CC BY
436
УДК 616.34-007.271-036.11-07-089
М.М. МИННУЛЛИН1, Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ2, А.П. ТОЛСТИКОВ1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Острая кишечная непроходимость. Диагностика. Хирургическое лечение
Миннуллин Марсель Мансурович — кандидат медицинских наук, первый заместитель главного врача, тел. (843) 231-20-60, e-mail: [email protected]
Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, тел. (843) 231-20-57, e-mail: [email protected]
Толстиков Алексей Петрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург, тел. (843) 231-21-66, e-mail: [email protected]
Изучены результаты хирургического лечения 546 пациентов с острой кишечной непроходимостью. Установлен диагностический алгоритм, а также методика выбора оптимальных вариантов хирургических пособий у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Сформулированы современные принципы диагностики и хирургического лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью, спаечной и странгуляционной тонкокишечной непроходимостью. В диагностике острой спаечной тонкокишечной непроходимости решающее значение имеет эндоскопическая катетерная контрастная энтерография, при острой толстокишечной непроходимости — экстренная колоноскопия. Основными критериями в выборе объема и вида операции являются наличие распространенного перитонита, стадия бластоматозного процесса. Экстраперитонизация энтероэнтероанастомоза снижает частоту несостоятельности швов.
Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, спайки, опухоли кишечника, диагностика, хирургическое лечение.
M.M. MINNULLIN1, D.M. KRASILNIKOV2, А.P. TOLSTIKOV1
1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Tatarstan Republic, 138 Orenburgskiy Trakt,
Kazan, Russian Federation, 420064
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Acute intestinal obstruction. Diagnostics. Surgical treatment
Minnullin MM — Cand. Med. Sc., First Deputy Chief Doctor, tel. (843) 231-20-60, e-mail: [email protected] Krasilnikov DM — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department №1, tel. (843) 231-20-57, e-mail: [email protected] Tolstikov AP. — Cand. Med. Sc., surgeon, tel. (843) 231-21-66, e-mail: [email protected]
The results of treatment of 546 patients with an acute intestinal obstruction are presented.. The diagnostic algorithm, as well as techniques for choosing the optimal surgical treatment of this pathology, are described. The modern principles of diagnostics and surgical treatment of an acute intestinal obstruction of a tumor genesis, adhesive and strangulated bowel obstruction are formulated. The endoscopic catheter contrast enterography is essential for the diagnosing of acute adhesive small bowel obstruction, and emergency colonoscopy is essential for the diagnosing of acute large bowel obstruction. The main criteria for choosing the volume and type of operation are the widespread peritonitis, and the stage of blastomatous process. Extraperitonization of the intestinal anastomosis reduces the frequency of sutures defects.
Key words: acute intestinal obstruction, adhesions, intestine tumors, diagnostics, surgical treatment.
Своевременная диагностика и выбор оптимального варианта хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) являются одной из самых сложных и актуальных проблем в неотложной хирургии [1-5]. Несмотря на значительные достижения в современной хирургии, разработку и внедрение новых методов ранней диагностики и хирургического лечения больных с ОКН, наблюдается большое количество неудов-
летворительных результатов и летальных исходов при данной патологии. Все это в итоге обусловливает необходимость поиска и клинического применения достоверных способов определения вида и уровня кишечной непроходимости, выбора адекватных оперативных пособий в каждом конкретном случае, усовершенствования существующих алгоритмов диагностики и лечения, способствующих спасению жизни пациентов [6-10].
Таблица 1.
Сроки поступления пациентов в стационар
Сроки поступления ОКН опухолевого генеза Странгуляционная ОКН Спаечная ОКН
До 6 часов 12 (12,4%) 60 (46,3%) 36 (15,1%)
До 24 часов 15 (15,4%) 45 (35,2%) 71 (30,2%)
24-48 часов 24 (24,4%) 20 (15,1%) 93 (39,7%)
Свыше 48 часов 46 (47,8%) 5 (4,1%) 35 (15%)
Всего 97 (100%) 130 (100%) 235 (100%)
Материалы и методы
С 2009 по 2014 г. в отделении абдоминальной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» находились на лечении 546 пациентов с различными видами острой кишечной непроходимости (ОКН). У 81 (14,8%) больного в результате проведенных лечебно-диагностических мероприятий ОКН была разрешена консервативно, в основном благодаря успешно проводимой декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Оперированы 464 пациента, из них 97 (21%) больных — по поводу острой обтура-ционной кишечной непроходимости опухолевого генеза (ОКН опухолевого генеза), 130 (28%) — странгуляционной кишечной непроходимости, 235 (50,7%) — острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН), два (0,3%) — инвагинации. Причинами развития острой странгуляционной кишечной непроходимости в 109 (84,1%) наблюдениях являлись ущемленные вентральные грыжи различной локализации, шесть человек (4,4%) поступили с заворотом тонкой и 15 (11,5%) — сигмовидной кишки.
