CC BY
13
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
15
Роль озоно- и МИЛ-терапии в определение состояния регионарного кровообращения у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей
Шхалиева С.Ф.
Научный центр хирургии им.М.А. Топчибашева, Азербайджан
Синдром диабетической стопы (СДС) - инфекция, язва или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [1.3.4.7.8.11.13]. Распространенность СДС среди больных сахарного диабета (СД) составляет в среднем 4-10%. Несмотря на тот факт, что распространенность СД в различных странах составляет от 1,5 до 6 %, на больных сахарным диабетом с СДС приходится 40-60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера [2.5.6.12.13.]. Основной целью принятой ранее Сент-Винсентской декларации было снижение на 50% частоты ампутаций по поводу диабетической гангрены. Из доклада экспертов ВОЗ следуют отнюдь не утешительные выводы. Достигнуть 50% снижения частоты ампутаций удалось лишь в ряде скандинавских стран, а в большинстве стран (Англия, США, Германия) не только не отмечено снижения данного показателя, но и наблюдается рост числа ампутаций нижних конечностей у больных СД. В связи с этим, разрабатываются и внедряются локальные программы профилактики. Одной из них является программа профилактики ампутаций нижних конечностей в США (Lower Extremity). При назначении лечебного комплекса у каждого больного предварительно оценивается стадия недостаточности регионарного кровообращения, состояние магистрального кровотока, изучаются показатели гемостаза, свидетельствующие о степени выраженности гиперкоагуляции, макро- и микроангио-патии, что позволяет наметить рациональный план лечения для каждого больного, определяя индивидуальную направленность и длительность лечения [9.10.12].
Цель работы
- выявить роль озоно- и МИЛ терапии в определение состояния регионарного кровообращения у больных с _ б , Синдромом Диабетической стопы (СДС). ица .
The role of ozone and MIL therapy in definition of the condition of regional blood circulation in patients with diabetic angiopathy of the lower extremities
S.F. Shikhaliyeva
The Science Centre of Surgery by ac. M.A. Topchibashov, Baku,Azerbajcan
Summary: Purpose - identify the role of ozone and the MIL therapy in definition of the state of regional blood flow in patients with diabetic foot syndrome .
Materials and Methods: The analysis of clinical and instrumental examination in 69 patients with diabetes mellitus complicated by pyo-necrotic lesion of the foot. In the appointment of a medical complex in each patient was assessed pre-stage failure of regional circulation, the condition of the main flow, hemostasis were studied, indicating the severity of hypercoagulation, macro-and microangiopathy, which allowed us to outline a rational treatment plan for each patient, determining the orientation of the individual and the duration of treatment. Results: Our study confirmed that surgical debridement of the purulent center, the active drainage of the wound, followed by ozone and MIL therapy can significantly reduce treatment time, fewer complications and deaths.
затели регионарного давления и гемодинамики близки к норме (0,89 ± 0,10), при трофических расстройствах 0,8± 0,16, 0,92 ± 0,21 при остеомиелитах. Значительное снижение регионарного кровотока отмечается в группах больных с некротическими и гангренозными изменениями (ИИ 0,38 ± 0,3 и 0,31 ±0,11 соответственно). Для оценки суммарного кровотока в нижних конечностях реографическим методом ориентировались на показатели реографического индекса (таблица 1).
Реографический индекс у больных с гнойно-некротическими поражениями
Реографический индекс стопы Начальные трофические расстройства _рофические язвы Остеомиелиты Некрозы пальцев стоп Гангрена стопы
п=9 п=11 п=7 п=14 п=28
РИ 0,74 ±0,11 0,71 ±0,09 0,70±0,11 0,37±0,04 0,15±0,13
Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Материалы и методы исследования
Проведен анализ результатов клинико-инструментального обследования у 69 больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическим поражением стопы. При назначении лечебного комплекса у каждого больного предварительно оценивалась стадия недостаточности регионарного кровообращения, состояние магистрального кровотока, изучались показатели гемостаза, свидетельствующие о степени выраженности гиперкоагуляции, макро- и микро-ангиопатии, что позволило нам наметить рациональный план лечения для каждого больного, определяя индивидуальную направленность и длительность лечения.
