CC BY
18
16
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
кровоснабжения конечности отмечены у больных с гангренозными и некротическими изменениями стоп у 28 (40,5%) из 69 больных, наименее - у больных с начальными трофическими изменениями (9 больных или 13%).
Таким образом, можно заключить, что гнойно-воспалительные процессы возникают, как правило, на фоне незначительных изменений кровотока, а развитие некрозов и гангрены связано чаще со значительными изменениями микроциркуляции. В лечении больных СД в стадии критической ишемии нами применялась активная хирургическая тактика. Наш опыт показывает, что радикальная хирургическая обработка гнойного очага, активное дренирование раны с последующей озоно- и МИЛ терапией, позволяет существенно сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений и летальных исходов. Однако, более широкому внедрению указанной тактики препятствует отсутствие научно обоснованных показаний к выполнению хирургической обработки гнойного очага, установления границ иссечения тканей. Для решения указанных задач нами проводилось чре-скожное определение напряжения кислорода в капиллярной крови (р02). Тест является объективным, так как известно, что величина р02 в тканях коррелирует со степенью нарушения периферического кровообращения. Исследования проводились с помощью портативного оксиметра ТСМ-2 «Radiometer" (Дания), предназначенного для неинвазивного измерения в тканях р02 в любом участке человеческого тела (в мм рт. ст.). Исследования рО2 проводились ежедневно до операции и после ее выполнения, до выписки больного из стационара с обязательным контролем на симметричных точках противоположной стороны. Для определения исходного уровня регионального кровотока в качестве контроля проведено исследование рО2 у 20 здоровых людей и у 20 больных СД без гнойных осложнений. Пол и возраст у них соответствовал таковым у больных основной группы. рО2 в контрольных группах регистрировалось в тех же участках, что и у больных. Установлено, что у здоровых людей рО2 в поверхностных тканях составлял в среднем 57,4 мм рт. ст. Чрезкожное измерение рО2 у 20 больных СД без гнойных заболеваний показало значительное снижение исходного уровня капиллярного кровотока по сравнению с таковым у здоровых лиц, по-видимому за счет микроангиопатии, от 34 до 49 мм рт. ст.,что в среднем составило 41,5 мм рт. ст. У больных СД с тяжелой ангиопатией наблюдались более выраженные нарушения периферического кровотока по сравнению с пациентами, страдающими только СД. Уровень рО2 колебался у них от 24 - 36 мм рт. ст., составляя в среднем 30 мм рт. ст. и зависел от тяжести СД. Полученные данные о динамике рО2 в тканях у больных с ДА явились важным прогностическим тестом: показатель 25 мм рт. ст. и ниже в области гнойного очага расценивался нами как признак критического уровня локального кровообращения. На основании изучения локальной микроциркуляции появилась реальная возможность чрескожно до операции определять границы иссечения некротически измененных тканей и разработать тактику лечения.
Выводы
Таким образом, клинико-инструментальные исследования у больных диабетической ангиопатией, осложненной гнойно-
некротическим поражением нижних конечностей, позволили выявить групповые различия в характере и степени гемодина-мических расстройств, и подтвердили обоснованность дифференциации этих поражений.
Изучение процесса гемостаза у 69 больных показало, что у больных сахарным диабетом, осложненным ГНП НК наблюдается гиперкоагуляция. У этих больных выявлено укорочение времени свертывания крови с 5,4 ± 0,1 до 4,0 ± 0,2 мин., увеличение количества фибриногена А с 3,05 ± 0,09 до 5,61 ± 0,1 г/л и протромбиновой активности с 85,5 ± 1,0 до 93,2 ± 1,2%. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага, активное дренирование раны с последующей озоно- и МИЛ терапией, позволяет существенно сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений и летальных исходов.
Все вышеперечисленные показатели гемостаза следует учитывать при обосновании показаний к операции, выборе ее объема и главное - при назначении антикоагулянтных средств, в различные периоды лечения у больных сахарным диабетом.
