CC BY
337
Передовая
В 2014 г. исполняется 70 лет со дня снятия Ленинградской блокады, которая продолжалась 900 дней и ночей. Героические защитники и жители Ленинграда подвергались обстрелам, бомбежкам. За время блокады на Ленинград враг обрушил 150 тыс. снарядов и 105 тыс. авиабомб. В итоге было разрушено свыше 10 тыс. зданий, более 17 тыс. ленинградцев погибли, а 500 тыс. лишились крова. Но самым страшным врагом был голод; продовольственный паек был ниже всех мыслимых и немыслимых физиологических норм — знаменитые «125 блокадных грамм с огнем и кровью пополам».
Истощение от голода стало причиной массовой смертности блокадников в 1941—1942 гг. В период первой блокадной зимы причиной смерти многих было переохлаждение организма. На фоне гипотермии, связанной с уменьшением теплопродукции, люди замерзали и умирали на улицах. Непосредственными причинами смерти многих истощенных людей были пневмония и заболевания желудочно-кишечного тракта. Эти заболевания усугубляли тяжесть алиментарной дистрофии и ускоряли летальный исход. Наиболее высокая смертность была характерна для детей в возрасте до 4 лет и от 7 до 10 лет.
По неполным данным, от голода в черте осажденного города погибло около 1053 тыс.человек. В процессе эвакуации умерли 360 тыс. ленинградцев, страдавших тяжелой формой дистрофии. В общей сложности жертвами голода стали более 1413 тыс. человек, что составляет 57,6% ленинградцев. Эти сведения на 764 тыс. человек превышают данные официальной статистики (649 тыс.человек), представленные городской комиссией по установлению и расследованию злодеяний немецко-фашистских захватчиков и их сообщников о числе погибшего в Ленинграде населения (25 мая 1945 г.). В этом документе не учтены неопознанные (безымянные) блокадники, погибшие в черте города, и ленинградцы, умершие от голода в процессе эвакуации.
В период блокады изменилась структура заболеваемости. Практические исчезли многие заболевания. Несмотря на антисанитарные условия (отсутствие водоснабжения, канализации), по сравнению с 1940 г. значительно снизилась заболеваемость многими инфекциями. Крайне редко возникали такие болезни, как скарлатина, краснуха, ветряная оспа, корь, свинка, болезни стрептококковой этиологии (ангина, острый ревматический полиартрит), грипп. Снизилась заболеваемость туберкулезом, но повысилась заболеваемость дифтерией с тяжелой интоксикацией и частыми неврологическими осложнениями.
В период выхода из дистрофии возобновились заболевания, в возникновении и развитии которых имеет значение эмоционально-стрессор-ный фактор.
По мере уменьшения тяжести дистрофии доминирующее место занимала гипертоническая болезнь. В сентябре 1942 г. произошла «вспышка» этой болезни с острым течением. Заболеваемость возросла в 8—9 раз по сравнению с показателями в довоенный период. При этом заболеваемость повысилась во всех возрастных группах. В связи с особенностями протекания гипертоническая болезнь получила название «ленинградская гипертония». Эта форма гипертонической болезни не имеет аналогов в медицине. Особенностями блокадной гипертонии явились внезапное и острое начало заболевания, быстрое развитие
© В.Б. СИМОНЕНКО, С.В. МАТАЕВ, 2014 Удк 616-092:612.013]:355
поражения органов, резко выраженная склонность к ангиоспазмам, отсутствие тахикардии, уменьшение частоты острых инфарктов миокарда и инсультов. Ленинградская гипертония протекала тяжело, с высокой летальностью. Смерть при гипертонической болезни в подавляющем большинстве случаев (78% в 1942 г., 88% в I квартале 1943 г.) была связана с сердечной недостаточностью. В 1944 г. после снятия блокады численность больных с гипертонией пошла на убыль, но волна гипертонической болезни не спадала до середины 1945 г. У части бывших блокадников гипертоническая болезнь обнаруживается по настоящее время.
Несмотря на голод и стужу, отсутствие элементарных условий для жизни и работы, военные и гражданские врачи и ученые оперативно создавали и публиковали капитальные труды, посвященные актуальным проблемам теоретической и практической медицины блокадного времени, таким как алиментарная дистрофия, голодный отек, авитаминоз, огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, переохлаждение, отморожение, шок, ленинградская гипертония и другие нозологические формы. Научные сотрудники 22 ленинградских научно-исследовательских медицинских институтов изучали патогенез блокадной патологии и разрабатывали основы терапии и медицинской реабилитации блокадников. Труды, посвященные блокадной медицине, свидетельствуют о высоком гражданском подвиге ленинградских ученых и клиницистов. Многие труженики медицины стали жертвами блокады.
В годы блокады в Ленинграде опубликовано по меньшей мере 176 статей, посвященных алиментарной дистрофии и другим актуальным проблемам блокадной медицины. По материалам блокады в послебло-кадные годы опубликовано более 300работ.
В 1941—1944 гг. создавали свои фундаментальные труды выдающиеся деятели военной и гражданской медицины: главный терапевт Ленинграда проф. М.Д. Тушинский, главный терапевт ВМФ проф. А.Л. Мясников, главный терапевт Ленинградского фронта проф. Э.М. Гельштейн, главный хирург фронта проф. П.А. Куприянов, главный эпидемиолог ВМФ проф. А.Я. Алымов, главный терапевт Балтийского флота проф. Г.А. Смагин, главный педиатр города проф. А.Ф. Тур, заведующий противоэпидемическим управлением проф. И.М. Анше-лес, профессора М.В. Черноруцкий, Г. Ф. Ланг, А.Б. Воловик, В.А. Валь-дман, В.Г. Гаршин, М.И. Хвиливицкая, И.С.Вайнберг, Ю.М. Гефтер, Д.М. Гротэль, Т.И. Чайка, С.М. Рысс, Ю.А. Менделева, Н.И. Самарин, М.А. Скворцов, В.Ф. Ундриц и другие ученые и клиницисты.
На Пискаревском кладбище покоятся жертвы блокады, но память о них бессмертна. Она живет в стихах Ольги Берггольц, Анны Ахматовой и других замечательных поэтов. Анна Ахматова написала в 1942 г.:
А крикнуть на весь мир все ваши имена!
Да что там имена!
Ведь все равно вы с нами!
Все на колени, все!
Багряный хлынул свет!
И ленинградцы вновь идут сквозь дым рядами —
Живые с мертвыми: для славы мертвых нет.