Возраст оперированных пациентов составлял от 18 до 87 лет, причем мужчин было вдвое больше, чем женщин. Установлена прямо пропорциональная связь между сроками поступления пациентов в стационар с момента начала заболевания, их возрастом, наличием сопутствующих заболеваний и послеоперационной летальностью. Сроки поступления пациентов в стационар при различных видах ОКН приведены в табл. 1.
Выполнение программы диагностики у больных с ОКН начиналось с изучения клинико-объективных и лабораторных данных. При непроходимости опухолевого генеза характерным было снижение веса, наличие схваткообразных болей, вздутие живота, неотхождение газов и стула. Болевой синдром при данном виде непроходимости отличался тем, что после прохождения перистальтической волны отдела кишки, обтурированного опухолью, боль полностью исчезала и пациенты были спокойны до момента подхода новой волны. Интервал между приступами болей достигал 20 минут, на этом фоне появляется видимая перистальтика кишечника, вызывая асимметрию живота (симптом Валя).
При странгуляционной кишечной непроходимости патогномоничным признаком является наличие выраженных схваткообразных болей в животе на фоне имеющегося постоянного болевого синдрома. Присутствие тошноты, чувства переполнения и тяжести в эпигастрии, неукротимой рвоты характерно высокой ОСКН. Кроме того, при высокой тонкокишечной непроходимости у больного не будет вздутия живота, тимпанита при перкуссии, что характерно низкой кишечной непроходимости. У пациентов отходят газы, отмечается наличие стула, в связи с имеющимся кишечным содержимым в тонкой и толстой кишке ниже места препятствия,
что часто приводит хирургов к неправильной интерпретации клинической картины заболевания, поздней диагностики и несвоевременной операции.
Лабораторные исследования, проводимые при ОКН, имеют определяющее значение для оценки нарушений гомеостаза и всем больным выполнялись общие анализы крови и мочи, определялось количество молекул средних масс и лейкоцитарного индекса интоксикации. В большинстве наблюдений определялись высокий лейкоцитоз и ней-трофилез, нарастание количества молекул средних масс, лейкоцитарного индекса интоксикации.
Определяющее значение в диагностике ОКН имеют лучевые методы исследования. Пациентам, поступившим с подозрением на ОКН, выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости, с целью выявления наличия раздутых петель тонкой и толстой кишки, содержащих газ и жидкость и имеющих вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера). При тонкокишечной непроходимости их горизонтальный размер значительно превышает вертикальный, у больных с толстокишечной непроходимостью рентгенологическая картина совершенно иная — вертикальный размер многократно больше горизонтального. Кроме того, для тонкокишечной непроходимости характерно локализованное расширение «отключенной» петли тонкой кишки, поперечная исчерченность кишки, напоминающая скелет селедки, вследствие отека и увеличения расстояния между керкринговыми складками (симптом Кейси), стойкая фиксация раздутой петли при исследовании в латеропози-ции. Однако следует подчеркнуть, что информативность данного метода исследования при различных видах ОКН не превышает 45%.
Одними из распространенных и убедительных в диагностике ОКН являются рентгеноконтрастные исследования. Наиболее информативной и достоверной при ОСКН считаем разработанную в нашей клинике методику эндоскопической катетерной контрастной энтерографии (ЭККЭ) (Красильников Д.М., 1992). После промывания желудка и эвакуации желудочного содержимого через манипуля-ционный канал эндоскопа проводится до связки Трейца полихлорвиниловый катетер. В дальнейшем по катетеру под давлением вводится 500 мл жидкого контраста «БАР-ВИПС» или водорастворимый контраст. Длительность исследования не превышает 1,5 часа. Достоверность диагностики при ОСКН составляет 98%. 235 пациентам с подозрением на ОСКН выполнена ЭККЭ, что за короткий промежуток времени дало возможность установить вид и уровень непроходимости и решить вопрос об показанности оперативного лечения.
