CC BY
30
острый гематогенный остеомиелит в возрасте 3-х лет. Имелись жалобы на боли в правом коленном суставе, возникающие при длительной ходьбе и занятиях физкультурой, на деформацию правой нижней конечности. Клинически отмечается деформация правой нижней конечности на уровне коленного сустава по валь-гусному типу, хромота. Угол деформации 20°. Патологической ротации дистального отдела бедра и костей голени нет. Функциональное укорочение правой нижней конечности на 2,5 см. Боковой нестабильности в коленном суставе нет. На рентгенограмме: латеральный мыщелок правой бедренной кости скошен, угол р=17°. Биомеханическая ось конечности на уровне коленного сустава смещена кнаружи к центру латерального суставного плато большеберцовой кости. Величина а составляет 23°. В сагиттальной плоскости отклонения оси конечности нет (рис.5).
Рис. 5 Рентгенограмма больной П. До операции: а - в прямой проекции, б -в боковой проекции, в - после операции в прямой проекции
При планировании операции рассчитаны величина диастаза при смещении костно-хрящевого фрагмента - 17 мм и величина диастаза гиперкорреции при исправлении ее оси - 25 мм. С учётом этого больной для исправления оси конечности и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей правого коленного сустава выполнено оперативное вмешательство по описанной методике (рис.5в) с формированием подвижного костнохрящевого фрагмента латерального мыщелка правой бедренной кости. Внешняя фиксация оперированной конечности осуществлялась кокситной гипсовой повязкой. Больная выписана на 14-й день после операции. Через 2 месяца проведено контрольное обследование. На рентгенограмме - сращение фрагмента с основной костью, восстановление оси конечности и конгруэнтности суставных поверхностей, ось щели коленного сустава имела горизонтальное положение. Через 2,5 месяца после операции больной разрешена дозированная нагрузка на оперированную конечность, ещё через 2 месяца - полная нагрузка. При обследовании через 1,5 года (рис. 6) отмечено правильное положение биомеханической оси конечности, отсутствие функциональных нарушений и болевого симптома. На рентгенограмме ось коленного сустава горизонтальна, суставное плато бедренной кости равномерное, мыщелки бедренной кости развиты симметрично.
Рис. 6 Рентгенограмма правого коленного сустава больной П. Через 1,5 года после операции: а - в прямой проекции, б - в боковой проекции.
Результаты. Сравнительный анализ хирургического лечения по предлагаемому способу и традиционным методикам выявил его явное преимущество. В группе из 87 пациентов, прооперированных традиционно, в 29,9% случаев возник рецидив (26 больных): у 8 (30 ,7% случаев) рецидивировала деформация большеберцовой кости и у 18 (69,3% случаев) - бедренной кости. В группе больных, прооперированных по предлагаемой методике, процент рецидивов бедренного компонента сустава составил 10% (3 больных) и соответственно большеберцового компонента
- 6,6% (2 чел.). Очевидно преимущество восстановления конгруэнтности суставных поверхностей с помощью костно-хрящевого фрагмента. Более высокий процент рецидивирования деформации бедренной кости в обеих группах говорит о необходимости уделять внимание коррекции вышележащих отделов конечности. В ретроспективно анализируемых результатах лечения гиперкоррекция выполнялась 38 больным (43,7% случаев). У этих лиц рецидивы отмечены в 15,8% (6 чел.). Когда не учитывалась величина гиперкоррекции, рецидив деформации выявлен у 16 чел. (32,7%). Становится явной необходимость гиперкоррекции околосуставных деформаций нижней конечности для профилактики рецидива патологии. Скошенность тибиального или феморального плато более чем на 28°, что наблюдалось в сроки поздней диагностики и лечения у детей старшей возрастной группы, давало до 25,4% неудовлетворительных результатов. Скошенность суставных плато <16-20° у детей младшей возрастной группы с ранней диагностикой заболевания снижало рецидивы до 8,9 %.
Заключение. Для получения хороших результатов хирургического лечения детей с околосуставными деформациями коленного сустава следует: восстанавливать конгруэнтность суставных поверхностей с применением мобильного неповреждённого костно-хрящевого фрагмента; производить исправление околосуставных деформаций коленного сустава с учётом гиперкоррекции; максимально точно исправлять деформацию на уровне вышележащего сегмента. Это обеспечит снижение процента рецидива деформации прямо пропорционально срокам диагностики и степени изменений суставных плато.
Литература
1. Алекберов ДА. Оперативное исправление деформаций нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза у больных с болезнью Эрлахера - Блаунта: Автореф. дис...канд. мед. наук - Курган, 2000.- 22 с.