В.Б. Симоненко
основы выживания в блокадном ленинграде с позиции саногенеза
В.Б. Симоненко1, С.В.Магаева2
'ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Минобороны России; 2ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии» РАМН, Москва
Блокада Ленинграда была наиболее тяжелой и долговременной экстремальной ситуацией в истории человечества. Об этом свидетельствует анализ, проведенный специалистом по изучению голода в мировой истории [1]. Особая тяжесть экстремальных условий жизни блокадников определялась воздействием таких чрезвычайных факторов, как психологический прессинг 900-дневной осады города с воздушными тревогами, бомбовыми
ударами и артиллерийскими обстрелами, ежедневная угроза для жизни, потеря родных и близких людей, почти полный голод в течение 5 мес, с последующим 2-летним частичным голоданием, лютый холод первой блокадной зимы. Любой из этих патогенных факторов мог оказаться смертельным. Зимой 1941—1942 г. эти экстремальные факторы действовали в роковом единстве. Экстремальность ситуации усугубляло отсутствие в го-
Таблица 1. Масса тела при кахектиче-ской форме алиментарной дистрофии по сравнению с теоретической массой, расчитанной по Бушару [8—10]
Тяжесть дистрофии Масса тела, %
I степень 75
II степень 68
III степень Менее 68
В отдельных случаях 50
Таблица 2. Гематологические показатели при кахектической форме алиментарной дистрофии [13—17]
Показатель Алиментарная дистрофия Норма
Эритроциты 5—2,5 млн/мл 4,5—5,7 млн/мл
Гемоглобин 70—20% 138—172%
Лейкоциты 5—3 тыс/мл 7,5 тыс/мл
Белок при тяжелой форме 2,4—2,6 г/л 7,5 г/л
Глюкоза при тяжелой форме 40—50 мг%, 65—115 мг%
Липиды 100—130 мг% 169—249 мг%
роде с 2,5-миллионным населением элементарных бытовых удобств: отопления, водопровода, канализации, электричества, городского транспорта, что обусловило необходимость дополнительных энергетических затрат.
Почти полное голодание и переохлаждение вплоть до замерзания стали роковыми факторами для большинства ленинградцев. Хлеб был единственным продуктом ежедневного питания. В блокадном хлебе было больше непищевых примесей, чем муки. Со второй половины ноября 1941 г. карточные нормы были снижены до 250 г для рабочих и 125 г для детей и иждивенцев. Содержание белка в пище снизилось до 10—40 г/сут [2] при норме 100—110, 120, 150—160 г/сут при энергетических затратах 3000—3200, 3500 и 500 ккал соответственно. Для растущего организма поступление белка с пищей в сутки должно составлять 3,5-4 г/кг для детей в возрасте от 3 до 7 лет, 3—3,5 г/кг для детей от 7 до 10 лет и 2,5— 3 г/кг для детей от 10 до 14 лет. Калорийность пищи соответствовала 707 ккал/сут для рабочих при норме 3500—4500 ккал/сут, 473 ккал/сут для служащих при норме 2500—3000 ккал/сут, 405 ккал/сут для иждивенцев при норме 2500—3000 ккал/сут [3—5]. С точки зрения современной диетологии представления о нормальной калорийности пищи могут показаться завышенными, но необходимо учесть, что энергетические траты у блокадников значительно возросли в связи с трудоемкими оборонительными и спасательными работами, ненормированным рабочим днем, отсутствием городского транспорта, отопления, водопроводной воды, канализации, что требовало дополнительных физических усилий и энергетических затрат.
Последующая прибавка на 50 г была ничтожна и по массе, и по качеству хлеба. Остальные продукты питания выдавались нерегулярно.
Массовый почти полный голод зимой 1941/42 г. вызвал тяжелую алиментарную дистрофию, которая обусловила вымирание значительной части населения Ленинграда. Почти полное голодание блокадников погубило по крайней мере 1,4 млн человек с учетом 360 000 блокадников, погибших по пути в эвакуацию. В то же время около 1 млн человек, испытывавших лютый голод в течение 2—5 мес (в зависимости от времени эвакуации), смогли выжить вопреки представлениям биологии и медицины о пределах жизнеспособности организма. По неофициальным сведениям, все 900 сут блокады смогли пережить приблизительно 557 760 человек [6],
несмотря на то что 88—90% ленинградцев страдали алиментарной дистрофией, по данным заведующего городским отделом здравоохранения Ф.И. Машанского [7] и историка блокадной медицины П.Ф. Гладких. Следует отметить, что в медицинских учреждениях сравнительно редко регистрировалась алиментарная дистрофия I степени. Как правило, учитывались тяжелое истощение II и III степеней со значительным уменьшением массы тела (табл. 1).
При алиментарной дистрофии III степени человек находился на грани жизни и смерти. Состояние крайнего истощения было обозначено уникальным термином «жизнь на минимальном пределе» (vita minima) [11, 12], используемым только для обозначения состояния ленинградских блокадников в период почти полного голодания. Тем не менее отмечена возможность выживания в состоянии минимальной жизни. Некоторые больные выживали даже при уменьшении массы тела на 40—49%.
Феномен выживания части популяции ленинградских блокадников невозможно объяснить медицинской помощью. В период массового голода в осажденном городе не могло быть эффективной медицинской помощи, несмотря на великий жертвенный гражданский подвиг ленинградских врачей. В стационарах пытались сохранить жизнь голодающих людей при помощи обогревания и временного улучшения питания, которое по количеству, качеству и калорийности значительно уступало норме. Спасительная глюкоза была дефицитом. Подавляющему большинству истощенных и обессилевших людей пришлось обходиться без врачебной помощи при высоком риске летального исхода.
Таким образом, феномен выживания в состоянии минимальной жизни может быть обусловлен только собственными, т. е. естественными, санологическими механизмами.
Для оценки степени жизнестойкости блокадников необходимо дать характеристику состояния человека в период почти полного долговременного голодания.
Уникальный термин «жизнь на минимальном пределе» обозначает совокупность трофического и энергетического кризисов, значительное снижение функций всех систем и органов, частичную атрофию внутренних органов. Состояние минимальной жизни характеризовалось гипопротеинемией, гипогликемией, гиполипидемией, анемией, лимфопенией, гипоксией, брадикардией, ги-
Таблица 3. Функциональные и метаболичские показатели жизнедеятельности при кахектической форме алиментарной дистрофии [18—23]
потонией, гипотермией, гиподинамией, гипокинезией, брадифренией.
Физиологические и биохимические показатели состояния блокадников на уровне минимальной жизни представлены в табл. 2 и 3.
Морфологические исследования показали, что жизнь продолжалась при значительной атрофии внутренних органов (табл. 4, 5).
У людей, погибших от истощения, диаметр скелетных миоцитов уменьшался в 4 раза и более, ядро занимало почти все пространство клетки. Масса сердца уменьшалась до 156—243 г.
Приведенные данные лабораторных и клинических
исследований свидетельствуют о критическом состоянии организма. В условиях стационара алиментарная дистрофия III степени приводила к летальному исходу в 63% случаев. В 37% заболевание переходило во II степень с последующим клиническим выздоровлением. В условиях госпитального режима в 1/3 случаев выживали крайне истощенные больные при уменьшении массы тела на 40—49 % по сравнению с исходной. Имеются сведения о выживании некоторых больных, перенесших длительную голодную кому.
Критические отклонения параметров функционального состояния организма оказались совместимыми с жизнью, что свидетельствует о высокой жизнестойкости определенной части человеческой популяции. Учитывая достаточно большой статистический материал, можно полагать, что эти данные отражают долю жизнестойкой части людей в общей человеческой популяции.
Выживание части популяции блокадников можно объяснить только активацией естественного саногенеза.
