CC BY
20
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
17
Доказательством тому служат результаты вскрытий, показывающие наличие венозного тромбоэмболизма (ВТЭ). По статистике, ВТЭ является причиной 10% смертей в стационаре [3].
Более 80% случаев тромбоэмболии глубоких вен (ТГВ) протекает бессимптомно и об ее наличие можно судить только по результатам аутопсии. По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией [4].
По данным многих авторов, факторы риска развития венозных тромбозов делятся на: серьезные, умеренные и слабые. К серьезным факторам рискам относятся перелом бедра и голени, замещение бедренного или коленного сустава, обширное хирургическое вмешательство, обширная травма, повреждение спинного мозга.
К умеренным - артроскопическая хирургия коленного сустава, центральный венозный катетер (большинство реанимационных пациентов), химиотерапия (весь онкологический профиль), застойная сердечная/дыхательная недостаточность, ГЗТ/оральная контрацепция (женщины фертильного возраста, молодой возраст), злокачественное новообразование, предшествующая ВТЭ, паралич после инсульта, беременность/послеродовый период (охрана материнства и детства, снижение заболеваемости данной группы), тромбофилия.
К слабым - постельный режим более 3 дней (большинство пациентов стационара), длительное пребывание в сидячем положении, например авиаперелет более 8 часов, пожилой возраст, лапароскопическое вмешательство, ожирение, варикозные вены [5].
С целью определения частоты факторов риска развития ВТЭ были изучены истории болезней 279 пациентов, пролеченных в ЦКБ МЦ УДП РК в 2010- 2011 годах.
Распределение пациентов по возрастным категориям в 2010 и 2011 годах было примерно одинаковым и составило: от 20 до 39 лет - 10,9% и 11,1%; от 40 до 59 лет - 17,0% и 14,9%; от 60 до 74 лет - 59,7% и 59,1%; от 75 и более лет - 12,3% и 14,9% соответственно. Таким образом, наибольший удельный вес и в 2010 и в 2011 году составили лица пожилого и старческого возраста (72% и 74% соответственно).
Распределение пациентов по наличию факторов риска отличалось в возрастных группах, но было практически одинаковым по годам.
Так в возрастной группе 20-39 лет большинство пациентов (67% и 71% соответственно) не имели факторов риска развития ВТЭ, а остальные имели слабые факторы риска. В группе 4059 лет все пациенты имели факторы риска, причем большая доля из них были умеренными (68,7% и 70,5% соответственно) и слабыми, а в единичных случаях - серьезными.
В более старшей возрастной группе (60-75 и более лет) доля пациентов, отнесенных к группе с умеренными и серьезными факторами риска, составила 93% и 92% соответственно, а со слабыми - единичные случаи. Вместе с тем, среди пациентов этой возрастной группы увеличилось число выявленных с ВТЭ и ТЭЛА по данным УЗДГ сосудов и КТ легких (2010 год - УЗДГ выявлено 30 ТГВ, КТ выявлено 3 ТЭЛА; 2011 год - УЗДГ выявлено 42 ТГВ, КТ выявлено 8 ТЭЛА).
Такая первичная группировка обследованных больных по степени риска возникновения ВТЭ позволяет уточнять объем и структуру профилактической и лечебно-диагностической помощи, оказываемой в ходе динамического наблюдения и диспансеризации, а также после выписки из стационара.
В то же время эти данные могут быть использованы для формирования групп больных, нуждающихся в проведении хирургических операций, интенсивной тромболитической терапии, восстановительного лечения и медицинской реабилитации.
Кроме того, сбор такой первичной информации о распространенности ВТЭ среди различных возрастных групп населения является базовой основой для создания регистра больных с венозными тромбозами и будет одним из приоритетов деятельности организуемого в больнице Комитета по диагностике и лечению венозных тромбозов.
Список литературы:
1. Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Терновой С.К. Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии //Кардиология.- 2003.- №5.- С. 77-81
2. Хейт Д. Легочная эмболия - Новые парадигмы в диагностике и терапии // Chest.- 2001.- Vol.120.- P. 1556-1561: 3-13.