Литература
1. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. «Большие ампутации» у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия 2005; №12, С. 59-64
2. Ахвердиева Т.Г., Мусаков С.М., Ханалиев Н.М. и др. Сравнительная полиграфическая и термографическая оценка нарушений периферического кровообращения при диабетических ангиопатиях // Матер. 2 Всерос. симп. по хир. Эндокринол. - Саратов. 1993. - С. 48-50
3. Брискин Б. С., Тартаковский Е. А., Гзоздев Н. А., Якобишвили Я. И., Магомедов С. Н. Лечение осложнений «диабетической стопы» // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1999.-№10.-с.53-56.
4. Гоечко В.Н. Комплексное лечение больных с гнойно - некротической формой диабетической стопы//Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы науч. - практ. конф.,Москва,23-24 окт.2001.
5. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Комелягина Е.Ю., Мамонтова Е.Ю. Синдром диабетической стопы. - М. - 2000. - 40 с.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Метод. рекомендации.- М, 2002.- С. 21
7. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И., Агаев Р.А., Акылбе-ков И.К. Диабетическая стопа. 2000. - С. 48-116
8. Оболенский В.Н. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы // Сб. Научных трудов к 60-летию ГКБ №13 «Актуальные вопросы практической мед.» М. РГМУ, 2000, С. 130-135
9. Пархисенко Ю.А., Глухов А.А. Применение озонотерапии и гидро-прессивных технологий в комплексе интенсивной терапии хирургического сепсиса //Хирургия - № 4 - 2001 - С. 55-58
10. Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Оболенский В.Н., Коротаев А.Л., Никитин В.Г. - Озонотерапия в лечении больных с гнойно - воспалительными заболеваниями. //Рос. мед. журнал - №4. - 1999. - с. 32-36
11. Смирнова О.М. Комбинированная терапия сахарного диабета типа 2. //Проблемы эндокринологии, 2005, Т.51, №3; 7-10
12. Чур Н.Н., Гришин И.Н., Казловский А.А., Кокошко Ю.И. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы // Хирургия, 4, 2003; 42-46
13. Шапошников В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете //Хирургия. - 2001. - №2 - С. 46-49
Определение факторов риска развития венозных тромбозов
Танбаева Г.З., Турабаев К.С., Ержанов С.Т. Центральная клиническая больница МЦУДП РК, г.Алматы
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) - проблема, значение которой недооценивается [1]. Так, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия артериального русла легких тромботически-ми массами различного калибра, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, реже - в правом предсердии или в правом желудочке сердца - третий по распространенно-
сти вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта во всем мире [2].
В Казахстане в структуре смертности населения на первом ранговом месте находятся заболевания сердечно-сосудистой системы. При этом первостепенную роль играет именно ТЭЛА, а значительное число случаев остается не диагностированными.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
17
Доказательством тому служат результаты вскрытий, показывающие наличие венозного тромбоэмболизма (ВТЭ). По статистике, ВТЭ является причиной 10% смертей в стационаре [3].
Более 80% случаев тромбоэмболии глубоких вен (ТГВ) протекает бессимптомно и об ее наличие можно судить только по результатам аутопсии. По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией [4].
По данным многих авторов, факторы риска развития венозных тромбозов делятся на: серьезные, умеренные и слабые. К серьезным факторам рискам относятся перелом бедра и голени, замещение бедренного или коленного сустава, обширное хирургическое вмешательство, обширная травма, повреждение спинного мозга.
К умеренным - артроскопическая хирургия коленного сустава, центральный венозный катетер (большинство реанимационных пациентов), химиотерапия (весь онкологический профиль), застойная сердечная/дыхательная недостаточность, ГЗТ/оральная контрацепция (женщины фертильного возраста, молодой возраст), злокачественное новообразование, предшествующая ВТЭ, паралич после инсульта, беременность/послеродовый период (охрана материнства и детства, снижение заболеваемости данной группы), тромбофилия.
К слабым - постельный режим более 3 дней (большинство пациентов стационара), длительное пребывание в сидячем положении, например авиаперелет более 8 часов, пожилой возраст, лапароскопическое вмешательство, ожирение, варикозные вены [5].
С целью определения частоты факторов риска развития ВТЭ были изучены истории болезней 279 пациентов, пролеченных в ЦКБ МЦ УДП РК в 2010- 2011 годах.