2. Дубровин ГМ. // Вест. травматол. и ортопедии им Н.Н.Приорова.- 2002.- № 3.- С. 76-78.
3. Завьялов П.В. и др. Деформирующий остеохондроз большеберцовой кости у детей (Болезнь Эрлахера - Блаунта).- М.: Медицина, 1974.
4. Котельников Г.П. и др. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава.- Самара, 1999.
5. Кузьменко В.В. и др. Высокая поперечная остеотомия большеберцовой кости у больных с деформирующим артрозом II стадии: Метод. реком-ции.- М., 1985.- 10 с.
6. Меркулов В.Н. и др. // Вест. травматол. и ортопедии им Н.Н.Приорова.- 2006.- № 1.- С. 43-47.
7. Шевцов В.И. и др. // Вест. травматол. и ортопедии им
Н.Н.Приорова.- 2005.- № 4.- С. 70-73.
8. Патент 2185114 РФ / Способ хирургической коррекции околосуставных деформаций коленного сустава у детей / Норкин И. А. и др.- Бюл.- 2002.- № 20.
9. Augereau B. // Ann. Radiol. Paris.- 1993.- Vol. 36, № 3.-P. 252-255.
10. Bahuaud J. al. // Chirurgie.- 1998.- Vol. 123, № 6.-Р. 568-571.
11. Czyrny S. al. // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol.-1996.- Vol. 61, № 3.- P. 297-302.
12. Doyle B.S. al. // Pediatr. Orthop.- 1996.- Vol. 16, № 4.-P.469-476.
SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN HAVING JUXTA-ARTICULAR
DEFORMATIONS OF A KNEE JOINT
V. A. VINOKUROV, S. A. KURKIN, I. A. NORKIN, E. E. TSAREVA Summary
There are conducted analysis of the two methods of a surgical treatment of children having juxta-articular deformations of a knee joint: the traditional methods and the proposed one. The method worked out is founded on the shaping of a mobile osteocartilaginous fragment with saving the hyaline cartilage intact and safe. The said method permits to correct serious varietyes of deformations, connected with settling of one of condiles of a femoral bone or tibia. Combined with an hypercorrection of a deformation carried out it is excluded any possibility of rise of recurrence and formation of such degenerative joint disease as osteoarthrosis.
Key words: articular deformations, knee, surgical treatment
УДК 617.583-089
ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ В ТЕЧЕНИИ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ ЭНТЕРО-ЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Е.Ю.АНТИПОВ, В.Е.МИЛЮКОВ*
За последние годы не было значимых успехов в области диагностики и лечения острой кишечной непроходимости (ОКИ), являющейся причиной 1,2-14,2% экстренных хирургических вмешательств [1-2, 6]. Наиболее частой операцией при ОКН является резекция участка тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза [4-5, 10]. Грозным послеоперационным осложнением остается несостоятельность межкишечного анастомоза, частота его развития составляет 4,2-7,9% [3, 7-9].
Состояние обменных процессов после резекции нежизнеспособного участка тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза при острой кишечной непроходимости с учетом длительности послеоперационного периода мало изучено. Понимание морфологических механизмов репарации кишечной раны в области анастомоза возможно лишь на основе получения полной количественной информации о структурнофункциональном состоянии отдельных звеньев кровеносного русла и обменных процессов с учетом временного аспекта. Предметом нашего исследования являлись особенности морфологии заживления кишечной раны в зоне межкишечного анастомоза, динамика репаративного процесса и изменение уровня обменных процессов в стенках тонкой кишки в области энтероэнтероанастомоза после устранения различных видов острой тонкокишечной непроходимости.
В нашей работе проведен анализ экспериментального исследования, проведенного на 90 беспородных, взрослых собаках обоего пола, массой от 7-20 кг с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных». Особенности репарации изучались через 3, 7, 15, 30, 90 суток после устранения экспериментально созданной острой тонкокишечной непроходимости с резекцией участка тонкой кишки и наложения энтеро-энтероанастомоза. Резекцию петли тонкой кишки вместе с 45 см приводящего и 45 см отводящего отделов при странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости производили после визуальной оценки жизнеспособности стенки кишки. Энтеро-энтероанастомоз накладывали бок-в-бок изоперистальтически двухрядным швом капроновыми нитями №1. Ушивали брыжейку в месте разреза и проверяли проходимость анастомоза. Разрез брюшной стенки ушивали послойно наглухо. В послеоперационном периоде на протяжении 5 суток животным вводили внутримышечно канамицин-сульфат из расчета 20 мг/кг в сутки. Ограничивали питаниепо рекомендациям, принятым в хирургической клинике. О состоянии обменных процессов в области кишечного шва судили по уровню рибонук-леопротеидного обмена. Выявление нуклеиновых кислот вели методом Эйнарсона, количественную оценку уровня рибонуклео-протеидов - путем точечной фотометрии в эндотелиоцитах капилляров ворсинок и слизистой оболочки.
