CC BY
21
рах до 38,9% выше нормы. Это характеризовало высокую напряженность обменных процессов в исследуемом отделе кишки.
На 30-е сутки после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости с резекцией петли и формированием энтеро-энтероанастомоза идет нормализация обменных процессов в стенке анастомоза, что коррелирует (г=+0,9) с показателями изменений гемомикроциркуляторного русла. При этом диаметр сосудов всех звеньев гемомикроциркуляторного русла достигает нормальных величин в приводящей петле даже после устранения 12- и 24-часовой кишечной непроходимости. При этом уровень рибонуклеопротеидного обмена в эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы в приводящей петле тонкой кишки отмечен в пределах нормы после устранения 6- и даже 24-часовой кишечной непроходимости, что характеризует период стабилизации компенсаторно-приспособительных процессов (четвертая стадия). Изменения гемомикроциркуляторного русла (резкое увеличение диаметра артериол, прекапилляров, капилляров и отсутствие динамики изменения диаметра посткапилляров и венул) а также снижение уровня РНП в приводящем отделе тонкой кишки (1-45 см) до 38,7% ниже нормы после устранения обтурационной тонкокишечной непроходимости дают основания судить о незавершенности обменных процессов и продолжающейся репарации в зоне энтероэнтероанастомоза. К 90-м суткам после устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости происходит полная нормализация морфо-функциональных показателей рибо-нуклеопротеидного обмена в эндотелиоцитах капилляров подсли-зистой основы даже после устранения 24-часовой ОКН. Те же изменения наблюдались во всех звеньях гемомикроциркулятор-ного русла в приводящей петле тонкой кишки на расстоянии от 1 до 45 см, и в отводящей петле на расстоянии до 15 см.
После устранения обтурационной кишечной непроходимости к 90 суткам нормализации морфометрических показателей сосудов гемомикроциркуляторного русла (артериального и венозного) его звена, в приводящей петле не наблюдается. Сохраняется реактивная дилатация сосудов артериального (диаметр просвета артериол - до 23,22±0,37 мкм, при норме 20,55±0,83 мкм) и венулярного (диаметр просвета венул - до 37,62±0,69 при норме 31,53±1,10 мкм) отдела ГМЦР. Уровень рибонуклеопроте-идного обмена в эпителиоцитах кишечных ворсинок, эндотелио-цитах капилляров кишечных ворсинок и эндотелиоцитах капилляров подслизистой основы приводящей петли тонкой кишки уменьшен на 27% от нормы, а у отводящей петли - увеличен на 60% выше нормы. Эти показатели говорят о сохраняющихся циркуляторных нарушениях и незавершенности репарации слизистой оболочки и подслизистой основы кишечной стенки.
Четвертая стадия - стабилизация репаративных процессов в зоне энтероэнтероанастомоза, начинается с 30-х суток после оперативного устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости. После устранения острой обтурационной тонкокишечной непроходимости период инволютивных изменений (третья стадия) наблюдался нами и на 90 сутки эксперимента, что указывает на более медленное течение процессов репарации и замедленное заживление кишечной раны в зоне энтероэнтероанастомоза. Выявлена корреляционная связь между изменениями уровня обменных процессов и морфо-функциональными изменениями ГМЦР тонкой кишки. Репаративные процессы проявляются активацией обменных процессов - ростом уровня рибонуклео-протеидов в эндотелиоцитах капилляров ворсинок и капилляров подслизистой основы. Изучение закономерностей регенерации в зоне формирования энтеро-энтероанастомоза после устранения острой тонкокишечной непроходимости в эксперименте показало, что при устранении странгуляционной острой тонкокишечной непроходимости восстановление обменных процессов в тканях стенок тонкой кишки в области энтеро-энтероанастомоза завершается на 7-15 сутки после операции. При устранении острой обтурационной тонкокишечной непроходимости обменные процессы в зоне энтероэнтероанастомоза снижены по сравнению с нормой и при сравнении со странгуляционной кишечной непроходимостью до 90 суток, что может быть причиной замедления процессов репарации кишечной раны, развития несостоятельности анастомоза и послеоперационного перитонита.