Для оценки функционального состояния периферических артерий использовали реовазографию нижних конечностей, ультразвуковое допплеровское исследование. Были применены такие методики, как определение регионарного систолического давления на уровне нижней трети голени, плече-лодыжечного индекса, вычисляемого отношением систолического давления на уровне лодыжек к систолическому давлению в плечевой артерии (определялся у 69 больных). Следовательно, в группе больных с начальными воспалительными изменениями пока-
Из данных представленных в таблице 1 видно, что у всех обследованных больных до лечения отмечено более или менее выраженное снижение кровенаполнения пораженной конечности. Реовазографический индекс на реовазограмме голеней колебался в пределах 0,74 ±0,11; 0,15 ± 0,13 и в среднем составил 0,56 ± 0,02, что достоверно отличался от нормы (0,76 ± 0,03).
Применение указанных методов исследования помогло выявить окклюзионные поражения магистральных артерий (макроангиопатия) у 11 (16%), а микроангиопатию у 21 (30,4%) больных. Для микроангиопатии было характерно также снижение реографического индекса на стопе при сохранении пульсовых колебаний в отведениях с голени и бедра. У большинства пациентов - 37 человек (53,6%) наблюдались сочетанные поражения магистральных и мелких сосудов - диабетическая макро- и микроангиопатии. Наиболее значительные нарушения
16
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
кровоснабжения конечности отмечены у больных с гангренозными и некротическими изменениями стоп у 28 (40,5%) из 69 больных, наименее - у больных с начальными трофическими изменениями (9 больных или 13%).
Таким образом, можно заключить, что гнойно-воспалительные процессы возникают, как правило, на фоне незначительных изменений кровотока, а развитие некрозов и гангрены связано чаще со значительными изменениями микроциркуляции. В лечении больных СД в стадии критической ишемии нами применялась активная хирургическая тактика. Наш опыт показывает, что радикальная хирургическая обработка гнойного очага, активное дренирование раны с последующей озоно- и МИЛ терапией, позволяет существенно сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений и летальных исходов. Однако, более широкому внедрению указанной тактики препятствует отсутствие научно обоснованных показаний к выполнению хирургической обработки гнойного очага, установления границ иссечения тканей. Для решения указанных задач нами проводилось чре-скожное определение напряжения кислорода в капиллярной крови (р02). Тест является объективным, так как известно, что величина р02 в тканях коррелирует со степенью нарушения периферического кровообращения. Исследования проводились с помощью портативного оксиметра ТСМ-2 «Radiometer" (Дания), предназначенного для неинвазивного измерения в тканях р02 в любом участке человеческого тела (в мм рт. ст.). Исследования рО2 проводились ежедневно до операции и после ее выполнения, до выписки больного из стационара с обязательным контролем на симметричных точках противоположной стороны. Для определения исходного уровня регионального кровотока в качестве контроля проведено исследование рО2 у 20 здоровых людей и у 20 больных СД без гнойных осложнений. Пол и возраст у них соответствовал таковым у больных основной группы. рО2 в контрольных группах регистрировалось в тех же участках, что и у больных. Установлено, что у здоровых людей рО2 в поверхностных тканях составлял в среднем 57,4 мм рт. ст. Чрезкожное измерение рО2 у 20 больных СД без гнойных заболеваний показало значительное снижение исходного уровня капиллярного кровотока по сравнению с таковым у здоровых лиц, по-видимому за счет микроангиопатии, от 34 до 49 мм рт. ст.,что в среднем составило 41,5 мм рт. ст. У больных СД с тяжелой ангиопатией наблюдались более выраженные нарушения периферического кровотока по сравнению с пациентами, страдающими только СД. Уровень рО2 колебался у них от 24 - 36 мм рт. ст., составляя в среднем 30 мм рт. ст. и зависел от тяжести СД. Полученные данные о динамике рО2 в тканях у больных с ДА явились важным прогностическим тестом: показатель 25 мм рт. ст. и ниже в области гнойного очага расценивался нами как признак критического уровня локального кровообращения. На основании изучения локальной микроциркуляции появилась реальная возможность чрескожно до операции определять границы иссечения некротически измененных тканей и разработать тактику лечения.