3. Руководство по кардиологии //Под.ред.В.Н.Коваленко.- К: Морион, 2008.- С.850-892.
4. Сигал В., Тамариз Ж. Обзор данных о диагностике тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии // Медицина-2007.-№ 5.- С.63-73.
5. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medicum.- 2005.- № 6.- С. 493-499.
Применение метода аортокоронарного шунтирования тремя и более шунтами
Сериков Н.С., Квашнин А.В., Туйшиев Б. С. Центральная клиническая больница МЦ УДП РК
У пациентов с трехсосудистым поражением коронарных сосудов и/или поражением ствола левой коронарной артерии аорто-коронарное шунтирование (АКШ) являлось до настоящего времени основным методом лечения. Новые возможности интервенционной кардиологии, включая применение стентов с медикаментозным покрытием, техники постановки стента в стент или в бифуркацию поставили под вопрос преимущества АКШ [1].
Для сравнения этих двух методов лечения было проведено проспективное рандомизированное исследование у 1800 пациентов на базе 85 центров Европы и Америки. Исследование показало, что операции аорто-коронарного шунтирования у больных с трехсосудистым поражением и/или стенозом главного ствола приводит к лучшим длительным результатам по сравнению со стентированием: меньше повторных вмешательств на сердце, меньшее количество инфарктов миокарда и смертельных случаев [2].
В последнее время вновь усилилось внимание к лечению
ишемической болезни сердца (ИБС) с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных [3].
Цель
- оценка эффективности хирургического лечения больных ИБС методом АКШ тремя и более шунтами.
Материал и методы
Проанализированы истории болезней 23 пациентов с ИБС, перенесших АКШ тремя и более шунтами, в возрасте от 41 до 65 лет.
Пациентам был проведен комплекс исследований, включая электрокардиографию, эхокардиографию, велоэргометрию,
18
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
селективную многопроекционную коронарографию и левую вентрикулографию. При этом 87% больных были отнесены к III функциональному классу (ФК), 8,6% - к IV ФК, 4,4% - ко II ФК. Все больные были с нестабильной стенокардией (НС). У 20 (87%) пациентов был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), из них после стентирования коронарных артерии 6 (26%). Из сопутствующих заболеваний сахарный диабет (СД) II типа наблюдался у 12 (52,2%), а артериальная гипертензия (АГ) регистрировалась практически у всех пациентов 20 (87,0%). По результатам эхокардиографии и левой вентрикулографии средняя величина фракции изгнания составляла 51%.
22 операции проводились с помощью аппарата искусственного кровообращения, и одна операция выполнена на работающем сердце. Длительность операций составляла в среднем 3-4 часа. Для наложения анастомозов использовался шовный материал монофиламентная нить пролен 8/0 на маммарокоро-нарное шунтирование (МКШ), 7/0 - на дистальные анастомозы, 6/0 - на проксимальные анастомозы, а также бинокулярная оптика с 2,5-3,5 кратным увеличением. Трансплантатом являлась большая подкожная вена нижних конечностей. В первую очередь проводили наложение дистальных анастомозов между аутовенами и коронарными артериями. После формирования дистального анастомоза между левой внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью, восстанавливали сердечную деятельность. Далее формировали проксимальные анастомозы на восходящий отдел пристеночно отжатой аорты. У 3 (13%) пациентов выполнено шунтирование в сочетании с эндарартерэктомией коронарных артерий. Среднее время пережатия аорты составило 50 минут.
Результаты операций показаны в таблице и квалифицированы как улучшение состояния, состояние без перемен и ухудшение.