Литература
1. Алиев С.А. // Хирургия.- 1994.- №2.- С.13-17.
2. Абдуллаев Э.Г. и др. // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии.- Владимир, 1999.- С.192-195.
3. Абдуллаев Э.Г. и др.//Клин. хир.- 1995.-№4.- С. 23-24.
4. Ашрафов А.А., Рафиев С.Ф. // Тез. докл.1 межд. конгр. ассоц. хир. им. Н.И.Пирогова.- Ташкент,1996.- С.73-74.
5. Гаин ЮМ. и др. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение.- Минск - Молодечно.- 2001.
6. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия.-М.: Триада-Х.- 2000.
7. Сигал ЗМ., Ужва В.П. // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1984.- Т. 132, № 2.- С. 101-104.
8. Сигал М.З., Рамазанов М.Р. // Казан. мед. журн.-1986.- Т. 67, № 2.- С. 101-104.
9. Рябцев В.Г. и др. // Хир.- 1989.- №2.- С.3-7.
10. ФедоровВ.Д. и др. // Хир.- 2001.- № 4.- С. 22-24.
УДК 617.583-089
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИ-ОННЫХ СИНДРОМОВ
М.А.ТОПЧИЕВ, А.В. АСТАХИН, Д.Н ЗАВЬЯЛОВ, В.В. АНТОНЯН*
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки является одним из наиболее распространённых заболеваний 6-10% взрослого населения [5]. Высокая заболеваемость, частота развития осложнений, позволяют отнести изучение и лечение этого заболевания к числу важных медицинских и социальных проблем. Резекция желудка остаётся широко распространённой и наиболее радикальной операцией, приводящей к выздоровлению большей части больных [2, 6, 8]. Однако у 15-40% лиц, перенесших резекцию желудка, развиваются постгастрорезекционные синдромы, чаще демпинг-синдром и рефлюкс-гастрит. При этом ухудшается качество жизни пациентов, снижается трудоспособность, а в 1015% случаев приводит к инвалидности [1, 3-4, 7]. Выбор способа оперативного лечения должен определяться с учётом индивидуальных особенностей пациента, наличия или отсутствия предрасположенности к демпинг-синдрому и др.
Цель — улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни путем разработки в эксперименте и внедрения в клиническую практику способа резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата его культи.
Материалы и методы. Экспериментальная часть работы выполнена на 16 беспородных собаках. Морфологически исследовали 16 макро- и 16 микропрепаратов в срок 1, 3, 7, 14, 30 дней,
3, 6 и 12 месяцев после операции. В клинической части анализируются итоги хирургического лечения 21 больного. Из них с язвами тела желудка (язва желудка 1 типа по классификации Н.ТоЬпвоп, 1965, дополненной В.Н. Чернышевым) - 6 (28,5%) больных, с язвами препилорического канала и привратника (язва желудка 3 типа) - 3 (14,3%), с язвами 12-перстной кишки - 12 (57,2%). Возраст от 20 до 74 лет; 90,3% больных моложе 60 лет.
В до- и послеоперационном периодах обследовали пациентов лабораторными, клиническими методами (рентгенологический, радиоизотопный, эндоскопический), анализировался прогностический индекс (ПИ) предрасположенности к демпинг-синдрому. ПИ включает 16 клинических, лабораторных и бактериологических параметров, характеризующих течение основного заболевания. Сумма баллов по имеющимся у больного факторам риска используется как ПИ, который определяется однократно: до 224 баллов - вероятность развития демпинг-синдрома низка; 224-572 балла - высока; >573 баллов - очень высока.