После экспериментально-морфологического исследования выявлены закономерности и отличия в динамике репаративного процесса в области кишечной раны энтеро-энтероанастомоза после устранения странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимости. опыты показали, что после резекции некротически измененного участка тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза развертывание компенсаторноприспособительных процессов соответствует 4 стадиям. В течение 3-7 суток после операции устранения острой тонкокишечной непроходимости (1-я стадия) в стенке приводящей петли отмечаются сдвиги, соответствующие по характеру реакции органа на операционную травму. На 3-и сутки после оперативного устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости показательным является снижение уровня обменных процессов в эндо-телиоцитах капилляров подслизистой основы на 52,3% (при 24часовой ОКН) по сравнению с нормой за исключением 6-часовой кишечной непроходимости, где результаты статистически недостоверны. При этом отмечается корреляция (г=+0,7) между гемо-микроциркуляторными изменениями в артериальном (уменьше-
ние диаметра просвета артериол на всем протяжении приводящей петли - от 1 до 45 см) и в венозном звене (рост диаметра просвета венул на расстоянии 15 см от анастомоза), и угнетением обменных процессов, особенно после устранения 12- и 24-часовой кишечной непроходимости.
После устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости на 3 сут. в подслизистой основе тонкой кишки идет уменьшение диаметра артериального звена, расширение венозного звена гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) после устранения 1, 2, 3, и 6-суточной ОКН. Это коррелирует со спадом уровня обменных процессов по сравнению с нормой в эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы в приводящей петле тонкой кишки. При 6-суточной кишечной непроходимости уровень ри-бонуклеопротеидов (РНП) в эндотелиоцитах капилляров подсли-зистой основы на участке от 16 до 30 см снижался на 49,7% от нормальных значений.
2-я стадия компенсаторно-приспособительного процесса длится 7-15 суток после операции с нарастанием уровня нуклеиновых кислот, наличием репаративных послеоперационных изменений - периодом роста сосудов, характеризующимся увеличением количества, общих и средних величин длины, диаметра, коэффициента деформации, углов ветвления сосудов всех порядков ветвления (слияния), отсутствием окончательной дифферен-цировки всех слоев стенок сосудов.
На 7-е сутки после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости в эндотелиоцитах капилляров подслизи-стой основы уровень содержания рибонуклеопротеидов был на 49,5% ниже нормы. Данные изменения заметно коррелируют (г =+0,68) с максимально развившейся выраженной реакцией сосудов ГМЦР приводящей петли, где диаметр сосудов артериального звена максимально сужен (диаметр артериол 16,32±0,64 мкм, при норме 20,55±0,83 мкм), а венозного максимально расширен (диаметр венул 37,62±0,69 мкм, при норме 31,53±1,10 мкм). На этом же сроке (7 суток) после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости отмечено максимальное уменьшение диаметра просвета сосудов артериального звена ГМЦР, и особенно капилляров в приводящей петле тонкой кишки после устранения 3 и 6-суточной ОКН (от 5,79±0,28 мкм до 6,22±0,34 мкм, при норме 8,22±0,33 мкм). Максимальное увеличение диаметра просвета сосудов венозного звена ГМЦР отмечено после устранения 3- и 6-суточной ОКН (диаметр венул 37,15±0,49^37,62±0,69 мкм, при норме 31,53±1,10 мкм). Эти изменения коррелировали с снижением уровня рибонуклеопротеидного обмена в приводящей петле тонкой кишки на расстоянии до 15 см от анастомоза после устранения 3 и 6-суточной ОКН.
Морфо-функциональная перестройка с 15 до 30 сут после резекции некротически измененного участка тонкой кишки и формирования энтероэнтероанастомоза может быть определена как период инволютивных изменений кровеносного русла (третья стадия), который характеризуется уменьшением количества сосудов ГМЦР, их длины, диаметра, коэффициента деформации и углов ветвления (слияния). В стенках микрососудов ослабляется реакция на нуклеиновые кислоты.