Как известно, естественные саногенетические механизмы действуют на протяжении всей жизни в норме и при патологии [26—32].
Саногенез обеспечивает сохранение здоровья человека в потенциально патогенной среде и способствует выздоровлению больного организма.
Актуальная для медицинской науки проблема са-нологии сформулирована и интенсивно разрабатывалась патофизиологами в 40—60-х годах прошлого века. В конце столетия и в настоящее время она получила свое второе рождение.
Феномен высокой жизнестойкости у больных с алиментарной дистрофией представляет особый интерес для санологии [33—35]. Анализ этого феномена может внести весомый вклад в изучение естественных саноге-нетических механизмов.
Физиологические и биохимические основы выживания при алиментарной дистрофии
Эндогенное питание. Апоптоз
Основным механизмом, сохранявшим жизнь при тяжелой алиментарной дистрофии, было эндогенное питание, т. е. использование ингредиентов собственных клеток с неполным типом дифференцировки, которые обновляются через относительно короткий (несколько месяцев) период. В соответствии с современными представлениями об апоптозе, можно полагать, что отсутствие признаков некроза клеток атрофированных
Таблица 4. Масса внутренних органов при кахектиче-ской форме алиментарной дистрофии у взрослых [24]
Орган Масса
органа, %
Сердце 53
Печень 42
Селезенка 28
Надпочечник 68
Возраст Сердце, г Печень, г Почки, г Надпочечники, г Щитовидная железа, г
До 6 мес 49,7 56,0 71,7 35,0 73
От 6 мес до 1 года 49,0 52,0 61,0 47,0 80,7
От 1 года до 3 лет 54,0 47,0 65,6 67,3 51,1
От 3 до7 лет 66,8 55,9 78,0 68,2 82,6
От 7 до 10 лет 71,9 63,0 86,8 66,6 58,5
От 10 до 15 лет 60,7 43,0 72,4 60,0 50,6
Показатель
Алиментарная дистрофия
Норма
Частота сердечных сокращений, в минуту
Артериальное давление, мм рт. ст.: систолическое диастолическое Венозное давление, мм вод. ст. Объем циркулирующей крови, мл:
I стадия дистрофии
II стадия дистрофии
III стадия дистрофии
37—60
80—60 55—50 10—30
4550 3780 2940
Жизненная емкость легких, % от должной:
II стадия дистрофии 50
III стадия дистрофии 26 Основной обмен при дистрофии, %
I стадия 80
II стадия 69,5
III стадия 42,8 Мышечная сила при дистрофии, %:
I степень 50
II степень 38
III степень 25 Температура тела, °С 36—35 В том числе минимальная 34 Масса тела, % от нормальной 50—68
60—80
120—140 80—90 80—100
5200
100
100
100
36,6
100
Таблица 5. Снижение массы внутренних органов при кахектической форме алиментарной дистрофии у детей [25]
тканей позволяет считать, что для эндогенного питания использовались ингредиенты апоптировавших клеток. В отличие от некроза гибель клеток по типу апоптоза сопровождается формированием так называемых апоп-тотических телец, которые поглощаются окружающими клетками и быстро разрушаются в их лизосомах. Апоп-тоз является генетически запрограммированным физиологическим механизмом клеточной смерти и функционирует в норме, элиминируя клетки, которые завершили свой цикл развития или по тем или иным причинам претерпели нарушения генетического кода. Основное биологическое значение апоптоза - поддержание структурного гомеостаза в тканях и органах путем элиминации избыточных или аномальных клеток [36]. Естественная физиологическая смерть отдельных клеток обеспечивает обновление клеточного состава тканей [37].
При нормальном (экзогенном) питании организма апоптоз не является нутритивным механизмом. При голодании органеллы апоптирующих клеток обеспечивают пластическое и энергетическое снабжение клеток жизненно важных органов. Можно полагать, что при алиментарной дистрофии ингредиенты апоптирующих клеток использовались как источник эндогенного питания соседних клеток, которые по тем или иным причинам оказались более жизнеспособными.
Источники эндогенного питания
Обновляющиеся клетки. Пусковой механизм активации апоптоза при голодании может быть связан с недостаточностью трофических (ростовых) факторов, участвующих в обеспечении выживания клеток в норме, и с повышением уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ). В экспериментах на клеточной культуре показано, что элиминация факторов роста из культуральной среды приводит к типичным проявлениям апоптоза. Механизмы трофического влияния факторов роста на процесс клеточной смерти по типу апоптоза недостаточно изучены. Предполагают, что факторы роста необходимы для проявления регуляторного влияния гипотетического фактора, сдерживающего апоптоз [38]. На экспериментальной модели алиментарной дистрофии выявлено значительное усиление ПОЛ, о чем свидетельствует увеличение содержания малонового диальдегида в тканях разных органов. При сокращении пищевого рациона на 2/3 на протяжении 30 дней и уменьшении массы тела на 33—35% выявлено усиление ПОЛ в тканях головного мозга, миокарда, желудка и печени соответственно на 36, 45, 30 и 36% [39, 40]. Эти данные позволяют считать, что одним из биохимических механизмов апоптоза при дистрофии может быть оксидативный стресс.
При оценке апоптоза при алиментарной дистрофии мы исходили из данных об изменениях численного состава клеток в частично атрофированных тканях разных органов. У больных с алиментарной дистрофией наблюдалась значительная редукция клеточного пула обновляющихся тканей: клеток эпителия, срок жизни которых исчисляется несколькими сутками, секреторных клеток желудочно-кишечного тракта и эндокринных желез, лейкоцитов, эритроцитов. Можно полагать, что ингре-
диенты эпителиальных и железистых клеток использовались для питания органа.
На обратимых стадиях атрофического процесса в органах, клетки которых имеют конечный тип диффе-ренцировки и не обнаруживают признаков обновления (нейроны, кардиомиоциты, скелетные миоциты), при алиментарной дистрофии не выявлено признаков клеточного распада и значительного уменьшения числа специфических клеток. С нашей точки зрения, источником их эндогенного питания являлись клетки крови: лимфоциты, нейтрофилы, эритроциты, апоптоз которых является нормальным механизмом элиминации при завершении клеточного цикла [41, 42]. О правомерности такого предположения свидетельствует значительное уменьшение их содержания в период алиментарной дистрофии (см. табл. 2). Можно полагать, что приведенные гематологические параметры значительно завышены в связи с увеличением концентрации форменных элементов в крови вследствие значительного уменьшения объема циркулирующей крови.
О значении лимфоцитов как источника эндогенного питания свидетельствуют данные о лимфоцитозе при сравнительно благополучном течении заболевания и лимфопении при тяжелом течении алиментарной дистрофии.