Среди оперированных нами больных (21 чел.): у 14 пациентов вероятность развития демпинг-синдрома - 253 балла, у 7 -596 баллов. Использовали разработанный нами способ резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата его культи (арефлюксный анастомоз). У 2 больных наложен прямой гастродуоденоанастомоз. В 19 случаях - позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле. При выполнении этой резекции из передней и задней стенок удаляемой части желудка выкраиваются полнослойные лоскуты. Края обоих лоскутов сшиваются по Пирогову - Матешуку. При этом создаётся «киль»,
* ГОУ ВПО «Астраханская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
который после формирования малой кривизны инвагинируется в просвет культи желудка. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается наложением гастродуоденоанастомоза или гастроэнтероанастомоза, который позволяет сформировать «клапан» и «пилорический» канал. «Клапан» располагается в культе желудка, придавая ему конусовидную форму.
Результаты. Экспериментальная часть работы позволила оценить возможность использования стенки желудка для формирования полнослойного инвагинационного клапана. Полученные данные морфологической картины в сроки до 12 месяцев после операции свидетельствуют об отсутствии выраженных дистрофических и дегенеративных изменений в структуре клапана и о постепенной нормализации морфологии желудочной стенки в зоне сформированного клапана.
Результаты обследования после резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата культи желудка дали отличные и хорошие результаты по классификации Уібіє (1948) у 20 (95,2%) больных, удовлетворительные - у 1 (4,8%) больного. Моторно-эакуаторная функция изучалась при помощи полипозиционной рентгенографии, динамической гастросцинти-графии, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Осложнения раннего послеоперационного периода: моторно-эвакуаторные нарушения (парез культи желудка) и ранняя спаечная кишечная непроходимость по 1 случаю. Летальных исходов не было.
У обследованных после резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата культи желудка преобладало порционное опорожнение культи желудка (84,4%). Частота дуоденогастрального рефлюкса - у 5,9% больных. Полное смыкание соустья было у всех больных при его размерах от 2,5 до 3,1см. Сама культя была в виде изогнутого конуса. Слизистая имела грубоватый складчатый рельеф. Бариевая взвесь контури-ровала культю желудка, сформированные «пилорический канал» и «клапан». При тугом наполнении культи контрастом ширина просвета «пилорического канала» - 0,5 см и менялась при прохождении перистальтической волны. При изучении скорости эвакуации с помощью динамической гастросцинтиграфии отмечено, что период полувыведения (Т/2) изотопа составил 25+1,5 минуты, а период полного выведения (Т) - 120+3,9 минуты.
На ФГДС диаметр соустья был 2,5-3,1см и имел щелевидную форму. Диффузные воспалительные изменения слизистой соответствовали эндоскопическим признакам поверхностного хронического гастрита. Сформированный «клапан» не вызывает каких-либо специфических эвакуаторных расстройств при естественном направлении пищетока. Проявления демпинг-синдрома при обследовании больных после резекции желудка с созданием арефлюксного анастомоза мы не наблюдали.
Проведение клинико-функционального исследования больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в доопе-рационном периоде с определением ПИ дали возможность индивидуализировать подход к определению вида оперативного вмешательства. Внедрение в клиническую практику способа резекции желудка с созданием «клапанного» замыкательного аппарата культи желудка позволяет предупредить развитие тяжелых форм послеоперационного рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома и значительно уменьшает количество их легких форм. Такая резекция желудка позволяет сохранить ритмичную эвакуацию, уменьшить дуодено-энтерогастральный рефлюкс и развитие связанных с ним патологических синдромов. Такой вид конструкции анастомоза может быть рекомендован при предрасположенности к развитию демпинг-синдрома.
Литература
1Аскерханов Г. Р. и др. Болезни оперированного желудка.-М: Медпрактика, 1999.- 152 с.
2. Балалыкин Д.А. // Хир.- 2001.- № 3.- С.64-66.
3. Борисов А.Е. и др. // Вестн. хир.- 2002.- № 6.- С. 49-52.
4. Еременко П.В., Колтович А.П. // Вест. хир.- 2003.-Т. 162, № 4.- С. 17-21.
5. КузинМ.И. // Хир.- 2001.- № 1.- С.27-32.
6. ЛобанковВ.М. // Хир.- 2005.- № 1.- С.58-64.
