CC BY
149
ОРГАНИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА МАЛОГО ГОРОДА
Н.С. Кицул, Л.В. Абрамова, Ж.В. Маслова
Представлена модель реабилитационного центра для детей с ограниченными возможностями в условиях малого города. Подробно раскрыта деятельность отделений центра. Обоснована необходимость комплекса социальнотрудовой реабилитации для лиц старше 18 лет. Выявлены условия реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья в малом городе.
Поиск оптимальных путей обучения и воспитания, создание условий для социального развития детей с ограниченными возможностями являются объектом практических поисков небезразличных к их проблемам людей нашего города. Процесс гуманизации отношений между личностью и обществом, направленный на сохранение духовной наследственности человеческих взаимоотношений, требует особого внимания к нуждам детей с ограниченными возможностями здоровья, в том числе связанных с их воспитанием и обучением. Процесс воспитания и обучения детей с особыми потребностями основан на необходимости понимания их специфических черт и проблем. Комплексная реабилитация представляет собой процесс и целостную систему социальных, педагогических, психологических, медицинских, юридических мер, направленных на компенсацию ограничений жизнедеятельности.
В условиях небольшого города проблема комплексной реабилитации может быть решена созданием реабилитационного центра с целью оказания комплексной психологопедагогической, медицинской и социальной помощи. Необходимость открытия подобного центра в городе Курчатове возникла давно. В 1999 г. население города составляло около 50 тысяч человек, детей - 10,5 тысячи. Из них 246 детей - инвалидов с различной патологией. В целом из 246 детей, нуждающихся в коррекции, не получали ее в необходимой мере 112 детей.
В соответствии с запросами родителей детей-инвалидов, по просьбе администрации г. Курчатова в 1999 г. решением администрации Курской атомной станции, на базе муниципального учреждения дошкольного воспитания (детского сада) был открыт Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями (РЦ). Центр входит в состав управления социальнокультурными учреждениями (УСКУ) КАС. Лицензия на образовательную и коррекционную деятельность РЦ выдана Коми-
тетом образования Правительства Курской области в 1999 г. и возобновлена в 2004 г.
Данный центр представляет собой специальное (коррекционное) учреждение с ин-тернальной интеграцией (интеграция детей разного возраста и с разными вариантами проблем в развитии внутри системы специального коррекционного учреждения), оказывающее комплексную психологопедагогическую, медицинскую и социальную помощь детям, подросткам, лицам юношеского возраста в возрасте от 2 до 21 года и старше. Центр имеет два отделения. Контингент воспитанников первого отделения Центра имеет, главным образом, психоневрологическую патологию (в соответствии с МКБ-10 шифры F20; F70-73; Б83; Б84; Q90.9; G83.9; G40.3), с ограничениями жизнедеятельности, обусловленными:
а) нарушениями поведения и эмоций;
б) нарушениями в двигательной сфере с негрубо выраженным интеллектуальным дефектом или задержкой психоречевого развития (в том числе детским церебральным параличом ДЦП);
в) выраженной интеллектуальной недостаточностью, изолированной или в структуре сложного дефекта (в том числе ДЦП).
В 1-ом отделении центра по степени ограничения жизнедеятельности (состояния интеллекта, двигательных возможностей, возможности самообслуживания), потенциальным возможностям ребенка, с учетом возраста, динамики психофизического состояния ребенка в процессе абилитационных, коррекционных и реабилитационных мероприятий, в соответствии с рекомендуемой предельной наполняемостью были выделены следующие группы:
- группа детей младшего дошкольного возраста с различной степенью интеллектуальной недостаточности при наличии умеренных двигательных нарушений (в эту группу интегрированы 2 ребенка с темповой речевой задержкой, без двигательных нарушений);
- группа детей старшего дошкольного возраста с ЗПР при наличии легко выраженных двигательных нарушений или без них (интегрированы 4 ребенка - с тугоухостью, с искаженным развитием (РДА), с нарушением поведения, с легкой умственной отсталостью);
- группа детей среднего и старшего дошкольного возраста с тяжелыми двигательными нарушениями и с различной степенью интеллектуальной недостаточности (интегрированы 2 ребенка - со слепотой и с эпилепсией);
- группа детей младшего школьного возраста с нарушениями эмоций и поведения (различного генеза);
- группа детей подросткового возраста с тяжелой интеллектуальной недостаточностью при наличии у некоторых тяжелых двигательных нарушений;
- группа детей подросткового возраста с умеренной и тяжелой интеллектуальной недостаточностью при наличии у некоторых умеренных или тяжелых двигательных нарушений (интегрирован 1 ребенок с нижней параплегией с сохранным интеллектом);
- группа лиц юношеского возраста с нарушением развития личности вторичного характера при различных психоневрологических заболеваниях.