Долгий срок жизни эритроцитов и неактивированных лимфоцитов позволяет полагать, что какая-то часть клеток крови, начавших свой цикл в доклинический период алиментарной дистрофии, могла выполнять свои специфические функции на всем протяжении острой стадии истощения организма. Продолжительность жизни эритроцита равняется 100—130 дней. Жизненный цикл некоторых форм лимфоцитов равняется нескольким годам (лимфоциты - хранители иммунологической памяти). Долгий срок жизни этих клеток, сравнимый с продолжительностью острого периода голодания, позволяет полагать, что функции тех лимфоцитов и эритроцитов, ингредиенты которых использовались для эндогенного питания, в какой-то мере компенсировались оставшимися клетками, срок жизни которых соизмерим с периодом почти полного голодания блокадников. Кроме того, на ранних стадиях острой алиментарной дистрофии наблюдались выраженные признаки стимуляции кроветворения в костном мозге. У больных выявлялся лейкоцитоз. Костный мозг долго и стойко оставался нор-мобластическим, что может свидетельствовать о более или менее достаточной продукции элементов крови, используемых для эндогенного питания.
Можно полагать, что на стадии полного истощения жировых депо форменные элементы крови были основным источником эндогенного питания для тех органов, в которых не функционировал механизм аутогенного регионарного питания.
Возможно, что в эндогенном питании участвовали тимоциты, для которых апоптоз является естественным механизмом обновления. В период созревания тимо-цитов в тимусе путем апоптоза погибает 95—97% ти-моцитов. Апоптоз тимоцитов происходит и в перифе-
рических органах иммунной системы при активации лимфоцитов и ограничении иммунного ответа. Апоптоз является механизмом освобождения от дефектных клеток, обусловливая элиминацию лимфоцитов с генными мутациями [4].
На III стадии алиментарной дистрофии происходила значительная редукция органов лимфо- и гемопоэза, что могло свидетельствовать об истощении эндогенных генерализованных ресурсов питания, высоком риске атрофии специфических клеток жизненно важных органов и летального исхода.
Проявление функциональной активности этих органов, хотя и в уменьшенном объеме, свидетельствует о том, что даже при почти полном голодании сохранялась способность к обновлению короткоживущих клеточных популяций.
Есть основание полагать, что исход алиментарной дистрофии у блокадников в значительной мере зависел от сохранности регуляции темпа апоптоза. Можно думать, что сохранность темпа апоптоза обеспечивала более или менее адекватное расходование ресурсов эндогенного питания, тогда как быстрый темп их использования обусловливал прогрессирующее истощение организма до предела, несовместимого с жизнью. Описаны случаи смерти больных с алиментарной дистрофией с явлениями резкого истощения в начальный период голодания (ноябрь 1941 г.), что в известной мере может быть обусловлено нарушением механизмов регуляции апоптоза. И в то же время известны случаи крайнего истощения организма с последующим выживанием.
Приведенный выше материал свидетельствует о том, что жизнедеятельность организма, переживающего алиментарную дистрофию, поддерживается эндогенным питанием за счет использования ингредиентов апопти-ровавших клеток, распад которых активируется дефицитом энергетических и пластических веществ.
Продолжительность жизненного цикла клеток разных органов предполагает, что клетки одних органов могли пережить самый тяжелый период алиментарной дистрофии, а клетки других органов должны были обновляться для поддержания жизни. Пережить период почти полного голодания (5,5 мес) могли неактивированные лимфоциты, срок жизни которых исчисляется годами, и эритроциты, живущие 4,5 мес.
Клетки с конечным типом дифференцировки. Кардиомиоциты и скелетные миоциты претерпевали частичную атрофию, что приводило к значительному ослаблению сердечной деятельности, снижению систолического артериального давления и мышечной силы (см. табл. 3). Есть основания полагать, что клетки с конечным типом дифференцировки использовались для эндогенного питания в последнюю очередь - при крайней степени истощения организма.
Отсутствие признаков патологии, связанной с уменьшением числа нейронов (нейродегенеративные заболевания) и кардиомиоцитов (дилатационная миокарди-опатия) у блокадников, переживших тяжелую алиментарную дистрофию, косвенно свидетельствует о том,
что эндогенное питание этих жизненно важных органов осуществлялось не из местного источника, однако пожизненное сохранение феномена частичной редукции массы скелетных мышц у многих блокадников, переживших тяжелое алиментарное истощение [43], может свидетельствовать об апоптозе части скелетных миоци-тов в этих случаях.
Физиологический покой в механизме сохранности клеток
Можно полагать, что при частичной клеточной атрофии сохранялся принцип перемежающейся активности клеток, сформулированный Г.Н. Крыжановским [44]. Согласно этому общебиологическому принципу, разные части клеточных популяций функционируют поочередно, с перемежающимися циклами физиологической активности и физиологического покоя. Этот принцип обеспечивает непрерывное осуществление функции и возможность восстановления пластического и энергетического потенциала клетки и процесс обновления клеточных структур. При обратимом повреждении клетки с временной утратой специфической функции удлинение фазы физиологического покоя обеспечивает сохранность клеток и возможность восстановления функции.
Можно полагать, что при алиментарной дистрофии и связанной с ней частичной атрофией органов и минимизации их физиологических функций происходит удлинение фазы физиологического покоя части специфических клеток, что обеспечивает сохранность органов в течение определенного периода времени. Напротив, нарушение регуляции цикла клеточной активности и физиологического покоя может обусловить неблагоприятный исход раньше критического уменьшения клеточной массы органа.
Привилегированное положение головного мозга и почек
Для выживания организма принципиально важным оказалось привилегированное положение головного мозга и почек в отношении эндогенного питания. Эта привилегия настолько значительна, что головной мозг и почки даже на последней стадии алиментарной дистрофии по сравнению с остальными органами утрачивают лишь незначительную часть массы.
Масса головного мозга больных, умерших от кахек-тической формы алиментарной дистрофии, была меньше нормы на 4—5%, за исключением редких случаев крайне резкого истощения. Показано, что при алиментарной дистрофии организма головной мозг оказывается в привилегированном положении в отношении потребления глюкозы [45] при крайне низкой концентрации инсулина в крови [46]. Есть основания полагать, что при алиментарной дистрофии подавляется синтез инсулино-вых рецепторов и нейроны, обладающие инсулинонеза-висимым механизмом потребления глюкозы, оказываются в преимущественном положении.
Важно обратить внимание на значительную сохранность массы почек (91—93%) и отсутствие необратимых изменений нефроцитов. Это принципиально важно для сохранности механизмов детоксикации при алиментар-
ной дистрофии. Кроме того, следует отметить, что при голодании в почках происходит глюконеогенез; в процес-синге участвует аммиак. В связи с ослаблением процессов детоксикации в атрофичной печени на почки приходилась основная нагрузка по выведению токсичных продуктов обмена веществ. Об активации функции почек свидетельствует увеличение размеров клубочков и необычайно увеличенное кровенаполнение почечных сосудов. Можно полагать, что отсутствие значительной атрофии почек коррелировало с отсутствием активации апоптоза нефроци-тов. В здоровых почках человека ежедневно подвергается апоптозу около 3% гломерулярных клеток.
Психологические предпосылки выживания
Современные представления о физиологическом и патологическом стрессах позволяют полагать, что исход почти полного голодания зависел от характера психоэмоционального напряжения, пережитого блокадниками до начала голодания.