При ОКН опухолевого генеза основными методами диагностики являются экстренная колоноско-пия, реже ирригография. Проведение экстренной колоноскопии после предварительной подготовки
Х
Таблица 2.
Методы операций при обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза
Методы операций Количество операций (абс.) %
Илеостомия 12 14,4
Трансверзостомия 5 5,4
Наложение илеотрансверзоанастомоза 6 7,7
Сигмостомия 5 6,0
Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия 8 9,7
Правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансверзостомия 6 7,5
Левосторонняя гемиколэктомия, колостомия 9 11,4
Операция Гартмана 31 37,9
Всего 82 100
толстой кишки у 69 больных позволило в короткий промежуток времени установить уровень непроходимости, а в 15 случаях временно разрешить кишечную непроходимость путем проведения эндоскопической электрохирургической реканализа-ции пораженного опухолью участка толстой кишки. У 11 больных при проведении экстренной ко-лоноскопии удалось выполнить деторзию заворота сигмовидной кишки. 25 пациентам с подозрением на обтурационную кишечную непроходимость выполнена ирригография.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости в настоящее время служит скри-нинговым методом диагностики ОКН. При проведении УЗИ удается оценить состояние кишки, определить ее диаметр, толщину стенки, ширину складок слизистой и характер перистальтических движений. Так, при тонкокишечной непроходимости диаметр кишки составляет от 2,5 до 5,5 см, толщина стенки тонкой кишки 3-4 мм. При нарастании клиники кишечной непроходимости увеличивается диаметр кишки, уменьшается толщина ее стенки, по характеру перистальтических движений судим о передвижении жидкого содержимого в просвете кишки. Ускоренные перистальтические движения тонкой кишки характерны при обтура-ционной кишечной непроходимости, гораздо реже ускоренная перистальтика отмечается у больных со странгуляционной кишечной непроходимостью, замедление или полное отсутствие перистальтических движений характерно для паралитической кишечной непроходимости.
Большое внимание при подозрении на ОСКН уделяется наличию послеоперационных рубцов, свидетельствующих о ранее перенесенных операциях. При уЗи устанавливается наличие висцеро-па-риетальных сращений полых органов, степень их подвижности, определяется наиболее безопасная траектория установки первого троакара и создания пневмоперитонеума при проведении видеолапароскопического адгезиолизиса. уЗи органов брюшной полости выполнено 546 (100%) больным, при этом у 437 (80%) пациентов в брюшной полости обнаружена свободная жидкость. В 355 случаях петли тонкой кишки были расширены до 5,5 мм в диаметре. У 212 (38,8%) пациентов отмечались ускоренные перистальтические движения, в 138 (25,2%) случаях — замедление перистальтики или полное ее отсутствие.
Видеолапароскопическое исследование является эффективным методом диагностики в начальной
I ХИРУРГИЯ_
стадии ОКН, в частности странгуляционной и ОСКН. Большие возможности открываются при использовании данного метода с целью установления не только диагноза, но и динамического наблюдения в послеоперационном периоде, что позволяет значительно сократить продолжительность клинико-рентгенологического обследования, а в некоторых случаях при помощи видеолапароскопического ад-гезиолизиса устранить явления ОСКН [11]. С целью диагностики видеолапароскопическое исследование выполнено 75 пациентам. Из них 62 больным был установлен диагноз ОСКН, 13 — заворот тонкой и сигмовидной кишки. При этом 29 пациентам кишечная непроходимость была разрешена путем лапароскопического адгезиолизиса, с эндоскопической декомпрессией верхних отделов ЖКТ.
Результаты лечения больных с ОКН
Восьмидесяти пациентам, поступившим в первые сутки с момента начала заболевания, в результате проведенного комплекса лечебно-диагностических мероприятий удалось купировать явления ОКН консервативным путем. Из них 15 больным при проведении экстренной колоноскопии выполнена эндоскопическая электрохирургическая реканализация участка толстой кишки, стенози-рованной опухолью, 11 пациентам выполнена де-торзия заворота сигмовидной кишки. В 54 случаях ОСКН также была разрешена консервативным путем. 25 пациентам выполнен видеолапароскопический адгезиолизис с назоинтестинальной декомпрессией верхних отделов ЖКТ.