На условиях ежедневного 9-часового круглогодичного пребывания в 1 -ом отделении центра прошли реабилитацию 126 человек, при этом постоянный контингент в течение каждого года - 50-60 человек.
Комплексная реабилитация предполагает одновременное, четко организованное воздействие медицинских, педагогических, психологических, социальных комплексов мероприятий, взаимосвязанных между собой и отвечающих потребностям, диагнозу, уровню развития детей с ограниченными возможностями.
При поступлении в РЦ ребенок диагностируется (независимо от того, диагностировали ли его до поступления в РЦ) с целью уточнения уровня развития ребенка, степени ограничений жизнедеятельности и оценки прогноза (согласно приказу Минздрава РФ № 50/18 от 25.02.1998 г.). По результатам диагностики составляется программа комплексной медико-социальной и психологопедагогической реабилитации. Длительность
курса реабилитации зависит от оценки прогноза:
- в случае оценки прогноза 10.2 (возможно улучшение) длительность процесса реабилитации 2-5 лет;
- при оценке прогноза 10.3 (возможна помощь) длительность реабилитационного процесса зависит от темпа адаптации в развивающей среде и применения дополнительных технических средств;
- при прогнозе 10.4 (стабильное состояние) длительность реабилитационного процесса зависит от времени его начала и от индивидуальных адаптационных возможностей.
С учетом причины социальной недостаточности специалисты должны определить зону ближайшего развития, максимально возможный уровень медицинской и социальной реабилитации, для чего необходимо разработать индивидуальные диагностические и реабилитационные карты. В процессе пребывания ребенка в РЦ план реабилитации корректируется, исходя из динамики состояния ребенка и проблем, выявленных в ходе работы.
Рабочие коррекционные программы для той или иной группы детей составляются всеми специалистами психолого-педагоги-ческого блока. Необходимость их составления продиктована тем, что в настоящее время нет утвержденных программ, которые можно было бы реализовывать в работе в группе с одновременным пребыванием детей с различными диагнозами, разным уровнем развития и степенью снижения ограничений жизнедеятельности.
В условиях РЦ имеется возможность ранней диагностики детей в младенческом и раннем детском возрасте и при необходимости организация ранней комплексной коррекции и абилитации; при этом сокращается разрыв между моментом определения первичных нарушений в развитии ребенка и началом целенаправленной коррекционной помощи.
Подготовка к будущему школьному обучению детей раннего детского и дошкольного возраста 2-7 лет (с задержкой психического или психоречевого развития; задержкой психического развития в сочетании с нарушениями опорно-двигательной сферы; умственной отсталостью в легкой и умеренной степени; нарушениями слуха; нарушениями зрения в сочетании с ЗПР церебрастениче-ского варианта) осуществляется по программам как массовых общеобразовательных до-
школьных учреждений, так и специальных дошкольных учреждений (для детей с ЗПР; умственно отсталых детей).
У детей школьного возраста с тяжелым органическим поражением центральной нервной системы реабилитация направлена на достижение ребенком уровня развития, позволяющего занять место в семье, среди знакомых и т. п., адекватное их состоянию. Для детей со сложным (комбинированным) дефектом коррекционные и реабилитационные мероприятия направлены на формирование адекватного эмоционального отношения к себе, взрослым, сверстникам, окружающей среде.
Юноши и девушки в возрасте от 16 до 18 лет, посещающие РЦ, получали образование в форме индивидуального обучения или в общеобразовательной школе, или в специальной (коррекционной) школе VIII вида. Педагогическая реабилитация в этой возрастной группе сочетается с социальной и направлена на организацию жизнеобеспечения через обучение основам безопасности жизнедеятельности, навыкам гигиены и самообслуживания (в соответствии с возрастом), занятиями по ручному труду, профессионально-трудовому обучению, социальнобытовому обучению, художественно-конструктивной деятельности, обучению основам компьютерной грамотности. Коррекционная работа с данной категорией воспитанников направлена на то, чтобы дать им возможность самореализоваться в микросреде.
В феврале 2006 г. было открыто второе отделение Реабилитационного центра - комплекс социально-трудовой реабилитации. (КСТР), предназначенный для трудовой реабилитации молодых инвалидов в возрасте от 18 до 35 лет. Комплекс посещают как воспитанники Реабилитационного центра, так и другие молодые люди с ограниченными возможностями здоровья, проживающие в городе Курчатове. Это юноши и девушки, получившие образование в форме индивидуального обучения или в общеобразовательной школе, или специальной (коррекционной) школе VIII вида.