Показано, что при физиологическом стрессе увеличивается синтез белка, формируется устойчивая адаптация к патогенным факторам, в частности к голоду и переохлаждению. И напротив, при патологическом стрессе уменьшаются синтез белка, устойчивость к патогенным факторам, в частности к голоданию, охлаждению, т. е. возникает дезадаптация организма [47].
Патологический стресс индуцирует болезни регуляции [48]. Стрессовые нарушения регуляции функций, принимавшие форму гипертонической болезни, наблюдал у своих пациентов М.В. Черноруцкий в первые месяцы войны и блокады, предшествовавшие началу голода. В первый месяц блокады у 99% женщин возникла аменорея. У работников физического труда наблюдались коматозные состояния, обусловленные внезапным снижением уровня глюкозы в крови, которое могло быть связано с нервной дизрегуляцией углеводного обмена.
С нашей точки зрения, острое проявление психоэмоционального перенапряжения отчасти обусловило повышение смертности в первые месяцы войны и блокады. По сравнению с показателем в первом (довоенном) полугодии 1941 г. этот показатель в первый месяц войны составлял 111% , во второй - 143%, в первый месяц блокады — 182%, во второй — 196%. Эпидемических болезней в этот период не было. На долю убитых во время воздушных налетов приходилось 23% от общего числа умерших. Можно полагать, что какую-то долю повышения смертности в этот период тяжелого психоэмоционального прессинга обусловила внезапная сердечная смерть или остановка дыхания (психогенный шок) у физически нетравмиро-ванных людей в зоне обстрелов и бомбардировок
В состоянии психоэмоционального напряжения (стресса) находились все ленинградцы, но степень этого напряжения была разной. Она зависела от индивидуальных особенностей психики. Состояние психической сферы, начиная с первых минут чрезвычайного положения, определяет характер изменений центров регуляции сердечной деятельности и дыхания.
При прочих равных условиях те блокадники, у которых эмоциональная реакция на психоэмоциональный
прессинг не выходила за пределы физиологического стресса, имели больше шансов вынести последующее голодание и переохлаждение по сравнению с людьми, пережившими патологический стресс.
Можно полагать, что ленинградцы, пережившие физиологический стресс, имели генетически и онтогенетически обусловленные преимущества в противостоянии патогенным факторам: психоэмоциональному прессингу, голоданию, переохлаждению.
Устойчивое состояние физиологического стресса могло сохраняться только у людей, обладающих достаточно сильной волей и высокой психологической выносливостью. Блокадники, послевоенная судьба которых в достаточно полной мере известна авторам, имеют сильную волю, способность к долговременному волевому усилию, высокую выносливость к психоэмоциональному напряжению, самообладание в ситуации, опасной для жизни, обостренное чувство гражданского и семейного долга и ответственность за жизнь родных и близких, оптимистическое мировоззрение. Психологический анализ свидетельствует, что среди наших современников, переживших блокаду, нет людей с противоположными качествами характера и мировоззрения. Это позволяет полагать, что именно такие психологические особенности наряду с генетически обусловленными соматическими преимуществами организма, позволили преодолеть тяжелейшую экстремальную ситуацию и выжить в условиях, оказавшихся смертельными для большинства людей.
По наблюдениям клиницистов, исход алиментарной дистрофии зависел не только от степени истощения организма; во многих случаях прямой корреляции не было. Более того, иногда наблюдалась обратная зависимость: погибали неистощенные люди, утратившие мотивацию выжить, и выживали крайне истощенные больные, способные к волевому усилию. В феномене выживания и умирания не последнее значение имели психосоматические механизмы.
М.В. Черноруцкий отмечал, что для исхода алиментарной дистрофии большое значение имело состояние нервно-психической сферы. Ученый приводит нередкие случаи ухудшения состояния больных с алиментарной дистрофией и неблагоприятного исхода при ослаблении воли к жизни, упадке духа, отказе от привычного ритма жизни. «Сильная мотивация выжить, бодрость духа, постоянный оптимизм и неизменная организованность, вопреки, казалось бы, самой очевидности, «наперекор стихии» поддерживали немощное тело и как бы вливали в него новые силы».
А.Л. Мясников [49] в монографии, посвященной патогенезу алиментарной дистрофии, отметил: «У нас сложилось впечатление, что при равных условиях питания, более или менее одинаковой исходной упитанности и в одной и той же внешней обстановке гораздо более быстро заболевают дистрофией люди нервные, легко подверженные чувствам беспокойства и страха, тогда как люди спокойные и настроенные оптимистически переносят лишения много лучше. Наш опыт показывает, что
люди с крайне неустойчивой нервной системой несравненно медленнее выходят из состояния дистрофии по сравнению с более уравновешенными».
Сохранение жизни оказалось возможным даже на последней грани минимальной жизни. Важной основой выживания был психосоматический фактор. При прочих равных условиях воля к жизни, устойчивая мотивация выжить, бодрость духа играли далеко не последнюю роль. По наблюдениям клиницистов, не всегда исход алиментарной дистрофии зависел только от тяжести заболевания. Во многих случаях такой корреляции не было и, более того, наблюдалась обратная зависимость. На грани жизни и смерти умирали неистощенные люди и выживали люди, способные к волевому усилию при сильной мотивации выжить. В феномене выживания очень важной была выраженность мотивации выжить и действовать. Лечь и не вставать означало покориться умиранию.
В.Г. Гаршин [50] утверждал, что он не умер благодаря сильной мотивации выжить, чтобы доказать возможность восстановления организма блокадников, переживших алиментарную дистрофию. Он опасался, что медицина сочтет нерентабельным финансирование реабилитации людей после алиментарной дистрофии. Ученый установил, что даже в состоянии минимальной жизни сохраняется структура тканей атрофированных органов, что свидетельствовало о возможности восстановления функции при надлежащем питании. Дефекты тканей после частичной клеточной атрофии, как правило, не замещались соединительной тканью. Во время голода проф. В.Г. Гаршин продолжал работать и был уверен, что его спасла необходимость проводить свои исследования: «У меня была только воля. То же самое я видел у других».
Сильная мотивация выжить заставляла напрягать волевые усилия и давала силы противоборствовать смерти. Истощенные голодом люди продолжали работать ценой неимоверных волевых усилий.
Известны феноменальные случаи волевого замедления смерти и выживания блокадников на самом краю жизни [51, 52].
Скрытые резервы организма
Возможность выживания на грани жизни и смерти в значительной мере остается неизученным феноменом. Блокадный опыт свидетельствует, что в роковые минуты в организме могут пробуждаться скрытые резервы, которые обеспечивают выживание. И.Б. Шулутко отмечал, что, несмотря на тяжесть алиментарной дистрофии, протекавшей с коматозным состоянием, без пальпируемого пульса, некоторые больные выздоравливали.
По воспоминаниям ленинградцев, находившихся в состоянии, пограничном между жизнью и смертью, однократное введение глюкозы человеку в состоянии клинической смерти могло обеспечить выживание. Известны случаи восстановления сил после однократного приема калорийной пищи (бульон, масло, сахар), что позволяет полагать, что однократный энергетический стимул может запустить каскад метаболических процессов, обеспечивающих выживание крайне истощенного
организма. Некоторым блокадникам, пережившим тяжелую алиментарную дистрофию, удавалось выйти из пограничного состояния без медицинской помощи. Это свидетельствует о том, что даже на грани жизни и смерти могут активизироваться скрытые резервы. Изучение естественных физиологических, метаболических, психосоматических механизмов выхода из пограничного состояния перспективно для разработки путей их активации.
