови
Гемоглобин, г/л Эритроциты, х1012 Лейкоциты, х109 Тромбоциты,х109 СОЭ, мм/ч Лейкоцитарная формула
127,5+12,1 4,47 8,8+2,9 370,1+84,4 13,7+9,8 Без особенностей: 12 (44%) Нейтрофилез: 7 (26%) Эозинофилия: 5 (19%) Лимфомоноцитоз: 3 (11%)
НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Таблица 3. Варианты полиморфизма генов тромбофилий
Исследуемая точка гена Полиморфизм Число образцов
Гомозигота Гетерозигота
С677Т МТГФР 5 7 22
4G/5G ИАП-1 7 12 22
Т5С тромбоцитарного гликопротеина 1В - 2 4
Т145М тромбоцитарного гликопротеина 1В - 1 4
Тромбоцитарный рецептор фибриногена - 1 4
Сочетание гомозиготных вариантов 3 22
Всего: 12 23 -
Таблица 4. Клинические особенности течения геморрагического васкулита у детей с гомозиготными вариантами полиморфизма генов тромбофилий
Симптом С677ТМТГФР 4G/5G ИАП-1 Сочетание С677Т МТГФР и 4G/5G ИАП-1
Мочевой, n 1 2 3
Рецидивирование сыпи, n 0 4 2
Всего: 1 6 5
провождается увеличением АЧТВ в коагуляционно-зави-симых тестах. Более значимых изменений по результатам коагулограммы обнаружено не было.
Проведены исследования антифосфолипидных антител. В коагуляционно-зависимых тестах выявлено, что у 10 (37%) пациентов имела место циркуляция вол-чаночного антикоагулянта. В низкопозитивных уровнях он обнаружен у 6 (60%), в среднепозитивных — у 3 (40%) детей; высокопозитивный уровень выявлен у девочки, у которой клинические признаки заболевания характеризовались наличием некротической сыпи и выраженным ангионевротическим отеком. Помимо циркуляции волчаночного антикоагулянта у нее определялись положительные титры антител к Р2-гликопротеину I (ар2-ГП-1) — кофактору связывания антифосфолипид-ных антител с фосфолипидами сосудистой стенки, обусловливающему повышенную склонность к тромбообра-зованию.
Мы не обнаружили антитела класса G к кардиоли-пину и ар2-ГП-1, что исключило антифосфолипидный синдром как возможную причину ГВ. Однако у 3 (20%) из 15 исследуемых определялись антитела к кардиолипину класса М, у 4 (27%)— ар2-ГП-1 у 1 (7%) — ар2-ГП-1 ]&М, что свидетельствует в пользу вторичной продукции антифосфолипидных антител на фоне воспалительного процесса.
22 пациентам проведено обследование на носитель-ство полиморфизмов генов, ответственных за повышенное тромбообразование. Такие мутации, как Лейден и мутация гена протромбина, обнаружены не были. Иные варианты полиморфизмов генов тромбофилий определены у 21 (95%) исследуемого (табл. 3).
Анализ особенностей клинических проявлений ГВ показал, что наличие мочевого синдрома коррелировало с сочетанием гомозиготных вариантов полиморфизма генов МТГФР и ИПА-1 (г =0,74; р =0,003), а также с гомозиготным вариантом полиморфизма С677Т гена МТГФР (г =0,61; р =0,05). Отмечено, что у детей, имеющих сочетание гомозиготных вариантов полиморфизма генов МТГФР и ИПА-1, также имело место длительное рецидивирование сыпи (табл. 4).