Особенности такой формы обучения выразилось в том, что:
- в школьном возрасте воспитанники КСТР при обучении по индивидуальным программам не получали в полном объеме
знания, умения, навыки по домоводству, по труду;
- многие из воспитанников КСТР были лишены возможности социально взаимодействовать со сверстниками, что привело к формированию у них социальной недостаточности: а) неспособности устанавливать контакт с окружающими, проявляющейся в неадекватных реакциях на них; б) неспособности к участию в совместных видах деятельности; в) неспособности к трудовой и предпрофессиональной ориентации.
В КСТР обучаются трудовой деятельности, проходят коррекцию и реабилитацию юноши и девушки разного возраста, с различным уровнем развития, с различными вариантами дизонтогении: с психическим недоразвитием (олигофренией), поврежденным развитием (деменцией), дефи-цитарным развитием (с нарушениями слуха, зрения, опорно-двигательной сферы, тяжелыми нарушениями речи), с различными соматическими заболеваниями, приводящими к инвалидности, искаженным развитием (ранним детским аутизмом), дисгармоническим развитием.
Воспитанники в КСТР объединены в группы по сходным способностям к труду, ограничениям жизнедеятельности, интеллектуальным возможностям, при этом работа проводится с учетом индивидуальных особенностей, возможностей и структуры дефекта. Общая деятельность мастерских КСТР регламентирована в рамках традиционных ремесел (лозоплетение, бисероплете-ние, ткачество, гончарное дело, изготовление веников и др.), которые включают в себя две составляющие - технологию и творчество. Возможность освоения технологической цепочки связана с многократным повторением, монотонностью, систематичностью. Освоив ее, появляется основа для профессионального труда, которая задает пространство для реализации творческих возможностей.
Занятия в трудовых профильных мастерских направлены на усвоение воспитанниками сведений о свойствах материалов, устройстве инструментов, машин, механизации производственных процессов, технике безопасности и организации труда на производстве. В процессе труда учащиеся знакомятся с технологией изготовления изделий, овладевают профессиональными приемами труда, у них вырабатываются трудовые навыки, фор-
мируются общетрудовые умения, воспитывается культура труда, формируются такие профессиональные качества, как умение работать в коллективе, инициативность, находчивость, умение планировать, получать и использовать информацию, принимать решения, общаться.
В КСТР воспитанники имеют возможность использовать на практике полученные ранее абстрактные знания, которые приобретают конкретный смысл; происходит закрепление навыков программирования и контроля своих действий. В мастерских созданы специальные рабочие места, что означает:
- соответствие санитарно-гигиеническим нормам и требованиям к организации рабочего места человека, имеющего ограничения способности к труду;
- разделение рабочей поверхности стола на зоны (рабочая зона, зона расположения инструментов, зона заготовок, зона готовых изделий);
- применение экранов для разделения пространства мастерской на изолированные рабочие места, а также для размещения технологических карт;
- специальные приспособления для воспитанников с двигательными нарушениями.
Это дисциплинирует воспитанников, помогает в организации рабочего места и поддержании его в порядке. Детали имеют постоянное, привычное для воспитанника место, инструменты просты в обращении. Перечисленные условия обеспечивают стереотип трудовой деятельности, высокую продуктивность и предупреждение утомляемости. Созданное специальное рабочее место позволяет воспитаннику после кратковременного перерыва (отдыха) возобновить производственную деятельность.
Учителя технологий совместно с врачом проводят подбор трудовых операций. В процессе занятий тщательно проверяется способность к выполнению тех или иных операций, их функциональные возможности. Этот вид работы является переходным непосредственно к трудовой и предпрофессиональной ориентации, трудовому и предпрофессио-нальному обучению.
Трудовая деятельность соответствует возможностям на уровне доступной трудности, имеет четкую и определенную цель и практическую направленность. Правильно организованная деятельность позволяет не
только развивать компенсаторные функции, развивать сенсомоторные и интеллектуальные умения и навыки, формировать определенные практические навыки, но способствует улучшению настроения, формирует такие черты характера как способность к трудовым усилиям, трудолюбие, волю, и такие качества, как аккуратность, внимание, умение общаться со старшими и сверстниками. В труде воспитывается умение преодолевать трудности, активность, настойчивость, целеустремленность, умение подчинять свое поведение интересам дела, коллективу, преодолеваются черты индивидуализма, различные комплексы.