Все операции по поводу ОКН выполнялись под эндотрахеальным наркозом, из традиционного срединного доступа. Важным этапом в ходе операции по поводу странгуляционной и спаечной кишечной непроходимости является определение жизнеспособности ущемленной петли кишки. С этой целью в клинике наряду с визуальной оценкой жизнеспособности органа и отогреванием его теплыми растворами применяем методики трансиллюминации и лазерной спектроскопии.
Из 109 больных с ущемленными вентральными грыжами у 72 пациентов была ущемлена петля тонкой кишки, у 17 — слепая кишка с терминальным отделом подвздошной кишки, в 20 случаях — сигмовидная кишка. 32 пациентам потребовалась резекция тонкой кишки (20 больным резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», 12 — резекция тонкой кишки с выведением илеостомы), в четырех случаях выполнена правосторонняя геми-
Таблица 3.
Выбор метода оперативного вмешательства при обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза
Наличие
Локализация опухоли Операбельность распространенного перитонита Метод операции
Операбельная Нет Гемиколэктомия + илеостомия
Правая половина толстой кишки Есть Илеостомия
Неоперабельная Нет Обходной анастомоз или илеостомия
Есть Илеостомия
Операбельная Нет Резекция ободочной кишки + колостомия
Поперечная Есть Илео- или колостомия
ободочная кишка Нет Обходной илеодесцендоанастамоз
Неоперабельная или илео- или колостомия
Есть Илео- или колостомия
Операбельная Нет Гемиколэктомия + колостомия
Левая половина Есть Трансверзостомия
толстой кишки Неоперабельная Нет Трансверзостомия
Есть Трансверзостомия
Операбельная Нет Резекция сигмы, операция Гартмана
Сигмовидная кишка Есть Колостомия
Неоперабельная Нет Колостомия
Есть Колостомия
Экстраорганное расположение опухоли Операбельная Нет Удаление опухоли, трансанальная интубация или колостомия
Есть Колостомия
Неоперабельная Нет Колостомия
Есть Колостомия
Таблица 4.
Методы оперативных вмешательств при ОСКН
Методы операций Число оперированных больных %
Висцеролиз 13 7
Висцеролиз + закрытая интубация тонкой кишки (в т.ч. лапароскопический адгезиолизис) 70 38,4
Висцеролиз + резекция различных сегментов тонкой кишки 29 16,3
Висцеролиз + резекция различных отделов тонкой кишки + закрытая интубация тонкой кишки 48 26,7
Висцеролиз + гастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Ю.М. Дедереру 21 11,6
Всего 181 100
колэктомия с выведением илеостомы, в трех — правосторонняя гемиколэктомия с наложением иле-отрансверзоанастомоза. Пяти больным по поводу некроза сигмовидной кишки выполнена операция Гартмана. При больших ущемленных вентральных грыжах операцию заканчивали ненатяжной гернио-пластикой с использованием сетчатого имплантата. Оперативные вмешательства при ОКН опухолевого генеза чаще выполняем в два этапа (табл. 2).
Выбор объема и метода оперативного вмешательства осуществляем в зависимости от стадии
перитонита, распространенности бластоматозного процесса (табл. 3).
Методы оперативных вмешательств, произведенные у больных с ОСКН, представлены в табл. 4.
Обязательным в ходе операции считаем проведение декомпрессии и интубации кишечника, при этом предпочтение отдаем выполнению закрытой назоинтестинальной интубации. Внутреннее дренирование — шинирование кишечника значительно улучшает результаты оперативных вмешательств, снижает кишечную гипертензию, позво-
Х
Таблица 5.
