CC BY
30
ХИРУРГИЯ
УДК 617-089.844
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ
А.Л. Чарышкин1, В.Ю. Гудошников2
1 Ульяновский государственный университет,
2 отделение абдоминальной онкологии, Областной онкологический диспансер (г. Пенза)
Проведена оценка непосредственных результатов применения способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии у больных раком желудка. Применение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии у больных раком желудка позволило исключить риск развития синдрома приводящей петли и снизить послеоперационный панкреатит до 5 %.
Ключевые слова: рак желудка, энтеро-энтероанастомоз, гастрэктомия, синдром приводящей петли, острый панкреатит.
Введение. Радикальным методом лечения рака желудка в настоящее время остается оперативное вмешательство, в котором гастрэктомия занимает одно из главных мест [1-5]. Частота послеоперационных осложнений значительно варьирует, однако безусловными «лидерами» в этом отношении являются послеоперационный панкреатит и панкре-онекроз (до 27 %), синдром приводящей петли, несостоятельность швов анастомоза и перитонит (до 52 %), пневмония (до 21 %), требующие нередко и повторной операции [6; 7].
Цель исследования. Создание способа энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, исключающего риск развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита.
Материалы и методы. С 1992 по 2009 гг. в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы выполнено 559 гастрэктомий по поводу рака желудка. Показаниями к такой операции были: 1) распространенная опухоль средней и верхней третей желудка, а также субтотальное и тотальное поражение органа; 2) мультифокальное поражение органа; 3) ситуации, в которых по объему и локализации поражения же-
лудка технически возможна его резекция, но необходимая лимфаденэктомия требует полного удаления органа. Всем больным произведена стандартная диссекция в объеме D2.
Проведен сравнительный анализ гастрэктомий у 72 больных раком желудка. Применяли гастрэктомию с наложением муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза в модификации Сигала. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.
Средний возраст больных в группах составил 61,2±8,7 год. Среди больных было 42,3 % женщин и 57,7 % мужчин. При изучении гистологического строения опухолей заметно преобладание аденокарциномы разной степени дифференцировки (86,2 % наблюдений).
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа наложения энтероэнтероанастомоза при гастрэктомии. 1 группа - 42 пациента, оперированных традиционным методом, энтеро-энтероанастомоз по Braun. 2 группа - 30 пациентов, оперирован-
ных предложенным нами способом наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэкто-мии [8]. Клинические исследования по применению способа энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии проведены на основании заключения этического комитета ИМЭиФК УлГУ от 12.11.2009. Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Производилась гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероана-
7
Рис. 1. Формирование энтеро-энтероанастомоза
стомоза 1 (рис. 1) по Сигалу. Под брыжейкой поперечноободочной кишки 2 на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанасто-моза 1, ниже связки Трейца 3 на 3-4 см накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза.
5
Рис. 2. Формирование внутреннего ряда арефлюксного энтеро-энтероанастомоза
Примечание. 1 - эзофагоэнтероанастомоз, 2 - поперечноободочная кишка, 3 - связка Трейца, 4 - приводящая петля тонкой кишки, 5 - отводящая петля тонкой кишки, 6 - наружный ряд задней губы энтероэнтероанастомоза, 7 - отверстие в поперечном направлении на приводящей петле 4 тонкой кишки, 8 - отверстие в поперечном направлении на отводящей петле 5 тонкой кишки.
Затем, отступив на 0,5 см от наружного ряда 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза, рассекается серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Мышечный 9, под-слизистый 10 и слизистый 11 слои (рис. 2) отводящей петли 5 тонкой кишки вскрываются точечным проколом 2-3 мм, при этом слизистый слой 11 расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки, до 18-20 мм, образуя отверстия 7 и 8 в поперечном направлении на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Длинный изогнутый зажим не повреждает мускулатуру кишки.
Примечание. 9 - мышечный слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 10 - подслизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 11 - слизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 12 - синтетическая рассасывающаяся нить, 13 - серозная оболочка отводящей петли 5 тонкой кишки, 14 - створки арефлюксного кла-пана.
Затем формируется внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 диаметром 4/0 вкалывается в стенку приводящей петли 4 тонкой кишки изнутри кнаружи, отступив от края сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки на 2,0-2,5 мм. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через всю толщу кишки и выводится на серозной оболочке сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки.
На расстоянии 4,0-4,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13 атравматичная игла с синтетической
рассасывающейся нитью 12 проводится через серозную оболочку 13, мышечный 9 и под-слизистый 10 слои, не захватывая слизистый слой 11 (рис. 2) и выкалывается на серозной оболочке 13 в точке на расстоянии 3,0—3,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити 12 перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого 11 и подслизистого 10 слоев отводящей петли 5 тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана 14 (рис. 2), а серозные оболочки приводящей 4 и отводящей 5 петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза.
После этого накладываются серозномышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки, формируя наружный ряд 15 передней губы энтеро-энтероанастомоза. Полученные результаты формирования арефлюксного энтеро-энтероанастомоза изучали с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), эндоскопических и рентгенологических способов.
При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест.