7. Михайлов А.П. и др. // Вест. хир.- 2002.- Т. 161, № 1.-С. 23-28.
8. Циммерман Я.С. // Клин. мед.- 2002.- № 7.- С. 64-68.
УДК 616.592.7- 002.3 - 089 -003.9: 616.155.32
СТИМУЛЯЦИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ИНТРА- И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ МЕТОДАМИ АКТИВАЦИИ ЛИМФОЦИТОВ В
КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
С. В. ШАМАТКОВА*
Лечение ран одна из актуальных проблем хирургии. Среди больных хирургического профиля 35-40% составляют пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями. Известно, что организм реагирует на внедрившийся агент активацией факторов неспецифической защиты, неспецифического и специфического клеточного иммунитета [5,9]. Изменение иммунобиологической реактивности макроорганизма приводит к развитию вторичных им-мунодефицитных состояний у человека, нарушению репаратив-ных процессов в органах и тканях [4], предопределяющих изменения в динамике заживления раны. Компенсаторная реакция организма, выражающаяся в изменении рН тканей, возможно, воздействует на местный иммунитет, являясь пусковым моментом для активации факторов неспецифической защиты, неспецифического и специфического клеточного иммунитета. В процессе заживления раны мягких тканей выделяют две стадии заживления: покоя, с преобладанием экссудативных процессов, и фибро-плазию, стадию восстановления прочности тканей, качество которой определяется характером формирующейся рубцовой ткани [10]. Одним из принципиально новых этапов развития нового направления в хирургии - иммунокорригирующей терапии при заживлении ран, является разработка способов лечения, основанных на определении степени нарушения защитных функций организма и возможности их коррекции. Исследованиями доказана важная роль иммунокомпетентных клеток и вырабатываемых ими цитокинов в регуляции репаративных процессов [7,9,11]. При использовании биостимуляторов достигаются две цели: местная активация репаративных процессов и системное повышение факторов неспецифической защиты и иммунитета [1,3,6,8]. Это способствует сокращению продолжительности фаз раневого процесса при заживлении ран мягких тканей и ускорению процесса заживления раны. Поиск новых биостимуляторов является одним из наиболее перспективных направлений в разработке профилактических и лечебных мероприятий при гнойной инфекции. Обоснована перспективность использования вакцинотерапии при опухолях различной локализации. Большой интерес представляют результаты экспериментальных исследований получения противоопухолевых препаратов из тонкой кишки. Мотивацией к работе явилось установление факта, что в тонкой кишке редко образуются опухоли. Приведены экспериментальные данные активного противоопухолевого действия экстракта из слизистой тонкой кишки человека и свиньи на модели слизистого рака (штамм РС-1, эквивалент холангиогенного рака) [2].
Исходя из вышеизложенного, становится очевидным, что направление в изучении репаративных процессов в ранах мягких тканей под воздействием иммуностимулирующих факторов является актуальным и требующим дальнейших разработок.
Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей, основанных на стимуляции репаративных процессов интракорпораль-ным и экстракорпоральным методами активации лимфоцитов.
Материалы и методы. Работа проведена на 30 половозрелых белых крысах линии «Вистар» женского пола массой от 180 до 220 грамм с моделью гнойно-воспалительного процесса мягких тканей наружной поверхности бедра в 3-х сериях опытов. Животные содержались в стандартных условиях. Оперативные вмешательства велись под эфирным наркозом. В первой (контрольной) серии животных лечение осуществлялось традиционным способом, который включал в себя вскрытие гнойного очага на 4 сутки, дренирование и промывание раны 2% раствором перекиси водорода. Во второй серии лечение проводилось аутовакциной, приготовленной следующим образом: лимфоциты крысы выделяли из крови на градиенте плотности (раствором фиколл-верографина), полученную лимфовзвесь дважды отмывали средой 199, доводили концентрацию лимфоцитов до 2х106 кл/мл и использовали полученную взвесь как аутовакцину. После вскры-
* Смоленская ГМА, кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии, 214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28, тел. 8(4812)31-00-22