Причины смерти больных при ОКН
Причина смерти Число случаев
Абсолютное число %
Прогрессирующий перитонит 16 25
Местные гнойные осложнения, сепсис 11 16,7
Тромбоэмболические осложнения 16 25
Острый инфаркт миокарда 10 14,6
Печеночно-почечная недостаточность 12 18,7
Всего 65 100
ляет хорошо опорожнять неперистальтирующий кишечник, нормализует кровообращение, обеспечивает функционально выгодное положение кишки, способствует раннему восстановлению моторики, осуществлению раннего энтерального питания. Лучшие результаты при рецидиве заболевания или при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости (РПСКН) отмечены при проведении двухпросветного зонда через гастростому по Ю.М. Дедереру [12]. Именно при таком дренировании минимально число легочных осложнений. Кроме того, появляется возможность длительно сохранять зонд в просвете тонкой кишки (в среднем до 14 дней). Данный метод декомпрессии нами применен 15 пациентам, причем срок нахождения гастро-интестинального зонда в одном наблюдении составил 30 дней. С целью профилактики несостоятельности швов межкишечных анастомозов, особенно когда они были сформированы при сомнительном кровоснабжении кишки, распространенном перитоните, выраженных водно-электролитных нарушениях, проводили их экстраперитонизацию (патент №2445022, 2012 «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза»). Экстра-перитонизация энтероэнтероанастомоза выполнена у 17 пациентов.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 87 (18,6%) пациентов. У 20 пациентов возникла несостоятельность энтероэнтероанастомоза, из них в шести случаях несостоятельность швов развилась у пациентов, которым была выполнена экстраперитонизация межкишечного анастомоза; в дальнейшем у данных пациентов сформировались наружные кишечные свищи, закрывшиеся самостоятельно, в 9 случаях — вну-трибрюшное кровотечение, 10 пациентов повторно оперированы по поводу РПСКН. Нагноение послеоперационной раны наблюдали в 48 случаях.
Общая летальность при ОКН составила 11,9%, наибольшая в группе больных, оперированных по поводу ОКН опухолевого генеза, — 21,1%. Столь высокая летальность обусловлена поздним обращением больных в стационар с момента начала заболевания, пожилым возрастом пациентов и наличием тяжелой сопутствующей патологии (табл. 5).
Выводы
1. В диагностике острой кишечной непроходимости наряду с результатами клинико-объективных и лабораторных данных определяющее значение имеют колоноскопия у больных с острой толстокишечной непроходимостью, эндоскопическая кате-терная контрастная энтерография при острой тонкокишечной непроходимости.
2. Видеолапароскопия является эффективным методом диагностики и лечения больных при различных видах острой кишечной непроходимости.
3. Оперативное лечение при обтурационной острой кишечной непроходимости опухолевого ге-неза чаще выполняется в два этапа. Основными критериями в выборе объема и метода операции являются наличие распространенного перитонита, стадия бластоматозного процесса.
4. Обязательным в ходе операции при острой спаечной кишечной непроходимости считаем проведение закрытой декомпрессии и интубации кишечника двухпросветным зондом. При развитии ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости необходимо осуществлять продленную интубацию тонкой кишки через гастростому по Ю.М. Дедереру.
6. Экстраперитонизация энтероэнтероанастомоза значительно снижает вероятность развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. — М.: Медицина, 1989. — 288 с.
2. Кригер А.С. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / А.С. Кригер, И.Л. Адрейцев, В.А. Горский // Хирургия. — 2001. — №7. — С. 21-29.
3. Bailey I.S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction / I.S. Bailey // Br. J.Surg. — 2008. — Vol. 1. — P. 84-87.
4. Kalff J.C. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus / J.C. Kalff // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 1. — P. 228-232.
5. Wilson M.S. Natural histiry of adhesional small bowel obstruction: counting the cost / M.S. Wilson // Br. J. Surg. — 2008. — Vol. 9. — P. 85-94.
6. Чернов В.Н. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с острой непроходимостью тонкой кишки в зависимости от стадии клинического течения заболевания /
B.Н. Чернов, В.Г. Химичев // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 5. —
C. 22-26.
7. Буянов В.М. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости / В.М. Буянов, С.С. Маскин // Анналы хирургии. — 1999. — №2. — С. 23-31.
8. Брискин Б.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, А.С. Бородин // Хирургия. — 1999. — №5. — С. 37-40.
9. Scott-Coomb D.M. The human intraperitoneal fibrinolytic response to elective surgery / D.M. Scott-Coomb // Dr. J. Surg. — 2005. — Vol. 82. — P. 414-417.
10. Senlin P. Small Intestine obstruction. Physiopathology, etiology, diagnosis, treatment / P. Senlin // Rev. Prat. — 2005. — Vol. 17. — P. 1927-1932.
11. Миннуллин М.М. Диагностика и хирургическое лечение больных с острой кишечной непроходимостью / М.М. Миннуллин, Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев // Практическая медицина. — 2014. — №2 (78). — С. 46-51.
12. Дедерер Ю.М. Кишечная интубация через гастростому с целью устранения послеоперационной паралитической непроходимости кишечника / Ю.М. Дедерер // Клиническая хирургия. — 1962. — №7. — С. 41-45.