На 15-е сутки эксперимента послеоперационные изменения гемомикроциркуляторного русла и рибонуклеопротеидного обмена после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости «синхронно» принимают восстановительный характер. При этом происходит увеличение диаметра артериол, прека-пилляров и капилляров до максимальных значений за весь срок эксперимента в приводящей петле на расстоянии от 1 до 30 см. Диаметр венул в приводящей петле приобретает максимальные значения на расстоянии 1-15 см после устранения 6- и 24-часовой кишечной непроходимости. Такие же изменения наблюдались нами на расстоянии 1-30 см после устранения 3-х и 12-часовой непроходимости. Рибонуклеопротеидный обмен в эндотелиоци-тах капилляров подслизистой основы проявляется в значительном росте уровня РНП - до 69,9% выше нормы на всех сроках устранения кишечной непроходимости. Через 15 суток после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости в сосудах подслизистой основы сохранялся спазм артериального звена гемомикроциркуляторного русла, однако был менее выражен, чем на предыдущих сроках наблюдения; на участке приводящей петли, наиболее приближенной к зоне энтероэнтероанастомоза отмечен рост уровня РНП во всех исследуемых структу-
* Кафедра анатомии человека ММА им.И.М. Сеченова
рах до 38,9% выше нормы. Это характеризовало высокую напряженность обменных процессов в исследуемом отделе кишки.
На 30-е сутки после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости с резекцией петли и формированием энтеро-энтероанастомоза идет нормализация обменных процессов в стенке анастомоза, что коррелирует (г=+0,9) с показателями изменений гемомикроциркуляторного русла. При этом диаметр сосудов всех звеньев гемомикроциркуляторного русла достигает нормальных величин в приводящей петле даже после устранения 12- и 24-часовой кишечной непроходимости. При этом уровень рибонуклеопротеидного обмена в эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы в приводящей петле тонкой кишки отмечен в пределах нормы после устранения 6- и даже 24-часовой кишечной непроходимости, что характеризует период стабилизации компенсаторно-приспособительных процессов (четвертая стадия). Изменения гемомикроциркуляторного русла (резкое увеличение диаметра артериол, прекапилляров, капилляров и отсутствие динамики изменения диаметра посткапилляров и венул) а также снижение уровня РНП в приводящем отделе тонкой кишки (1-45 см) до 38,7% ниже нормы после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости дают основания судить о незавершенности обменных процессов и продолжающейся репарации в зоне энтероэнтероанастомоза. К 90-м суткам после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости происходит полная нормализация морфо-функциональных показателей рибо-нуклеопротеидного обмена в эндотелиоцитах капилляров подсли-зистой основы даже после устранения 24-часовой ОКН. Те же изменения наблюдались во всех звеньях гемомикроциркулятор-ного русла в приводящей петле тонкой кишки на расстоянии от 1 до 45 см, и в отводящей петле на расстоянии до 15 см.
После устранения обтурационной кишечной непроходимости к 90 суткам нормализации морфометрических показателей сосудов гемомикроциркуляторного русла (артериального и венозного) его звена, в приводящей петле не наблюдается. Сохраняется реактивная дилатация сосудов артериального (диаметр просвета артериол - до 23,22±0,37 мкм, при норме 20,55±0,83 мкм) и венулярного (диаметр просвета венул - до 37,62±0,69 при норме 31,53±1,10 мкм) отдела ГМЦР. Уровень рибонуклеопроте-идного обмена в эпителиоцитах кишечных ворсинок, эндотелио-цитах капилляров кишечных ворсинок и эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы приводящей петли тонкой кишки уменьшен на 27% от нормы, а у отводящей петли - увеличен на 60% выше нормы. Эти показатели говорят о сохраняющихся циркуляторных нарушениях и незавершенности репарации слизистой оболочки и подслизистой основы кишечной стенки.
Четвертая стадия - стабилизация репаративных процессов в зоне энтероэнтероанастомоза, начинается с 30-х суток после оперативного устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости. После устранения острой обтурационной тонкокишечной непроходимости период инволютивных изменений (третья стадия) наблюдался нами и на 90 сутки эксперимента, что указывает на более медленное течение процессов репарации и замедленное заживление кишечной раны в зоне энтероэнтероанастомоза. Выявлена корреляционная связь между изменениями уровня обменных процессов и морфо-функциональными изменениями ГМЦР тонкой кишки. Репаративные процессы проявляются активацией обменных процессов - ростом уровня рибонуклео-протеидов в эндотелиоцитах капилляров ворсинок и капилляров подслизистой основы. Изучение закономерностей регенерации в зоне формирования энтеро-энтероанастомоза после устранения острой тонкокишечной непроходимости в эксперименте показало, что при устранении странгуляционной острой тонкокишечной непроходимости восстановление обменных процессов в тканях стенок тонкой кишки в области энтеро-энтероанастомоза завершается на 7-15 сутки после операции. При устранении острой обтурационной тонкокишечной непроходимости обменные процессы в зоне энтероэнтероанастомоза снижены по сравнению с нормой и при сравнении со странгуляционной кишечной непроходимостью до 90 суток, что может быть причиной замедления процессов репарации кишечной раны, развития несостоятельности анастомоза и послеоперационного перитонита.