Выводы
Таким образом, клинико-инструментальные исследования у больных диабетической ангиопатией, осложненной гнойно-
некротическим поражением нижних конечностей, позволили выявить групповые различия в характере и степени гемодина-мических расстройств, и подтвердили обоснованность дифференциации этих поражений.
Изучение процесса гемостаза у 69 больных показало, что у больных сахарным диабетом, осложненным ГНП НК наблюдается гиперкоагуляция. У этих больных выявлено укорочение времени свертывания крови с 5,4 ± 0,1 до 4,0 ± 0,2 мин., увеличение количества фибриногена А с 3,05 ± 0,09 до 5,61 ± 0,1 г/л и протромбиновой активности с 85,5 ± 1,0 до 93,2 ± 1,2%. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага, активное дренирование раны с последующей озоно- и МИЛ терапией, позволяет существенно сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений и летальных исходов.
Все вышеперечисленные показатели гемостаза следует учитывать при обосновании показаний к операции, выборе ее объема и главное - при назначении антикоагулянтных средств, в различные периоды лечения у больных сахарным диабетом.
Литература
1. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. «Большие ампутации» у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия 2005; №12, С. 59-64
2. Ахвердиева Т.Г., Мусаков С.М., Ханалиев Н.М. и др. Сравнительная полиграфическая и термографическая оценка нарушений периферического кровообращения при диабетических ангиопатиях // Матер. 2 Всерос. симп. по хир. Эндокринол. - Саратов. 1993. - С. 48-50
3. Брискин Б. С., Тартаковский Е. А., Гзоздев Н. А., Якобишвили Я. И., Магомедов С. Н. Лечение осложнений «диабетической стопы» // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1999.-№10.-с.53-56.
4. Гоечко В.Н. Комплексное лечение больных с гнойно - некротической формой диабетической стопы//Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы науч. - практ. конф.,Москва,23-24 окт.2001.
5. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Комелягина Е.Ю., Мамонтова Е.Ю. Синдром диабетической стопы. - М. - 2000. - 40 с.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Метод. рекомендации.- М, 2002.- С. 21
7. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И., Агаев Р.А., Акылбе-ков И.К. Диабетическая стопа. 2000. - С. 48-116
8. Оболенский В.Н. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы // Сб. Научных трудов к 60-летию ГКБ №13 «Актуальные вопросы практической мед.» М. РГМУ, 2000, С. 130-135
9. Пархисенко Ю.А., Глухов А.А. Применение озонотерапии и гидро-прессивных технологий в комплексе интенсивной терапии хирургического сепсиса //Хирургия - № 4 - 2001 - С. 55-58
10. Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Оболенский В.Н., Коротаев А.Л., Никитин В.Г. - Озонотерапия в лечении больных с гнойно - воспалительными заболеваниями. //Рос. мед. журнал - №4. - 1999. - с. 32-36
11. Смирнова О.М. Комбинированная терапия сахарного диабета типа 2. //Проблемы эндокринологии, 2005, Т.51, №3; 7-10
12. Чур Н.Н., Гришин И.Н., Казловский А.А., Кокошко Ю.И. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы // Хирургия, 4, 2003; 42-46
13. Шапошников В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете //Хирургия. - 2001. - №2 - С. 46-49
Определение факторов риска развития венозных тромбозов
Танбаева Г.З., Турабаев К.С., Ержанов С.Т. Центральная клиническая больница МЦУДП РК, г.Алматы
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) - проблема, значение которой недооценивается [1]. Так, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия артериального русла легких тромботически-ми массами различного калибра, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, реже - в правом предсердии или в правом желудочке сердца - третий по распространенно-
сти вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта во всем мире [2].
В Казахстане в структуре смертности населения на первом ранговом месте находятся заболевания сердечно-сосудистой системы. При этом первостепенную роль играет именно ТЭЛА, а значительное число случаев остается не диагностированными.