Организация деятельности носит коллективный характер, но с обязательным индивидуальным подходом к каждому воспитаннику. Это дает стимул к общению, взаимопомощи, дисциплинированности. Обязательным условием работы считается не просто выполнение какого-то действия, а тщательного, аккуратного, качественного, добросовестного выполнения, связанного с бережным отношением к оборудованию, инструментам, орудиям труда, материалам. Проводится формирование навыков самоконтроля и планирования деятельности, приучение к ритмичности.
Основные идеи подхода к решению проблемы предпрофессионального и профессионального обучения лиц с ограниченными возможностями, реализуемые в КСТР, заключаются в следующем:
- вооружение воспитанников доступными технологическими знаниями из различных областей традиционных ремесел;
- формирование у воспитанников: умений и навыков самостоятельного выполнения разнообразных видов работ, культуры труда, свойств личности, необходимых в самостоятельной трудовой деятельности (например, ответственности, деловитости);
- развитие монологической и диалогической видов речи.
В связи с вышеизложенным складывается следующая система трудовой подготовки воспитанников в мастерских:
1) Перед проведением обучающих занятий проводится первичная трудовая диагностика уровня знаний, умений и навыков воспитанника по данному направлению. Диагностика начинается с изучения сопроводительных документов (справки МСЭ, реко-
мендаций ИПР, свидетельства об образовании (если есть)); выявления состояния двигательных функций воспитанника: состояния мышечного усилия, объема, надежности, типа пальцевого захвата, состояния тонкой моторики. Следует применять трудовые пробы, направленные на выявление способности к трудовому движению с использованием каких-либо орудий труда (ножницы, игла, нитки и др.). Все эти действия относятся к трудовой диагностике. Заканчивается процесс первичной диагностики профессиональной консультацией и формированием профессиональных планов, которые будут реализовываться с помощью мастера трудового обучения. Более тщательная диагностика проводится при обучении в диагностический период. В течение обучения проводится промежуточная диагностика, целью которой является определение приоритетов дальнейшего обучения.
2) При составлении рабочих обучающих программ специалисты опираются на программы трудового обучения в специальных (коррекционных) школах VIII вида. Обучение по данным программам проводится в формах:
а) индивидуальной (при необходимости проведения непрерывной индивидуальной психолого-педагогической поддержки и пошагового контроля, многократности повторения);
б) индивидуально-групповой (используется в качестве продолжения индивидуальной, когда достигнут некоторый коррекционно-педагогический эффект на индивидуальных занятиях);
в) групповой (работа парами, бригадами). Такие формы называются дифференциально-групповыми. В этом случае воспитанники объединяются в группы в зависимости от их познавательных возможностей, темпов учебной деятельности, задач коррекционнообразовательного процесса. Бригадные формы предусматривают объединение воспитанников (по собственному желанию или по указанию педагога) во временные группы для выполнения какого-либо учебного задания, чаще всего во время предметнопрактического обучения;
г) классно-урочной (урок) либо фронтальной (занятие), что представляет возможности для сочетания фронтальной, групповой и в малой степени индивидуальной работы детей;
д) индивидуализированной (применяется в отношении тех воспитанников, которые значительно отличаются по своим познавательным возможностям, темпам и объему познавательной деятельности от остальных).
Вышеперечисленные формы обучения являются основными, так как с их помощью на занятиях осуществляется освоение воспитанниками содержания программного материала. Параллельно с процессом обучения в мастерской организован производительный труд.
Формы производительного труда:
- индивидуальный труд. Индивидуальный труд от начала до конца технологического цикла, до получения конечного результата, необходим для осознанного практического освоения производственных процессов, для развития ответственности за свой труд;
- совместный труд, или работа сообща. Способствует формированию нравственных чувств и нравственного поведения воспитанников, развивает навыки общения.
С вводом в эксплуатацию трудового комплекса нашим воспитанникам предоставилось право трудиться в силу своих возможностей и способностей, тем самым выполнять определенную функцию для общества и пользоваться теми правами, которые предоставлены всем гражданам.
Помощь нашим воспитанникам как первого, так и второго отделений требует социально-педагогической поддержки их семей. В ходе комплектации групп учащихся в КСТР проводятся беседы с их родителями, в ходе которых выявляется адекватность психологических установок на участие их взрослых детей в профессиональной реабилитации.