Обсуждение
63
По нашим данным, среднее время дебюта ГВ приходится преимущественно на дошкольный и младший школьный возраст, по половому признаку в небольшом проценте преобладают девочки, что согласуется с литературными данными. Развитию ГВ чаще всего предшествуют инфекционные заболевания, что объясняет его иммунопатологический характер, который подтверждается выработкой АСЛ-О и антифосфолипидных антител. Следует отметить, что течение ГВ практически у всех больных имеет характер смешанной формы; нередко суставной и абдоминальный синдром предшествуют появлению характерной симметрично расположенной пур-пурозной сыпи с преимущественной локализацией на нижних конечностях, которая в дальнейшем является основным критерием для диагностики заболевания. Однако носительство полиморфизма кандидатных генов тромбо-филий также вносит определенный вклад в клиническую картину заболевания, и результаты данного исследования показывают, что ГВ у пациентов с наличием генетических маркеров тромбофилий приобретает характер рецидивирующего течения и нередко приводит к развитию нефрита Шенлейна—Геноха.
Заключение
Исследование показало, что достоверно чаще ГВ встречается у детей бурятской национальности. В большинстве случаев клиническая картина заболевания имеет смешанный характер и проявляется кожным, суставным и абдоминальным симптомами. У 1/3 детей обнаружена циркуляция волчаночного антикоагулянта, что служит доказательством повышенного тромбообразования вследствие иммунного повреждения сосудистой стенки. Носительство полиморфизма генов, ответственных за тромбофилию в гомозиготном варианте, сопровождается вовлечением в воспалительный процесс капилляров клубочков почек с развитием нефрита Шенлейна—Геноха и обусловливает рецидивирующее течение ГВ.
ВЕСТНИК РАМН /2014/ № 3-4
ЛИТЕРАТУРА
1. Gardner-Medwin J.M., Dolezalova P., Cummins C., South-wood T.R. Incidence of Henoch—Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitidies in children of different ethnic origins. Lancet. 2002; 360: 1197-1202.
2. Rotocer G. Shonlein-Henoch purpura in children and adults: diagnosis, pathophysiology and management. Bio-Drugs. 2001; 15 (2): 99-138.
3. Garcia-Porrua C., Calvino M.C, Lloca J., Couselo J.M., Gonzales-Gay M.A. Henoch—Scholein purpura in children and adults: clinical differences in defined population. Sem. Arthritis & Rheum. 2002; 32: 149-156.
4. Calvino M.C., Llorca J., Garcia-Porrua C., Fernandez-Iglesias J.L., Rodriguez-Ledo P., Lin S.J., Huang J.L. Henoch— Schonlein purpura in children from northwestern Spain: a 20-year epidemiologic and clinical study. Medicine. 2001; 80: 279—290.
5. Lin S.J., Huang J.L. Henoch—Schonlein purpura in Chinese children and adults. Asian Pacific J. Allergy & Immunol. 1998; 16: 21—25.
6. Ширинбекова Н.В. Генетические аспекты тромбофилий у детей с пурпурой Шейляйн—Геноха. Педиатр. 2012; 3: 64—66.
64
#
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Жданова Лариса Владимировна, кандидат медицинских наук, заместитель директора Бурятского филиала НЦ ПЗСиРЧ, старший преподаватель ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» Адрес: 670042, Улан-Удэ, пр-т Строителей, д. 2а, тел: (3012) 45-19-13, (3012) 33-37-73, e-mail: [email protected] Патрушев Лев Иванович, доктор биологических наук, заведующий лабораторией генома человека ИБХ РАН Адрес: 117997, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 16, тел.: (499) 429-86-10, e-mail: [email protected] Долгих Владимир Валентинович, доктор медицинских наук, главный врач Клиники ПЗСиРЧ Адрес: 664003, Иркутск, ул. Тимирязева, д. 16, тел.: (3952) 20-73-67, e-mail: [email protected] Бимбаев Аюр Бато-Жаргалович, кандидат медицинских наук, директор Бурятского филиала НЦ ПЗСиРЧ Адрес: 670042, Улан-Удэ, пр-т Строителей, д. 2а, тел.: (3012) 45-19-18, e-mail: [email protected]
Хойкова Ольга Чингисовна, кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией Бурятского филиала НЦ ПЗСиРЧ Адрес: Улан-Удэ, пр-т Строителей, д. 2а, тел.: (3012) 45-19-13, e-mail: [email protected]
#