Результаты и обсуждение. УЗИ проводили на 3, 5, 10 сутки после операции всем больным для исключения синдрома приводящей петли. Увеличение диаметра приводящей петли свыше 2,5 см и толщины ее стенки свыше 3 мм выявлены у 26 пациентов (61,9 %) в первой группе, у 1 пациента (3,3 %) во второй группе, при этом диаметр и толщина стенки отводящей петли в обеих группах были не увеличенными. В первой группе больных диаметр приводящей петли составлял 3,2±0,6 см, толщина стенки - 3,4±0,2 мм, во второй группе - соответственно 1,6±0,4 см, толщина стенки - 2,1±0,2 мм, различия достоверны (p<0,05). Клинические проявления синдрома приводящей петли наблюдали
только в первой группе больных, выявлены у
3 пациентов (7,1 %).
Во 2-й группе парез кишечника наблюдался у 3(10 %) больных, в 1-й группе - у 26 (61,9 %) человек. Парез кишечника достоверно чаще встречался в 1-й группе и купировался на 7,4±0,4 сутки послеоперационного периода, во второй группе - на 3,5±0,3 сутки. Тошнота и рвота купировались на 4,8±0,5 сутки в группе сопоставления и на 2,3±0,3 сутки - в группе исследования, диспептиче-ские явления достоверно купировались раньше во второй группе.
Повышение амилазы крови отмечалось у 13 (30,9 %) больных 1-й группы и у 1 (3,3 %) больного 2-й группы. Уровень амилазы крови снижался и нормализовался на 6,5±0,3 сутки в первой группе, во второй группе - на 3 сутки.
Осложнения чаще встречались в первой группе пациентов: синдром приводящей петли - у 3 пациентов (7,1 %), острый панкреатит - у 10 (23,8 %), панкреонекроз - у 3 пациентов (7,1 %), пневмония - у 3 пациентов (7,1 %). На R-граммах у больных с синдромом приводящей петли наблюдали рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую (рис. 3).
Во всех наблюдениях при панкреонекро-зе были выполнены релапаротомия, холеци-стостомия, санация и дренирование брюшной полости. Во второй группе пациентов синдрома приводящей петли не было, пневмония - у 1 пациента (3,3 %). На R-граммах у больных второй группы рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую не наблюдали.
Гнойные осложнения возникли у 9 (21,4 %) больных (нагноение раны, абсцессы брюшной полости) 1-й группы и у 3 (10 %) больных 2-й группы.
Послеоперационная летальность в первой группе составила 7,1 %. Причины послеоперационной летальности: острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 2 больных (4,7 %), панкреонекроз - у 1 больного (2,4 %). Послеоперационной летальности во второй группе не было.
По нашему мнению, большинство нарушений эвакуации из приводящей петли у больных после гастрэктомии с энтеро-эн-
тероанастомозом по Braun в послеоперационном периоде было функционального характера и вызвано изменениями нейрогенной и гуморальной стимуляции двенадцатиперстной и тощей кишки, нарушениями их координированной деятельности, рефлюксом содержимого отводящей петли в приводящую. Эти нарушения приводили к снижению пери-
стальтики вплоть до ее полного отсутствия и развития эвакуаторных нарушений.
Таким образом, формирование арефлюк-сного энтеро-энтероанастомоза у больных после гастрэктомии исключает риск развития синдрома приводящей петли и снижает количество ранних послеоперационных осложнений.
Melikov I I
1975/01/01
Study 1 Series 22
Image 1 2011/04/11 10:24:07
Рис. 3. На R-грамме показан рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую у больного первой группы
Выводы
1. Внедрение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных при гастр-эктомии по поводу рака желудка позволило исключить риск развития синдрома приводящей петли.
2. Применение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных при га-стрэктомии по поводу рака желудка позволило снизить послеоперационный панкреатит до 3,3 %, гнойные осложнения - в два раза.
1. Березов, Ю.Е. Хирургия рака желудка / Ю.Е. Березов. - М. : Медицина, 1976. - 350 с.
2. Бондарь, Г.В. Рак желудка. На пути решения проблемы / Г.В. Бондарь, А.Ю. Попович,
B.Г. Бондарь // Хирургия Украины. - 2006. -№1 (17). - С. 8-12.
3. Григорьев, А.Ф. Сравнительная оценка результатов гастрэктомии при различных вариантах пищеводно-кишечных анастомозов : дис. ... канд. мед. наук / А.Ф. Григорьев. - М., 1994. - 145 с.
4. Жерлов, Г.К. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, А.И. Баранов. - Томск, 1996. - С. 55-97.
5. Иванов, М.А. Сравнительная оценка вариантов пищеводно-кишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии : дис. ... д-ра мед. наук / М.А. Иванов. - СПб., 1996. - 368 с.
6. Репин, В.Н. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара / В.Н. Репин, О.С. Гудков, М.В. Репин // Хирургия. - 2000. - №1. -
C. 35-36.
7. Сигал, М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. - Казань, 1991. - 360 с.
WAY OF OPERATION AREFLUX ENTERO-ENTEROANASTOMOSIS
AT GASTRECTOMY
A.L. Charyshkin1, V.Ju. Gudoshnikov2
1 Ulyanovsk State University,
2 Branch Abdominal Oncology, the Regional Oncological Clinic, Penza
The estimation of direct results of application of a way areflux entero-enteroanastomozis is spent at gastrectomy at sick of a stomach cancer. Application of a way areflux entero-enteroanastomozis at gastrectomy at sick of a stomach cancer has allowed to exclude risk of development of a syndrome of a resulting loop and to lower a postoperative pancreatitis to 5 %.
Keywords: a stomach cancer, entero-enteroanastomoz, gastrectomy, a syndrome of a resulting loop, a sharp pancreatitis.