Распределение пациентов по возрастным категориям в 2010 и 2011 годах было примерно одинаковым и составило: от 20 до 39 лет - 10,9% и 11,1%; от 40 до 59 лет - 17,0% и 14,9%; от 60 до 74 лет - 59,7% и 59,1%; от 75 и более лет - 12,3% и 14,9% соответственно. Таким образом, наибольший удельный вес и в 2010 и в 2011 году составили лица пожилого и старческого возраста (72% и 74% соответственно).
Распределение пациентов по наличию факторов риска отличалось в возрастных группах, но было практически одинаковым по годам.
Так в возрастной группе 20-39 лет большинство пациентов (67% и 71% соответственно) не имели факторов риска развития ВТЭ, а остальные имели слабые факторы риска. В группе 4059 лет все пациенты имели факторы риска, причем большая доля из них были умеренными (68,7% и 70,5% соответственно) и слабыми, а в единичных случаях - серьезными.
В более старшей возрастной группе (60-75 и более лет) доля пациентов, отнесенных к группе с умеренными и серьезными факторами риска, составила 93% и 92% соответственно, а со слабыми - единичные случаи. Вместе с тем, среди пациентов этой возрастной группы увеличилось число выявленных с ВТЭ и ТЭЛА по данным УЗДГ сосудов и КТ легких (2010 год - УЗДГ выявлено 30 ТГВ, КТ выявлено 3 ТЭЛА; 2011 год - УЗДГ выявлено 42 ТГВ, КТ выявлено 8 ТЭЛА).
Такая первичная группировка обследованных больных по степени риска возникновения ВТЭ позволяет уточнять объем и структуру профилактической и лечебно-диагностической помощи, оказываемой в ходе динамического наблюдения и диспансеризации, а также после выписки из стационара.
В то же время эти данные могут быть использованы для формирования групп больных, нуждающихся в проведении хирургических операций, интенсивной тромболитической терапии, восстановительного лечения и медицинской реабилитации.
Кроме того, сбор такой первичной информации о распространенности ВТЭ среди различных возрастных групп населения является базовой основой для создания регистра больных с венозными тромбозами и будет одним из приоритетов деятельности организуемого в больнице Комитета по диагностике и лечению венозных тромбозов.
Список литературы:
1. Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Терновой С.К. Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии //Кардиология.- 2003.- №5.- С. 77-81
2. Хейт Д. Легочная эмболия - Новые парадигмы в диагностике и терапии // Chest.- 2001.- Vol.120.- P. 1556-1561: 3-13.
3. Руководство по кардиологии //Под.ред.В.Н.Коваленко.- К: Морион, 2008.- С.850-892.
4. Сигал В., Тамариз Ж. Обзор данных о диагностике тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии // Медицина-2007.-№ 5.- С.63-73.
5. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medicum.- 2005.- № 6.- С. 493-499.
Применение метода аортокоронарного шунтирования тремя и более шунтами
Сериков Н.С., Квашнин А.В., Туйшиев Б. С. Центральная клиническая больница МЦ УДП РК
У пациентов с трехсосудистым поражением коронарных сосудов и/или поражением ствола левой коронарной артерии аорто-коронарное шунтирование (АКШ) являлось до настоящего времени основным методом лечения. Новые возможности интервенционной кардиологии, включая применение стентов с медикаментозным покрытием, техники постановки стента в стент или в бифуркацию поставили под вопрос преимущества АКШ [1].
Для сравнения этих двух методов лечения было проведено проспективное рандомизированное исследование у 1800 пациентов на базе 85 центров Европы и Америки. Исследование показало, что операции аорто-коронарного шунтирования у больных с трехсосудистым поражением и/или стенозом главного ствола приводит к лучшим длительным результатам по сравнению со стентированием: меньше повторных вмешательств на сердце, меньшее количество инфарктов миокарда и смертельных случаев [2].
В последнее время вновь усилилось внимание к лечению
ишемической болезни сердца (ИБС) с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных [3].
Цель
- оценка эффективности хирургического лечения больных ИБС методом АКШ тремя и более шунтами.
Материал и методы
Проанализированы истории болезней 23 пациентов с ИБС, перенесших АКШ тремя и более шунтами, в возрасте от 41 до 65 лет.
Пациентам был проведен комплекс исследований, включая электрокардиографию, эхокардиографию, велоэргометрию,