Литература
1. Алиев С.А. // Хирургия.- 1994.- №2.- С.13-17.
2. Абдуллаев Э.Г. и др. // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии.- Владимир, 1999.- С.192-195.
3. Абдуллаев Э.Г. и др.//Клин. хир.- 1995.-№4.- С. 23-24.
4. Ашрафов А.А., Рафиев С.Ф. // Тез. докл.1 межд. конгр. ассоц. хир. им. Н.И.Пирогова.- Ташкент,1996.- С.73-74.
5. Гаин ЮМ. и др. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение.- Минск - Молодечно.- 2001.
6. Гринберг А А. Неотложная абдоминальная хирургия. -М.: Триада-Х.- 2000.
7. Сигал ЗМ., Ужва В.П. // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1984.- Т. 132, № 2.- С. 101-104.
8. Сигал М.З., Рамазанов М.Р. // Казан. мед. журн.-1986.- Т. 67, № 2.- С. 101-104.
9. Рябцев В.Г. и др. // Хир.- 1989.- №2.- С.3-7.
10. ФедоровВ.Д. и др. // Хир.- 2001.- № 4.- С. 22-24.
УДК 617.583-089
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИ-ОННЫХ СИНДРОМОВ
М.А.ТОПЧИЕВ, А.В. АСТАХИН, Д.Н ЗАВЬЯЛОВ, В.В. АНТОНЯН*
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки является одним из наиболее распространённых заболеваний 6-10% взрослого населения [5]. Высокая заболеваемость, частота развития осложнений, позволяют отнести изучение и лечение этого заболевания к числу важных медицинских и социальных проблем. Резекция желудка остаётся широко распространённой и наиболее радикальной операцией, приводящей к выздоровлению большей части больных [2, 6, 8]. Однако у 15-40% лиц, перенесших резекцию желудка, развиваются постгастрорезекционные синдромы, чаще демпинг-синдром и рефлюкс-гастрит. При этом ухудшается качество жизни пациентов, снижается трудоспособность, а в 1015% случаев приводит к инвалидности [1, 3-4, 7]. Выбор способа оперативного лечения должен определяться с учётом индивидуальных особенностей пациента, наличия или отсутствия предрасположенности к демпинг-синдрому и др.
Цель — улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни путем разработки в эксперименте и внедрения в клиническую практику способа резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата его культи.
Материалы и методы. Экспериментальная часть работы выполнена на 16 беспородных собаках. Морфологически исследовали 16 макро- и 16 микропрепаратов в срок 1, 3, 7, 14, 30 дней,
3, 6 и 12 месяцев после операции. В клинической части анализируются итоги хирургического лечения 21 больного. Из них с язвами тела желудка (язва желудка 1 типа по классификации Н..1оЬп8оп, 1965, дополненной В.Н. Чернышевым) - 6 (28,5%) больных, с язвами препилорического канала и привратника (язва желудка 3 типа) - 3 (14,3%), с язвами 12-перстной кишки - 12 (57,2%). Возраст от 20 до 74 лет; 90,3% больных моложе 60 лет.
В до- и послеоперационном периодах обследовали пациентов лабораторными, клиническими методами (рентгенологический, радиоизотопный, эндоскопический), анализировался прогностический индекс (ПИ) предрасположенности к демпинг-синдрому. ПИ включает 16 клинических, лабораторных и бактериологических параметров, характеризующих течение основного заболевания. Сумма баллов по имеющимся у больного факторам риска используется как ПИ, который определяется однократно: до 224 баллов - вероятность развития демпинг-синдрома низка; 224-572 балла - высока; >573 баллов - очень высока.
Среди оперированных нами больных (21 чел.): у 14 пациентов вероятность развития демпинг-синдрома - 253 балла, у 7 -596 баллов. Использовали разработанный нами способ резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата его культи (арефлюксный анастомоз). У 2 больных наложен прямой гастродуоденоанастомоз. В 19 случаях - позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле. При выполнении этой резекции из передней и задней стенок удаляемой части желудка выкраиваются полнослойные лоскуты. Края обоих лоскутов сшиваются по Пирогову - Матешуку. При этом создаётся «киль»,
* ГОУ ВПО «Астраханская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