О скрытых резервах организма при алиментарной дистрофии свидетельствовало сохранение детородной функции у некоторых женщин в условиях психоэмоционального напряжения и голодания. Адаптация к психоэмоциональному прессингу была непременным условием формирования гестационной доминанты и нормальных родов. По справке городского статистического управления, в период с 1941 по 1943 г. в Ленинграде родились 88 333 ребенка, из них живых — 86 533. Можно, однако, полагать, что число новорожденных в период блокады было меньше, так как из приведенных данных не исключены данные за первую половину 1941 г., когда рождаемость была сравнительно высокой. В 1942 г. родились 12 659 детей, из них жизнеспособными оказались 12 408. Средняя масса тела у 60 % новорожденных составляла 2500 г, у 40% — 2700—2900 г, приближаясь к показателю у довоенных детей (3100—3200 г). В 1943 г. выжили 7613 из 7775 новорожденных. До 1944 г. дожили около 44 000 детей, родившихся во время блокады [53, 54].
Возможность рождения человека и выживания части самой слабой части человечества является проявлением скрытых резервов матери и ребенка.
Восстановление организма
Восстановление организма после алиментарной дистрофии было одной из самых трудных медицинских проблем [55]. Процесс восстановления растянулся на долгие годы. У подавляющего большинства бывших блокадников восстановление было неполным и непрочным, но оказалось достаточным для активной полноценной жизни, творческой деятельности, продолжения рода, воспитания детей и внуков.
Несмотря на потрясение основ жизнедеятельности организма, сохранялись биологические возможности восстановления тканей и органов и активации их функций после частичной атрофии. Принципиально важной предпосылкой восстановления организма явилась сохранность клеточной структуры значительной части органов. Так, в атрофированном миокарде сохранялась поперечная исчерченность мышечных волокон. Анизо-и изотропные диски и телофрагмы были хорошо различимы. Клапанный аппарат сердца не изменился. При не-осложненной дистрофии не обнаруживались признаки дистрофических (дегенеративных) явлений. Исключительно редко обнаруживалось зернистое перерождение миоцитов. Окраска по Гейденгайну изредка выявляла мелкие немногочисленные очаги гомогенизации мышечных волокон. Лишь при развитии дизентерийных колитов наблюдались резко выраженные дистрофические явления.
При алиментарной дистрофии не обнаружены выраженные изменения сосудистой стенки, за исключением изменений эндотелия сосудов тонкой кишки, которые развивались по типу хронического воспаления.
Первым этапом обратного развития атрофии было легкое набухание паренхимы. На втором этапе возникали скудные жировые очаговые отложения в депо. На третьем этапе происходило равномерное отложение жира в виде тонкого слоя. В этот период клетки еще не достигали первоначальной величины и все еще содержали зерна липофусцина, но даже на 5-м месяце клетки не восстанавливали свою величину.
Процесс восстановления после алиментарной дистрофии происходил путем увеличения и обновления массы клеточной протоплазмы, восстановления клеточного состава и массы атрофированных органов, нормализации состава крови и метаболизма. После выхода из состояния алиментарной дистрофии постепенно увеличивалась масса клеточной протоплазмы в тех органах, в которых атрофия клеток происходила по механизму частичной атрофии клеточной протоплазмы (клетки скелетной мускулатуры, кардиомиоциты, гепатоциты). В селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, где наряду с уменьшением жидкой части клеточной протоплазмы уменьшалось число специфических клеток, постепенно восстанавливался клеточный состав и нормализовыва-лась гемо- и лимфопоэтическая функции.
Наиболее быстро восстанавливались органы эритро-и миелопоэза. Нормализация их функций происходила раньше, чем восстанавливались жировые депо, однако изменения активности лимфопоэтической функции сохранялись и в восстановительном периоде. В декабре 1944 г. общее количество лейкоцитов достигло нижней границы нормы, однако у большинства обследованных практически здоровых молодых людей в возрасте 19— 20 лет обнаружено значительное уменьшение количества лимфоцитов.
На 5-м месяце улучшенного питания частично восстанавливались прослойки подкожного жира в виде тонких полосок, на 7—8-м месяце эти прослойки значительно утолщались.
На 7—8-м месяце после выхода из состояния истощения клетки разных органов еще не достигали нормальной величины и содержали липофусцин, что свидетельствовало о продолжении характерного для алиментарной дистрофии распада белка. Вплоть до весны 1944 г. выявлялись признаки усиления регенерации в органах эритропоэза.
После выхода из состояния алиментарной дистрофии способность к митотическому делению клеток постепенно восстановилась, что обеспечило возможность постепенного обновления и регенерации клеточного состава тканей органов.
В эксперименте на кроликах показано, что после 2-месячного голодания восстановление клеточной структуры органов произошло только к концу первого года после окончания голодания.
Можно полагать, что восстановление организма за-
держивалось в связи с устойчивой дизрегуляцией функций органов и систем, которая проявлялась в тяжелых функциональных расстройствах. С дизрегуляционны-ми нарушениями были связаны случаи летального исхода в восстановительном периоде. М.И. Хвиливицкая [22] отмечает, что в стационаре больные часто умирали в период восстановления после алиментарной дистрофии. Смерть наступала внезапно при относительно удовлетворительном состоянии, чаще всего в связи с какой-либо незначительной дополнительной нагрузкой, такой как прием пищи, негативные и даже позитивные эмоциональные переживания. В таких случаях смерть была моментальной. Дыхание исчезало раньше, чем прекращались сердечные сокращения. Предполагалось, что во многих случаях смерть наступала из-за «паралича центра регуляции дыхания, обусловленного нарушением гипоталамической регуляции».
Дизрегуляционная патология, лежащая в основе многих заболеваний, была характерна как для ближнего, так и отдаленного послеблокадного периода. До середины 1945 г. не спадала огромная волна гипертонической болезни, была повышена заболеваемость язвенной болезнью; отмечена волна сосудистых заболеваний типа эндартериита, артериита, периартериита, в том числе узелкового, а также спазмов крупных артерий с некрозом органов.
Восстановление нервной регуляции функций систем и органов было неполным и неустойчивым.
Выздоровление после алиментарной дистрофии происходило чрезвычайно медленно, причем клиническое выздоровление намного опережало биологическое восстановление. М.В. Черноруцкий, переживший блокаду, спасая своих пациентов, считал, что во многих случаях нет оснований говорить о полном биологическом выздоровлении организма, несмотря на «цветущий вид и несвойственную до войны полноту». Ученый был убежден, что после почти полного голодания нет оснований прогнозировать восстановление устойчивого равновесия.
Несмотря на клиническое улучшение состояния здоровья блокадников, показатели обмена веществ оставались неизменными или даже ухудшались в ближайшие месяцы после выхода из состояния острой дистрофии. Гипопротеинемия сохранялась продолжительное время, и только в начале 1944 г. содержание белка в плазме крови пришло к норме.