Состояние больных после АКШ Абс. число %
Улучшение 19 82,7
Без перемен 2 8,7
Ухудшение 1 4,3
Умерло 1 4,3
Всего 23 100,0
Как видно из таблицы у 82,7% оперированных пациентов наблюдалось улучшение состояния после
В раннем послеоперационном периоде у 1 больной развился острый инфаркт миокарда. Более частыми и менее опасными осложнениями были: нарушения ритма сердца - 2, экссудативные плевриты - 5, которые купировались после успешной терапии. Умерла 1 больная, что составило 4,3% от всех оперированных. В послеоперационный период двум пациентам проведена внутриаортальная контрпульсация аппаратом фирмы «ARROW Auto Cat2».
Все пациенты после выписки из стационара проходили курсы реабилитации в специализированных кардиологических стационарах.
Таким образом, результаты исследования показали, что операция АКШ тремя и более шунтами остается актуальным методом лечения больных с трехсосудистым поражением коронарных сосудов и/или стенозом левой коронарной артерии.
Литература:
1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система.- М.: Издательство БИНОМ.-2007.- 856с.
2. Михеев А.А., Клюжев В.М., Карпун Н. А. и др. Операции на коронарных артериях на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца.-М.:Медпрактика.-2001.-С.43-44.
3. Lawric M., Morris G., Howell J. et al. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation. Am. J. Cardiol. 1977. V. 40. № 8. Р. 665-672.
Диагностика и лечение субмассивной тромбоэмболии легочной артерии. Случай из практики
Турабаев К. С.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г.Алматы
Распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у умерших пациентов в больницах по данным аутопсий составляет примерно 12-15%, и этот показатель остается стабильным на протяжении последних четырех десятилетий. При этом своевременное лечение ТЭЛА может быть очень эффективным. Именно поэтому более чем 90% больных, умерших от ТЭЛА, относятся к тем, у кого не был установлен правильный диагноз и, соответственно, не было назначено адекватное лечение [1,2].
Пациентка К., 01.01.1928 г.р. рост 154, масса тела 105 кг поступила 13.08.2012 в отделение реанимации с жалобами на одышку и слабость, боли в области сердца. Ухудшение состояния в течение нескольких часов, когда на утренней прогулке ощутила резкую слабость и затруднение дыхания, боли в левой половине грудной клетки.
В анамнезе: артериальная гипертензия 2ст., риск 4. Ише-мическая болезнь сердца. Сердечная недостаточность, ФК 3. ХСН ИБ. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия и дистальная поли-нейропатия н/к. Ожирение 4 ст. Метаболический синдром. Более 40 лет страдает ВРВ н/к с трофическими нарушениями.
Данные объективного обследования: в легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, единичные крепитиру-ющие хрипы. АД 141/85, ЧСС 96 уд/мин. ЧДД 25-26 в мин, БЮ2 85% -87% на фоне ингаляции О2. Вероятность риска развития
ТЭЛА по Женевской шкале (G. Le Gal et al., 2006) и по шкале M. W. Roges и P.S.Wells (2001) расценивается как умеренная.
Анализы при поступлении: тропонин Т 50-100 нг/мл, Д димер 1,0 нг/мл, с нарастанием до 2,1 нг/мл через сутки, гиперфер-ментемия - АЛТ до 76 ЕД/л, АСТ - 46 ЕД/л, сахар крови - 8,6 ммоль/л. Остальные показатели в пределах нормы.
На ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия, частота сокращений желудочков 94 уд. в мин., вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии правого желудочка, правого предсердия с систолической перегрузкой. Признаки ТЭЛА.
Учитывая клинические данные, повышенный D-димер и данные ЭКГ пациентке была произведена КТ органов грудной клетки. Заключение: картина тромбоэмболии сегментарной артерии средней доли правого легкого. Признаки застоя в малом круге кровообращения.
При этом по данным ЭХО КГ данных за ТЭЛА не было выявлено. Клинические и инструментальные (УЗДГ) данные за тромбоз сосудов нижних конечностей также отсутствовали.
Больной был выставлен ДЗ: Острая субмассивная тромбоэмболия сегментарных ветвей правой легочной артерии, высокий риск.
Лечение проводилась с привлечением смежных специалистов: сосудистого хирурга, пульмонолога, кардиолога. Анти-