В условиях РЦ поддержка родителей происходит мягким, недирективным методом, что ведет их к взаимодействию с детьми через совместную с ними деятельность. Специалистами РЦ организована консультативная помощь для родителей, имеющих детей с ограниченными возможностями, г. Курчатова и населенных пунктов Курской области. Родителям оказывается психологическая, методическая, информационная поддержка. Специалисты активно поддерживают родителей в действиях по реализации прав ребенка, помогают по-новому увидеть своего ребенка, поверить в перспективы достойного будущего для него и для всей семьи. Дети с
ранним детским аутизмом, проживающие в районах области, находятся на постоянном консультировании в РЦ. Семьям этих детей оказывается комплексная психолого-педа-гогическая, психотерапевтическая помощь.
Проанализировав опыт работы РЦ за годы его существования, мы можем назвать основные условия реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья в малом городе.
1. Система коррекционной и реабилитационной помощи детям разного возраста с ограниченными возможностями здоровья, обусловленными различными заболеваниями, в условиях малого города возможна путем создания территориально доступного реабилитационного учреждения, оказывающего комплексную медицинскую, психоло-го-педагогическую и социальную помощь.
2. Суть комплексной реабилитации заключается в одновременной совместной работе медицинского и психолого-педаго-гического персонала, позволяющей вырабатывать и реализовывать на практике общую стратегию реабилитации каждого ребенка, а также коррекцию проблем, возникающих у него на конкретном реабилитационном этапе.
3. В комплексной реабилитации медицинское направление носит базово поддерживающий характер, позволяющий проводить интенсивную психолого-педагоги-ческую коррекцию и реабилитацию, которая, в свою очередь, приводит к уменьшению социальной недостаточности.
4. Психолого-педагогическая коррекция и социальная реабилитация требует как дифференцированного подбора, так и составления рабочих программ для конкретных групп детей, составляющих постоянный контингент воспитанников центра в конкретных временных рамках (от 1 года до нескольких лет). Стратегия построения программ зависит от степени ограничений жизнедеятельности детей с различными вариантами нарушений.
5. В коррекционной работе ребенок является соучастником коррекционно-педагогического процесса. Активная позиция ребенка в реабилитационном процессе реализуется как в процессе выполнения ребенком на базе реального объекта социальнокультурного или бытового назначения соответствующих социальных функций, так и в проводимых совместно со сверстниками из общеобразовательных учреждений спортив-
ных и культурно-досуговых мероприятий (вариант экстернальной интеграции).
6. Комплексная коррекция и реабилитация детей возможна при содействии и активном участии родителей и других членов семьи. В свою очередь, такая помощь требует специальной подготовки родителей, куда входит социальная поддержка, психологопедагогическая помощь. Такую работу целесообразно проводить силами специалистов центра.
7. Социализация детей проходит успешнее при предварительной положительной ориентировке общественного мнения к проблемам детей с ограниченными возможностями через средства массовой информации, при включении членов ближайшего для ребенка социума (соседи, друзья и знакомые, работники социально-бытовых и культурных учреждений и др.) в коррекционную среду.
8. Процесс реабилитации должен осуществляться квалифицированными специалистами, компетентными в решении развивающих и коррекционных задач.
9. Анализ нормативных правовых актов, принятых в последние годы федеральными органами государственной власти и органами управления регионов относительно детей позволили констатировать: государство пытается закрепить особый правовой статус детей, обеспечить им социальную защиту. Однако анализ обращений родителей, имеющих детей с ограниченными возможностями, к специалистам по медицинскому, психолого-педагогическому профилю показывает, что не все специалисты коррекционных учреждений и сами родители знают документы социально-правовой защиты детей с ограниченными возможностями. Желательно организовать юридическую службу по данной проблеме (возможно, на уровне областной, городской или районной ПМПК, основные функции возлагаются на юриста).
10. Реабилитационные центры, созданные с целью комплексной медико-психо-лого-педагогической и социальной реабилитации, должны иметь межведомственное подчинение, что предусматривает долевое участие в финансировании, обеспечении методическими и дидактическими материалами и специальным оборудованием. Межведомственное взаимодействие и ответственность в процессе реабилитации позволяет сопровождать ребенка и координировать работу
от момента установления необходимости реабилитации до профессионального самоопределения и интеграции в общество. В последнем случае определяющее значение должны играть структуры социального обеспечения.
11. Реабилитационный центр для комплексной реабилитации для детей и подростков с ограниченными возможностями целесообразно организовывать на территории,
имеющей сформированную социальную инфраструктуру на относительно небольшой площади (для осуществления принципа территориальной доступности), т. е. в малом городе, районе среднего или крупного города, или в сельской местности как межрайонное объединение.
Поступила в редакцию 4.10.2006.