Почти год понадобился для восстановления основных показателей обмена веществ [57, 58]. Уровень глюкозы в крови блокадников нормализовался лишь к концу 1944 г., но и в этот, восстановительный, период изредка обнаруживалась гипогликемия. У больных, перенесших затяжную форму алиментарной дистрофии или форму, осложненную инфекциями (особенно туберкулезом), восстановление происходило еще медленнее.
Восстановление блокадников оказалось неполным и непрочным, однако для многих людей, переживших II или III стадию алиментарной дистрофии, послеблокад-ное восстановление оказалось достаточным для полно-
ценной жизни в физиологическом, психологическом и социальном аспекте, на протяжении последующих десятилетий [59]. Частичное восстановление организма состоялось, вопреки отсутствию своевременной медицинской реабилитации. Это позволяет считать, что частичное восстановление организма у части ленинградских блокадников после алиментарной дистрофии и психоэмоционального перенапряжения осуществлялось благодаря естественным санологическим механизмам. Более того, с активацией механизмов саногенеза в известной мере связано уникальное явление жизнестойкости блокадников и их выносливости в послевоенные годы. Некоторым блокадникам, чей возраст к началу бло-
кады миновал критические периоды роста и развития, удалось частично реализовать генетическую программу долголетия.
Успехи в медикаментозном лечении болезней блокадников в значительной мере определяются активацией естественных санологических механизмов, а неудачи могут быть обусловлены побочными эффектами фармакологических препаратов.
В настоящее время углубленное изучение феномена долговременной активации естественных санологиче-ских механизмов становиться особенно актуальным для разработки путей и методов их стимуляции в различных экстремальных ситуациях.
Сведения об авторах:
Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка, Москва
Симоненко Владимир Борисович - д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, , начальник центра. нии общей патологии и патофизиологии рАМн, Москва
Магаева Светлана Васильевна - д-р биол. наук, вед. науч. сотр., блокадница.
ЛИТЕРАТУРА
1. Barber J. Introduction: Leningrad's place in the history of famine. In: Barber J., Dzeniskevich A., eds. Life and death in besieged Leningrad, 1941—44. Studies in Russian and East European history and society. Palgrave Macmillan. 2005: 1—12.
2. Черноруцкий М.В. Алиментарная дистрофия у взрослых. Этиология и патогенез. В кн.: Черноруцкий М.В., ред. Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз., Ленинградское отделение, 1947: 3-51.
3. Гладких П.Ф. Блокадное здравоохранение как феномен в истории медицины. В кн.: Медики и блокада: взгляд сквозь годы. Воспоминания, фрагменты дневников, свидетельства очевидцев, документальные материалы. - СПб.: 1997. С. 253—71.
4. Магаева С.В., Симоненко В.Б. Статистика жертв ленинградской блокады. Санкт-Петербургский университет. 2009; 8: 20—4.
5. Медвецский А.Г. Трагедия и подвиг блокадного Ленинграда. В кн: Боль памяти блокадной: Сборник воспоминаний жителей и защитников блокадного Ленинграда. Составитель Л.Л. Петрова. М.: Издательство «ГНОМ»; 2000. 12—61.
6. Черепенина Н.Ю. Демографическая катастрофа в Ленинграде в 1941-1942 гг. В кн.: Жизнь и смерть в осажденном Ленинграде. Историко-медицинский аспект. Материалы международной научной конференции 26 - 27 апреля 2001 г. СПб.: ООО «Издательство «Петрополь»; 2001. 7—16.
7. Машанский Ф.И. В ответе за жизнь людей. В кн.: Медики и блокада: взгляд сквозь годы. Воспоминания, фрагменты дневников, свидетельства очевидцев, документальные материалы. СПб.; 1997: 9—36.
8. Гаршин В.Г. Алиментарная дистрофия у взрослых. Патологическая анатомия. В кн.: Черноруцкий М.В., ред. Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленинградское отделение; 1947. 103—28.
9. Кленов Э.Н. Некоторые показатели обмена веществ у больных с алиментарным истощением. В кн.: Труды Эвакогоспиталей системы фронтового эвакуационного пункта № 50 и лечебных учреждений Армии: Вопросы алиментарного истощения. № 3. Л.: Издание Военно-санитарного управления Ленфронта; 1943: 59—63.
10. Гельштейн Э.М., Стоцик Н.Л. Клиника алиментарной дистрофии. Изменение внутренних органов. В кн.: Черноруцкий М.В., ред. Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленинградское отделение; 1947: 88—113.
11. Гельштейн Э.М., Стоцик Н.Л. Алиментарная дистрофия. Течение и осложнения. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне.- М.: Медгиз; 1951; т. 28, ч. 2, раздел 8: 119—33.
12. Черноруцкий М.В. Ход развития алиментарной дистрофии, ее клиническая картина и течение. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне. М.: Медгиз; 1951; т. 28, ч. 2, раздел 8: 193—202.
13. Магаева С.В., Симоненко В.Б. Физиологические основы выживания ленинградских блокадников. Клиническая медицина. 2012; 8: 4-10.
14. Бекенская А.И. Картина крови при алиментарном истощении. Под ред. Вайнберг Н.С. и др., ред. Сборник научных работ Государственного Ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова за второй год Отечественной войны. Л.; 1944: 212—23.
15. Гефтер Ю.М. Алиментарная дистрофия у взрослых. Нарушение обмена веществ. В кн.: Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленинградское отделение, 1947: 51—103.
16. Идельчик Э.И. К патологии углеводного обмена при алиментарном истощении. В кн.: Сборник научных работ Государственного Ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова за год Отечественной войны. Л.; 1942.
17. Рысс С.М. Принципы лечения алиментарной дистрофии и авитаминозов. В кн.: Труды Ленинградского института переливания крови. Л.; 1943: 173—90.
18. Хвиливицкая М.И. Алиментарная дистрофия у взрослых. Симптоматология. В кн.: Черноруцкий М.В., ред. Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз; Ленинградское отделение; 1947: 128—65.
19. Шулутко И.Б. Клинические синдромы тяжелых форм алиментарного истощения. В кн.: Вайнберг Н.С. и др., ред. Сборник научных работ Государственного Ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова за второй год Отечественной войны. Л.; 1944: 201—11.
20. Заболотский А.Г. Динамика венозного давления при алиментарном итощении. В кн.: Труды Эвакогоспиталей системы фронтового эвакуационного пункта № 50 и лечебных учреждений Армии: Вопросы алиментарного истощения. № 3. Л.: Издание Военно-санитарного управления Ленфронта; 1943: 2—4.
21. Миклашевская В.С. Интенсивность окислительных процессов при алиментарном истощении. В кн.: Сборник научных работ Государственного Ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова. Л.; 1942: 20—5.
22. Тушинский М.Д. Алиментарная дистрофия у взрослых. Изменения крови и кроветворных органов. В кн.: Черноруцкий М.В., ред. Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленинградское отделение; 167—92.
23. Червяковский Н.Ю., Рудник Л.Д. Отеки при истощении, их патогенез и лечение. В кн.: Труды эвакогоспиталей системы ФЭП-50. 1943; вып. 7: 123—6.
24. Чайка Т. В. Динамика морфологических изменений при алиментарном истощении. В кн.: Труды 1-й Объединенной научной конференции терапевтов и хирургов. Л.; 1943. 117—24.
25. Ковешникова А.К. Изменение веса главнейших внутренних органов у детей - дистрофиков в 1941 -1942 гг. в Ленинграде. В кн.: Волловик А.Б., ред. Вопросы патологии детства. Наркомз-
драв СССР. Государственное издательство медицинской литературы; 1944: 117—27.
26. Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Санология как наука. Лжарска справа. Врачебное дело. 1998; 6: 3—5.
27 . Войтенко В.П. Здоровье здоровых (введение в санологию). Киев: Здоровье; 1991.
28. Крыжановский Г.Н. Саногенез. В кн.: Крыжановский Г.Н., ред. Дизрегуляционная патология. М.: Медицина; 2002: 42—3.
29. Крыжановский Г.Н. Саногенез. Санология. В кн.: Крыжановский Г.Н. Основы общей патофизиологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2011: 111—7.
30. Лисицын Ю.П. На пути к санологии (некоторые теоретические аспекты государственной программы укрепления здоровья и усиления профилактики заболеваний). Вестник АМН СССР. 1985; 12: 23—9.
31. Павленко С.М. Проблема саногенеза в лечебной и профилактической медицине. В кн.: Вопросы санологии: Материалы Республиканской санологической конференции. Львов; 1968; сб.2: 7—10.
32. Павленко С.М. Некоторые теоретические вопросы учения о саногенезе. В кн.: Вопросы санологии: Материалы Всесоюзной санологической конференции. М.—Львов; 1969; вып. 3: 23—8.
33. Сперанский А.Д. Об этиологии и патогенезе. Выступление на дискуссии по проблеме этиологии и патогенеза. 1954 г. В кн.: Сперанский А.Д. Избранные труды. М.: Государственное издательство медицинской литературы; 1955: 495—8.
34. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстрйоства. М.: Медицина; 1986.
35. Магаева С.В. Физиологические и психосоматические предпосылки выживания и восстановления. В кн.: Барбар Дж.Д. Жизнь и смерть в блокированном Ленинграде: Историко-медицинский аспект. СПб.: Дмитрий Буланин; 2001: 141—85.
36. Бережков Н.В. Апоптоз - управляемая смерть. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1990; 99: 68—77.
37. Новожилова А.П., Плужников Н.Н., Новиков В.С. Механизмы клеточной смерти: проблемы и перспективы. В кн.: Новиков В.С., ред. Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука; 1996: 9—29.
38. Белушкина Н.Н., Хасан-Хамид Али, Северин С.Е. Молекулярные основы апоптоза. Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 1998; 4: 15—23.
39. Бульон В.В., Малышкин К.А., Хныченко Л.К. и др. Фармако-и диетотерапия алиментарной дистрофии в эксперименте. В кн.: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии. Смоленск; 1994: 23—4.
40. Лаптева Е.Н. Клинико-патогенетические формы алиментарной дистрофии и эффективность дифференциальной терапии: Дисс. СПб.; 1998.
41. Новик А.А., Крысюк О.Б., Салтыкова Л.Б., Лесничий В.В.
Проблема апоптоза в гематологии. В кн.: Новиков В.С., ред. Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука; 1996: 157—75.
42. Новиков В.С., Булавин Д.В., Цыга В. Н. Молекулярные механизмы инициации клеточной гибели. В кн.: Новиков В.С. Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука; 1996: 30—50.
43. Рачков Б.М., Юрьев П.В., Макаров В.П. Исходы длительного голодания у лиц, переживших блокаду Ленинграда и членов их
семей. В кн.: Остеохондрозы и пограничные состояния. Сборник трудов. СПб.; 1993: 13—8.
44. Крыжановский Г.Н. Основы общей патофизиологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2011.
45. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988.
46. Пшенникова М.Г. Стресс, регуляторные системы и устойчивость к стрессорным повреждениям. В кн.: Крыжановский Г.Н., ред. Дизрегуляционная патология. М.: Медицина; 2002: 307—27.
47. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии. В кн.: Мороз Б.Б., ред. Актуальные вопросы патофизиологии. (Избранные лекции). М.: Медицина; 2002: 220—353.
48. Крыжановский Г.Н. Болезни регуляции. Клиническая медицина. 1997; .№ 7: 4—7.
49. Мясников А.Л. Клиника алиментарной дистрофии. Л.: Издательство ВМА им.С.М. Кирова; 1944.
50. Гаршин В.Г. Там, где смерть помогает жизни. Архив патологии. 1984; 46(5): 83—8.
51. Магаева С.В. Ленинградская блокада: психосоматические аспекты / Под ред. В.Б. Симоненко. М.: АБС; 2001.
52. Симоненко В.Б., Магаева С.В., Фисун А.Я. Психосоматический фактор в исходах экстремальных ситуаций. М.: Эко-Пресс; 2009.
53. Документ блокалы № 158. Объяснительная записка Городского статистического управления в ЦСУ РСФСР к отчету о смертности и рождаемости в Ленинграде за 1943 г. Не позднее 25 июля 1944 г. В кн.: Ленинград в осаде. Сборник документов о героической обороне Ленинграда в годы Великой Отечественной войны 1941—1944. СПб.: Лики России; 1995: 350—60.
54. Документ блокады №145. Справка УНКВД ЛО А.А. Жданову о рождаемости в Ленинграде. 15 мая 1942 г. В кн.: Ленинград в осаде. Сборник документов о героической обороне Ленинграда в годы Великой Отечественной войны 1941—1944 гг. СПб.: Лики России, 1995: 308—9.
55. Чайка Т.В. Патологическая анатомия. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М.: Медгиз; 1951; т. 28, ч. 2: 56—86.
56. Захарьевская М.А. Патолого-анатомические наблюдения над гипертонической болезнью. В кн.: Работы ленинградских врачей за годы Отечественной войны. Вып.7: Гипертоническая болезнь. Л.: Наркомздрав СССР. Государственное издательство медицинской литературы. Ленинградское отделение. Л., 1945: 78—87.
57. Чайка Т.В. Динамика морфологических изменений при алиментарном истощении. В кн.: Труды Эвакогоспиталей системы фронтового эвакуационного пункта № 50 и лечебных учреждений Армии: Вопросы алиментарного истощения. № 3. Л.: Издание Военно-санитарного управления Ленфронта; 1943: 1—43.
58. Никулина М.М., Либерман В.Б. Гематологические особенности при хроническом воздействии некоторых промышленных ядов в Ленинграде в 1943—1944 гг. В кн.: Сборник научных работ Ленинградского института труда и профзаболеваний за годы Отечественной войны. Л.; 1945.
59. Симоненко В.Б., Магаева С.В. Ленинградская блокада: открытия в биологии и медицине. М.: Экономика и информатика; 2008.
Поступила 10.12.13
